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14/09/2014 1 Parasitologia Básica em Enfermagem Malária Parasitologia Básica em Enfermagem 14/09/2014 2 Carga de doença Mundo Brasil Amazônia MALÁRIA A malária como um problema no mundo 40% da população mundial está exposta à transmissão 300-500 milhões de casos/ano África tropical, Américas Central e do Sul, Sudeste Asiático e Ilhas da Oceania Mais de 1 milhão de mortes/ano (gestantes e crianças) Mata em 1 ano o que a AIDS mata em 5 anos 14/09/2014 3 Distribuição geográfica da malária no mundo Alto risco de transmissão Médio risco de transmissão Baixo risco de transmissão Sem risco de transmissão MALÁRIA NO BRASIL Fonte: Ministério da Saúde, 2008 14/09/2014 4 Agentes etiológicos: Reino: Protista Filo: Apicomplexa Família: Plasmodiidae Gênero: Plasmodium Plasmodium vivax (1890) – terçã benigna Plasmodium falciparum (1897) – terçã maligna Plasmodium malariae (1881) – quartã benigna Plasmodium ovale (1922) – terçã benigna (reg. continente africano) • Paludismo, impaludismo, febre palustre, sezão e maleita 150 espécies causadoras de malária em vertebrados 1. Doença transmitida por vetor (inseto do tipo mosquito) 2. Gênero Anopheles é o principal da malária humana 3. Conhecido como mosquito prego, por assentar em forma quase vertical para o repasto sangüíneo 4. A espécie A.darlingi é a principal no Brasil A TRANSMISSÃO 14/09/2014 5 TRANSMISSÃO - Inoculação de esporozoítos pela picada de Anopheles; - Congênita; - Transfusão sangüínea; - Compartilhamento de seringas contaminadas; - Acidentes de laboratório. Anopheles darlingi Vetor São geralmente antropofílicas, endofílicas, endofágicos (picam no interior dos domicílios) e de hábitos noturnos (crepúsculo e amanhecer) Reservatório O homem é o único reservatório das espécies causadoras de malária humana 14/09/2014 6 BIOLOGIA Habitat: -No homem: formas parasitando hepatócitos e hemácias -No mosquito: formas parasitárias no interior da matriz peritrófica, no epitélio médio, na hemolinfa e nas glândulas salivares Ciclo Evolutivo: Heteroxênico (H.I.: homem; H.D.: mosquito gênero Anopheles) 2 fases: exoeritrocítica e eritrocítica MORFOLOGIA - Esporozoíto: alongado com núcleo central - Trofozoíto jovem: aspecto de anel - Trofozoíto maduro ou amebóide: citoplasma vacuolizado, núcleo indiviso - Esquizonte tissular ou criptozoito: citoplasma vacuolizado, vários núcleos - Merozoíto: oval, com pouco citoplasma, um núcleo. Forma assexuada - Gamétócitos - Macrogameta: célula sexuada feminina - Microgameta: célula sexuada masculina. Célula flagelada - Oocineto: forma alongada. Núcleo volumoso e excêntrico. - Oocisto: ovo encistado na parede do estômago do mosquito (dentro: esporozoítos) 14/09/2014 7 Outros termos: • Esquizogonia: tipo de reprodução assexuada • Hipnozoitos: parasitas em “estado de latência” nos hepatócitos (P. vivax e P. ovale). 14/09/2014 8 Ciclo biológico do Plasmodium Ciclo biológico do Plasmodium 14/09/2014 9 Ciclo biológico do Plasmodium Morfologia Esquizontes de Plasmodium sp. corado com Giemsa e observado por microscopia ótica. Gametócito de Plasmodium falciparum (seta) corado com Giemsa e observado por microscopia ótica. Trofozoítos de Plasmodium sp. no interior de hemácias (os trofozoítos, indicados pelas setas, tem o formato de anel), em microscopia ótica. 14/09/2014 10 Ciclo Biológico: Humanos 1. Inseto vetor, (algumas espécies do gênero Anopheles), inocula esporozoítos 2. Esporozoítos atingem hepatócitos, local onde podem desenvolver o vacúolo parasitóforo 3. Dentro do hepatócito: tornam-se trofozoítos pré- eritrocíticos, que se multiplicam: os esquizontes teciduais. 4. Saída do hepatócito: Merozoítos invadirão eritrócitos, tornando-se então trofozoítos jovens / maduros. 5. Após alguns ciclos : trofozoítos / merozoítos – surgem os gametócitos (formas com diferenciação sexuada). Freqüência dos ciclos sanguíneos: • Cerca de 48 horas para: P. falciparum, P. vivax e P. ovale. • Cerca de 72 horas para P. malariae. • P. falciparum é considerada a mais grave (infecta maior número de eritrócitos) 14/09/2014 11 Patogenia da Malária Destruição dos eritrócitos parasitados e suas consequências Patogenia da Malária Produção de citocinas (endoteliotoxicidade) e resposta inflamatória sistêmica 14/09/2014 12 Patogenia da Malária Deposição de imunocomplexos Patogenia • Apenas o ciclo eritrocítico é responsável pelas manifestações clínicas • Manifestações clínicas ocorrem quando da ruptura dos eritrócitos e a liberação dos parasitas e metabólitos na corrente sanguínea 14/09/2014 13 Aspectos clínicos da malária • O período de incubação varia de 7 a 14 dias • Tríade clássica: febre, calafrios e sudorese • Pode ser acompanhado por náuseas, vômitos, cefaléia e mialgia • Gravidade depende da espécie do parasito, parasitemia, tempo de doença, imunidade prévia do paciente • Maior gravidade em crianças, gestante e primoinfectados • Anemia • Calafrios • Coma • Convulsões • Febre • Dor de cabeça • Dor muscular • Náuseas • Suor • Vômitos • Icterícia Manifestações clínicas 14/09/2014 14 Clínica da malária grave Orgãos/sistemas freqüentemente acometidos • Rins • Pulmões • Fígado • Cérebro • Hematológico Possíveis complicações: • Obstrução da luz capilar pode levar à redução de circulação, indução ao metabolismo anaeróbico e à acidose láctica nos rins, fígado e cérebro (ex.: insuficiência renal aguda e hepatite). • Lesões do endotélio capilar podem resultar em fenômenos hemorrágicos graves. • Malária cerebral (P. falciparum), com cefaléia, hipertermia, vômitos e sonolência. Convulsões, coma. • Edema pulmonar agudo (comum em gestantes) • Hipoglicemia (bloqueio da gliconeogênese) • Hemoglobinúria: hemólise intravascular aguda maciça – pode levar à falência renal e óbito. 14/09/2014 15 Hemólise Anemia Edema agudo de pulmão 14/09/2014 16 Hemorragia retiniana Icterícia 14/09/2014 17 Coagulação intravascular e Fenômenos hemorrágicos CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA Malária terçã Malária quartã P. falciparum, P. vivax, P. ovale Periodicidade de sintomas: 48h* P. malariae Periodicidade de sintomas: 72h* *tempo de duração dos ciclos eritrocíticos de cada espécie 14/09/2014 18 Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 __ __ __ __ __ 40 39 38 37 36 CURVA TÉRMICA NA MALÁRIA AGUDA Temperatura OC Padrão observado hoje: febre irregular cotidiana (tratamento precoce) Imunidade adquirida • Estado imune relativo, adquirido após anos de intensa exposição, mantém o nível de parasitemia abaixo do limiar de patogenicidade. • Perdida após cerca de 01 ano, na ausência de exposição. O equilíbrio também pode ser perdido durante a gravidez. 14/09/2014 19 Diagnóstico clínico SUSPEITA FORTE Procedência DIAGNÓSTICO Clínico: paciente oriundo de zona endêmica, com alguma sintomatologiasugestiva Laboratorial: - Exame parasitológico (Hemoscopia): pesquisa do parasito em esfregaço de sangue (gota delgada ou gota espessa) – Fixação e coloração com Giemsa - Exame imunológico: detecção sanguínea de antígenos derivados do Plasmodium 14/09/2014 20 Diagnóstico microscópico da malária G o ta e sp es sa Diagnóstico microscópico da malária E sf re g a ço d e lg a d o 14/09/2014 21 MÉTODOS ALTERNATIVOS Imunocromatográficos e PCR Não-P.falcip Imunocromatografia Princípio dos testes rápidos imunocromatográficos n n Antígenos Antígenos presentes presentes no no sangue sangue n n Anticorpos Anticorpos presentes presentes na fita na fita n n Conjugados Conjugados reveladores reveladores DIPSTICK 14/09/2014 22 Orientações para o tratamento TRATAMENTO Quinina, Mefloquina e Halofantrina: agem sobre trofozoítos, gametócitos e merozoítos sanguíneos – não agem sobre as formas teciduais. Cloroquina e Amo-diaquina: agem sobre as formas sanguíneas, exceto sobre os gametócitos. Primaquina, Plasmoquina e Pentaquina: agem sobre as formas teciduais e sobre os gametócitos – pouco eficientes contra as formas assexuadas sanguíneas. Muito tóxicos Pirimetamina: um dos mais poderosos agentes supressores da malária, agindo sobre formas sanguíneas e hepáticas. Apresenta baixa toxicidade e absorção lenta. 14/09/2014 23 TRATAMENTO CAMPANHA MUNDIAL CONTRA MALARIA - WHO DDT contra o Anopheles Cloroquina contra o Plasmodium 14/09/2014 24 IMUNOPROFILAXIA Linhas de pesquisa: - Vacina antiesporozoítica: imunidade pouco eficiente - Vacina antimerozoítica: testes em humanos com resultados conflitantes - Vacina antigametas: impedir o ciclo sexuado no mosquito – Útil em regiões de alta transmissão (ainda não testada em humanos) Dificuldade de desenvolvimento de vacinas: complexo ciclo de vida do parasito QUIMIOPROFILAXIA A medida não deve ser adotada indiscriminadamente - Avaliar potenciais riscos e benefícios - Indicação restrita apenas para situações especiais e nas quais o indivíduo não permaneça por mais de 60 dias nas áreas de transmissão. - Mefloquina (250mg semanalmente)
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