Aula 02 Cicatrização e Reparação Tecidual slides da aula

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25/02/2018
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Prof. Me. Denis Carlos dos Santos
Londrina – PR
2018
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
 Definir inflamação e seus sinais e sintomas associados;
 Esclarecer como as modalidades terapêuticas devem
ser utilizadas na reabilitação de várias condições;
 Comparar os eventos fisiológicos associados com as
diferentes fases do processo de cicatrização;
 Formular um plano de como modalidades específicas
podem ser utilizadas efetivamente durante cada fase
de cicatrização e fornecer uma análise racional para
seu uso;
 Identificar aqueles fatores que podem interferir no
processo de cicatrização.
Objetivos da Aula 
COMO O FISIOTERAPEUTA DEVE 
UTILIZAR AS MODALIDADES 
TERAPÊUTICAS EM REABILITAÇÃO?
COMO O FISIOTERAPEUTA DEVE 
UTILIZAR AS MODALIDADES 
TERAPÊUTICAS EM REABILITAÇÃO?
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 As modalidades terapêuticas, quando utilizadas de forma apropriada,
podem ser ferramentas extremamente úteis na reabilitação do paciente
lesionado;
 Eficácia depende: conhecimento, habilidade e experiência do
fisioterapeuta.
 Adjuntos ao exercício terapêutico e não exclusão dos mesmos.
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO E PROGRESSÕES: baseados nas respostas 
fisiológicas dos tecidos e como cicatrizam.
Fisioterapeuta deve entender o processo de cicatrização para ser 
EFETIVO ao incorporar as modalidades terapêuticas no processo 
de reabilitação.
Ciclo de lesão relacionada ao esporte. (De Booher
J, Thibedeau, G. Athletic Injury Assessment. St.
Louis, McGraw-Hill. 1994, pág. 119.)
 Uso dos termos AGUDO x
CRÔNICO para se definir
lesão;
 Em algum momento, todas
as lesões podem ser
consideradas agudas; há
sempre algum ponto inicial
para cada lesão.
 Em qual momento uma
lesão aguda se torna
crônica? Em geral, as
lesões ocorrem por trauma
ou por esforço repetitivo
do sistema.
• Causadas por trauma;
• Termo mais correto seria
lesões traumáticas.
LESÕES
AGUDAS
• podem resultar do esforço
repetitivo, visto que ocorrem
com a dinâmica repetitiva
(corrida, arremesso, salto...).
• Lesões por esforço repetitivo
seria um bom termo.
LESÕES
CRÔNICAS
TERMINOLOGIASTERMINOLOGIAS
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Lesões primárias: quase sempre descritas como traumáticas ou por esforço
repetitivo, resultando de forças macrotraumáticas ou microtraumáticas.
 Macrotraumáticas: ocorrem como um resultado de trauma e produzem dor
imediata e incapacidade. Incluem fraturas, luxações, subluxações, entorses,
distensão e contusões.
 Microtraumáticas: lesões por esforço repetitivo e resultam de sobrecarga
repetitiva ou de mecânica incorreta associada a treinamento contínuo ou
competição. Incluem tendinite, nossinovite, bursite, e assim por diante.
TERMINOLOGIAS (cont.)TERMINOLOGIAS (cont.)
Lesões secundárias: essencialmente a resposta inflamatória ou de hipóxia que
ocorre com a lesão primária.
A IMPORTÂNCIA DE SE ENTENDER O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃOA IMPORTÂNCIA DE SE ENTENDER O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
 As decisões tomadas pelo fisioterapeuta sobre como e quando as modalidades
terapêuticas podem ser melhor utilizadas:
I. Reconhecimento de sinais e sintomas,
II. Percepção das estruturas de tempo associadas às diferentes fases do
processo de cicatrização.
PROCESSO
DE 
CICATRIZAÇÃO
1. Resposta Inflamatória
2. Reparação Fibroblástica
3. Maturação e 
Remodelamento.
As três fases do processo de cicatrização caem ao longo de um tempo de sobreposição continuum, não possuindo um ponto
inicial ou final definitivo.
As três fases do processo de cicatrização caem ao longo de um tempo de sobreposição continuum, não possuindo um ponto
inicial ou final definitivo.
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I. Fase de Resposta InflamatóriaI. Fase de Resposta Inflamatória
 Fase importante da cicatrização;
 Sem as mudanças fisiológicas que ocorrem
durante o processo inflamatório, os últimos
estágios de cicatrização não podem
ocorrer.
 Tecido lesionado: cicatrização se inicia
imediatamente.
 Destruição de tecido: produz lesão direta
para as células dos vários tecidos moles.
 A lesão celular resulta em metabolismo
alterado e liberação de materiais que
iniciam a resposta inflamatória.
A LESÃO INICIAL E A FASE DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
MEDIADORES QUÍMICOSMEDIADORES QUÍMICOS
 Histamina: causa vasodilatação e permeabilidade celular
aumentada.
 Leucotrienos e as prostaglandinas: são responsáveis por
marginação, na qual os leucócitos (neutrófilos e
macrófagos) aderem-se ao longo das paredes celulares.
Também aumentam a permeabilidade celular
localmente.
 Citocinas (quimiocinas e a interleucina): reguladores do
tráfego de leucócitos e ajudam a atrair leucócitos para o
local real de inflamação.
 Histamina
 Leucotrienos
 Citocinas
Importantes para 
limitar a quantidade 
de exsudato (edema) 
pós lesão.
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Reação vascularReação vascular
A reação vascular envolve espasmo vascular, a
formação de um tampão plaquetário, coagulação
sanguínea e o crescimento de tecido fibroso.
Função das plaquetas: Aderir às fibras de colágeno, criando matriz viscosa na parede
vascular, à qual plaquetas e leucócitos adicionais aderem e formam um tampão. Esses
tampões obstruem a drenagem de líquido linfático local e, dessa forma, localizam a resposta
à lesão.
Processo 
de 
coagulação
A formação de coágulo 
começa 
aproximadamente 12 
horas após a lesão e é 
completada em 48 
horas.
Isolação da área lesionada 
(durante o estágio 
inflamatório da cicatrização).
Leucócitos: Fagocitose.
Ajustando para início da fase 
fibroblástica.
SEQUÊNCIA DA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA
SEQUÊNCIA DA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA
Os sinais de inflamação:
Vermelhidão;
Edema;
Sensibilidade ao toque;
Temperatura aumentada;
Perda de função.
2–4 dias após lesão inicial
INFLAMAÇÃO CRÔNICAINFLAMAÇÃO CRÔNICA
Ocorre quando a resposta
inflamatória aguda não
responde suficientemente
para eliminar o agente de
lesão e restaura o tecido ao
seu estado fisiológico
normal.
Apenas concentrações
baixas dos mediadores
químicos estão presentes.
Persistência da 
Inflamação de 
Baixo Grau
Dano ao Tecido 
Conectivo
Necrose e fibrose 
do tecido
Prolongando 
cicatrização e 
processo de reparo
Envolve produção de tecido de 
granulação e de tecido conectivo 
fibroso.
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 Atividades proliferativa e regenerativa que
levam à formação de cicatriz e reparo do tecido
lesionado seguem os fenômenos vasculares e
exsudativos da inflamação;
 O período de formação de cicatriz chamado de
fibroplasia começa dentro das primeiras horas
após a lesão e pode durar até 4 a 6 semanas.
SINAIS E SINTOMAS
 Diminuição dos sinais e sintomas
associados da fase resposta
inflamatória diminuem.
 O paciente pode, ainda, indicar
alguma sensibilidade ao toque e
geralmente se queixará de dor
quando determinados movimentos
forçarem a estrutura lesionada. À
medida que a formação da cicatriz
progride, as queixas de sensibilidade
ou de dor desaparecem
gradativamente.
II. Fase de Reparação FibroblásticaII. Fase de Reparação Fibroblástica
Os vasos sanguíneos crescem
novamente e o tecido de
granulação forma-se na fase de
reparo fibroblástica do processo
de cicatrização.
McKinley M, O'Loughlin VD, 
Human Anatomy, 2 J ed. New 
York: McGraw-Hill, 2008.
 Formação de um tecido conectivo delicado (tecido de granulação);
 Consiste em fibroblastos, colágeno e capilares;
 Aparece massa granular avermelhada de tecido conectivo que se acumula durante o
processo de cicatrização.
À medida que os capilares continuam
crescendo dentro da área, os fibroblastos
se acumulam no local da ferida, arranjando-
se, eles mesmos, em paralelo aos capilares.
Aproximadamente no dia 6 ou 7, os
fibroblastos também começam a produzir
fibras que são depositadasde maneira
aleatória por toda a cicatriz em formação.
Formação de cicatrizFormação de cicatriz
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 Toda essa sequência: formação de
tecido cicatricial mínimo;
 Resposta Inflamatória persistente:
fibroplasia estendida e dano tecido
irreversível;
 Fibrose pode ocorrer: estruturas
sinoviais (capsulite adesiva), bolsa
sinovial, tendões e músculos.
 Cicatriza madura: Destituída de
função fisiológica e força de tração
menor que o tecido original.
 Processo de longo prazo;
Realinhamento ou o remodelamento das
fibras de colágeno que formam o tecido
cicatricial de acordo com as forças de
tração às quais a cicatriz é submetida;
Gradualmente assume aparência e função
“normais” (não tão forte quanto antes).
III. Fase de Maturação e RemodelamentoIII. Fase de Maturação e Remodelamento
McKinley M, O'Loughlin VD, Human Anatomy, 2 J ed. New 
York: McGraw-Hill, 2008.
Geralmente após 3 semanas: cicatriza
firme, forte, contraída e não vascular.
 Pode requerer vários anos para se
completar totalmente.
O epitélio se regenera e ocorre fibrose de
tecido conectivo.
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O enfraquecimento do 
tecido muscular inicia 
imediatamente com a lesão. 
O fortalecimento e a 
mobilização precoce da 
estrutura lesionada 
impedem a atrofia.
O enfraquecimento do 
tecido muscular inicia 
imediatamente com a lesão. 
O fortalecimento e a 
mobilização precoce da 
estrutura lesionada 
impedem a atrofia.
COMO AS MODALIDADES TERAPÊUTICAS DEVEM 
SER UTILIZADAS DURANTE O PROCESSO DE 
REABILITAÇÃO?
COMO AS MODALIDADES TERAPÊUTICAS DEVEM 
SER UTILIZADAS DURANTE O PROCESSO DE 
REABILITAÇÃO?
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 O uso de modalidade no tratamento inicial da lesão:
direcionado para limitar a quantidade de edema e reduzir a dor
que ocorre agudamente;
 A fase aguda é marcada por edema, dor ao toque ou à pressão
e dor nos movimentos ativos e passivos;
 Tradicionalmente, a modalidade de escolha foi e ainda é
repouso, gelo, compressão e elevação (Protocolo RICE, do
inglês riest, ice, compression, elevation ).
CONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES
CRIOTERAPIA é conhecida por
produzir vasoconstrição, pelo menos
superficialmente e talvez indiretamente nos
tecidos mais profundos, e, dessa forma, limitar
o sangramento que sempre ocorre com lesão.
 O uso inicial de gelo é mais importante para
se diminuir a resposta hipóxica secundária
associada a lesão de tecido.
 Analgesia, que ocorre por meio da
estimulação de nervos cutâneos sensoriais
via mecanismo da comporta, bloqueia ou
reduz a dor.
Tomada de decisão clínica sobre o uso de várias modalidades terapêuticas no 
tratamento de lesão aguda
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 Deve ser enfatizado que se aquecer uma lesão muito cedo é um erro maior do que utilizar
gelo sobre uma lesão por muito tempo.
 Uma vez que o edema cesse, o fisioterapeuta poderá escolher iniciar os banhos de
contraste com uma proporção mais frio para quente, ir para técnicas de calor superficial e
assim por diante.
 Os tratamentos podem mudar durante esse estágio de frio para calor, usando novamente
o
 edema aumentado como um indicador de precaução.
 Técnicas: compressas, parafina, infravermelho, turbilhão ...
 Objetivo da termoterapia é o de se aumentar a circulação para a área lesionada a fim de
se promover aquecimento. Essas modalidades também podem produzir algum grau de
Analgesia.
Considerações (cont.)Considerações (cont.)
A fase de maturação e remodelamento é a mais longa das
quatro fases e pode durar vários anos, dependendo da
gravidade da lesão. O objetivo principal durante esse estágio
de maturação do processo de cicatrização é o retorno à
atividade.
Quase todas as modalidades podem ser empregadas com
segurança durante esse estágio; assim, as decisões devem
ser baseadas nas que parecem funcionar mais efetivamente
em uma determinada situação.
Considerações (cont.)Considerações (cont.)
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O PAPEL DA MOBILIDADE CONTROLADA PROGRESSIVA NA FASE
DE MATURAÇÃO
Lei de Wolff:
Tecido ósseo responderá às demandas físicas
colocadas sobre ele, possibilitando que ele se
remodele ou se realinhe ao longo das linhas
de força de tração.
 A mesma resposta ocorre no tecido mole.
 Portanto, é crucial que as estruturas
lesionadas sejam expostas a cargas
progressivamente crescentes,
principalmente durante a fase de
remodelagem.
 À medida que a fase de remodelagem se inicia, exercícios de fortalecimento e de
amplitude de movimento ativa agressivos devem ser incorporados a fim de se
facilitarem a remodelagem e o realinhamento do tecido.
 Levar dor em consideração
 Com a lesão inicial, a dor é intensa e tende a diminuir e eventualmente cessar
completamente à medida que a cicatrização avança.
 Qualquer exacerbação de dor, edema ou outros sintomas durante ou após um
determinado exercício ou atividade indica que a carga é muito grande para o nível de
reparo ou remodelagem de tecido.
O fisioterapeuta deve estar ciente dos prazos requeridos para o processo de cicatrização 
e perceber que ser excessivamente agressivo pode interferir no processo.
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INDICAÇÕES 
E 
CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES 
E 
CONTRAINDICAÇÕES
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RESUMO
1. As decisões clínicas sobre como e quando as modalidades terapêuticas podem ser
utilizadas devem ser baseadas no reconhecimento de sinais e sintomas, bem como
alguma percepção das estruturas de tempo associadas às várias fases do processo de
cicatrização.
2. Uma vez que tenha ocorrido uma lesão aguda, o processo de cicatrização consiste na
fase de resposta inflamatória, na fase de reparo fibroblástica e na fase de maturação e
remodelamento.
3. Vários fatores patológicos podem impedir o processo de cicatrização.
4. O uso de modalidade na fase de tratamento inicial deve ser direcionado para se limitar
a quantidade de edema e se reduzir a dor.
5. É crucial se ter senso lógico e comum com base no conhecimento teórico sólido ao se
selecionarem as modalidades apropriadas para emprego durante as diferentes fases de
cicatrização.
6. Durante o período de reabilitação após a lesão, os pacientes devem alterar suas rotinas
diárias normais para se permitir que a lesão cicatrize de forma satisfatória.
denis.santos@pitagoras.com.brdenis.santos@pitagoras.com.br