CIRURGIA GERAL

Prévia do material em texto

GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 1 
CIRURGIA GERALDO 
CIRURGIA GERALDO 
• Resposta neuroendócrina, metabólica e imunológica ao trauma 
• Nutrição em cirurgia 
• Paciente hematológico e TEV 
RESPOSTA NEUROENDÓCRINA, METABÓLICA E 
IMUNOLÓGICA AO TRAUMA 
Trauma ou estresse 
• Forças e/ou fatores que causam desequilíbrio ao organismo, afetando a 
homeostasia. 
• Acidental ou Cirúrgico: no trauma acidental por armas de fogo, arma branca, 
trauma contuso, e outros, existe uma diferença com relação ao trauma cirúrgico, 
principalmente com relação à contaminação. Desta forma o trauma cirúrgico é 
um trauma controlado. 
• Individualidade: alguns indivíduos sofrem grandes agressões e respondem muito 
bem, já outros sofrem procedimentos minimamente invasivos e demoram muito 
a se recuperar. 
o Fatores de risco relacionados ao trauma: magnitude (gravidade), 
duração, estado nutricional do paciente, doenças associadas (pode 
causar aumento da morbimortalidade), e também averiguar o estado 
psicológico dos pacientes. 
• Intervenção cirúrgica 
o Pré-operatório: muitas vezes gera uma agressão ao paciente ao solicitar 
exames, submetê-lo a um jejum, ansiedade e colocação de vias de 
acesso. 
▪ Exames complementares: TC/RNM, RX (radiação em geral), 
preparo para colonoscopia (desidratação intensa), coleta de 
sangue (reserva de sangue). 
o Anestesia: acessos e medicamentos (pode provocar muitos efeitos 
colaterais, pois se administra muito medicamento em um período curto 
de tempo, a metabolização renal e hepática irá assim causar uma 
agressão. Um dos fatores mais danosos na anestesia é a 
intubação/laringoscopia – provoca taquicardia e aumento da pressão 
arterial). 
o Transoperatório: fase de maior agressão, por isso nesta fase deve-se ter 
cuidados relacionados em como deixar menos espaço morto, evitar 
cirurgias desnecessárias, evitar tecidos necrosados, perda de grande 
volume sanguíneo e desidratação no paciente. 
o Pós-operatório: agressão com relação aos acessos pós-operatório, 
medicamentos, jejum prolongado e não minimização da dor do paciente 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 2 
CIRURGIA GERALDO 
(perpetuando a resposta). A dor em si é capaz de provocar uma resposta 
neuroendócrino metabólica e imunológica. 
o Complicações: uma nova agressão a um organismo que estava então 
vulnerável (infecções, hemorragias e outras, aumentando a mortalidade 
cirúrgica). 
 
• Objetivos da resposta ao trauma: 
o Restaurar a homeostase; 
o Promover a cicatrização de feridas; 
o Instituir a reabilitação funcional. 
 
• Como: 
o Manutenção do fluxo sanguíneo e oferta de oxigênio direcionada (para 
os órgãos nobres – cérebro, sistema cardiovascular, rins, pulmões - e para 
facilitar processos cicatriciais); 
o Mobilizando fontes alternativas de energia; 
o Corrigindo DHE (distúrbio hidroeletrolítico) e AB (ácido-básico); 
o Preservando órgãos nobres (cérebro, coração, rins e pulmões). 
 
• Características: 
o Sequência de alterações orgânicas altamente complexas e integradas 
(nada ocorre isoladamente). 
o Efeitos locais e sistêmicos. 
o Altamente coordenada e autolimitada (a sua não coordenação, leva a 
uma resposta inflamatória sistêmica (SIRS) – resposta exacerbada, que 
pode ser esperada pela magnitude e duração do procedimento cirúrgico, 
ou mesmo pela individualidade). 
o Eventos simultâneos e não sucessivos. 
 Resposta exacerbada (magnitude e duração) e descoordenada - SIRS (síndrome 
da resposta inflamatória sistêmica). 
 
• Fatores desencadeantes da resposta orgânica ao trauma: 
o Redução da pressão e do volume arterial; 
o Alteração no volume; 
o Mudanças na osmolaridade; 
o Modificações do pH; 
o Conteúdo arterial de oxigênio; 
o Dor; 
o Ansiedade; 
o Mediadores tóxicos: infecção ou injúria tecidual. 
Resposta neuroendócrina (estímulo e sensores) 
• Receptores nociceptivos (área operatória); 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 3 
CIRURGIA GERALDO 
• Barorreceptores e quimiorreceptores (arco aórtico e seio carotídeo) – percebem 
a perda volêmica e geram um estímulo que chegará ao hipotálamo para que esse 
provoque uma resposta; 
• Osmorreceptores (hipotálamo); 
• Células justaglomerulares renais (quando inicia-se a hipovolemia, envia estímulo 
via SNA); 
• Substâncias circulantes (mediadores inflamatórios – citocinas: provocam efeitos 
locais e sistêmicos). 
Resumindo: A lesão de células estimula os receptores nociceptivos na área operatória. 
Que consequentemente leva estímulos da lesão para os barrorecetores e 
quimiorreceptores do arco aórtico e seio carotídeo. Esses encaminham as informações 
ao hipotálamo pelos osmorreceptores. As células justaglomerulares também 
respondem ao estímulo da hipovolemia encaminhando informação via SNA. Nesses 
casos de lesões inúmeras, substâncias circulantes (citocinas) estarão estimulando os 
órgãos. 
 
Transmissão e vias de condução 
• Estimulado pelos fatores acima, atuando o simpático (catecolaminas); 
• Adrenais e sistema nervoso periférico (produzem catecolaminas de 3 a 4 vezes 
mais/ 48h a 72h); 
• Função hemodinâmica: 
o Vasoconstrição periférica (para aumentar a captação de sangue para os 
órgãos nobres); 
o Aumento da contratilidade e frequência cardíaca; 
o Captação de sangue das áreas de reserva (áreas periféricas, baço e 
intestino); 
• Objetivos: restaurar a volemia, favorecer a circulação para a área operatória e 
para os órgãos nobres. 
Resumindo: O sistema simpático é estimulado comandado basicamente pelas 
catecolaminas. Nas primeiras 48 a 72h temos uma síntese de catecolaminas de 3 a 
4 vezes do habitual, principalmente pelas adrenais e pelo SNP. O objetivo é causar 
uma vasoconstrição periférica importante, aumentando a contratilidade, frequência 
cardíaca e captação de sangue das áreas de reserva (baço, músculo esquelético e 
aparelho digestivo). Essa resposta promove uma restauração da volemia, e um maior 
aporte de sangue para os órgãos nobres (coração, cérebro, rim, pulmão) e para a 
área operada. Essa resposta é hemodinâmica e independe de corticoides. 
 
• Função metabólica: hiperglicemia (energia necessária por meio de um agente 
que faça as células nobres funcionarem). Para que isto funcione as catecolaminas 
junto com os corticoides irão ao fígado quebrar o glicogênio hepático, 
estimulando-o a realizar neoglicogênese, com a quebra de proteínas e gordura. 
Nas primeiras 24 horas tem-se uma queda de insulina e aumento da resistência 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 4 
CIRURGIA GERALDO 
periférica à essa, além de estímulo pancreático para produção de glucagon. 
Parece que as catecolaminas também agem sobre a função imunológica. Através 
deste mecanismo se fornece energia para os locais necessários. 
Eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal 
 
• Nas primeiras 24h teremos 2 a 5 vezes mais cortisol, dependente da magnitude 
do trauma, sua função será mobilizar aminoácidos (para fazer neoglicogênese, 
cicatrização, síntese de proteínas de fase aguda x albumina – o fígado para de 
sintetizar albumina para sintetizar proteínas de fase aguda, como por exemplo a 
PCR – que estimula citocinas, o fibrinogênio, sendo esse um pró-coagulante), 
facilitar a lipólise (glicerol e ácidos graxos livres) para às células que estão sem 
glicose, além de atenuar a resposta inflamatória. 
Resumindo: O estresse estimula o hipotálamo a liberar o hormônio liberador de 
corticotropina, o qual leva informações para que a hipófise libere o hormônio 
adrenocorticotrópico (ACTH) que estimula o córtex da adrenal, liberando 
glicocorticoides e possuindo uma ação pequena sob a aldosterona. O ACTH por 
feedback – é inibido pelosglicocorticoides. O aumento do cortisol causa alteração 
do metabolismo em função da necessidade de energia pelos órgãos vitais, 
resultando em maior catabolismo e retardo do anabolismo. A retenção intravascular 
de líquidos e a resposta inotrópica ativada por vasopressores são decorrentes do 
estímulo das catecolaminas e da angiotensina II. 
 
• Resposta de fluidos e eletrólitos: 
o Vasopressina (ADH): apresenta produção aumentada. 
▪ Reabsorção de água (paciente oligúrico). 
▪ Vasoconstrição esplâcnica e intestinal (captar sangue do baço e 
intestino). 
o Aldosterona: aumentada. 
▪ Função de reabsorver sódio e eliminar potássio. 
▪ Objetivo: mantém o líquido intravascular com a retenção de sódio 
(retém sódio para equilibrar a pressão oncótica já que não tem 
albumina sendo produzida), assim como evita-se excesso de 
potássio, evitando a hipercalemia que está ocorrendo no sangue 
(pelo trauma cirúrgico), e desta forma prevenindo os danos ao 
coração. Sua função também é realizar um controle ácido-básico, 
eliminando hidrogênio e absorvendo bicarbonato, prevenindo 
desta maneira a acidose. 
o Mesmo que tudo isto ocorra uma oligúria funcional é esperada, 
aparecendo um edema em torno de 3 a 4 dias, principalmente devido a 
não produção de albumina, a alcalose metabólica pode aparecer também 
no início da cirurgia, essa é transitória por alguma dificuldade 
respiratória. Sendo o marcante da resposta ao trauma, a acidose 
metabólica. 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 5 
CIRURGIA GERALDO 
• Eixo somatotrópico: Os hormônios anabólicos como a insulina estão nesta fase 
inibidos, porém o GH caprichosamente nesta fase agirá como um hormônio 
catabólico, ajudando a quebrar gordura e ter ácido graxo e glicerol disponível 
para as células que não dependem de glicose. Atuando também sobre o sistema 
imunológico (Nas primeiras horas após o trauma, temos eliminação do fator 
inibitório da somatostatina e a disponibilidade aumentada do fator estimulador 
do hormônio liberador do hormônio do crescimento, juntamente com 
determinada resistência periférica, então temos um aumento na concentração 
de GH, com ação lipolítica, antagonista da insulina e estimulador imunológico). 
• Eixo tireotrópico (está diminuído): O eixo TSH, T4 livre e T3 é afetado com 
redução energética, para diminuir a atividade periférica e se dirigir as áreas que 
necessitam, assim a síntese é inibida pelo cortisol e catecolamina. Sabe-se hoje 
que alguns hormônios gastrointestinais também são importantes nesta 
resposta, contudo não sabe-se elucidar o papel dos mesmos. 
• Eixo luteinizante-testosterona: parece que a mulher recupera mais rápido do 
que o homem e há uma íntima relação à prolactina e estrógeno. A prolactina 
pode estar um pouco aumentada. A testosterona é um hormônio anabólico e 
por isso encontra-se inibido. 
Resposta imunológica: 
• Existiria algo mais além dos hormônios? 
o Mediadores pró-inflamatórios; 
o Interligação hormônios-mediadores; 
o Ação local importante e sistêmica limitada (“benéfica”); 
o Resposta anti-inflamatória compensadora (IL-4 e IL-10); 
o Principais mediadores: citocinas, endotelinas, PAF, intracelulares, 
eicosanoides e opioides endógenos. Vão estimular os fibroblastos a 
migrar para área inflamatória e sintetizar colágeno, além de estimular 
células de defesa a combater os microorganismos das áreas 
inflamatórias, quadro de febre e de leucocitose. 
▪ Cicatrização de feridas (fibroblastos e colágeno); 
▪ Combate a microorganismos; 
▪ Febre e leucocitose; 
▪ Síntese de proteínas de fase aguda; 
▪ Proteólise e lipólise (para geração de energia); 
▪ Permeabilidade vascular (aumentada no local que precisa dessas 
células) e vasoconstrição; 
▪ Atenuação da resposta inflamatória. 
Depois que se conhece os mecanismos da resposta é possível dividir a mesma em fase: 
• Fase adrenérgica-corticoide-citocínica (agressão): balanço nitrogenado 
negativo – catabólico. Pode durar até 3 a 4 dias da cirurgia. Se minimamente 
invasiva, menos tempo. 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 6 
CIRURGIA GERALDO 
• Fase anabólica precoce (reversão): eliminação de edemas, balanço nitrogenado 
em equilíbrio. Entre 4 a 15 dias mais ou menos. 
• Fase anabólica prolongada (anabólica): retorno da massa corporal magra e força 
muscular/balanço nitrogenado positivo. De 15 a 30 dias. 
• Fase anabólica tardia (lipogênese): ganho de gordura e balanço nitrogenado 
zerado. Quando retoma a recuperação do tecido gorduroso. Até 60 dias. 
 
 Situações de alerta: traumas extensos, complicações pós-operatórias, 
desnutridos, idosos e pacientes com comorbidades. 
 Modificação da resposta ao trauma: técnica e tempo operatório, cirurgia 
minimamente invasiva, anestesia epidural, analgesia, controle clínico 
transoperatório, jejum/suporte nutricional. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL 
Como está o paciente no pós-operatório? 
• Abatido; 
• Sem apetite; 
• Mucosas e pele: extremidade fria, pálido, vasoconstrição periférica, mas com 
perfusão adequada; 
• FC aumentada (até uns 110bpm); 
• PA normal ou pouco aumentada; 
• FR pouco aumentada (hiperventilação para compensar a acidose metabólica e 
eliminar CO2 – até a 24 a 26irpm); 
• Temperatura aumentada: a cerca de 37,8 graus; 
• Peristaltismo: diminuído ou abolido; 
• Hemograma: normal ou um pouco hemoconcentrado; leucócitos aumentados, 
cerca de 16 mil; 
• Gasometria arterial: CO2 aumentado, acidose metabólica. Inicialmente pode ter 
uma alcalose por hiperventilação, mas o que prepondera depois de 12h, 24h é a 
acidose; 
• Ph do sangue: normal de 7,35 a 7,45, após a cirurgia pode-se esperar um Ph de 
7,28 a 7,30; 
• Ácido lático: aumentado, o normal é 2,1, sendo que até 4 pode-se considerar 
esperado; 
• Glicemia: glicemia aumentada até 120; 
• TG: alto; 
• Albumina: diminuída; 
• PCR: muito aumentada; 
• Ureia: pouco aumentada; 
• Ionograma: sódio deve estar normal, o potássio pode estar no limite superior da 
normalidade; 
• Fibrinogênio: aumentado; 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 7 
CIRURGIA GERALDO 
• Curva de agregação plaquetária: aumentado. 
NUTRIÇÃO EM CIRURGIA 
A avaliação do estado nutricional deve ser rotina em pacientes hospitalizados. Existem 
diversas técnicas para se avaliar o estado nutricional, porém nenhuma é considerada 
padrão-ouro, razão pela qual se indica a utilização de mais de uma. A avaliação 
nutricional e metabólica dos pacientes, por meio de exames laboratoriais, assim como 
os cálculos das necessidades nutricionais devem ser obrigatórios antes do início da 
terapia nutricional e durante o tratamento. A frequência e o tipo de exames a serem 
solicitados dependem das condições clínicas dos doentes. A opção pela prescrição de 
suplementação oral, nutrição enteral e/ou nutrição parenteral é decidida com base na 
enfermidade do paciente e na viabilidade do trato gastrointestinal. 
A desnutrição interfere em praticamente todos os sistemas orgânicos, afetando as 
funções mecânicas, metabólicas, imunológicas e funcionais. Pacientes desnutridos 
devem ser avaliados no pré-operatório e submetidos a terapia nutricional por 7-10 dias. 
• Pacientes cirúrgicos 10-50% desnutridos (TGI 35,5%) – iatrogenia  reposição 
inadequada ou manutenção de jejum prolongado. 
 
Metabolismo de carboidratos: 
A glicose constitui a via final comum, sendo que a insulina tem papel importante em 
determinar a velocidade de transporte de glicose nas células periféricas, assim, na 
ausência de insulina, esse fenômeno pode estar reduzido em dez ou mais vezes. O papel 
da glicose será produzir energia para célula ou ser acumulada na forma de glicogênio. 
Portanto, na fase pós-prandial,há formação de glicogênio. No período de jejum, em que 
a quantidade de glicose circulante se encontra muito diminuída, há necessidade de 
liberação de glicose, processo que se faz com a quebra de glicogênio e que se intitula 
glicogenólise. Tanto este fenômeno como o anterior são comandados por ação 
hormonal, principalmente da relação insulina/glucagon e pela resistência periférica à 
insulina, que ocorre no pós-trauma. 
 
Metabolismo de gorduras: 
A gordura é armazenada (lipogênese) em grande quantidade por dois tecidos: o tecido 
adiposo e o fígado. No jejum prolongado, os triglicérides depositados no tecido adiposo 
são hidrolizados em ácidos graxos e colesterol (lipogenólise) e, a seguir, transportados 
no sangue, até os tecidos ativos, onde são oxidados para produzir energia. Os hormônios 
contrarreguladores do estresse promovem diminuição da lipogênese e aumento 
acentuado da lipólise. A reserva lipídica parece ser a mais importante fonte energética 
para o paciente após o estresse. Os produtos do metabolismo lipídico (lipoproteínas e 
triglicérides), além de oferecerem energia, ligam-se a vírus e endotoxinas circulantes 
com função de defesa. 
 
Metabolismo de proteínas: 
As proteínas são também fonte de energia, no entanto devem ser vistas, 
preferencialmente, como fonte estrutural e de precursores de ação imunológica e 
inflamatória. O metabolismo proteico é regulado por hormônios, razão pela qual, no 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 8 
CIRURGIA GERALDO 
jejum associado à resposta orgânica ao trauma, há acentuada proteólise, ao contrário 
do jejum simples, no qual isso ocorre em escala mínima. 
 
Desnutrição: 
 
• Perda de peso > 10% do peso usual sugere desnutrição e perda de peso maior 
de 1/3 do peso usual está relacionada com morte iminente. 
o IMC entre 14 e 15 Kg/m²  alta taxa de mortalidade. 
• Fatores determinantes da perda de peso em pacientes cirúrgicos: resposta 
orgânica ao trauma e a presença de infecção e inflamação que interferem sobre 
a vontade de comer, a capacidade de absorver nutrientes e a manutenção da 
composição corpórea. 
• Etiologia: fatores socioeconômicos e culturais; fatores emocionais; fatores 
relacionados à doença (obstrução, má absorção, aumento da demanda 
metabólica, perdas aumentadas, doenças crônicas preexistentes e imposição de 
restrições alimentares); e outros fatores (p. ex. ausência de dentes). 
• Proteico-calórica/ Pluricarencial (macro – proteína, CHO, lipídio e água; e 
micronutrientes). 
• Apatia (paciente pouco cooperativo, pouco motivado) / alterações intelectuais e 
psicológicas (deprimido, compreensão pequena)  pode ser fator de 
complicação, principalmente em cirurgias de grande porte. 
• Alterações na barreira intestinal (regeneração e trofismo)  atrofia das 
microvilosidades  diminuição da absorção e diminuição da barreira de defesa 
 translocação bacteriana  resposta inflamatória sistêmica. 
• Alterações da função intestinal (secretória, propulsão e absorção – a última é a 
principal delas). 
• Função imunológica (imunossupressão humoral e celular)  20x maior o risco 
de complicações, que são, principalmente, ligadas a infecções, não só locais, mas 
em outros órgãos distantes da cirurgia. 
• Capacidade muscular  paciente sem força muscular e que piora durante o ato 
cirúrgico  maior risco de tromboembolismo, diminuição do peristaltismo, 
retém secreção, dificuldade em “sair da intubação”, não consegue fazer a 
recuperação com fisioterapia adequada. 
• Retardo de cicatrização  ausência de proteínas para síntese de colágeno. 
• Farmacocinética  dificuldade de transportar os medicamentos (não possui 
proteína carreadora), em contrapartida vai ter maior concentração do fármaco 
livre, com maior chance de intoxicação. 
 
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL: 
 
• Indicações: paciente com neoplasia, obstrução intestinal, cirurgia de cabeça e 
pescoço. 
• Antropometria: 
o Peso (< 10%) – perda de mais de 10% do seu peso corporal habitual. 
o IMC (18-25 Kg/m2) – os pacientes considerados eutróficos estão nesse 
intervalo. Se o paciente a vida inteira tem IMC < 18 não deve-se 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 9 
CIRURGIA GERALDO 
considerar, como aquele que tinha o IMC dentro do intervalo, ou 
sobrepeso e perdeu peso exponencialmente. 
o Pregas cutâneas (gordura) – mede a porcentagem de gordura corpórea. 
Não é, individualmente, um bom método de avaliação nutricional. 
o Medida da circunferência do braço (proteínas) – faz a medida da 
circunferência do braço e da área muscular, fornecendo o conteúdo de 
massa magra corpórea. Entra no percentil, porém tem falhas, não é tão 
usado. Quando usado, é no cálculo com fórmulas. 
• Teste bioquímico: 
o Linfócitos < 1500 cel/mm3. 
o Transferrina < 200 mg/dl – muito pouco valorizada para este exame. 
o Colesterol – pouco valorizado como critério. 
o Albumina < 3,5 g/dl (associada à PCR) – um parâmetro bom que foi usado 
como padrão ouro. Porém no paciente cirúrgico sua especificidade e 
sensibilidade, quando avaliada isoladamente, são pequenas. É muito 
utilizada numa fórmula associada a proteína C reativa. Em pós-
operatório, devido a Resposta Endócrino-Metabólica ao trauma ela se 
encontra diminuída, naturalmente. Ter cuidado ao avaliar. É usado para 
avaliação de prognóstico. 
o Todos estes dados podem estar alterados em neoplasias, doenças 
imunológicas, hepatopatias e nefropatia, também. 
• Teste de composição corporal (impedância bioelétrica, TC, RM): 
o A análise de impedância bioelétrica é uma técnica fácil, rápida, indolor e 
de custo relativamente baixo. 
• Calorimetria (gasto energético). 
• Testes imunológicos (cutâneos): 
o Desnutrido grave normalmente tendem a não responder a estes testes. 
• Testes funcionais (ergométrico/ espirometria): 
o A medida da força de contração do músculo adductor pollicis, a 
dinamometria, o teste ergométrico e a espirometria são medidas 
funcionais que indiretamente avaliam o estado nutricional. 
• Índices nutricionais (IPN): 
o Associação em uma fórmula de alguns dos testes citados acima (albumina 
sérica, prega cutânea tricipital, transferrina e testes de sensibilidade 
cutânea tardia). 
o São mais fidedignos do que testes feitos isoladamente. 
• Avaliação global subjetiva: exame clínico completo e dirigido para alterações 
nutricionais. 
o Deverá abordar perda de peso involuntária nos últimos seis meses e nas 
duas semanas anteriores à entrevista, assim como a maneira em que esta 
ocorreu. Considera-se a perda de peso de menos do que 5% como 
pequena, entre 5% e 10% como perda potencialmente significante e 
acima de 10% como perda definitivamente significante; 
o O segundo parâmetro a ser analisado deverá ser a história de ingestão 
alimentar em relação ao habitual do paciente, considerando como base: 
jejum, dieta líquida restrita, dieta líquida completa, dieta sólida em 
quantidade inferior ao habitual e, finalmente, dieta habitual. 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 10 
CIRURGIA GERALDO 
o Questiona-se, posteriormente, sobre a presença de sintomas/sinais 
gastrointestinais, tais como anorexia, náuseas, vômitos e diarreia, tendo 
como resultado significante a presença de qualquer um deles por período 
superior a 15 dias. 
o A capacidade funcional deverá ser o próximo item analisado, valorizando-
se essa em termos de atividades físicas. Pergunta-se ao paciente se tem 
conseguido exercer suas atividades físicas habituais, como ir trabalhar, 
fazer serviços domésticos e/ou exercícios físicos. 
o Valoriza-se, finalmente, a doença atual do paciente no que concerne às 
demandas metabólicas. A presença de infecção e trauma está, em geral, 
relacionada a taxas de metabolismo aumentadas. Já o câncer pode ou 
não representar aumento de metabolismo, mas pode interferir na 
deglutição, na digestãoe/ou na absorção, dependendo de sua 
localização. 
o O exame físico deverá averiguar três dados básicos: perda de tecido 
subcutâneo no nível da região do tríceps e da região subescapular; perda 
de massa muscular, principalmente, dos quadríceps e deltoides; presença 
de edema de tornozelo e na região sacra, assim como ascite. 
 
 Cada questão destas acima tem uma nota, levando a conta de um score que 
determinará se o paciente é desnutrido grave. Pode ser classificado em: 
o A - nutrido; 
o B - com suspeita de desnutrição ou moderadamente desnutrido; 
o C - desnutrido grave. 
 A principal avaliação nutricional é esta e não os exames relatados acima. Quando 
se tem certeza do diagnóstico são dispensáveis os demais exames, mas se a 
pontuação é no limiar e há dúvidas, pode-se realizar os demais exames. 
 Atualmente em todo hospital existe o nutrólogo, médico responsável pelo 
suporte nutricional, e o rastreamento ficando por conta da equipe de 
enfermagem. 
 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 11 
CIRURGIA GERALDO 
SUPORTE NUTRICIONAL 
 
Necessidades Nutricionais 
 
• Harris – Benedict (GEB/ P, A, I); 
• GET (Gasto Energético Total) = GEB (Gasto Energético Basal) x (fator de atividade) 
x FI (fator de injúria); 
• Fórmula rápida = peso atual x 25-30 cal/Kg/dia; 
• Água – 1ml/Kcal; 
• Proteínas – 1-2 g/Kg/dia: quanto maior a demanda metabólica, mais proteínas 
deverão ser fornecidas; 
• Lipídeos - 1-1,5 g/Kg/dia; 
• Minerais e vitaminas: são obrigatórios em pacientes com via artificial de 
nutrição. 
 
 
 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 12 
CIRURGIA GERALDO 
INDICAÇÕES SUPORTE NUTRICIONAL 
 
Conduta nutricional no pré-operatório: 
• A quem indicar: DESNUTRIDO GRAVE. E em situações em que o paciente tiver 
que se submeter a propedêutica complementar que demande acréscimo de dias 
em jejum, a terapia nutricional também deverá ser avaliada. 
• Como realizar: A via de nutrição a ser utilizada vai depender da doença e das 
condições do trato digestivo. Na maioria das vezes, os pacientes farão uso da 
nutrição parenteral. 
• Tempo necessário: 7-14 dias (prática 14 dias). 
 
Conduta nutricional no pós-operatório: 
• DESNUTRIÇÃO GRAVE prévia, em que o pré-operatório não é suficiente para 
nutrir o paciente. 
• No pós-operatório, há aumento de metabolismo desencadeado pela resposta 
orgânica ao trauma cirúrgico. A falta de oferta dos nutrientes (oral, enteral e 
parenteral) pode contribuir não só com a piora do estado nutricional, mas 
também com complicações, principalmente em pacientes previamente 
desnutridos. Na atualidade, a terapia nutricional pós-operatória visa não só à 
manutenção ou recuperação do estado nutricional, mas também à modulação 
da resposta orgânica. Portanto, quanto mais precocemente a nutrição for 
introduzida, melhores resultados poderão ser alcançados. 
• Tipo de operação: o paciente que tem a via oral comprometida, já sai com 
gastro/jejunostomia da cirurgia, assim, dependendo da cirurgia o mesmo irá sair 
com o acesso adequado para o suporte nutricional. 
• Complicações pós-operatórias: 
o Trauma e Sepse: fundamental o suporte nutricional. Na sepse o mais 
indicado é o enteral. 
o Pancreatite aguda grave: o paciente tem muito menos infecção 
pancreática com a nutrição enteral. 
o Intestino curto: se conseguir manter 120 cm de delgado, o paciente pode 
retornar a autonomia intestinal e 100 cm de delgado com válvula ílleo-
cecal preservada, o paciente fica recuperado. Menos que isto, nutrição 
enteral domiciliar sempre. 
o Doenças inflamatórias intestinais: Crhon, principalmente, em que a 
imunoterapia é muito importante para o tratamento. 
o Fístulas digestivas: suporte nutricional é fundamental para fechar a 
fístula digestiva. A via enteral fecha muito mais rapidamente que a 
parenteral. 
o Câncer: TODO o paciente com câncer e que irá fazer uma cirurgia, DEVE 
ser feita a avaliação nutricional. 
 
 A nutrição precoce é viável e segura, mesmo quando oferecida entre quatro a 
doze horas após a operação. Na verdade, a oferta precoce de nutrientes estimula 
reflexo que produz atividade propulsiva coordenada e induz a secreção de 
hormônios gastrointestinais, diminuindo, por conseguinte o íleo pós-operatório. 
 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 13 
CIRURGIA GERALDO 
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO 
 
Oral – é a preferível, mais fisiológico. 
• Desnutrição relacionada principalmente com questões socioeconômicas. 
• Alimentos in natura e fórmulas. 
• Jejum pré-operatório clássico (desvantagens): evitar que o paciente fique muito 
tempo em jejum – iatrogenia. O clássico é deixar o paciente em jejum no máximo 
por 8 horas, a fim de evitar a aspiração. Mas se der até 2h líquidos claros (300-
500 ml), como água com açúcar, chá e café, não aumenta a chance de aspiração 
e preserva a reserva de glicogênio hepático. Pacientes que têm um impedimento 
gastroduodenal mecânico ou funcional não devem ser dados o líquido claro. 
• Conduta atual (tempo/ soluções). 
• Realimentação oral pós-operatória clássica: o clássico era o paciente ficar em 
jejum no pós-operatório com medo de romper a anastomose, porém isto vem 
caindo por terra e ultimamente tem sido orientado que a realimentação seja o 
mais precoce possível. 
• Conduta atual (vantagens): se o paciente no pós-operatório já tem condições de 
comer imediatamente após a cirurgia e o procedimento permite isso, é 
administrada a dieta livre. 
 
Enteral 
• Deverá ser uma opção no pós-operatório de alguns pacientes, nos quais a via 
oral não seja recomendada. 
• Vantagens: fisiológico  estímulo à motilidade intestinal, reduzindo o tempo de 
íleo e aumento do fluxo esplâcnico com melhora da cicatrização. 
• Condição básica: ter acesso para colocar sonda/cateter. 
• Impedimento: doenças inflamatórias difusas ou íleo paralítico grave. 
• Mantém o trofismo e a troca dos enterócitos: evita translocação bacteriana e 
mantém a absorção. 
• Custo é menor. 
• Vias de acesso (tempo de duração/ aspiração) cateteres ou ostomias: 
nasoentérica (melhor opção, mas por curto tempo  complicações ao longo do 
tempo como aspiração, ferida na asa de nariz, etc.), nasogástrica; gastrostomias, 
jejunostomias (pequena laparotomia com sonda no estômago ou jejuno; ou por 
endoscopia – menos invasivo, ideal; ou laparoscopia) – é preferível a 
gastrostomia que é mais fisiológica. 
• Após 6 semanas é indicado realizar as ostomias. 
• Uma vez que foi indicado o suporte nutricional pré-operatório, a prática é que 
ocorra até 2 semanas (10-14 dias teoricamente). 
• Benefícios (integridade TGI, custo, complicações). 
• Complicações mecânicas: obstrução do lúmen do cateter ou sonda, 
deslocamento do cateter, falta de cicatrização, peritonite, perfuração de 
intestino e estômago, aspiração com pneumonia, irritação faríngea, otite, 
sinusite, irritação e erosão nasolabial, esofagite. 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 14 
CIRURGIA GERALDO 
• Complicações gastrointestinais: náuseas, vômitos, desconforto, cólica 
abdominal, diarreia profusa e distensão. 
• Complicações metabólicas: hiperglicemia e DHE. 
• Profilaxia das complicações: começa com a adequada indicação dessa forma de 
terapia e da via de acesso, assim como da existência de protocolos de infusão e 
monitorização. 
 
Parenteral: 
 
• Terceira opção. 
• Vias de acesso (percutânea, dissecção, US – verificar a via de acesso e onde o 
cateter se encontra após a aplicação, tunelização): v. jugular interna, v. subclávia, 
v. femoral – a escolha depende do estado do paciente, como traqueostomia, que 
impede a V.J.I. e paciente com DPOC ou pneumonia, impede o uso de V.S.C, pode 
ter mais complicações, como hematoma e pneumotórax. O acesso pela v. 
femoral é a menos usada pelo risco de infecção.• O mais usado é o acesso pela V.J.I., pelo menor risco de complicações, porém a 
complicação mais frequente em todos os acessos é a infecção. Deve-se verificar 
a indicação e observar o coagulograma antes de fazer o acesso. 
• Administrada durante 10 dias no pré-operatório. 
• Central x Periférica: o ideal é usar a veia central porque são soluções 
hiperosmolares e a veia periférica pode não dar conta. O acesso periférico 
normalmente disseca a veia periférica e leva o cateter até um acesso central. 
• Soluções e preparo: se for usar uma v. periférica deve-se diluir a solução. O 
cateter deve ficar no máximo 14 dias e ser retirado. 
• Complicações mecânicas: quando o cateter forma um trombo na ponta dele, 
normalmente, o cateter se encontra na ponta do AD (átrio direito). Durante a 
retirada, quando brusca, o trombo pode se soltar e parar na aorta, o que leva a 
morte do paciente. O ideal para evitar essa complicação é colocar heparina pelo 
cateter e aguardar. É muito mais comum em pacientes que ficam com o cateter 
no tempo máximo. 
o Outras complicações: hemo-hidrotórax, pneumotórax e embolia gasosa, 
essa é rara. 
• Complicações metabólicas: hiperglicemia e alterações da função hepática. 
• Complicações gastrointestinais: íleo paralítico, colecistite alitiásica, cálculo biliar 
que pode levar a pancreatite aguda e sepse. 
 
Síndrome de realimentação: 
 Grupo de sinais e sintomas clínicos que ocorrem em pacientes subnutridos e 
caquíticos submetidos ao jejum prolongado quando são realimentados. Trata-se de 
DHE grave desencadeado pelo retorno da alimentação em pacientes cronicamente 
adaptados a produção de energia através do metabolismo lipídico. Algumas das 
principais características: hipervolemia, diminuição dos níveis séricos de eletrólitos, 
predominantemente os intracelulares (fósforo, magnésio, potássio), alteração no 
metabolismo da glicose (hiperglicemia), deficiência de vitaminas e oligoelementos. 
 A introdução da dieta pode ser interpretada como um fator de estresse para o 
corpo. Sinais/sintomas: alterações da função miocárdica, arritmias, anemia 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 15 
CIRURGIA GERALDO 
hemolítica, disfunção hepática, anormalidades neuromusculares, falência 
ventilatória aguda, transtornos gastrointestinais, transtornos renais e óbito. 
 
CIRURGIA NO PACIENTE HEMATOLÓGICO 
 
Anemia 
• Implicações cirúrgicas: 
o Transporte de oxigênio (perfusão de órgãos-alvo, defesa, coagulação, 
cicatrização). 
• Diagnóstico: 
o Anemia de doença cirúrgica – pré; 
o Paciente cirúrgico com anemia – pré (Drepanocitose/ IRC/ Câncer); 
o Anemia aguda – Trauma ou hemorragias digestivas; 
o Transoperatório (complicação: sangramento, deve-se então ser realizado 
um controle com substâncias a base de fibrina); 
o Pós-operatório (principal: hemorragia, podendo também desenvolver 
uma lesão aguda de mucosa duodenal). 
 
Gatilho transfucional (pré, trans e pós) 
 
• No paciente cirúrgico, o gatilho é Hg < 7 g/dL: merece ser avaliado do ponto de 
vista transfusional. 
• Pacientes com comorbidades (cardiopata, pneumopata, idoso e etc.): Hg < 10 
g/dL já se tem indicação para transfundir, em razão da anemia ser mais grave. 
• Hg entre 7 e 9 g/dl: sintomática (hipotensão ortostática, dispneia, taquicardia, 
durante o pré-operatório) ou em operações com risco de sangramento maior 
no transoperatório deve ser definido com o anestesista se será necessária a 
transfusão. 
• Jovem e anêmico crônico: esses pacientes aguentam uma anemia assintomática 
e por isso não necessitam de transfusão, mesmo com os parâmetros < 7 g/dl. 
 
 O paciente deve ser avaliado no pós-operatório e a opção pela transfusão 
dependerá se o paciente está sintomático ou não, e se bem nutrido ou não: 
aquele que está bem nutrido, aceitando bem a dieta VO e assintomático opta-se 
por administração de sulfato ferroso, sendo desnecessária a transfusão. 
 
Transfusão 
 
• Concentrado de hemácias (1g/dL – 1 U = 300 mL): 
o A cada 1 U (300Ml) aumenta 1 g/dL de hemoglobina. Porém não se 
prescreve 1U de hemácia, normalmente o paciente está precisando de 
mais (pelo menos 2U) ou não está precisando; 
o Contudo é preciso que a indicação seja precisa, devido aos efeitos 
colaterais provenientes da transfusão, ainda que 1 U só de hemácias. 
• Sangue total: não mais usual, devido ao maior risco de reações transfusionais. 
 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 16 
CIRURGIA GERALDO 
Reações Transfucionais 
 
 Todo e qualquer evento adverso que ocorra durante ou após a transfusão de um 
hemocomponente. 
 Transplante, pois existe transferência de tecido, e, portanto, tem todas as 
consequências e risco do procedimento. 
 
• Reação hemolítica aguda: 
o Consequência à incompatibilidade ABO (quando é transfundido o sangue 
de um grupo sanguíneo errado) e é mediada por IgM com ativação do 
complemento. Normalmente é secundária a falha humana. 
o Quanto mais sangue transfundindo, maior a reação hemolítica aguda, e 
maior será a repercussão clínica. 
o Sinais e sintomas: febre acompanhada de calafrios, taquicardia, 
taquipneia, dor torácica, lombar ou no local de infusão, dispneia, 
náuseas, vômito, tremor, sudorese hemoglobinúria, oligúria e anúria, 
IRA, hipotensão arterial, choque cardiocirculatório. 
▪ Insuficiência respiratória, choque  parada cardiorrespiratória 
(negligência). 
o O diagnóstico é dificultado quando o paciente está anestesiado no 
peroperatório, ou nos casos em que o mesmo se encontra intubado e 
inconsciente. Nesses casos o paciente fará hipotensão grave não 
responsiva ao volume + sangramento em lençol (sem lesão vascular) + 
febre. 
o Tratamento: interromper imediatamente a infusão do 
hemocomponente, troca o acesso venoso, fornece volume. Se com isso 
ele não melhorar: 
▪ Pode levar a IRA – necrose tubular aguda: evitar com a infusão de 
líquido abundante e diálise preventiva. 
• Reação febril não-hemolítica: 
o Aumento da temperatura corporal do paciente, tremor, calafrio e sem 
hipotensão. Paciente consciente. 
o Nesses casos o sangue é compatível. 
o Deve suspender a transfusão + antitérmico + hidratação. 
• Reação alérgica: 
o Urticária (geralmente acompanhada de febre). 
o Pode desenvolver insuficiência respiratória e choque. 
o Normalmente esses casos não evoluem para choque anafilático. 
o Suspender a transfusão + anti-histamínicos. 
o Em uma próxima transfusão, deve-se administrar hemácias lavadas. 
• Lesão pulmonar aguda por transfusão: edema pulmonar não-cardiogênico nos 
pacientes que saíram da cirurgia após transfusão transoperatória, foi extubado 
e após 1-2 dias começa a apresentar um quadro de insuficiência respiratória 
franca com RX compatível com SARA  diagnóstico diferencial de sepse ou 
resposta inflamatória pós-operatória. 
o Conduta: corticoide + ventilação mecânica = a resposta positiva pode 
ocorrer em 24h. Se diagnóstico tardio, pensando-se nos diagnósticos 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 17 
CIRURGIA GERALDO 
diferenciais, acaba evoluindo para SARA, tornando difícil controle e 
tratamento (a SARA, após instalada demora de 7-10 dias para apresentar 
as primeiras melhoras dos sintomas, não melhora com corticoide). 
o Diagnóstico diferencial difícil. 
• Transmissão de infecção: raridade, porque atualmente é feita a avaliação 
sanguínea dos transmissores, hemocentro é muito sério e controlado. 
• Imunossupressão: todo transplante leva a imunossupressão. Quanto maior o 
número de hemoderivados transfundidos, maior a imunossupressão. 
o Paciente com neoplasia deve-se evitar ao máximo a transfusão, devido 
ao risco de recidiva do câncer ou evolução com metástases com maior 
frequência. Tal fato já está comprovado em paciente com 
adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, quanto maior o número de 
hemoderivadostransfundidos, maior a chance de remissão do tumor. 
 
Alternativas e substitutos 
 
• Soluções de hemoglobina (Hb Hs sintética) e perfluorocarbonos (substâncias que 
transportam O2): 
o Ainda não existem no Brasil. 
o Deixam a desejar quando comparados ao concentrado de hemácia, 
apresentando maiores complicações e sendo necessária uma 
concentração muito maior, o que acarreta em hipervolemia e distúrbios 
de coagulação. 
o O objetivo em estudos é que não haja necessidades de transfusões. 
• Resgate intraoperatório: 
o Utilizado nos grandes hospitais de trauma. 
o Indicado para aqueles que não tiveram lesão de vísceras ocas ou de 
cirurgia cardiovascular ou neurológica que exista uma máquina capaz de 
aspirar e fazer o retorno do sangue para o órgão. 
o Em cirurgias contaminadas, isso não pode ser feito. 
o Em cirurgias de neoplasias, é questionado o uso dessa técnica porque 
pode haver o descolamento de células neoplásicas que seguem para o 
sangue e que se for novamente transfundido pode aumentar o risco de 
metástase. 
• Sangue autólogo (feito no pré-operatório): 
o Retira-se do paciente o sangue, quando o paciente não está anêmico, 
sem quadro de desnutrição e sem comorbidades (principalmente se 
cardiopata ou pneumopata grave) e em uma cirurgia eletiva, formando 
uma reserva no pré-operatório que pode ser usada no transoperatório. 
o Dura cerca de 35 dias, a cirurgia portanto deve ser adiada em 1 mês. 
 
Anemia Falciforme 
 
• Presença de hemoglobina S. 
• Fatores de risco para crise falciforme: hipóxia, hipotermia, hipotensão, acidose 
e estase sanguínea. 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 18 
CIRURGIA GERALDO 
• Deve se fazer uma transfusão no pré-operatório e diluir o sangue durante a 
cirurgia. 
• Maiores chances de TVP e policitemia: flebotomia – hematócrito 45% 
 
Disfunção do baço 
Asplenia e Esplenectomia 
 
• Asplenia: perda de função do baço, que pode ser por remoção cirúrgica do órgão, 
traumatismo seguido de ruptura ou atrofia consequente a múltiplos infartos, 
como observado na anemia falciforme. 
• Esplenectomia total: no passado o baço era retirado sem qualquer problema, 
contudo sabe-se que hoje o baço tem função imunológica. Desta forma, 
pacientes asplênicos apresentaram maiores riscos de desenvolver sepse ao 
longo da vida. Desta maneira, a tendência atual é se evitar ao máximo a 
esplenectomia total. 
• Alternativas à esplenectomia total: na esplenectomia subtotal o polo superior do 
baço é mantido, de modo que as funções esplêcnicas são preservadas. 
o Apenas as lesões de grau 5 são indicações de tratamento cirúrgico e 
mesmo assim hoje já é recomendado a esplenectomia subtotal; 
o No autotransplante retira-se a cápsula e corta o baço em 20 pedaços, o 
implantando no epíplon (omento maior): se 4 pedaços pegarem, manterá 
a função imunológica do baço. 
• Vacinação: 14 dias antes da cirurgia eletiva em pacientes asplênicos contra 
pneumococos, meningococos e H. influenzae: estímulo para manter a função 
imunológica adequada e evitar sepse. Em caso de cirurgia de urgência em que 
foi necessário a esplenectomia, deve-se vacinar o doente 15-21 dias depois da 
operação. Em casos de infecção o tratamento precoce reduz muito as chances 
de sepse. 
• Profilaxia antimicrobiana cirúrgica: só faz o ATB antes da indução anestésica e 
durante o transoperatório. Em caso de esplenectomia total usa-se cefalosporina 
de 1ª geração durante 7 dias. 
• Profilaxia TVP. 
 
Plaquetas 
 
• Plaquetopenia (plaquetas <150.000/mm3, para fins clínicos a plaquetopenia é 
importante quando < 20.000/mm3) ou trombocitopenia “cirúrgica” x clássica. 
o > 50.000, pode operar com segurança, se não tiver outras comorbidades. 
o Operações de grande porte, em locais de grande risco de hemorragia, 
como operações cardíacas ou em regiões nas quais pequena hemorragia 
pode causar sequela, como operações oftalmológicas, neurológicas, 
cardíacas, hepáticas, recomenda-se operar em pacientes com > 100.000 
plaquetas. 
• Uso de antiagregantes plaquetários – AAS/AINE/CLOPIDOGREL E TICLOPIDINA 
o AAS (depende da dimensão da cirurgia, se de grande porte deve ser 
suspenso, 7 a 10 dias antes). 
o AINEs (suspende de 2-5 dias antes em cirurgias de grande porte). 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 19 
CIRURGIA GERALDO 
o Ticlopidina (suspende de 10-14 dias antes). 
• Transfusão 1U – 60 ml/ 5 a 10 kg (normalmente em adultos faz-se uma conta de 
8U de plaquetas). O frasco normalmente vem com 8 U. 
• Púrpura Trombocitopênica Idiopática e Hiperesplenismo 
o Se o paciente tiver hiperesplenismo (hipertensão porta ou 
esquistossomose) ou púrpura idiopática (PTI), o que ocorre é que o baço 
passa a consumir plaqueta e sua reposição pré-operatória não se torna 
útil, devendo ser levado o paciente para o bloco e reservar plaqueta. 
▪ Para isso faz-se a ligação da a. esplênica e após 15 min administra-
se plaqueta para o paciente, de forma que ela não será mais 
consumida e ela começa a aumentar. 
o Em virtude deste quadro, atualmente faz-se o procedimento na 
hipertensão porta, ao invés de fazer a esplenectomia. 
 
Distúrbio de coagulação 
 
 Avaliação laboratorial – quando solicitar? 
• Pacientes em uso de medicamentos; 
• HP + de sangramento cirúrgico; 
• Comorbidades (nefropatas, hepatopatas); 
• HF +. 
 
✓ Tempo de protrombina/RNI (via extrínseca e comum) - TP; 
✓ Tempo de tromboplastina parcial ativado (via intrínseca e comum) - TTPa; 
✓ Tempo de trombina e fibrinogênio plasmático; 
✓ Função plaquetária (tempo de sangria de Ivy e curva de agregação plaquetária): 
deve ser pedido em nefropatas e em pacientes com Fator V de Leiden; 
✓ Tromboelastograma - ROTEM: quando há suspeita de problema de coagulação 
durante a cirurgia ou no pós-operatório. Este aparelho indica qual fator está 
alterado, e o mesmo será administrado de acordo com demanda específica. 
✓ Hemofilia (plasma fresco/crio/fator específico/desmopressina): fator VIII. 
o Uso de anticoagulante oral ou Heparina. 
 
TEV (tromboembolismo venoso): Complicação mais evitável no paciente cirúrgico. 
 
 Tríade de Virchow: 
o Lesão endotelial: cirurgias ginecológicas, cirurgias ortopédicas de quadril 
e membro inferior, cirurgias vasculares e entre outros. 
o Estase: imobilização do paciente na posição supina no peroperatório, 
posição de litotomia, vasodilatação secundária aos anestésicos e com 
consequente redução do retorno venoso; torniquete usado na cirurgia 
ortopédica. 
o Hipercoagulabilidade: aumento da agregação plaquetária, diminuição do 
clearance de fatores de coagulação ativados e à redução do efeito 
protetor do endotélio. 
 Fatores de risco para TEV devem ser avaliados em toda consulta cirúrgica: 
trombose prévia, complexidade/tipo da operação, uso de anticoncepcional oral, 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 20 
CIRURGIA GERALDO 
tabagismo, presença de câncer, idade, diabetes, obesidade, varizes de membros 
inferiores. 
• Diagnóstico de TEV: dor em coxa ou panturrilha, empastamento muscular, 
edema, calor, rubor e cianose em MMII. 
o Exames: O mais usado é o duplex Scan; 
▪ Perguntar ao paciente sempre sobre a presença de dor, mesmo 
após o retorno ambulatorial. 
• Profilaxia mecânica e medicamentosa: 
o Mais de 90% dos pacientes cirúrgicos não tem profilaxia adequada; 
o Indicado em pacientes com fatores de risco, devendo-se classificar o risco 
em baixo, médio e alto risco; 
▪ Baixo risco – profilaxia mecânica: meia elástica, deambulação 
precoce, fisioterapia motora. 
▪ Risco moderado: heparina de baixo peso (melhor que a não 
fracionada, pois essa pode dar uma trombocitopenia no 14º dia 
de uso)  20 U – dose profilática. 
• Durante o transoperatório e pós-operatório enquanto o 
paciente estiver deitadoo indicado é a compressão 
pneumática intermitente. 
▪ Risco elevado: heparina baixo peso molecular, em dose 
terapêutica – 40 U ou mais. 
• Durante o transoperatório e pós-operatório enquanto o 
paciente estiver deitado o indicado é a compressão 
pneumática intermitente. 
Obs.: Filtro de veia cava: permite a passagem de todos os elementos do sangue, exceto 
trombo. Indicado para paciente com TVP que são candidatos a cirurgia de grande porte, 
com isso você previne que o doente tenha uma embolia pulmonar. Ou paciente com 
mais de uma ou duas tromboses prévias. 
• Tratamento: administração de doses altas de heparina não fracionada (bolus 
inicialmente e venoso). 
o Ou iniciar com heparina de baixo peso, depois, anticoagulante oral, 
mantendo os dois por um tempo. Após 3-4 dias, interrompe-se a 
heparina e mantém, apenas, o anticoagulante oral. 
• Embolia pulmonar pós-operatória: 
o Manifestações clínicas: vai depender se for periférica, sendo essa 
assintomática ou com queixas superficiais como dispneia leve, 
crepitações leves; central, na grande maioria dos casos cursando com 
óbito; ou intermediária, manifestando-se com dispneia (súbita ou 
gradativa), dor torácica, cianose e hipotensão. 
o Diagnóstico: cintilografia pulmonar (exame demorado), angioTC (padrão 
ouro), dímero D (inespecífico, pois em diversas outras situações esse 
pode estar elevado), ECG, ecocardiograma e raio-x de tórax. 
▪ Se eu não consigo fazer esses exames  prova terapêutica. 
o Tratamento: se periférica e pouco sintomática (mesmo tratamento da 
TEV); se central e grave (heparina venosa ou trombolítico); se 
intermediário (anticoagulação + ventilação). 
 
 
GABRIELA ABREU E ISADORA ESTEVAM p. 21 
CIRURGIA GERALDO