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HEMATOLOGIA CLÍNICA Prof. Dr. Dalton Giovanni Nogueira da Silva dalton@dalton.pro.br LEUCOGRAMA • No hemograma é a parte onde avalia-se os leucócitos: • Qualitativamente • quantitativamente Adaptado de Costa, C. P. Failace, R por Giovanni, DNS LEUCOGRAMA • Avaliação quantitativa • Contagem câmara de Neubauer • Contadores eletrônicos – com coeficiente de variação de • 5% para contagens entre 2.000 e 70-80.000; • >10% para contagens <2.000 • 10 a 50% para contagens <1000 • Valores normais: 3.600-11.000/µl • Neutropenia racial:10-20% valores menores na raça negra Avaliação quantitativa-Leucograma • Coleta matinal é a menos indicada, geralmente 5-10% inferior à contagem vespertina • Após refeições abundantes também causa diminuição na contagem de leucócitos • Contagem feita ao final da manhã ou entre as 15 e 18 horas é a preferida , sem exercício físico prévio ou trabalho braçal. Leucograma • A contagem absoluta de leucócitos é muito variável na população • Entretanto a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco entre indivíduos. • Cada pessoa tem uma contagem própria de leucócitos (3.600-11.000 cels/µl), mas todas tem mais ou menos a mesma fórmula leucocitária; • com amplo predomínio de neutrófilos(entre metade e dois terços do total) , • alguns eosinófilos e monócitos, um terço de linfócitos; • Basófilos são raros, plasmócitos só ocasionalmente vistos. Leucograma % /µl Leucócitos -------- 3600-11000 Neutrófilos 40-70 1500-6800 Linfócitos 20-50 1000-3800 Monócitos 2-10 100-800 Eosinófilos 1-7 50-400 Basófilos 0-3 0-200 • Valores de referência: Leucograma • Obs: neutrófilos totais são a soma de : • bastonados ( 0-5%); • Segmentados; • Eventualmente formas mais jovens mielóides como metamielócito e mielócito • Na infância há um predomínio de linfócitos sobre neutrófilos(7:3) até 6-7 anos, • Na puberdade há equivalência Leucograma • Citopenias e citoses relativas não ter significado, se não acompanhadas de citopenias ou citoses absolutas. • A única exceção em que o valor percentual tem significado interpretativo é no número de neutrófilos bastonetes. Valor de referência 50-400/µl Erro ao Interpretar a Fórmula Relativa Neutrófilos Valor de referência 1500-6800 /µl Na Verdade Estamos falando de uma Neutrofilia (E) e uma Neutropenia (D). Linfócitos Valor de referência 1000-3800/µl Neutrófilos • Precursores de neutrófilos: • pool mitótico – blastos a mielócitos pré mitóticos- evolução em torno de 8 dias • pool pós-mitótico (maturativo)- mielócitos pós mitóticos e metamielócitos • neutrófilos de reserva bastonados e segmentados com vida intramedular de 3-7 dias Esta reserva granulocítica medular contém aproximadamente 14 vezes o número de neutrófilos circulantes. Com predomínio de neutrófilos bastonados sobre os segmentados, na proporção de 3/2. Neutrófilos Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Características Celulares Mielócito neutrófilo • 12-18µm • Núcleo arredondado ou oval, relação N/C 3:1, 3:2 • Podem apresentar nucléolos visíveis • Citoplasma rosa-azulado, pequenas granulações cor rosa- avermelhada, aparecem primeiro junto ao núcleo, espalhando-se depois pelo citoplasma MIELÓCITO • . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Características Celulares Metamielócito neutrófilo • 10-15µm • Núcleo tipicamente reniforme • Relação N/C 2:1 a 1:1 • Nucléolos inexistentes • Citoplasma rosa-azulado com granulações rosadas e vermelho- azuladas METAMIELÓCITO . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Características Celulares Bastonete • 10-16µm • Núcleo em forma de bastão ou com chanfradura acentuada • Relação N/C 1:1 a 1:2 • Citoplasma cor rosa-azulada com numerosos granulos finos de cor vermelho-laranja BASTONETE . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Características Celulares Neutrófilo Segmentado • 10-16µ • Núcleo com 2-5 lobos unidos entre si por filamentos estreitos • Relação N/C 1:3 a 1:5 • Citoplasma cor rosa-clara a azulada, numerosos granulos pequenos de distribuição uniforme de cor-de –rosa a rosa-violeta SEGMENTADO . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Neutrófilos • A distribuição dos neutrófilos na circulação é disposta na corrente circulatória, pool circulante, e outra parte adere ao endotélio dos vasos , pool marginal, sendo que esta última não é contada na avaliação quantitativa leucocitária Neutrofilia • É o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue ( acima de 7000 e 10-20% menos nas populações negras) • Descargas adrenérgicas podem causar neutrofilia rápida e fugaz pela mobilização do pool marginal Desvio à Esquerda • É a quebra da hierarquia na liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue • É a única eventualidade em que o valor percentual é o parâmetro a ser julgado na interpretação Causas de Neutrofilia • A neutrofilia é a expressão hematológica da resposta defensiva do organismo • Pode ocorrer : • doenças infecciosas • doenças inflamatórias agudas e crônicas • IAM – neutrofilia com eosinopenia • fármacos- lítio, corticóide • após trauma severo • pós operatório • neoplasias Neutropenia • É a diminuição do número absoluto de neutrófilos • Valores inferiores a 1500 são anormais em pacientes brancos , mas em pacientes negros apenas inferiores a 1200/µl • Neutropenias entre 500-1000 são ditas moderadas , < 500- severas Causas de Neutropenia • Uso de fármacos: fenotiazinas, antitireoideos, clozapina, quimioterápicos • Neoplasias ( invasão de M.O.) • Doenças infecciosas • Neutropenias crônicas: neutropenia cíclica, neutropenia crônica benigna, sínd. Genéticas ( ChediaK-Higashi...) Alterações Qualitativas dos Neutrófilos • A microscopia é indispensável para notar as alterações citoplasmáticas , nucleares e identificação de células imaturas da linhagem mielóide • As alterações podem ser , principalmente: • reacionais • defeitos genéticos notados à microscopia Alterações Reacionais Granulações Tóxicas Quando a granulopoiese é continuadamente exigida , pela extensão e duração de um foco inflamatório, há encurtamento do estágio intermitótico e diminuição dos prazos de maturação das células precursoras; sendo asssim , os neutrófilos chegam ao sangue periférico com granulações primárias, própria dos pró- mielócitos. São grânulos grandes, ricos em enzimas e coram-se em roxo-escuro. Quando tais granulações estão presentes em neutrófilos são ditas granulações tóxicas. O tratamento com filgrastima também pode causar o aparecimento de granulações tóxicas. Granulações Tóxicas . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Alterações Reacionais Vacuolização Citoplasmática Vacúolos citoplasmáticos ocorrem pela exocitose de material fagocitado e do conteúdo de conglomerados de lisossomos. São frequentes em infecções. A conservação in vitro com EDTA causa vacuolização Vacuolização Citoplasmática . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Alterações Reacionais Hipersegmentação Nuclear • Presença de neutrófilos com 5 ou mais lóbulos são ditos neutrófilos hipersegmentados É notada em: • Defeito genético • Insuficiência Renal Crônica (IRC) • Neutrofilias de longa duração • Hematopoise megaloblástica • Queimaduras extensas- neutrófilos botrióides (neutrófilos com hipersegmentação nuclear bizarra, com aspecto em cacho de uva) Hipersegmentação Nuclear . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Alterações Reacionais Presença reacional de células mielóides imaturas ( reação leucemóide) • É a presença de células mielóides imaturas com predomínio de mielócitos reacionala determinadas patologias: • Neutrofilia da gravidez • Uso de fármacos: corticóide , filgrastima • Neoplasias • Infecções graves Obs : a coloração da fosfatase alcalina dos leucócitos é útil no diagnóstico diferencial Bastões de Auer-Rod • Inclusões citoplasmáticas, presentes em mieloblastos e monoblastos, de cor vermelho-púrpura e forma de bastão , corresponde ao alinhamento de grânulos primários • Ocorre em leucemias mielóides F o n te : (C o s ta , C h ia ra P . 2 0 1 3 ) Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Anomalia de Pelger-Huët • É um defeito genético autossômico dominante, sem significado patológico, da segmentação de neutrófilos , com presença apenas de bastonados e bissegmentados. Desvio à Esquerda constante , que é normal no caso do portador da anomalia. Poderá ser considerado pelo médico, se não for informado a característica da anomalia Neutrófilos da anomalia de Pelger-Huët . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Defeitos Genéticos - Notados à Microscopia Anomalia de Alder-Reilly • Defeito recessivo raro da granulação de neutrófilos, sem significância patológica. Há uma granulação roxo-escura nos neutrófilos, semelhante as granulações tóxicas, mas mais abundante Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Síndrome de Chediak-Higashi • É um grave defeito genético recessivo. Há neutropenia e defeito funcional dos neutrófilos, pancitopenia progressiva, deficiência imunológica, albinismo óculo-cutâneo, alterações neurológicas e morte prematura. O hemograma mostra leucócitos com granulações gigantes, decorrentes da coalescência de lisossomos, coradas em vermelho ou pardo-escuro Síndrome de Chediak-Higashi . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Linfócitos • Os linfócitos pequenos, que predominam no sangue , são células de 7- 15µm cromatina densa que oculta os nucléolos, e escasso citoplasma hialino de cor azul-celeste a azul-escuro , geralmente sem grânulos relação N/C 3:1. Os linfócitos grandes tem mais citoplasma, e o núcleo pode ter pequena chanfradura, que podem confundir-se com monócitos • Normalmente 70-90% dos linfócitos sangüíneos são T e 5-20% são B Linfócitos . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Linfócitos • Os linfócitos vivem longamente , circulam no sangue e na linfa e localizam-se por prazo variável nos órgãos linfoides, onde podem ativar-se e proliferar em resposta a estímulos imunológicos • Os linfócitos ativados têm cromatina frouxa , nucléolos perceptíveis e citoplasma amplo , quando vistos no sangue periférico são ditos linfócitos atípicos • Da proliferação terminal de linfócito B originam-se os plasmócitos , células de núcleo denso e excêntrico e citoplasma muito basófilo, especializadas na síntese de imunoglobulinas • Linfócitos ativados e plasmócitos surgem no sangue em respostas imunológicas , principalmente à viroses Linfócitos atípicos Plasmócitos . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Linfocitose • É o aumento no número absoluto de linfócitos no sangue • Causas : • Esplenectomia • Hemopatias malignas • Sífilis • Mononucleose infecciosa EBV,geralmente acompanhado de monocitose • CMV • HIV após incubação , com linfócitos atípicos Linfopenia • É a diminuição do número de linfócitos abaixo de 1000/µl • Causas : *Linfopenia passageira- estresse agudo (eixo hipófise –supra-renal) *Após radioterapia *Drogas imunossupressoras(globulina anti-linfocítica, corticóides em alta dose) *Linfoma de Hodgkin *LES *AIDS Plasmocitose • Plasmócitos tem cerca de 9-20µ, núcleo roxo-escuro, sem nucléolos, excêntrico, citoplasma azul-escuro e abundante, apresentando uma área clara junto ao núcleo • Em pequeno número, são vistos no sangue na maioria das viroses e nas reações imunológicas • Hepatite A – palsmocitose geralmente 2-6%, não há linfocitose • Rubéola – plasmocitose de 3-30% + neutropenia e desvio à E • Mieloma múltiplo - alguns plasmócitos podem ser notados no sangue Plasmócitos • . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Eosinófilos • . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) • São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira em núcleo de cor negro-azulada e em citoplasma de cor vermelho- laranja Alterações dos eosinófilos • Eosinofilia – é o aumento do número absoluto de eosinófilos, >500/µl • Causas : *Parasitoses *Doenças alérgicas e da pele *Radioterapia *Síndrome hipereosinofílica *Leucemias *Eosinofilia discreta pode ocorrer em: colagenoses, serosites, TBC… Eosinopenia • <50/µl • Causas : *todos os casos de estímulo do eixo hipófise/supra-renal ( estresse, doenças infecciosas) *uso de corticóide Basófilos • São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira de cor negro-azulada em núcleo e granulações violeta-escuro em citoplasma Basófilos • . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Basofilia • É constante na LMC , nas etapas tardias pode chegar a >4000 • Nas demais SMP uma percentagem de 2-4% é usual OBS: Basopenia- é impossível de interpretar, pois o limite de referência inferior é zero Monócitos • Os monócitos circulam brevemente no sangue e exercem suas funções nos tecidos, onde se localizam como macrófagos fixos • É uma célula com cerca de 14-21µ com núcleo em forma de ferradura ou chanfrado, as vezes com imagens semelhantes a circunvoluções, relação N/C 1:1, sem nucléolos.Citoplasma azul-acinzentado, com numerosas granulações azuladas finas lembrando poeira, presença ocasional de vacúolos Monócitos . Fonte: (Costa, Chiara P. 2013) Monocitose • É o aumento dos monócitos acima de 1000/µl • Monocitoses reacionais entre 1000-2000/ µl, são comuns, a monocitose acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios • Dças infecciosas que se acompanham de monocitose: endocardite, TBC, brucelose • Monocitose vicariante na neutropenia crônica benigna,agranulocitose por fármacos, neutropenia cíclica • Regeneração pós aplasia por QT, há monocitose antes da neutrofilia • LMMC FIM
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