APG 21 - ANEMIAS CARENCIAIS

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Começa na medula óssea vermelha com o 
proeritroblasto - se divide várias vezes, produzindo 
células que começam a sintetizar hemoglobina. 
Por fim, perto do final da sequência de desenvolvimento 
o núcleo é ejetado e se torna umreticulócito. A perda do 
núcleo faz com que o centro da célula sofra uma 
endentação, produzindo o formato bicôncavo diferencial 
das hemácias. 
Os reticulócitos retêm algumas mitocôndrias, ribossomos 
e retículo endoplasmático. Os reticulócitos passam da 
medula óssea vermelha para a corrente sanguínea se 
espremendo entre as células endoteliais dos capilares 
sanguíneos. 
Os reticulócitos se tornam hemácias maduras no período 
de 1 a 2 dias depois da sua liberação da medula óssea 
vermelha
A anemia pode decorrer da diminuição na produção de 
hemácias na medula óssea. Uma deficiência de nutrientes 
para a síntese de hemoglobina (ferro) ou para a síntese 
de DNA (cobalamina ou ácido fólico) pode reduzir a 
produção de hemácias pela medula óssea. A deficiência 
de hemácias também resulta de uma falha da própria 
medula ou quando é substituída por tecido não funcional. 
carência de elementos fundamentais para a eritropoiese: 
ferro, vitamina B12 ou folato. 
Pode ser consequência de deficiência alimentar, perda de 
ferro mediante sangramento ou aumento na demanda. 
O ferro é um componente do heme, a deficiência leva a 
uma diminuição da síntese de hemoglobina e, 
consequentemente, à redução no aporte de oxigênio 
aos tecidos. 
Etiologia 
Quando as hemácias entram em processo de 
senescência e são degradadas, o ferro é liberado e 
reutilizado na produção de novas hemácias. 
Pequenas quantidades de ferro são perdidas nas fezes e 
precisam ser repostas por meio da dieta. 
A quantidade de ferro absorvida é mais do que adequada 
para suprir as necessidades da maioria das pessoas, mas 
pode ser apenas suficiente para crianças em idade pré-
escolar, adolescentes e mulheres em idade fértil. 
A maior parte do ferro é derivada da carne e, quando 
não existe disponibilidade desse alimento, como no caso 
de populações menos favorecidas, ou por não ser um 
componente alimentar, como para os vegetarianos, pode 
ocorrer uma deficiência de ferro. 
A razão usual para a deficiência de ferro em adultos no 
mundo ocidental é a perda crônica de sangue, porque há 
ferro inadequado disponível para reciclagem. Em homens 
e mulheres na pós-menopausa, a perda de sangue pode 
ocorrer a partir de sangramento gastrintestinal resultante 
de úlcera péptica, lesões vasculares, pólipos intestinais, 
hemorroidas ou câncer. Nas mulheres em idade fértil, a 
demanda de ferro é maior por causa das perdas 
menstruais. Além disso, nas gestantes, o desenvolvimento 
fetal aumenta a demanda por ferro para eritropoese. 
As necessidades de ferro são proporcionalmente mais 
altas na primeira infância (3 a 24 meses) do que em 
qualquer outra idade, embora também sejam maiores 
por toda a infância e adolescência. Na infância, as duas 
principais causas de anemia ferropriva são baixos níveis 
de ferro ao nascimento devido a uma deficiência materna 
e uma dieta que consiste principalmente em leite de 
vaca, que é pobre em ferro absorvível. 
Fisiopatologia 
• Absorção do ferro 
O ferro é absorvido no duodeno e na parte superior do 
jejuno. A absorção de ferro é determinada pelo tipo de 
molécula de ferro e de quais outras substâncias são 
ingeridas. 
O ferro não heme na dieta costuma estar na forma 
férrica e precisa ser reduzido para a forma ferrosa e 
liberado dos aglutinantes alimentares pelas secreções 
gástricas. 
Na depleção de ferro, a absorção aumenta por 
supressão da hepcidina, regulador fundamental do 
metabolismo do ferro. 
• Transporte e uso do ferro 
O ferro das células da mucosa intestinal é transferido para 
a transferrina, uma proteína transportadora de ferro 
sintetizada no fígado; a transferrina pode transportar o 
ferro das células (intestinal, macrófagos) aos receptores 
específicos em eritroblastos, células da placenta e células 
do fígado. 
Para a síntese de heme, a transferrina transporta ferro 
para as mitocôndrias do eritroblasto, que inserem o ferro 
na protoporfirina IX, para que esta se transforme em 
heme. A transferrina (meia-vida plasmática de 8 dias) é 
expelida para reutilização. 
A síntese de transferrina aumenta com a deficiência de 
ferro, mas diminui com qualquer tipo de doença crônica. 
• Armazenamento e reciclagem de ferro 
O ferro não utilizado na eritropoiese é transferido pela 
transferrina para ser reservado; o ferro é armazenado 
de 2 formas: 
. Ferritina; 
. Hemossiderina. 
A mais importante é a ferritina (um grupo heterogêneo 
de proteínas em torno de um núcleo de ferro), que é 
uma fração de armazenamento ativo e solúvel localizada 
no fígado (nos hepatócitos), na medula óssea e no baço 
(nos macrófagos); nos eritrócitos; e no soro. 
O ferro armazenado na ferritina está prontamente 
disponível para qualquer necessidade do corpo. 
O segundo depósito de ferro está na hemossiderina, que 
é relativamente insolúvel e é armazenada principalmente 
no fígado (nas células de Kupffer) e na medula óssea 
(nos macrófagos). 
Como a absorção de ferro é muito limitada, o corpo 
recicla e conserva o ferro. A transferrina segura e recicla 
o ferro disponível dos eritrócitos senescentes, sujeitando-
os à fagocitose pelos fagócitos mononucleares. Esse 
mecanismo fornece cerca de 97% do ferro diário 
necessário (em torno de 25 mg de ferro). 
• Se desenvolve em estágios: 
No primeiro estádio, a necessidade de ferro excede sua 
ingestão, causando depleção progressiva dos depósitos 
de ferro da medula óssea. À medida que os estoques 
diminuem, há elevação da absorção dietética de ferro. 
Durante os estádios tardios, a deficiência é grave o 
suficiente para ocasionar insuficiência na síntese de 
eritrócitos, gerando anemia. 
› estágio 1: caracteriza-se pela depleção dos depósitos de 
ferro na medula óssea; a hemoglobina e o ferro sérico 
permanecem normais, mas a concentração de ferritina 
sérica cai para < 20 ng/mL. O aumento compensatório 
da absorção do ferro causa elevação da capacidade de 
ligação do ferro (nível de transferrina). 
› estádio 2: a eritropoiese é insuficiente. Embora o nível 
de transferrina seja aumentado, a concentração do ferro 
sérico diminui; a saturação da transferrina reduz. A 
eritropoiese é insuficiente quando o ferro sérico cai para 
abaixo de 50 mcg/dL e a saturação de transferrina para 
< 16%. Os níveis do receptor de transferrina sérica 
aumenta (> 8,5) 
› estádio 3: a anemia com aparecimento de eritrócitos 
normais e índices normais se desenvolvem. 
› estádio 4: desenvolve-se microcitose e, em seguida, 
hipocromia. 
› estádio 5: a deficiência de ferro afeta os tecidos, 
resultando em sinais e sintomas. 
Manifestações clínicas 
Relacionadas com prejuízo no transporte de oxigênio e 
falta de hemoglobina - fadiga, palpitações, dispneia, angina 
e taquicardia. 
A pessoa pode apresentar alotriofagia (pica), que consiste 
em ânsia por ingerir substâncias sem valor nutricional 
como argila ou gelo. 
Outras manifestações clínicas podem incluir coiloníquia 
(deformidade em formato de colher das unhas dos dedos 
das mãos), língua lisa, feridas nos cantos da boca e, às 
vezes, disfagia. 
Diagnóstico 
Baixo nível de hemoglobina e hematócrito, diminuição das 
reservas de ferro e baixo teor de ferro sérico e ferritina. 
Existe uma quantidade menor de hemácias, e estas são 
microcíticas e hipocrômica. 
Também ocorrem poiquilocitose (formato irregular) e 
anisocitose (tamanho irregular). Os testes laboratoriais 
indicam menores valores de CHCM (pouco corada) e 
VCM (volume corpuscular médio – pequena) 
RDW(variações de tamanho – alto) 
TIBC alto – sitio de ligação da transferina 
Saturação de transferria baixa 
 
São causadas pelo comprometimento na síntese de 
DNA, que resulta em hemácias aumentadas de tamanho 
(VCM > 100 fℓ), devido à maturação e divisão deficientes.A deficiência de vitamina B12 e ácido fólico são as 
condições mais comumente associadas a casos de 
anemia megaloblástica 
Desenvolve lentamente, muitas vezes poucos sintomas 
se manifestam até que a condição já esteja muito 
avançada. 
Os estados megaloblásticos resultam da síntese 
defeituosa de DNA. A síntese de RNA continua, 
resultando em uma célula maior com núcleo maior. 
Todas as linhagens celulares têm dispoiese, em que a 
maturidade citoplasmática é maior do que a maturidade 
nuclear; isso produz megaloblastos na medula antes que 
apareçam no sangue periférico. 
A dispoiese resulta na morte celular no interior da 
medula, tornando a eritropoiese ineficaz. Como a 
dispoiese atinge todas as linhagens celulares, ocorre 
reticulocitopenia e, na fase tardia, leucopenia e 
trombocitopenia . Macro-ovalócitos entram na circulação. 
Se há presença simultânea de deficiência de ferro ou 
utilização prejudicada de ferro, a macrocitose pode não 
se desenvolver. 
B12/cobalamina, funciona como cofator para duas 
reações importantes no organismo de seres humanos. É 
essencial para a síntese do DNA e para a maturação 
nuclear, que, por sua vez, conduz à maturação e divisão 
normal das hemácias. Também está envolvida com a 
reação que impede as moléculas anormais de ácidos 
graxos de serem incorporadas aos lipídios neuronais. Essa 
anomalia pode predispor à decomposição da mielina e 
produzir algumas complicações neurológicas causadas 
por deficiência de vitamina B12. 
Atualmente, cerca de 5 a 20% dos adultos mais velhos 
apresentam deficiência de vitamina B12 por causa de má 
absorção. 
Os fatores de risco dessa deficiência incluem o uso 
prolongado de fármacos como inibidores da bomba de 
prótons, doenças gastrintestinais como espru ou ileíte, 
cirurgias como gastrectomia ou bypass gástrico e 
parasitoses. 
Etiologia e patogênese 
A vitamina B12 é encontrada em todos os alimentos de 
origem animal. A deficiência alimentar é rara e 
geralmente é encontrada apenas em vegetarianos 
estritos, que evitam todos os produtos lácteos, bem 
como carne e peixe. 
As reservas orgânicas usuais de 1 mil a 5 mil microgramas 
(mg) supre as necessidades diárias de 1 mg por vários 
anos. Portanto, a deficiência de vitamina B12 se 
desenvolve lentamente. 
A vitamina B12 é absorvida por um processo especial. 
Depois de liberada da proteína animal, ela se liga a um 
fator intrínseco, uma proteína secretada pelas células 
parietais gástricas. O complexo fator intrínseco–vitamina 
B12 protege a molécula de vitamina contra a digestão por 
enzimas intestinais. O complexo viaja até o íleo, onde se 
liga a receptores de membrana nas células epiteliais. A 
vitamina B12 então se separa do fator intrínseco e é 
transportada através da membrana para a circulação. Na 
corrente sanguínea, ela se liga à proteína transportadora, 
a transcobalamina II, que transporta a vitamina B12 até os 
locais de armazenamento e os tecidos. Qualquer defeito 
nessa via é capaz de causar uma deficiência. 
 
**Anemia perniciosa é uma forma específica de anemia 
megaloblástica causada por gastrite atrófica e 
incapacidade de produção de fator intrínseco, o que 
resulta na incapacidade de absorção de vitamina B12. 
Acredita-se que a anemia perniciosa seja o resultado de 
uma destruição da mucosa gástrica mediada 
imunologicamente, possivelmente autoimune. Caracteriza 
por perda de células parietais e produção de anticorpos 
que interferem na ligação da vitamina B12 ao fator 
intrínseco. Outras causas de anemia pela deficiência de 
vitamina B12 incluem gastrectomia, ressecção ileal, 
inflamação ou neoplasias no íleo terminal e síndromes de 
má absorção. 
A principal característica da deficiência de vitamina B12 é 
a anemia megaloblástica. Quando a quantidade de 
vitamina B12 não é suficiente, as hemácias produzidas são 
anormalmente grandes devido ao excesso de 
crescimento citoplasmático e produção de proteínas 
estruturais. As células têm núcleos imaturos e mostram 
sinais de destruição celular. Elas apresentam membranas 
frágeis e formato oval, em vez de bicôncavo. Essas 
células de formato estranho têm um curto tempo de vida 
que pode ser medido em semanas, em vez de meses. 
 
Manifestações clínicas 
A perda de hemácias resulta em um quadro entre 
moderado e grave de anemia e icterícia. 
O VCM é elevado, uma vez que as células são maiores 
do que o normal, e o valor de CHCM é normal. 
As alterações neurológicas que acompanham a doença 
são causadas por desarranjos na metilação da proteína 
mielina. A desmielinização das colunas dorsal e lateral da 
medula espinal causa parestesia simétrica dos pés e 
dedos, perda da sensação vibratória e de propriocepção, 
bem como eventual ataxia espástica. Em casos mais 
avançados, a função cerebral pode ser alterada. Em 
alguns casos, sintomas de confusão mental, demência e 
outras alterações neuropsiquiátricas podem preceder 
alterações hematológicas. 
Diagnóstico 
Nível sérico anormalmente baixo de vitamina B12. O 
diagnóstico de anemia perniciosa, como causa da 
deficiência, é geralmente feito pela detecção de 
anticorpos contra as células parietais e contra o fator 
intrínseco. 
Tratamento vitalício é, com frequência, necessário para 
má absorção. Visto que não ocorre absorção adequada 
com doses padronizadas de vitamina B12, o tratamento 
consiste em injeções intramusculares, sprays nasais ou 
doses orais altas de vitamina B12 para reverter a anemia 
e melhorar as alterações neurológicas. 
O ácido fólico também é necessário para a síntese de 
DNA e a maturação das hemácias; sua deficiência produz 
o mesmo tipo de alterações megaloblásticas ocorridas na 
anemia por deficiência de vitamina B12 (p. ex., aumento 
de VCM e CHCM normal). Os sintomas também são 
semelhantes, mas sem manifestações neurológicas. 
O ácido fólico é facilmente absorvido pelo intestino. Pode 
ser encontrado em vegetais (especialmente os tipos de 
folhas verdes), frutas e carnes. Grande parte da vitamina, 
contudo, é perdida no cozimento. Nos EUA é obrigatória 
a suplementação de ácido fólico em produtos com 
farinha e grãos, como cereais. Todavia, essa 
suplementação é pouco benéfica quando a pessoa 
segue dietas pobre em carboidratos (low carb) porque 
há restrição desses alimentos. 
A deficiência dietética pode resultar em anemia em 
alguns meses. As causas mais comuns de deficiência de 
ácido fólico são desnutrição ou ausência de consumo de 
ácido fólico, sobretudo em adultos mais velhos. O álcool 
etílico suprime a absorção de ácido fólico e compromete 
a recirculação entero-hepática, portanto, etilistas crônicos 
correm maior risco 
Problemas relacionados com a má absorção de ácido 
fólico podem decorrer de síndromes como a doença 
celíaca ou outros distúrbios intestinais. É comum a 
observação de deficiência de ácido fólico em casos de 
doença neoplásica, nos quais células tumorais competem 
pelo folato. O metotrexato, que é um análogo do ácido 
fólico utilizado no tratamento de câncer, também pode 
prejudicar a ação de ácido fólico, bloqueando a 
conversão para a forma ativa. 
Como a gestação aumenta a necessidade de ácido fólico 
em 5 a 10 vezes, comumente se manifesta uma 
deficiência. Maus hábitos alimentares, anorexia e náuseas 
são outras razões para a deficiência de ácido fólico 
durante esse período. É um fato bem conhecido que 
existe uma associação entre deficiência de ácido fólico e 
defeitos do tubo neural (p. ex., espinha bífida, anencefalia) 
no feto em crescimento. Portanto, todas as mulheres em 
idade fértil com parceiros sexuais do sexo masculino são 
aconselhadas a ingerir 0,4 mg de ácido fólico para manter 
níveis séricos adequados para evitar defeitos do tubo 
neural na sua progênie 
Prevenção 
Em lactentes ecomenda-se evitar o uso de leite de vaca, 
a suplementação de ferro em crianças amamentadas 
com leite materno com idades entre 4 e 6 meses e o 
uso de fórmulas e cereais enriquecidos com ferro paracrianças com menos de 1 ano de vida. 
Durante o segundo ano, uma dieta contendo alimentos 
ricos em ferro e o uso de vitaminas enriquecidas com 
ferro ajudam a evitar a deficiência desse nutriente. 
O tratamento da anemia ferropriva em crianças e adultos 
é direcionado ao controle de perda crônica de sangue, 
aumento na ingestão de ferro e administração de 
suplementos. A suplementação com sulfato ferroso, que 
é a terapia de reposição oral rotineiramente empregada, 
repõe as reservas de ferro em um intervalo de meses. 
 
 
 
NORRIS, Tommie L. Porth. Fisiopatologia. Editora 
Guanabara Koogan, 10ª Ed. 2021. 
BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, G. Patologia. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 10ªed. 2021.