Distúrbios eritrocitários: Anemia pt 2

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DISTÚRBIOS ERITROCITÁRIAS 
ANEMIAS – Parte II 
Produção Deficitária – Deficiência de Ferro 
• O ferro é um componente essencial da hemoglobina, mioglobina e 
de determinadas enzimas. 
• O grande reservatório de ferro corporal encontra-se nas células 
vermelhas do sangue. Chegando a 2/3 ou mais do ferro corporal. 
• O ferro de reserva está presente nos macrófagos e no sistema 
reticuloendotelial sob duas formas: Ferritina e hemossiderina. 
– A ferritina é um complexo hidrossolúvel de sal férrico e uma proteína, 
apoferritina. 
– A hemossiderina é insolúvel em água e consiste principalmente em agregados 
de um núcleo de cristais de oxiidróxido de ferro III. 
• Muito pouco ferro é perdido pelo organismo. As mulheres perdem, 
em média, mais ferro do que os homens em função da perda 
sanguinea na menstruação. 1 mg/dia contra 2 mg/dia. 
• O controle é mantido devido a absorção da mulher ser maior. 7% 
contra 13%. 
• No plasma, o ferro total é em média 110 g/dL. 
• A maior parte deste ferro está ligada à transferrina, que tem a 
capacidade de ligar 330 g/dL 
• Uma quantidade muito pequena do ferro no plasma está na 
ferritina. 
 
ANEMIA FERROPRIVA 
• Quando a perda de ferro excede a incorporação por um período 
suficientemente longo para depletar as reservas corporais, uma 
quantidade insuficiente de ferro estará disponível para a produção 
norma de hemoglobina. 
• Quando da carência de ferro? 
– Necessidade aumentada deste elemento (rápido crescimento na fase lactente, 
infância ou gravidez) 
– Perda excessiva de sangue que reduz as reservas corporais (hemorragias 
sucessivas, menstruação excessiva ou gestações múltiplas) 
• A deficiência de ferro é, provavelmente, a causa mais comum de 
anemia no planeta. Crianças entre as idades de 6 e 24 meses são 
particularmente suscetíveis. 
• A dieta deficiente de ferro causa a queda nas reservas. Após os 
primeiros quatro a seis meses de vida, as reservas de ferro 
presentes desde o nascimento se exauriram e o bebê depende do 
ferro da dieta. 
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• A sequencia de eventos no desenvolvimento de anemia ferropriva 
geralmente é a seguinte: 
– Quando a perda de sangue excede a absorção, ocorre um balanço negativo do 
ferro. 
– O ferro é mobilizado das reservas, estas se reduzem. 
– A ferritina plasmática diminui, a absorção do ferro aumenta. 
– A capacidade de ligação do ferro (transferrina) aumenta. 
• Esta fase é conhecida como depleção de ferro. 
– Após a depleção das reservas de ferro, a concentração plasmática do ferro 
declina, a saturação da transferrina cai para menos de 15%. 
• No primeiro momento a anemia é normocrômica e normocítica e 
gradualmente torna-se microcítica e hipocrômica. 
Achados Laboratoriais 
• Células: 
– Nos estágios tardios, o quadro é de microcitose, anisocitose, poiquilocitose 
(com células elípticas e alongadas) e graus variáveis de hipocromia. 
– O número de reticulócitos geralmente estão reduzidos, exceto após a terapia 
com ferro. 
– O VCM está baixo, assim como a Hb e o HCT. 
 
• Ferro Sérico: 
– A amplitude de referência é de 50 a 160 g/dL em adultos. 
 
• Capacidade de Ligação do Ferro Sérico: 
– A amplitude de referência para adulto é de 250 a 400 g/dL. Na anemia 
ferropriva, a CLFT sérica está aumentada. Normal ou reduzida na anemia 
crônica. 
• Porcentagem de Saturação da CLFT (índice de saturação da 
transferrina) 
– É a razão entre ferro sérico e CLFT. Normalmente este é de 20 a 55%. 
– Valores menores que 15% indicam eritropoese deficiente de ferro (ferropriva) 
– Normalmente existe uma variação diurna marcante no ferro sérico de até 
30%, com valores mais elevados pela manhã e mais baixos no final do dia. Ou 
seja, as amostras em jejum pela manhã são mais melhores para o diagnóstico. 
– A CLFT se mantém relativamente constante em um indivíduo normal. Gravidez 
e contraceptivos orais podem aumentar a CLFT. 
 
• Ferritina Sérica 
– Os valores de referência são de 12 a 300 g/dL, com valores mais elevados em 
homens do que em mulheres. 
• Diagnostico Diferencial 
– A anemia ferropriva deve ser diferenciada de outras anemias microcíticas ou 
hipocrômicas. Entre estas estão as talassemias, anemia persistente da doença 
crônica e as anemias sideroblástica. 
– O ferro de reserva e a ferritina sérica estão reduzidos na ferropriva e normais 
ou elevados em todas as outras. 
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Anemia microcítica hipocrômica 
Ferro sérico 
Baixo 
Anemia ferropriva 
Anemia de doença crônica 
Normal 
b-talassemia 
Alto 
Anemia sideroblástica 
Anemia microcítica hipocrômica 
Ferro sérico 
Capacidade de ligação de ferro 
Ferritina 
Ferro e ferritina 
baixos 
Anemia ferropriva 
Ferro baixo 
Ferritina normal 
Anemia de 
doença crônica 
Ferro e ferritina 
normais 
b-talassemia 
Ferro e ferritina 
aumentados 
Anemia 
sideroblástica 
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• O primeiro princípio da terapia da anemia ferropriva deve ser a 
identificação e a correção da causa de base. 
• Ferro na forma ferrosa deve ser administrado oralmente, na dose 
de 200mg/dia, em 3 doses entre as refeições. 
• O monitoramento da taxa de hemoglobina é a melhor maneira de 
controle. 
• A hemoglobina deve subir 0,1 a 0,2g/dl após o quinto dia e 2g/dl a 
cada 3 semanas. 
• Após o retorno dos níveis de hemoglobina aos valores normais, a 
terapia com ferro deve ser continuada por, pelo menos, 2 meses 
para que os estoques de ferro sejam refeitos. 
Tratamento 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
• As anemias macrocíticas que não são megaloblástica podem ser 
resultantes da liberação prematura de eritrócitos no sangue – 
denominado de desvio de reticulócitos. 
• Isto pode ocorrer em resposta à perda sanguínea aguda, hemólise, 
infiltração da medula óssea e concentrações elevadas de 
eritropoetina associadas com doenças de falência da medula óssea 
como anemia aplásica, anemia refratária e síndrome de Diamond-
Blackfan. 
• Também encontrada em hipotireoidismo, em indivíduos com 
ingestão excessiva de álcool e na doença hepática. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
• Sangue 
– As anemias macrocíticas associada com megaloblastose diferem da anemia 
macrocítica não megaloblástica no sentido que macro-ovalócitos e neutrófilos 
hipersegmentados gigantes estão presentes no sangue. 
– Caracteriza-se por macrocitose com VCM elevado por presença de macro-
ovalócitos e frequentemente graus extremos de anisocitose e poiquilocitose. 
– Podem ocorrer micrócitos e dacrócitos. 
– Leucopenia esta presente. 
– A trompocitopenia pode estar presente. 
– Pontilhados basofílicos, corpúsculos de Howel-Jolly e eritrócitos nucleados 
podem ser encontrados. 
– A anemia megaloblástica quase sempre resulta da deficiência de cobalamina 
ou ácido fólico. 
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• Vitamina B12 
– Ou cianocobalamina é a única vitamina sintetizada exclusivamente por 
microrganismos, e é encontrada em praticamente todos os tecidos. 
– 90% da cobalamina absorvida é transportada no plasma pela transcobalamina 
II (TCII). A importância da TC é ilustrada pelos efeitos clínicos da deficiência 
congênita. A ausência da TC II resulta em anemia megaloblástica grave na 
infância mesmo com níveis normais de cobalamina sérica. 
– As necessidades diárias de cobalamina encontram-se na faixa de 2 a 5 µg/dia. 
As reservas corporais de 2 a 5 mg persistem por muito tempo chegando a 
vários anos, mesmo que a ingesta seja interrompida, como ocorre em 
gastrectomia total. 
Deficiência de Cobalamina 
 A deficiência é produzida por vários mecanismos: 
• Ingestão inadequada: Na dieta é uma causa extremamente rara. 
Porém é encontrada em pessoas que se abstêm completamente de 
produtos de origem animal, incluindo leite e ovos. 
• Produção deficitáriado fator Intrínseco: o fator intrínseco gástrico 
é uma glicoproteína produzida nas células parietais do estomago. O 
complexo cobalamina-FI então adere aos sítios receptores 
específicos nas células epiteliais do íleo, onde é absorvido. 
• Anemia Perniciosa: A AP é uma deficiência nutricional 
condicionada de cobalamina que é causada pela incapacidade da 
mucosa gástrica em secretar o FI. 
• Síndrome de Má absorção: Doença celíaca, espru tropical, 
ressecção do intestino delgado (ID) ou doença inflamatória do ID. 
 
Metabolismo do Ácido Fólico 
• Ácido fólico ou ácido pteroilmonoglutâmico. 
• Está presente em ampla variedade de alimentos, como ovos, leite, 
vegetais folhosos, leveduras, fígado e frutas, e também é formado 
pelas bactérias da flora intestinal. 
• O fígado é o principal sítio de reserva. 
 
 Deficiência de Ácido Fólico 
• Ingestão Inadequada de Folato: Após uma dieta com deficiência de 
folato, as várias alterações foram estabelecidas conforme o passar 
do tempo de forma que em três semanas o folato sérico já se 
encontra baixo; cinco a sete semanas, neutrófilos 
hipersegmentados na medula e sangue periférico; 18 semanas 
temos macro-ovalócitos e com 20 semanas a anemia plenamente 
estabelecida. 
Terapia da Anemia Megaloblástica 
• A terapia pode envolver as carências nutricionais ou tratar somente 
a deficiência envolvida. 
• A resposta é rápida e ocorre em cinco a sete dias, com resposta 
reticulocitária máxima . 
• As anormalidades granulocíticas voltam ao normal mais 
lentamente, e os neutrófilos hipersegmentados desaparecem do 
sangue apenas depois de 12 a 14 dias. 
• A AP é tratada por via parenteral com 1000 g de cianocobalamina 
diariamente na semana 1 e 1000 g por semana por quatro 
semanas, e então mensalmente pelo resto da vida do paciente. 
• Na deficiência de folato, a terapia oral é utilizada de 1 a 2 mg/dia. 
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Anemia macrocítica 
Dosagem de B12 e/ou folato 
Níveis reduzidos 
Condição megaloblástica 
Anemia perniciosa 
Deficiência de vitamina B12 (cobalamina) 
Deficiência de folato 
Níveis normais 
Condição não megaloblástica 
Avaliação da função medular (reticulócitos) 
Contagem normal: 
hepatopatia 
Contagem aumentada: 
anemia hemolítica 
Correlações dos níveis de cobalamina e folato com o estado clínico 
Quadro clínico 
Cobalamina sérica 
(ng/L) 
Folato sérico 
(g/L) 
Folato eritrocitário 
(g/L) 
Normal Normal (200-900) 
Normal (5-16) 
Indeterminado 
(3-5) 
Baixo (< 3) 
Normal (> 150) 
Deficiência de cobalamina Baixa (< 100) 
Normal (5-16) 
Alto (> 16) 
Baixo (< 150) 
Deficiência de folato Normal (200-900) Baixo (< 3) Baixo (< 150) 
Deficiência de ambos Baixo (< 100) Baixo (< 3) Baixo (< 150) 
 
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