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Imagenologia II Radiologia mamária Anatomia da mama Anatomia da mama • Ventralmente ao músculo peitoral, serrátil anterior e obliquo externo • Estende-se da 2ª a 6ª costela e do esterno até a linha axilar media Anatomia da mama Anatomia da mama Anatomia da mama • A mama é composta por: • Glândula mamária • Gordura • Vasos sanguíneos • Nervo • Vasos linfáticos Anatomia da mama • O parênquima mamário é composto por 15 a 20 glândulas alveolares compostas – lobos • Cada lobo tem seu ducto lactífero que desemboca na papila • O estroma mamário é composto de tecido gorduroso e fibrosos • Da camada superficial da pele ate a fascia profunda dos músculos – numerosos processos fibrosos – ligamentos de Cooper Anatomia da mama Anatomia da mama Anatomia da mama • A drenagem linfática da mama é complexa • Observamos linfonodos intramamarios • Ocorre drenagem para a região axilar e periesternal • Pode atingir linfonodos da mama contralateral • Pode atingir linfonodos supraclaviculares e cervicais Anatomia da mama Mama • Métodos de exame • Mamografia • Ultra-sonografia • Ressonância magnética Mamografia • Incidências • Aspecto da mama normal • Localização de lesões Mamografia INCIDÊNCIA S Mamografia - Incidências • De rotina • Crânio-caudal (CC) • Médio-lateral-oblíqua (MLO) • Complementares • Compressão seletiva • Magnificação c/ ou s/ compressão • Adicionais • Perfil • Crânio-caudal exagerada • Eklund Incidências - CC • Feixe de raio-x indo da cabeça em direção aos pés • Permite a visualização dos quadrante lateral e medial Incidências - CC Incidências - CC Incidências - CC Incidências - CC Incidências - MLO • Feixe de raio-x indo da região medial para a lateral obliqua • A angulação do tubo de raio-x pode variar de 45 a 60 graus de acordo como eixo da mama com a parede torácica • Permite a visualização dos quadrante superiores e inferiores e a região axilar Incidências - MLO Incidências - MLO Incidências - MLO Incidências - MLO Incidências - MLO Incidências – Compressão localizada • Feixe de raio-x depende se for realizada em crânio-caudal ou em médio-lateral-obliqua • Coloca-se um compressor para compressão localizada • Detalha melhor imagens suspeitas de nódulos Compressor Incidências – Compressão localizada Incidências – Magnificação • Feixe de raio-x depende se for realizada em crânio-caudal ou em médio-lateral-obliqua • Coloca-se um compressor para compressão localizada e suporte que afasta a mama do filme • Detalha melhor imagens de microcalcificações Incidências – Magnificação Incidências – Magnificação Incidências – Magnificação Incidências - Perfil • Feixe de raio-x indo da região medial para a lateral • A angulação do tubo de raio-x deve ser de 90 graus • Permite a visualização dos quadrante superiores e inferiores • Utilizada para a obtenção de uma incidência ortogonal Incidências - Perfil Incidências - Perfil Incidências - Crânio-caudal exagerada • Feixe de raio-x indo da cabeça em direção aos pés • A angulação do tubo de raio-x de ser de 5 graus e angula-se o paciente • Permite a visualização do extremo do quadrante lateral • Não permite a visualização do extremo do quadrante medial Incidências - Crânio-caudal exagerada Incidências - Crânio-caudal exagerada Incidências - Eklund • Feixe de raio-x indo da cabeça em direção aos pés • É feito manobra de deslocamento da prótese mamaria para trás • Permite melhor visualização do tecido mamário em pacientes com prótese mamaria Incidências - Eklund Incidências - Eklund Incidências - Eklund Incidências - Eklund Mamografia A SPE CTO DA MA MA NO R MA L Mamografia • Para visualização da mamografia utilizamos um negatoscopio especial • Ele tem janela para as 4 incidências padrão • Um foco de luz par a visualização da pele da mama • A luminosidade do negastoscopi para mamografia é maior que os comuns • Mamografia é escura em negatoscopio comum • PORTARIA Nº 2.898, DE 28 DE NOVEMBRO DE 2013 • Mamografia digital deve ser avaliado em monitor de alta resolução (5 megapixel) Mamografia Mamografia Mamografia Mamografia • O local da indentificação da mamografia corresponde à: • Crânio-caudal – porção lateral • Médio-lateral-obliqua – porção superior Mamografia Mamografia Mamografia • Na mama normal encontramos 4 tipos de padrão de densidade mamaria • Mamas predominantemente adiposa. • Mamas com densidades fibroglandulares esparsas. • Mamas heterogeneamente densas, que podem oculta pequenos nódulos. • Mamas extremamente densas, o que diminui a sensibilidade da mamografia. Mamografia - Predominantemente adiposa Mamografia – Com densidades fibroglandulares esparsas Mamografia – Mamas heterogeneamente densas Mamografia - Extremamente densas. Padrão do tecido mamário Mamografia LO CA L IZ AÇÃO DE L E SÕ E S Mamografia - Localização de lesões • Pode ser classificada segundo a: • Profundidade na mama • Quadrantes Mamografia - Localização de lesões Mamografia - Localização de lesões Mamografia - Localização de lesões Mamografia - Localização de lesões - QSL Mamografia - Localização de lesões - QSM Mamografia - Localização de lesões - QIL Mamografia - Localização de lesões - QIM Mamografia digital Ultra-sonografia • Transdutor • Linear • Alta freqüência (7,5 a 15 MHz) Ultra-sonografia Ultra-sonografia • Indicações da ultra-sonografia mamária • Diferenciação entre lesão sólidas e císticas. • Avaliação de massa palpável não demonstrável na mamografia. • Avaliação de pacientes jovens com massa palpável. • Avaliação de pacientes com suspeita de abscesso mamário. • Monitorização de procedimentos invasivos. Ultra-sonografia • Indicações inadequadas • Diagnostico diferencial entre lesões sólidas malignas e benignas. • Exames de rastreamento (screening) em pacientes assintomática com mamas densas. Ultra-sonografia • Camadas da mama • Pele e tecido subcutâneo • Tecido gorduroso pré-glandular • Tecido glandular • Tecido gorduroso pós-glandular • Músculo peitoral maior Ultra-sonografia – Mama normal Ultra-sonografia • Mama Infantil • Observamos o botão mamário como imagem redonda ou oval, com ecogenicidade mediana ou hipoecogenicidade, em contato com apele e rodeado por pouco tecido gorduroso Ultra-sonografia – Mama infantil Ultra-sonografia • Mama adolescente • Glândula mamária ocupa toda a mama. • Observa-se escasso tecido celular subcutâneo e gordura retro-mamária Ultra-sonografia – Mama adolescente Ultra-sonografia • Mama da gravidez e lactente • Tecido glandular homogêneo com aumento da ecogenicidade e das estruturas tubulares que intercalam com o tecido glandular Ultra-sonografia – Mama da gravidez Ultra-sonografia • Mama involutiva ou senil • Grande substituição do tecido glandular por gordura Ultra-sonografia – Mama senil Ultra-sonografia - Localização de lesões Ressonância magnética • Indicações: • Avaliar implantes de silicone • Determinar extensão da doença (multicêntrica, multifocal) • Avaliar resposta à quimioterapia • Identificar um tumor primário oculto • Avaliar achados incertos à Mamografia Ressonância magnética Ressonância magnética Curva de captação Tipos de curva de captação • Existem 3 tipos de curva de captação• Tipos I • Tipo II • Tipo III Tipos de curva de captação • Curva tipo I Tipos de curva de captação • Curva tipo II Tipos de curva de captação • Curva tipo III BI-RADS® BI-RADS® • BREAST IMAGING REPORT AND DATA SYSTEM • SISTEMA DE DESCRIÇÃO E ESTATISTICA DAS IMAGENS DA MAMA BI-RADS® • OBJETIVOS: • Uniformizar a linguagem empregada nos laudos de imagem da mama • Sistematizar os achados mamograficos, ultra-sonograficos e de RM classificando as lesões qquanto ao seu potencial de serem malignas • Propor conduta médica adequada de acordo com o potencial descrito acima • Facilitar a coleta de dados para serem utilizados nas auditorias anuais BI-RADS® • 1992 • Vários comitês dos Estados Unidos, chefiados pelo Colégio Americano de radiologia • 1ª edição do BI-RADS® BI-RADS® • 1995 • Revisão da 1ª edição BI-RADS® após o uso e prática da padronização • 2ª edição do BI-RADS® BI-RADS® • 1998 • Revisão das definições de categorias • Padronização da estatistica • 3ª edição do BI-RADS® BI-RADS® • 2003 • 4ª edição do BI-RADS® • Revisão do Lexico • Inclusão do USG e RM • Divisão da Categoria 4 em: A, B e C • Inclusão da categoria 6 BI-RADS® • 2013 • 5ª edição do BI-RADS® • Revisão do Lexico mamografia • Revisão do Lexico do USG e RM • Melhor da descrição da auditoria do serviço de mamografia BI-RADS® • Brasil - 1998 • Colegio Brasileiro de Radiologia • Sociedade Brasileira de Mastologia • Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia • 2ª edição do BI-RADS® BI-RADS® • Brasil - 2016 • Colégio Brasileiro de Radiologia • Tradução de adaptação da 5ª edição. BI-RADS® • LÉXICO (TERMINOLOGIA) • ORGANIZAÇÃO DO LAUDO • CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO FINAL Léxico Organização do Laudo • Descrever o tipo de padrão mamário • Descrever o tamanho e localização de eventuais lesões • Descrição utilizando o lexico • Correlacionar com outros exames • Classificar a lesão BI-RADS® 0 – NECESSITA COMPLEMENTO 1 – ACHADOS NEGATIVOS 2 – ACHADOS BENIGNOS 3 – PROVAVELMENTE BENIGNOS 4 – ACHADOS SUSPEITOS A, B , C 5 – ALTA PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE 6 – CARCINOMA CONHECIDO Mamografia Léxico • Nódulo • Calcificações • Distorção arquitetural • Casos especiais Nódulo • Forma • Redonda • Oval • Irregular • Margem • Circunscrita • Obscurecida • Microlobulada • Indistinta • Espiculada • Densidade • Alta • Igual (isodensa) • Baixa sem gordura • Radiotransparente e com gordura Nódulo – forma - redondo Nódulo – forma - oval Nódulo – forma - irregular Nódulo – margem - circunscrita Nódulo – margem - obscurecida Nódulo – margem - microlobulada Nódulo – margem - indistinta Nódulo – margem - espiculada Nódulos – densidade - alta Nódulos – densidade – igual (isodenso) Nódulos – densidade – baixa, sem gordura Nódulos – densidade – radiotransparente com gordura Calcificações • Tipicamente benigna • Na pele • Vascular • Grosseira, em pipoca • Grandes semelhantes a bastonetes • Redondas • Anelar • Distróficas • Leite de cálcio • Fios de sutura • Suspeitas • Amorfas ou indistintas • Heterogêneas grosseiras • Pleomorficas finas • Finas lineares ou finas ramificadas • Modificadores de distribuição • Difusas • Regionais • Agrupadas • Lineares • Segmentares Calcificações – tipicamente benigna – na pele Calcificações – tipicamente benigna – na pele Calcificações – tipicamente benigna – vascular Calcificações – tipicamente benigna – grosseira, em pipoca Calcificações – tipicamente benigna –grandes semelhantes a bastonetes Calcificações – tipicamente benigna – redondas Calcificações – tipicamente benigna – com centro radiotransparente Calcificações – tipicamente benigna – em casca de ovo ou anel Calcificações – tipicamente benigna – leite de cálcio Calcificações – tipicamente benigna – fios de sutura Calcificações – tipicamente benigna - distroficas Calcificações – suspeitas – amorfas ou indistintas Calcificações – suspeitas – amorfas ou indistintas Calcificações – suspeitas – amorfas ou indistintas Calcificações – suspeitas – heterogêneas grosseiras Calcificações – suspeitas – heterogêneas grosseiras Calcificações – suspeitas – pleomorficas finas Calcificações – suspeitas – pleomorficas finas Calcificações – suspeitas – finas lineares ou finas ramificadas Calcificações – suspeitas – finas lineares ou finas ramificadas Calcificações – modificadores de distribuição – difusas/disseminadas Calcificações – modificadores de distribuição – regionais Calcificações – modificadores de distribuição – agrupadas Calcificações – modificadores de distribuição – lineares Calcificações – modificadores de distribuição – segmentares Distorção arquitetural Distorção arquitetural Distorção arquitetural Distorção arquitetural Assimetrias • Assimetria • Assimetria global • Assimetria focal • Assimetria em desenvolvimento Assimetria Assimetria global Assimetria focal Assimetria em desenvolvimento Casos especiais • Estrutura tubular assimétrica / ducto solitário dilatado • Linfonodo intramamário • Retração de pele • Espessamento de pele • Espessamento trabecular • Lesão de pele • Adenopatia axilar Casos especiais – estrutura tubular assimétrica / ducto solitário dilatado Casos especiais – linfonodo intramamário Casos especiais – retração de pele Casos especiais – espessamento de pele Casos especiais – espessamento trabecular Casos especiais – lesão de pele Casos especiais – adenopatia axilar Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 0 – Estudo Incompleto • Necessita de avaliação adicional por imagem • Incidências adicionais, USG e palpação • Comparação com exames anteriores Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 1 – Achados mamograficos negativos • Volta ao rastreamento Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 2 – Achados mamograficos benignos • Volta ao rastreamento Categoria de avaliação final • CATEGORIA 2 • Fibroadenoma Calcificado • Linfonodos intramamários • Calcificações Vasculares • Calcificações semilunares (leite de cálcio) • Calcificações cutâneas • Calcificações em “casca de ovo” • Implantes mamários • Distorções arquiteturais relacionada a cirurgia previa • Cistos oleosos • Lipomas • Galactoceles Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 3 – Achados mamograficos provavelmente benignos • < 2% de risco de malignidade • Controle mamografico em 6, 12, 24 e 36 meses Categoria de avaliação final • CATEGORIA 3 • Massa sólida, circunscrita, não calcificada • Assimetria focal • Calcificações agrupadas puntiformes • Calcificações agrupada arredondada • Excluir massas palpáveis Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4 – Achados possivelmente malignos • Avaliação anatomopatologica • 3 a 94% de risco de malignidade • 30% dos Bi-RADS 4 são câncer • 30% dos carcinomas são BI-RADS 4Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4a • Achado com baixa suspeita • Espera-se diagnóstico benigno Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4a • Massa sólida palpável • Nódulos parcialmente circunscritos • Cisto palpável complicado • Abscessos • Calcificações grosseiras e heterogêneas Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4a • SEGUIMENTO: • Biopsia ou citologia benignas – controle em 6 meses Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4b • Achado com intermédia suspeita Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4b • Calcificações amorfas • Nódulos de contornos microlobulados Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4b • SEGUIMENTO: • Biopsia benigna passar para BI-RADS® 3 Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4c • Achado moderada suspeita Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4c • Massa sólida mal definida • Novo grupo de microcalcificações pleomorficas • Calcificações pleomorficas segmentares Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4c • SEGUIMENTO: • Olhar resultado negativo com cautela • Sugerir nova biopsia ou revisão Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 5 • Altamente suspeita de malignidade • > 95% de risco de malignidade Categoria de avaliação final • CATEGORIA 5 • Massas espiculadas, irregulares com alta densidade • Arranjos segmentares ou lineares de fina calcificações lineares • Massas espiculadas, irregulares com microcalcificações associadas Categoria de avaliação final • CATEGORIA 5 • SEGUIMENTO: • Avaliação anatomopatologica Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 6 • Diagnóstico de malignidade já conhecido por meio de biópsia Auditoria do serviço de mamografia Ultra-sonografia Léxico • Ecotextura de fundo • Nódulo • Tecido circunjacente • Calcificação • Casos especiais • Vascularização Ecotextura de fundo • Homogênea • Gordura • Fibroglandular • Heterogênea Ecotextura homogênea - gordura Ecotextura homogênea - fibroglandular Ecotextura heterogênea Nódulo • Forma • Ovóide • Redonda • Irregular • Orientação • Paralela • Não paralela • Margem • Circunscrita • Não circunscrita • Indistinta • Angulada • Microlobulada • Espiculada • Interface da lesão • Interface abrupta • Halo hiperecogenico • Padrão de ecogenicidade • Anecoico • Hiperecogenico • Complexo • Hipoecogenico • Isoecogenico • Característica acústica posterior • Sem sombra ou reforço acústico posterior • Reforço acústico posterior • Sombra acústica posterior • Padrão combinado Forma - Ovóide Forma - redonda Forma - irregular Orientação - paralela Orientação – não paralela Margem - circunscrita Margem –não circunscrita - indistinta Margem –não circunscrita - angulada Margem –não circunscrita - microlobulada Margem –não circunscrita - espiculada Limites da lesão – interface abrupta Limites da lesão – halo ecogênico Padrão de ecogenicidade - anecoico Padrão de ecogenicidade - hiperecogencico Padrão de ecogenicidade - complexo Padrão de ecogenicidade - hipoecogenico Padrão de ecogenicidade - isoecogenico Característica acústica posterior – sem sombra ou reforço acústico posterior Característica acústica posterior – reforço Característica acústica posterior – sombra acústica posterior Característica acústica posterior – padrão combinado Tecido circunjacente • Ducto • Alteração nos ligamentos de Cooper • Edema • Distorção arquitetural • Espessamento de pele • Retração e/ou irregularidade da pele Tecido circunjacente - ducto Tecido circunjacente – alteração nos ligamentos de Cooper Tecido circunjacente – edema Tecido circunjacente – distorção arquitetural Tecido circunjacente – espessamento de pele Tecido circunjacente – retração/irregularidade da pele Calcificação • Macrocalcificação • Microcalcificação fora de um nódulo • Microcalcificação em um nódulo Calcificação - macrocalcificação Calcificação – microcalcificação fora de um nódulo Calcificação – microcalcificação em um nódulo Casos especiais • Microcistos agrupados • Cisto complicado • Nódulo na ou sob a pele • Corpo estranho • Linfonodos intramamários • Linfonodos axilares Casos especiais – microcistos agrupados Casos especiais – cisto complicado Casos especiais – nódulo na ou sob a pele Casos especiais – corpo estranho Casos especiais – linfonodos intramamários Casos especiais – linfonodos axilares Vascularização • Presente • Ausente Vascularização – presente ou não presente Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 0 • Necessita de avaliação adicional por imagem • Avaliação incompleta. • Outros estudos podem ser indicados Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 1 • Exame negativo • Nenhuma alteração é encontrada na ultrasonografia Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 2 • Achado (s) Benigno (s) • Cisto simples, linfonodo intra-mamário, implantes, modificações pós cirurgicas estáveis e prováveis fibroadenomas estáveis por 3 anos • Recomendação: Sem recomendação Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 3 • Achado provavelmente benigno • < 2% de risco de malignidade • Nódulo sólido ovóide e circunscrito, cistos complicados e microcistos agrupados • Recomendação: Seguimento periódico precoce (6 meses) Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 4 • Achado suspeito • 3 a 94% de risco de malignidade • Nódulo sólido sem todos os critérios de fibroadenoma • Recomendação: Biópsia Categoria de avaliação final Cistos com liquido espesso e palpável ou provável abscesso Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 5 • Altamente suspeita de malignidade • > 95% de risco de malignidade • Nódulos com aspecto suspeitos para malignidade ( morfologia irregular, margens espiculadas ou microlobuladas, orientação não paralela, sombra acústica posterior, etc) • Recomendação: biópsia ou cirurgia Categoria de avaliação final Categoria de avaliação final • CATEGORIA 6 • Diagnóstico de malignidade já conhecido por meio de biópsia Ressonância magnética Léxico • Focos • Nódulos • Realce não nodular Focos Nódulo • Forma • Redondo • Ovóide • Lobulado • Irregular • Margem • Regular • Irregular • Espiculada • Característica de realce interno • Homogêneo • Heterogêneo • Realce de borda • Septações internas escuras • Septações internas realçadas • Realce central Forma - redondo Forma - ovoide Forma - lobulado Forma - irregular Margem - regular Margem - irregular Margem - espiculada Característica de realce interno - homogêneo Característica de realce interno - heterogêneo Característica de realce interno – realce da borda Característica de realce interno – septações internas escuras Característica de realce interno – septações internas realçadas Característica de realce interno – realce central Realce não nodular • Distribuição • Área focal• Realce linear • Realce ductal • Realce segmentar • Realce regional • Múltiplas regiões de realce • Realce difuso • Padrões de realce interno • Realce homogêneo • Realce heterogêneo • Realce pontilhado /puntiforme • Realce agrupado • Realce reticular /dentritico • Simétrico ou assimétrico • Simétrico • Assimétrico Realce não nodular – distribuição – área focal Realce não nodular – distribuição – realce linear Realce não nodular – distribuição – realce ductal Realce não nodular – distribuição – realce segmentar Realce não nodular – distribuição – realce regional Realce não nodular – distribuição – múltiplas regiões de realce Realce não nodular – distribuição – realce difuso Realce não nodular – padrões de realce interno – realce homogêneo Realce não nodular – padrões de realce interno – realce heterogêneo Realce não nodular – padrões de realce interno – realce pontilhado/puntiforme Realce não nodular – padrões de realce interno – realce agrupado Realce não nodular – padrões de realce interno – realce reticular/dentritico Realce não nodular – simétrico ou assimétrico – simétrico Realce não nodular – simétrico ou assimétrico – assimétrico Tomossintese Elastossonografia Cintilografia molecular da mama
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