Radiologia de Artropatias Inflamatórias e Metabólicas

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ARTRITE REUMATÓIDE 
 Acomete mulheres entre a 4ª e 6ª décadas de 
vida. 
 Etiologia incerta (autoimune e infecção). 
 Alteração inflamatória que compromete os 
diversos sistemas. 
 Sistema musculoesquelético: sinovite. 
 No início causa hiperemia periarticular com 
edema de partes moles e osteopenia 
periarticular. 
 Erosões marginais nas “zonas nuas” dos ossos não 
cobertas por cartilagem. Os primeiros achados 
estão presentes nessa zona, sendo importante 
identificá-los através de imagem. 
 Artropatia bilateral e simétrica. 
 Nas mãos compromete principalmente as 
articulações do punho (olhar o processo estiloide), metacarpofalageanas e 
interfalageanas proximais. 
 Nos pés: metatarsfalageana do 5° dedo. 
 A redução é simétrica (diferente da artrose). 
 O RX mostra alterações estruturais. 
 Para o diagnóstico precoce e monitoramento do tratamento utiliza-se RM e USG. 
 
 Desvio ulnar dos dedos. 
 Dedo em pescoço de cisne. 
 Dedo em Botoeira. 
 Polegar do carona (em Z). 
 No quadril – protusão acetabular. 
Processo estiloide 
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 Fase crônica – corpos de arroz (baixo sinal em T1 e T2) – também pode ocorrer em 
infecção crônicas TB e amiloidose. 
 
 
 Na coluna: segmento cervical principalmente em mulheres, acima de 55 anos com 
doença periférica avançada. 
 Subluxação atlanto-axial (3 mm em adultos – posição neutra). 
 Lesões interapofisárias de C3 a C7 com instabilidade de coluna em escada. 
 Invaginação basilar do processo odontóide. 
 
 
Mais imagens de artrite reumatoide: 
 
 
 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
 Homens brancos de 15 a 40 anos. HLA-B27 
(molécula de apresentação de antígeno que 
predispõe o indivíduo ao aparecimento da 
doença). 
 Esqueleto axial >>>>>periférico. 
 Limitação da mobilidade da coluna com 
alteração do alinhamento. 
 Bilateral e simétrica (parecida com enteropática). 
 Primeiro achado de imagem: sacroileíte. 
 RX tem baixa sensibilidade (anatomia da SI não 
ajuda). 
 2/3 inferirores das sacroilíacas (sinovial) são mais 
comprometidos. 
 Perda da definição do osso subcondral – 1º sinal. 
 Erosões ósseas – pseudoalargamento articular. 
 Porção ilíaca é mais comprometida e primeiro 
comprometida. 
 TC é útil na avaliação óssea, mas não identifica o 
edema ósseo. 
 A RM avalia a fase inflamatória aguda/ atividade da doença. 
 Alto sinal da medular óssoa subcondral nas sequências sensíveis ao líquido T2. 
 Sinovite e capsulite não são diagnósticos de 
espodilite, pois para se pensar nela tem que ter o 
edema da medular óssea. 
 Alterações estruturais – esclerose óssea, erosões 
ósseas e anquilose. 
 Anormalidade da coluna –ascendente. 
 Começa na região toracolombar. 
 Sindesmófitos – calcificações das fibras externas no 
ânulo fibroso. ACHADO TÍPICO 
 Lesão de ROmanus – entesite nos ângulos 
vertebrais com esclerose óssea associada. 
 Cantos brilhantes/Shiny corner na RM. ACHADO 
TÍPICO 
 Compromete as interapofisárias e costovertebrais. 
 Alterações inflamatórias e ossificação dos 
ligamentos interespinhoso posterior e 
supraespinhoso – sinal do trilho do trem. ACHADO 
TÍPICO 
 
 
 
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SINAIS IMPORTANTES NA AVALIAÇÃO DA EPONDILITE ANQUILOSANTE
 
 Lesão de Anderson tipo 1 – espondilodiscite asséptica (lembra infecção). 
 Lesão de Anderson tipo 2 – fratura de estresse através de um espaço discal móvel 
(toracolombar). 
 Periférico – Quadril: redução simétrica da articulação, protusão acetabular e 
anquilose em flexão. 
 Nos pés: entesopatia plantar e retrocalcaneana. (Inflamação na inserção de 
tendões e ligamentos). 
 
 
ARTRITE PSORIÁTICA 
 Doença cutânea inflamatória crônica. 
 Atrite em 10% dos casos. 
 Aparece após as lesões cutâneas. 
 Existe uma correlação entre a gravidade das lesões cutâneas e articulares. 
 Comprometimento do leito ungueal. 
 Ocorre em proporção igual de homens e mulheres. 
 30 a 50 anos. 
 HLA-B27 em 60% dos casos de artrite. 
 Entesite e sinovite. 
 Alterações erosivas periarticulares. 
 Periférica, assimétrica e oligoarticular. 
 Tendência a anquilose. Envolvendo vários ossos do punho 
 Acomete as articulações interfalagenas distais das mãos. Diferente da artrite 
reumatoide que acomete as proximais. 
 Metarsofalageanas e interfalangeanas dos pés. 
 Dactilite em 1/3 dos pacientes. 
 Tende a poupar ombro e quadril. 
 No raio-X erosões ósseas marginais com redução ou pseudoalargamento dos 
espaços articulares. 
 Reabsorção dos tofos ungueais (acrosteólise – “comer a ponta dos dedos”) 
 Periotite (reação periosteal) – aspecto felpudo. 
 Anquilose óssea. 
 Aspecto de lápis na xícara. (Estrutura pontiaguda sob uma estrutura com uma base 
mais larga) 
 Periostite + erosões marginais = pode configurar aspecto de orelha de 
camundongo. (Periostite e erosão óssea) 
 Densidade óssea preservada. 
 Quando acomete apenas as interfalangeanas distais pode ser difícil diagnóstico 
diferencial com o osteoartrite erosiva. 
 
Doenças que causa acrosteólise: (as destacadas são Artropatias inflamatórias) 
Psoríase, congelamento, lepra, esclerodermia, raynaud, hiperparatireoidismo e exposição 
a cloreto de vinil. 
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 Comprometimento da coluna geralmente é junto com a artrite periférica. 
 Raramente na ausência de sacroileíte. 
 Pode haver ossificações paravertebrais assimétricas (parasindesmófitos). 
 Aspecto descontínuo. 
 A sacroileíte é bilateral e assimétrica (parecida com a artrite reativa). 
 Articulações interapofisárias relativamente são poupadas. 
 
EM DESTAQUE AS REAÇÕES INFLAMATÓRIAS 
ARTRITE REATIVA 
 Tríade artrite + conjuntivite + uretrite gonocócica. 
 Oliartropatia mais frequente em jovens. (Pensou em infecção lembrar desse tipo de 
artrite) 
 Inflamação articular causado por uma infecção fora da articulação (urogenital ou 
intestinal). 
 Predisposição genética: HLA-B27. 
 Homens 90% - foco urogenital. 
 1:1 – foco intestinal. 
 Manifestações articulares 1 a 4 semanas após o episódio infeccioso. 
 Geralmente autolimitado. 
 Achados de imagens semelhantes ao da psoríase. 
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Alteração periarticular Sacroileíte com pseudo alargamento Entensite 
 
 
 
 Distribuição assimétrica predominando nos membros inferiores. 
 Tenossinovite no tornozelo/pé. 
 Entensite com componente erosivo associado no calcâneo, joelho, maléolos e base 
do V metartaso. 
 Espondilite e sacroileíte em 50% dos casos. 
ESPONDILOARTROPATIA ENTEROPÁTICA 
 Pode ser causada pela colite ulcerativa, Cronh, Whipple, Doença Celíca e paciente 
submetido à cirurgia para obesidade mórbida. 
 20% dos pacientes com colite ulcerativa e Cronh. 
 Pode anteceder alterações do TGI: 
- Achados similares à EA. 
- Artrite transitória periférica. 
- Sacroileíte assintomática. 
 
 Esclerose Reação inflamatória 
 
 
PACIENTE COM HISTÓRIA DE DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL, COM ARTRITE E 
CONJUNTIVITE, ALÉM DA PRESENÇA DESSES ACHADOS DE IMAGEM, PODEMOS 
CONCLUIR O DIAGNÓSTICO DE ARTRITE REATIVA. 
 
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL 
 Crianças e adolescentes até 16 anos. 
 Artrite periférica semelhante à artrite reumatoide. 
 Classificada em 5 subtipos. 
 Pauciarticular: mais frequente, acomete meninas com 2 a 3 anos, até 5 articulações. 
 Poliarticular 30-40% dos casos, acometendo meninas de 2 a 5 anos/ 10 a 14 anos 
meninos, mais de 5 articulações. 
 Sistêmica (STILL): menosfrequente (10-15%) dos casos, acomete ambos os sexos, 
sobretudo a faixa etária menor que 4 anos. Cursa com febre, rash cutâneo, 
hepatoesplenomegalia, adenopatia e menos frequentemente artrite (joelhos, 
tornozelos, punhos e mãos). 
 Formas associadas a entesite (20%): meninos, 10 anos, artrite, entesite (calcâneo ou 
patelar), dor nas sacroilíacas, HLA-B27 + uveíte anterior, hostória de 
espondiloaritropatia na família. 
 Artrite psoriásica juvenil: artrite e psoríase cutânea ou artrite + alterações 
ungueais/dactlite. 
 Rarefação óssea periarticular. 
 Reação periosteal nos metacarpos e metatarsos. 
 Erosões ósseas e lesões condrais são tardias. 
 Hipertrofia epifisária e maturação acelerada. 
 Entensite semelhante ao adulto. 
 Subluxação C1 e C2. 
 Anquilose óssea (forma sistêmica). 
 
 
 
 
 
 Deformação nos ossos do carpo e tarso, com aumento de epífises típicas. 
 Entensite nas inserções do calcâneo. 
 Reações inflamatórias – presença de sinovite e edema ósseo. 
sd 
 
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ESPONDILOARTROPATIA JUVENIL 
 Início antes dos 16 anos. 
 Formas clássica e indiferenciada. 
 2/3 indiferenciada. 
 Apresentação inicial pode ser similar a artrite idiopática juvenil. 
 Só clareia o diagnóstico com o aparecimento posterior da sacroileíte. 
 Artrite e entesite são mais comuns do que nos adultos. 
 Membro inferior, podendo haver anquilose. 
 Alterações vertebrais não são habitualmente encontradas. 
 
GOTA 
 Depósitos de cristais de urato monossódico. 
 Secundário à hiperuricemia. 
 Alteração do metabolismo das purinas. 
 Prevalente em homens de 30 a 60 anos (20:1). 
 Após a menopausa é o principal fator que acomete as mulheres, visto que elas 
perdem o efeito protetor causado pelos hormônios. 
 Começa com artrite aguda. (Diagnóstico diferencial com infecção) 
 Recorrente, forma crônica, com erosões ósseas e tofos gotosos. 
 Metatarsofalageanas do hálux. (Podagra) 
 Achados radiográficos da fase aguda: edema de partes moles periarticulares. 
NA FASE CRÔNICA: 
 Tofos gotosos – massas de partes moles intra ou periarticulares, lobuladas e 
radiodensas. 
 A redução do espaço articular é tardia, mesmo com a deposição de microcristais 
na cartilagem. 
 Ausência de osteófitos e densidade óssea preservada. 
 Erosões ósseas bem definidas, com margens hipertróficas que passam a cortical do 
osso e eixo paralelo do osso. 
 Também podem haver deposição intraóssea. 
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 Na RM os tofos tem sinal variável (geralmente baixo em T2). 
 Na TC os tofos apresentam densidade de 160 a 170 UH. 
 
AS PRÓXIMAS DOENÇAS SÃO CLASSIFICADAS COMO DOENÇAS DE DEPÓSITOS 
HIDROXIAPATITA 
 Depósitos de cristais de hidroxiapatita. 
 Tendinopatia calcária e artropatia inflamatória destrutiva (MILWAUKEE) 
 Tendinopatia calcárea compromete pacientes entre a 4ª e 6ª décadas de ambos 
os sexos. 
 Preferência pelos tendões do ombro, principalmente, do supraespinhal. 
 A calcificação pode apresentar diversas morfologias, predominando o aspecto em 
nume ou em algodão. 
 Pode haver reabsorção ou migração para a Bursa, músculo ou osso. 
 Muita alteração inflamatória na RM e US. 
 Outros locais clássicos: tendão flexor ulnar do carpo (junto ao psiforme), inserção 
dos glúteos (todos) e inserção do tendão de aquiles. 
 Ombro de MILWAUKEE: alterações inflamatórias e degenerativas (sem formação de 
osteófitos) e migração superior da cabeça umeral, pela rotura dos tendões do 
manguito rotador. 
 
 
 
 
PIROFOSFATO DE CÁLCIO (CPPD) 
 Deposição de cristais de pirofosfato de cálcio. 
 Cartilagem articular, fibrocartilagens, tendões, cápsula articular, ligamentos, sinovial 
e líquido sinovial. 
 Condroclcinose – cartilagem articular e fibrocartilagem. 
 Outras causas de condrocalcinose: hiperpara 1ª hemocromatose, hipofosfatemia, 
hemossiderose, Wilson, hipotireoidismo, ocronose e amiloidose. 
 Pode ser assintomática, pseudoartríatica (simula artrose – 50 a 60%), pseudogota (10 
a 25% - marca registrada da doença. 
 Tem forma rapidamente destrutiva que simula osteoartropatia neuropática. 
 Pseudoreumatóode. 
 Artropatia típica da CPPD tem achados semelhantes ao da artrose. 
 Nos joelhos: nos compartimentos femorotibial medial e femoropatelar. 
 No punho e mão: radiocarpal, escafoide/trapézio e carpometacarpal do polegar, 
metacarpofalageanas do 2º e 3º dedos. 
 Deposição de cristais ao redor do processo odontóide. 
 
 
 
 
Calcificação na inserção de tendões nessas localizações, sempre lembrar desse tipo 
de acometimento. Normalmente o paciente apresenta muita dor e até mesmo 
nódulos palpáveis referentes à calcificação. 
LUPUS ERITEMATOSO SITÊMICO 
 O grande simulador. PODE SE MANIFESTAR EM DIFERENTES FORMAS, MAS APRESENTA 
UM CLÍNICA CARACTERÍSTICA!! 
 Acomete mais as mulheres de 20 a 40 anos. 
 Poliartropatia discreta, não erosiva, simétrica, reversível. 
 Deformidades articulares em 10% por 2 formas. 
 Artrite semelhante à artrite reumatoide. 
 Artropatia de Jacoud (inicialmente descrita para pacientes com febre reumática). 
 Artropatia de Jacoud é deformante e não erosiva, com desvio ulnar das 
metacarpofalageanas, hiperflexão ou extensão das interfalagenas distais e 
proximais, com atrofia muscular associadas. 
 Pode ocorrer nos pés. 
 Frouxidão ligamentar é fisiopatologia (não há erosão óssea). 
 RM pode mostrar derrame articular com sinovite e tenossinovite. 
 Necrose avascular é a principal complicação incapacitante do LES. 
 Provavelmente relacionado com a corticoterapia. 
 Cabeça femoral >> umeral >> condilo femoral. 
 Multifocal em parte dos casos. 
 Fraturas por insuficiência baixo condicionamento por PCTE e osteoporose. 
 Aumenta o risco de infecção. (Aumento de sinovite) 
NECROSE DA CABEÇA FEMORAL, BEM COMO DOS CÔNDILOS FEMORAIS 
 
 
DERMATOMIOSITE/POLIMIOSITE 
 Miosite inflamatória não supurativa. 
 Preferência por mulheres, todas as idades. 
 Fraqueza muscular proximal e simétrica – progressiva. 
 Pode haver calcificações musculares e na pele de aspecto 
variável. 
 Artralgia/artrite em 20 a 65%. 
 No começo, artrite simétrica e não deformante... Evoluiu para 
contraturas e osteoporose. 
 Casos crônicos em crianças – 25 a 50% dos casos mostraram 
calcificação. 
 RM é inespecífica: edema e líquido no TCSC e muscular, 
calcificações e atrofia muscular. 
EDEMA INESPECÍFICO 
 
ESCLERODERMIA 
 Acomete mulheres de 40 a 60 anos. 95% apresentam manifestações osteoarticulares 
no curso da doença. 
 3 padrões: similar à artrite reumatoide, degenerativo e padrão fibrótico. 
 Padrão fibrótico: osteoporose, redução dos espaços aritucares, deformidade em 
flexão dos dedos, aumento do TCSC. 
 Calcificações de partes moles. 
 Acrosteólise (a reabsorção óssea também pode ser vista em outros locais). 
 Subluxações articulares e fraturas falageanas. 
 Patognomônico: acrosteólise (redução óssea da falange distal) + calcinose de 
tecidos moles. 
 Síndrome do túnel do carpo. (ALTA INCIDÊNCIA) 
 
OSTEOMIELITE 
 Osteite supurativa. 
 Periostite infecciosa. (Infecção da medular óssea) 
 Osteomielite. 
 Sequestro. (Formação de osso desvitalizado, necrótico, normalmente envolto de um 
abscesso. Necessitando de uma retirada de forma invasiva) 
 Invólucro. (Reação óssea periosteal) 
 Cloaca. (Local onde a secreção saí para os locais adjacentes) 
MECANISMOS DE DISSEMINAÇÃO 
 Via hematogênica. (Ocorre quando a osteomilelite começa em um local distante e 
chega ao osso por via sanguínea, sobretudo a parte metafisária – maior irrigação) 
 Fonte contígua. (Trauma que predispõe a infecção) 
 Implantação direta. (Infecção adjacente que acaba se estendendo para o osso) 
 Iatrogênica. (Após procedimentos cirúrgicos) 
Principais microrganismos: 
 Streptococus aureus (Maiscomum) 
 Strptococus, E. coli e H. influenzae (Neonatos) 
 Pós-trauma e diabéticos – polimicrobiano. 
 Anemia falciforme – Salmonela sp 
DIAGNÓSTICO ATRAVÉS DOS MÉTODOS DE IMAGEM 
1. Radiografia convencional: 
- Utilizada no estudo inical. 
- Normalmente suficiente na caracterização da osteomielite. 
- Dificuldade no diagnóstico da fase aguda. (Sem a clínica) 
- Pobreza na avaliação das partes moles. 
 
 AUMENTO E BORRAMENTO DAS 
PARTES MOLES ADJACENTES. 
 ACOMETIMENTO DA MTC 
2. Tomografia computadorizada 
- Maior detalhamento anatômico. 
- Detecção de abscessos, sequestros ósseos e coleções. 
Pode evidenciar trajeto fistuloso, neste caso deve-se usar contraste. 
 
3. Cintilografia 
- Estadiamento/avaliação de outros focos de infecção. 
4. Ultrassonografia 
- Método que pode ser utilizado de forma adjuvante ao RX. 
- Barato, prático e rápido. 
- Avalia extensão de fístulas e coleções de partes moles. 
- Útil principalmente quando há material metálico junto ao foco de infecção (CONDIÇÃO 
QUE PREJUDICA O USO DA RM E TC). 
 
 EMBORA TENHA UMA MAIOR NITDEZ 
PARA IDENTIFCAR OS ASPECTOS 
ANATÔMICOS, A TC NÃO SE 
APRESENTA COMO UMA MELHOR 
ESCOLHA. 
 NESTA IMAGEM PODEMOS OBSERVAR 
UM ABSCESSO DE BRODIE, COM 
CONTORNO IRREGULAR E 
ACOMETIMENTO MEDULAR. 
5. Ressonância magnética 
- Avaliação óssea e partes moles. 
- Excelente detalhamento anatômico de alterações da medular óssea. 
- Permite avaliação de condições intra e extra-ósseas. 
Caracterização de “atividade da doença”. 
ESTÁGIOS CLÍNICOS 
- Aguda 
 
 
 
- Subaguda (4 SEMANAS E 2 MESES) 
 
 
 
 
ABSCESSO DE BRODIE: 
 Abscesso ósseo – 1 a 4 cm. 
 Metafisária. 
 Mais comum em crianças. 
 Foco de infecção bem delimitado. 
LESÃO AGUDA METAFISÁRIA, COM ASPECTO DE DESTRUIÇÃO PERMEATIVA. 
PRESENÇA DE REAÇÃO PERIOSTEAL E ACOMETIMENTO DE PARTES MOLES. 
ABSCESSO DE BRPDOE – LESÃO METAFISÁRIA LÍTICA COM BORDAS BEM 
DEFINIDAS, SERPENGINOSO, SENDO BASTANTE CARACTERÍSTICO. 
ACOMETIMENTO METAFISÁRIA, REAÇÃO PERIOSTEAL E ACOMETIMENTO 
DAS PARTES MOLES. 
 Doença ativa. 
 Tecido de granulação circundado por bordas escleróticas. 
 Extensão à placa de crescimento. 
- Crônica 
 
 
 
 
SEQUESTRO ÓSSEO: 
 Área focal de osso necrótico envolvida por tecido de granulação. 
 Imagem esclerótica medular bem definida. 
 Mostra doença em atividade e deve retirado!! 
PRESENÇA DE REMODELAMENTO ÓSSEO. 
SEQUESTRO ÓSSEO (ÁREA DESVITALIZADA – SEM VASCULARIZAÇÃO) 
PSEUDOARTROSE 
PRESENÇA DE INVÓLUCRO – REAÇÃO PERIOSTEAL