1. Anamnese completa

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SAF
Anamnese
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Anamnese
Grego: 
ANA = trazer de novo
MNESIS = memória
Traçar o objetivo e conduta no tratamento;
Entrevista com o paciente – perguntas objetivas com 
a finalidade de reconstruir os fatos relacionados ao 
paciente e sua doença
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Anamnese
Listar os problemas apresentados pelo paciente -
sequencial
Intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico
85% - anamnese
Vínculo com o paciente
Anatômico – o que está lesado
Etiológico – o que está lesando / motivo da lesão
Funcional – qual a disfunção
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Diagnóstico correto
Conhecimento anatômico 
funcional
Histórico preciso do paciente
Observação aplicada
Exame detalhado
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Avaliação = Método sequencial 
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Avaliação = Método sequencial 
 Organizada 
 Abrangente 
 Reprodutível
Comparar os lados  “normal” x anormal
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Anamnese
Fornece informações valiosas sobre o 
-Distúrbio;
- Situação atual;
- Prognóstico;
- Tratamento adequado
Ouvir o paciente!!
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Anamnese
CA
Dor noturna persistente
Perda de peso inexplicável/aptite
Fadiga injustificada
Cardiovascular
Tontura
Dificuldade de respirar
Dor no tórax / dor pulsátil
Dor na panturrilha 
Gastrointestinal
Genitourinário
Dor abdominal freq ou intensa
Azia / Indigestão / náuseas ou vômitos
Alterações ou problemas na função vesical
Neurológicos Alterações auditivas
Cefaléias freq ou intensas sem história de lesão
Problemas de deglutição ou fala
Problemas de equilíbrio/coordenação ou queda
Exame Clínico
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HISTÓRIA CLÍNICA – É a história da doença narrada pelo próprio 
paciente ou acompanhante: livre ou dirigida;
Perguntas de fácil compreensão e não devem “conduzir” o paciente
Ex.: Isto aumenta sua dor?
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Elementos da Anamnese
Identificação do Paciente 
 Nome
 Idade
Distúrbios do crescimento – Legg-Perthes ou Dç Scheuermann
Condições degenerativas – OA e Osteoporose
Síndrome do Impacto: pct jovem (15-35 anos): fraqueza muscular
idosos: doença degenerativa
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Elementos da Anamnese
Identificação do Paciente 
Sexo
 Etnia
 Estado Civil
 Profissão atual
 Profissão Anterior 
 Local de trabalho
 Naturalidade 
 Nacionalidade
 Residência Atual
 Residência Anterior
 Data da Avaliação
 Telefone de contato
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Elementos da Anamnese
Queixa Principal 
Expectativas 
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Elementos da Anamnese
História da Moléstia Atual
 Sintomatologia
 Época de Início / Trauma anterior
 História da Evolução da doença 
 Mecanismo de lesão
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Elementos da Anamnese
História da Moléstia Atual
Carga axial no braço 
quando o ombro 
está em 
flexão/adução e RI 
Luxação Posterior
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Elementos da Anamnese
História da Moléstia Atual
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Elementos da Anamnese
História da Moléstia Atual
Início lento ou súbito?
A dor piora no decorrer do dia?
O início súbito foi causado por um trauma ou ele 
ocorreu com bloqueio devido a um espasmo 
muscular e/ou dor?
Existe algo que alivia os sintomas?
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Elementos da Anamnese
História da Moléstia Atual
Qual o local de dor?
Área ou superfície específica?
Grave: incapaz de manter postura 
ou movimentar em determinada 
direção
Irritáveis: qdo aumenta com a 
permanência da posição
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Elementos da Anamnese
História da Moléstia Pregressa
Adquire-se informações sobre toda a 
história médica do paciente
 Cirugias
 Internações
 Fraturas / quedas
 Medicamentos / Tratamento
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Elementos da Anamnese
Descrição da dor e Estruturas Relacionadas
Tipo de Dor Estrutura
Cãimbra, surda, indistinta Músculo
Surda, indistinta Ligamento / Cápsula
Aguda, explosiva Raiz nervosa
Aguda, intensa, tipo raio Nervo
Sensação de queimação ou de pressão, 
ferroada, indistinta
Nervo simpático
Profunda, persistente, surda Osso
Aguda, intensa, intolerável Fratura
Latejante, difusa Vascular
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Elementos da Anamnese
Antecedentes pessoais e 
Familiares
Hereditariedade
 Coréia de Huntington,
 Doença de Parkinson, 
 Demências, 
 Depressão, 
 Doenças cardíacas e coronarianas,
 Enfisema, câncer, diabetes melitus 2...
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Elementos da Anamnese
Exames complementares
 RX
 TC
 RNC
 Cintilografia
 Densitometria
 Sangue
 Hormônio …..
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Elementos da Anamnese
Hábitos de Vida
 Tabagismo
 Etilismo
 Uso de drogas
 Atividade física x Sedentarismo
 Rotina….
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Elementos da Anamnese
AVD’s 
 Banhar-se
 Vestir-se
 Cuidar da 
higiene
 Transferir-se do 
leito
 Alimentar-se
 Manter a 
continência
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 administrar seu próprio dinheiro”, 
 “sair sozinho para ir ao médico, 
igreja etc”
 “comprar comida”
 “usar telefone” 
 “tomar os remédios”. 
AIVD’s 
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Elementos da Anamnese
AVP’s 
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Ficha de avaliação do idoso
1. Dados Pessoais e Sócio-econômicos
Data: ___/___/_____
Nome:_______________________________________ Telefone: ( )__________________
No. Registro:__________________Data de Nascimento:_________________ 
Idade:_________Sexo:______Raça:_______________Naturalidade:___________________
Estado Civil:____________________ Número de Filhos: ___________________________
Profissão Atual:_______________________ Profissão Pregressa:_____________________
Grau de escolaridade:__________________________Religião:______________________
Arranjo Familiar:___________________________________________________________
Moradia: _________________________________________________________________
Cuidador: ________________________________________________________________
Lazer: ____________________________________________________________________
Origem do Encaminhamento:_________________________________________________
Rotina do paciente: _________________________________________________________
Ficha de avaliação do idoso
2. Dados Clínicos
 Diagnóstico Médico:
 História da Moléstia Atual:
 Queixa Principal: 
 História Pregressa/Terapia Prévia: 
 Medicações em uso:
 Exame complementar
 História Familiar
 Intervenção Prévia/Antecedentes Cirurgicos
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Ficha de avaliação do idoso
2. Dados Clínicos
 Tabagismo:
 Etilismo
 Atividade Fisica
 Expectativas em relação a terapia 
do paciente e familiar
Ficha de avaliação do idoso
3. Dados Complementares
A. Mobilidade
DD-DLD:
DD-DLE: 
Ponte:
Deitado - Sentado:
Sentado-Deitado:
Controle de Tronco:
Sentado - Em pé:
Em pé – Sentado:
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Ficha de avaliação do idoso
3. Dados Complementares
B. Mobilidade da Marcha
Dispositivo de Auxílio? ( ) Sim ( ) Não Tipo: 
Adequado? ( ) Sim ( ) Não 
C. Marcha
( ) independente ( ) dependente
Descrição das fases:
Ficha de avaliação do idoso
IMC
 Exame físico
Resultado Situação
Abaixo de 17 Muito abaixo do peso
Entre 17 e 18,49 Abaixo do peso
Entre 18,5 e 24,99 Peso normal
Entre 25 e 29,99 Acima do peso
Entre 30 e 34,99 Obesidade I
Entre 35 e 39,99 Obesidade II (severa)
Acima de 40 Obesidade III (mórbida)
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Dor
 Avaliação subjetiva da dor
Dor
(S) - se a dor for Superficial,
(P) - se a dor for Profunda,
(SP) - se Superficial e Profunda, 
(L) - se a dor for Localizada,
(D) - se a dor for Difusa.
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Avaliação: Exame físico
 Inspeção (postura, levantar/sentar, gestos, 
despir)
 Procurar sinais de inflamação, edema, isquemia
 Deformidades, manchas na pele, nódulos ósseos, nódulos 
subcutâneos
 Pele 
- Úlceras de decúbito
- Maus-tratos
- Condições de higiene
Exame Físico
 Deformidades
- Nódulos de Heberden
- Nódulos de Bouchard
- Desvio ulnar/radial
- Pescoço de cisne, botoeira
Porto, 2005Nódulos de Bouchard
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DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNEContratura em flexão das MCF 
hiper-extensão das IFP
flexão das IFD
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DEFORMIDADE EM BOTOEIRA
DEDOS EM GARRA
Hiperextensão da MTF e Flexão 
IFP e IFD
Contratura em extensão da 
MTF e contratura em flexão 
IFP. A IFD pode estar reta, 
estendida ou flexionada
DEDOS EM MARTELO
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DESVIO ULNAR DE 
DEDOS NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
Avaliação Física
 Avaliação Postural:
- Vista anterior:
- Vista posterior:
- Vista Lateral:
 Palpação (temperatura, pontos dolorosos, cicatrizes, edema, nódulos 
subcutâneos, crepitações)
 Postura
- Cifose torácica, 
- Aumento do diâmetro AP
Podem se acentuar na
presença de osteoporose
e DPOC
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 Amplitude de movimento
Amplitude de movimento 
(goniometria).
Articulação Movimento Medida
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 Cirtometria (mobilidade tóraco-abdominal)
A) Cirtometria axilar; B) Cirtometria xifoideana; C) Cirtometria abdominal
Diferença normal (adultos jovens, sedentários): ≥ 5 cm Azeredo (2002).
Região Inspiração Expiração Diferença
Axilar
Xifoidiana
Abdominal
A B C
 Avaliação sensorial
- Sensibilidade tátil
- Propriocepção
 Monofilamentos de nylon de Semmes-Weinstein 
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Avaliação de Lesão Nervosa Periférica (Diabetes 
Mellitus)
 Monofilamentos de nylon de Semmes-
Weinstein
Andreazzi et al
Avaliação de Lesão Nervosa Periférica (Diabetes 
Mellitus)
 Monofilamentos de nylon de Semmes-
Weinstein 
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Monofilamentos e correlação com níveis funcionais
Avaliação Muscular
Rebelatto & Morelli, 2004
 Acompanhar FC, PA e FR e qualidade do movimento
 Teste de força muscular convencional (0-5) - Oxford:
-Grau 5: força normal
-Grau 4: força boa
-Grau 3: força regular
-Grau 2: força mínima
-Grau 1: traço de força
-Grau 0: força zero
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Goniometria Perimetria