VESÍCULA E VIAS BILIARES

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Aula do Abel – Vesícula e Via Biliar 
VESÍCULA E VIAS BILIARES 
 
 
Falando que médicos não sabem passar o caso (ignorado) 
 
A anatomia da vesícula é a anatomia mais variada que temos no corpo (quanto mais variado o 
lugar, mais risco de iatrogenia; Ex: você pode ligar o colédoco, uma a hepática etc 
 
 
ANATOMIA DA VESÍCULA E VIAS BILIARES 
 
 
 Vesícula em um corte transversal tem um fundo,corpo, um infundíbulo com colo e o ducto. 
Pra que saber disso? Porque em cada porção pode-se apresentar um tipo de calculo. Por exemplo: 
um cálculo no infundíbulo, tem muito mais chance de obstruir do que um calculo no fundo, levando 
a um processo inflamatório e gerar doenças. 
 O ducto cístico caminha para formação do ducto colédoco. 
 A vesícula em um corte transversal com a camada mucosa, a lamina própria, a camada 
muscular e a serosa. Sendo a vesícula uma pertencente do TGI. 
 Dados importantes: diâmetro (5 cm – vesícula maior que 5 cm é uma vesícula doente) e 
comprimento (normal 7-10 cm, na idropica, por exemplo, a vesícula chega a 15 cm) . 
 Outra coisa importante é a capacidade da vesícula – normal é até 60 mL em uma doente 
tem ate 150 mL, mas isso você não identifica em exame como USG. Você identifica na hora - 
perioperatório. 
Boa questão de prova: As válvulas de Heister evitam o colabamento do cístico (porque se 
colabar→ vai obstruir) e evita a passagem de cálculo (evitando a distensão excessiva do cistico) 
 
 
Vascularização: 
 Artéria abdominal →tronco celíaco que dará três ramos esplênica, gástrica esquerda e 
hepática comum. A hepática comum dará um ramo que será o gastroduodenal. A hepática comum 
 
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continuará como hepática própria que bifurca em artéria hepática esquerda e hepática direita. A 
artéria hepática direita dará ramo da artéria cística. 
 
 
 
Inervação: 
 
Posso colocar substancias que irão atuar :A inervação da vesícula e de todo o fígado na 
verdade, via 3 estímulos: humorais, neurogênicos e quimicos. 
Há dois estímulos humorais principais: 
 Secretina (produção de bile) e CCK (secreção de bile) → ambas produzidas no intestino 
O que estimula a produção da CCK e consequentemente a contração da vesícula e relaxamento 
do esfíncter de Oddi? A alimentação. E o que inibe? A bile. 
A CCK está relacionada a dois feedback’s, um positivo: quando você come uma comida gordurosa 
→ seu cérebro é estimulado a mandar estimulo para o intestino delgado a produzir CCK → 
produzindo CCK . Quanto mais comida → mais CCK. E um negativo: intestino percebe a bile → ele 
entende que tem muita bile → então para de produzir a CCK 
 
(Simpático) Estímulo Vagal: contração da vesícula biliar 
Parassimpático 
 
Estimulo neuronal: os neurônios pré-ganglionares que promove a distende da via biliar 
 
 
Anatatomia Cirurgica 
 
Cuidado porque se eu lesar um vasinho errado, esse paciente ficará indo no seu consultório para 
o resto da vida 
 
Limites da vesícula biliar: 
 
Superior: fígado 
Inferior: cólon transverso 
 
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Anterior: fígado e parede abdominal 
Posterior: duodeno 
Alem das estruturas do hilo hepático, você pode lesar todas essas estruturas adjacentes á vesícula 
biliar. 
 
Ligamento hepatoduodenal: abaixo desse ligamento estão todas as estruturas da do hilo hepatico. 
O ligamento é meio transparente e fácil de ser rasgado para se atingir as estruturas. 
Se você não tem referência anatômica, você liga as coisas achando que fez certo e fez tudo errado. 
 
 
 
Implante do Ducto Cístico 
 
Prova disso são as variações anatômicas que existem na implantação do ducto cistico. Isso é algo 
que você descobre na hora. Nunca acontece comigo, mas pode acontecer, pode acontecer comigo, 
com você. 
 
 
Canais de Luschka: Outra variação anatômica são os canais de luschka. Você operou o paciente 
da vesícula, ai ele volta no outro dia com uma dor abdominal enorme (porque a bile é a coisa que 
mais irrita o peritônio, irrita mais que sangue, ar, xixi. Paciente ate soa) é um canalzinho atrás da 
vesícula, ai você esta fazendo a cirurgia e lesa ele sem perceber e nem lembra depois, ate porque 
nem percebeu, ai o paciente chega com essa dor e você acha que lesou o ducto colédoco. 
 
1)Mas como diferenciar a dor de lesão do colédoco de uma lesão dos canais de luschka? 
 
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 R= # Se você gerar uma obstrução ou seja lá o que for e como consequência houver uma estenose 
do colédoco → rapidamente o paciente chegará ictérico 
#Se você cortar ou fazer uma lesão por ligadura o paciente vai ter extravasamento de bile e 
ele chegará com irritação peritônial 
 # Lesão de canais de luschka leva ao extravasamento de bile e o paciente tem peritonite. Ai, 
você não vai saber onde houve lesão, mas saberá que algum lugar foi lesado e a bile foi 
extravasado, assim muito cirurgião abre tudo porque acha que lesou o colédoco. 
 
A dor do pós-operatatório é uma dor local e a de peritonite é difusa. 
 
GOOGLE: Ele citou coleperitônio mas não deu pra entender, então pesquisei. Coleperitônio é a 
peritonite causada pelo extravasamento da bile e sua reversão exige a reoperação. 
 
Triangulo de Calot ou hepatocistico ( para maioria dos artigos são a mesma coisa esses dois 
triângulos): principal referencia anatomia 
 
Limites: Se eu for cobrar na prova eu não vou cobrar o que é medialmente, lateralmente, porque 
cobraram isso período passado e erraram. Perderam nota e achei sacanagem. 
 
Medialmente: ducto hepático comum 
Lateralmente: ducto cistico 
Anteriormente: borda inferior do fígado 
Arteria cistica não compõe o triangulo, ela pertence ao triangulo (passa dentro) 
 
 
 
Um linfonodo muito importante, tudo que eu ligar acima dele dificilmente te fará lesar alguma coisa. 
É um dos poucos linfonodos que possui nome, mas isso ocorre porque ele é um ponto show de 
referência porque qualquer coisa acima dele é sem risco de lesar. Ele fica ou anterior ou lateral a 
artéria cistica. Acho o linfonodo? Ótimo, a artéria estará atrás ou medial a ele e você pode pegar 
tudo acima dele. O linfonodo chama-se Mascagni. 
 
Variações da artéria cistica 
 
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A)A mais comum é se comunicando com o hepático comum para formar o colédoco, mas há 
variações. 
 
E quando você pegar essas variações tente ligar tudo para o mais perto da vesícula possível para 
não lesar nada. 
 
 
O colédoco é a via principal. Vai ser muito difícil hoje em dia você ver alguém operar o colédoco 
(risco de lesar estruturas adjacentes), hoje em dia quem opera mais colédoco é médico que faz 
transplante. 
 
Os canalículos hepáticos convergem e formam o ducto hepático direito e ducto hepático esquerdo 
que irão convergir → formando ducto hepático comum → que irá convergir com o ducto cístico (que 
sai da vesícula biliar) para formarem → ducto colédoco (ou seja, ele surge depois do implante do 
cístico. Há uma divisão do ducto colédoco em 3 porções: supraduodenal, retroduodenal e intra-
pancreático. 
 
Ducto hepático comum + ducto cístico 
• Extensão 8 cm 
• Diâmetro: 6 mm 
Pra que saber isso? Se tiver um calculo aqui, vai mudar o tamanho. Serve como referencia tambem. 
 
Outra coisa importante: O colédoco você não disseca, porque ele é muito vascularizado. Então 
quanto mais você dissecar, mais necrose irá gerar. E a necrose surge no dia seguinte. Os vasos 
são tao pequenos que opera-se com lupa. 
 
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Esfincter de oddi: 
 
No esfíncter de oddi aonde o conteúdo cairá no intestino. Na ponta do esfíncter há um musculo de 
oddi que serve para contrair e ou relaxar para reter ou liberar a bile. A CCKatua relaxando o 
esfíncter para permitir a saída da bile. 
Papila de Vater: formada pela união do ducto pancreático com o ducto colédoco (informação do 
google porque ele só cita, mas não define a papila) 
 
 
PATOLOGIA DA VESÍCULA BILIAR 
 
1) COLELÍTIASE 
Definição:Doença calculosa que mais acomete a vesícula biliar. Ela não é a inflamação, nem 
edema, nem distenção, nem pus na vesícula. Ela é a presença de calculo na vesícula. 
 
 
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Manifestação Clínica: dor (principal sintoma) . Pode apresentar vômitos e empachamento. 
Tem paciente que nem dor apresenta, e que o paciente descobre em exames de rotina a presença 
do cálculo. 
 
Etiologia/Fatores de Risco: Mulheres> homens; 
 Pós-operatório, principalemnte de bartiátrica; 
 Hist familiar; 
 Obesidade; 
 Anemia Falciforme 
 
Cálculos de colesterol (Principal tipo – 90%) 
• supersaturação de colesterol na bile (isso leva a desidratação a bile; acumulando a 
gordura formando a lama biliar que forma os cristais que forma os cálculos) 
• nucleação de cristais 
• crescimento de cálculos 
 
obs: a bile leva a uma desidratação enorme do paciente. 
 
Cálculos pigmentares (não são fáceis de ver) 
• Pretos (aquela paciente era compatível): condições hemolíticas, anemia falciforme ou 
cirrose ( aumento de bilirrubina não conjugada ). Possuem como caracteristicas duros 
e pequenos 
• Marrons: associado com distúrbio de motilidade e infecção bacteriana ( bilirrubina 
conjugada ). Formados mais na via biliar principal, dificilmente na vesícula. 
 
 
 
 
2) COLECISTITE CALCULOSA AGUDA 
 
Dificilmente a colelitiase, geralmente, não vem sozinha. 
Inflamação da vesícula. Mas, se é inflamação, por quê eu passo antibiótico? R= profilático 
Relacionada com cálculos em 90 % 
Tenho uma obstrução ducto cístico, que inflama a parede da vesícula. Leva a uma alteração 
vascular. 
Evolução hidropsia / empiema / necrose 
 
 
3) COLECISTITE CALCULOSA CRÔNICA 
 
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Cólicas biliares repetidas 
Fibrose subserosa 
Teve uma colecistite → melhorou pronto → colecistite de novo → melhorou, pronto→ colecistite . . 
. . . assim o paciente tem uma outra doença Colecistite Calculosa Crônica 
 
4) COLECISTITE ACALCULOSA ou ALITIÁSICA AGUDA 
 
Corresponde em torno de 5 à 10% 
Evolui para complicações 
Ligação com trauma, queimaduras, idosos, parenteral prolongada 
Estase biliar ( colonização da bile ) 
Colecistectomia de urgência →Tratamento: sempre cirúrgico, porque esse paciente tende sempre 
a piorar. 
Colecistotomia percutânea 
 
 
Paciente com vesícula distendida (maior que 5 cm de diamentro e também há aumento em diâmetro 
– do tamanho de uma pera para o tamanho de um abacate-- abacatão). A gente não vê necorese, 
mas se esta distendida e não há calculo... se ainda não há necrose, logo, logo irá necrosar. 
 Obs: você tem que saber quando operar de urgência, agora se vai operar ou não ai depende. Se 
o paciente tem uma sepse, tem que analisar o caso, porque a maioria das vezes você trata e depois 
opera. 
Você pode passar sonda – como a piquiteio (não achei nada sobre isso na net, então provavelmente 
esta escrito errado o nome dessa sonda; ela não tem no SUS) 
 
5) NEOPLASIA DE VESÍCULA BILIAR 
 
Prognóstico ruim 
Sobrevida de 5 à 38 % em 5 anos 
3 VEZES mais comum em mulheres 
5º processo maligno gastrointestinal mais comum 
Etiologia – Processo inflamatório crônico (Ex: um calculo ali inflamando, inflamando e ai neoplasia) 
Como que descobre? Muitas vezes em exame de rotina. 
 
 
 
 
 
PATOLOGIAS DA VIA BILIAR 
 
 
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1) COLEDOCOLITÍASE 
 
Definição: cálculo no ducto colédoco 
6 à 12% das colecistectomias pode evoluir para coledocolitíase. Porque, é muito pequenininho, 
então um calculo pode passar. E se passar, passou. 
 
Calculos podem ser primários e secundários: (informação do livro) 
Primarios: formados no ducto colédoco; 
Secundarios: formados na vesícula, e por meio do ducto cístico, chegam até o ducto colédoco. 
 
Cálculos residuais ( menos de 2 anos após a colecistectomia ) → veio da vesícula; você fez a 
cirurgia e um calculozinho passou. 
Cálculos recorrentes ( mais de 2 anos após a colecistecomia ) → propavelmente NÃO veio da 
vesícula 
 
O cálculo grande tem chances maiores de formar um tumor na vesícula de uma forma superior aos 
cálculos pequenos, tanto os cálculos na vesícula quanto os cálculos no ducto. 
 
Associação com estase biliar devido :estenose biliar, estenose papilar, tumores ou outros cálculos. 
#Pancreatite biliar: 
Estase biliar e pancreática → calculo na ampola de vater. 
Está doendo assim(barra) e estou vomitando → pancreatite 
2) COLANGITE (DEVIDO Á CÁLCULO) 
 
Quadro de inflamação + infecção 
 
Surge um processo inflamatório que gera uma estase biliar e esse liquido no quadro inflamado gera 
um ambiente propicio para desenvolvimento da infecção. 
 
Infecção do trato biliar principal 
 
Bacterias: E. coli (principal), Klebisiella penumoniae, S. faecalis, Bacterioides 
 
Tríade de Charcot 
Dor abdominal, febre e icterícia 
 
Pentad de Reynold 
Tríade de Charcot + confusão mental + hipotensão 
 
Com certeza irei cobrar de vocês: paciente típico → tem tríade de charcot → COLANGITE 
 
Se você não drena esse paciente?! Ele MORRE, MORRE mesmo. 
 
 
3) COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA 
 
 
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Paciente tem uma predisposição para formar a inflamação que leva a uma estase da bile → que 
predispõe a infecção. Forma-se uma fibrose da “árvore biliar “. 
 
O paciente não tem um cálculo para formar essa estase, mas uma outra causa como por exemplo: 
DII e RCU. 
 
Essa patologia pode evoluir para cirrose biliar e insuficiência hepática. 
Maior risco de colangiocarcinoma 
Tratamento: Transplante hepático 
 
4) COLANGIOCARCINOMA (TUMOR DE KLATSKIN) 
 
Tumor péssimo, péssimo mesmo. 
O principio desse tumor é um processo inflamatório do ducto biliar. 
 
#Classificação de Bismuth 
Tipo I: ducto hepático comum (< ruim) 
Tipo II: confluência dos ductos 
Tipo III: confluência dos ductos com invasão do ducto direito ou esquerdo 
Tipo IV: ductos intra-hepáticos (pior de todos) 
 
 
Obs: o prognostico dos cálculos de vesícula ficou melhor devido a facilidade ao acesso ao USG. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 Anamnese e Exame físico (90% do seu diagnóstico) 
• Dor abdominal ( sinal de Murphy ) 
• Vômitos 
• Empachamento 
• Icterícia 
• Febre 
 
Dor abd + vômito + empachamento → colelitíase 
 
 
Dor abdominal da colelitiase NÃO gera sinal de Murphy positivo. 
 
Colecistite GERA sinal de Murphy positivo 
 
 
Paciente com colicistite não apresenta ictericia. 
 
 
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 Exames laboratoriais 
 
Hemograma Completo (p/ver leucócitos) 
EAS (para confirmação de diagnóstico diferencial. Porque poderia ser uma infecção urinaria, por 
exemplo 
PCR 
 
 Exames de imagem 
 
USG 
Colangioressonância (Melhor exame para ver vias biliares) 
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada) → diagnóstico e tratamento para colangite → 
desvantagem: não se faz pelo sus 
 
 
Obs: 
VESÍCULA 
Em USG de colelitiase: 
Como ter certeza que é calculo? Quando tem calculo a frequência bate no calculo e forma atraz do 
calculo a sombra acústiva (porque o som não atravessa o calculo, assim tudo que esta atrás do 
calculo não é formado). 
 
Colecistite alitiásica USG: 
Quais os sinais no exame de imagem que indica inflamação vesicular: distensão espessamento da 
parede e liquido perivesicular. Os alitiásicos são sempre cirurgicos. 
 
DUCTOCOLÉDOCO 
Na USG é muito difícil de ver. 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
Conservador X cirúrgico 
Analgésicos e anti-inflamatórios 
Antibióticos 
Colecistectomia aberta X videolaparoscopica 
Vantagens e desvantagens 
 
Obs.: Doença de vesícula biliar → o tratamento é sempre cirúrgico. Agora se será eletivo, de 
urgência ou emergência ai depende do caso e do paciente 
Colelitiase →trata a dor e depois cirurgia eletiva 
Colecistite → trata a inflamação e opera depois 
 
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Colangite → tem que operar 
Necrose de vesícula → tem que operar 
Vesícula Hidrópica → tem que operar 
 
Se é de urgência ou não → depende da situação 
 
 
Técnica aberta 
Indicações, apesar de que pra paciente do SUS não tem outra opção: 
 
Não tolerância do pneumoperitôneo (doenças cardio-pulmonares) 
Conversão cirurgia vídeo (se acontecer algo, como lesar o colédoco, a a hepática, a cistica, acabar 
o gás→ no meio da cirurgia por vídeo) 
Laparotomias prévias (pra evitar formação aderência) 
Suspeita de câncer de vesícula 
 
Técnica videolaparoscópica 
Principal (é melhor, porem muito mais cara) 
• Contra-indicação 
Doença pulmonar e cardíaca grave 
Coagulopatia 
Doença hepática terminal 
 
Por vídeo é muito melhor, mas não há ninguém que faça isso pelo SUS.