FISIOLOGIA DA DOR

Prévia do material em texto

FISIOLOGIA DA DOR 
 
INTRODUÇÃO 
 
Não há uma definição específica para a “dor”, uma vez que um indivíduo 
pode descrevê-la de certo modo, o qual não seja a mesma sensação de um 
outro indivíduo. Essa se torna uma sensação muito subjetiva. 
 A relação entre os eventos fisiológicos que ocorrem no corpo e o estado 
psicológico do indivíduo durante a experiência da dor é importante. 
 Uma definição vaga de dor como a de sensações subjetivas que 
acompanham a ativação de nociceptores (receptores da dor) e que sinalizam a 
localização e força de estímulos reais ou potenciais que lesam o tecido.
ASPECTOS PERIFÉRICOS 
 
 Os nociceptores são geralmente terminações nervosas livres em bebidas 
nos tecidos, com variações na densidade desses receptores em diferentes 
tecidos. As terminações nervosas livres são simplesmente terminações 
nervosas sem qualquer estrutura acessória associada, diferente do que se encontra nas outras terminações nervosas sensitivas. Têm um limiar de 
ativação relativamente alto e são sensíveis a estímulos que potencialmente lesam os tecidos, como estímulos mecânicos, térmicos, elétricos e químicos. 
Dão origem a fibras nervosas aferentes de pequeno diâmetro que 
conduzem potenciais de ação para a medula espinhal e centros superiores no SNC. 
Dependendo do tipo de fibras aferentes, a dor pode ser classificada 
como “rápida” ou “lenta”. Essas duas modalidades de dor fornecem a base para o s conceitos de sensação de dor transitória e prolongada. A dor transitória é a primeira sensação a acompanhar um estímulo nocivo e geralmente envolve apenas dano tissular mínimo. É de curta duração e não tem consequências reais a longo prazo para o indivíduo. A dor prolongada está associada com ativação de fibras nervosas aferentes do grupo C e geralmente acompanha um maior grau de dano tissular. Esse dano resulta na liberação de mediadores químicos, os quais podem ativar terminais nervosos nociceptivos diretamente e podem também sensibilizar a resposta dos nociceptores aos estímulos normais, alterando as propriedades de transdução das terminações nervosas livres. Esses mediadores químicos são também responsáveis pelo início das 
respostas inflamatórias no tecido lesado. O envolvimento subjetivo da do r transitória assim como da dor prolongada pode ser mais bem ilustrado citando as sensações dolorosas que acompanham uma lesão tal como uma “topada” do dedão. Inicialmente, há uma dor aguda associada com o contato físico do dedo com um objeto duro – a dor transitória – seguida por uma dor mais surda, latejante, que d ura por muito mais tempo. Essa é a do r prolongada causada pelo curso de liberação, no dedo, dos mediadores químicos do tecido lesado. 
 A área lesada pode ficas muito mais sensível aos estímulos que eram 
previamente indiferentes, os quais agora podem produzir certo incomodo 
doloroso. Essa sensibilização pode o correr nas próprias terminações nervosas livres (sensibilização periférica) ou nos neurônios do corno dorsal da medula espinhal (sensibilização central). Esse aumento de sensibilidade é denominado hiperalgesia e está também associado com a alodinia (hipersensibilidade) 
atribuída ao tecido afetado. 
ASPECTOS CENTRAIS 
 
 A informação proveniente de nervos aferentes nociceptivos é transmitida 
para a medula espinhal onde subsequentemente influencia a atividade reflexa ou é transmitida adiante através de vias específicas para centros cerebrais superiores. 
Os principais reflexos que envolvem os aferente s nociceptivos são o de retirada flexora e o extensor cruzado. Esses são reflexos polissinápticos envolvendo vários grupos musculares e operam sobre diversos níveis segmentares da medula. Essas ações servem para afastar o membro do estímulo inicial, agindo de forma protetora retirando a área do dano potencial. 
Ao mesmo tempo, diferentes conexões polissinápticas dos mesmos aferentes nociceptivos excitam os motoneurônios extensores e inibem os motoneurônios flexores no membro contralateral. Essa ação serve para estabilizar o corpo durante a flexão do membro ipsolateral. 
 As células de transmissão, ou células T, cruzam a linha média da 
medula espinhal para transmitir informações p ara os centros superiores através de vias espinotalâmicas laterais da medula espinhal. 
Alguns desses axônios de segunda ordem ascenderão ipsolateralmente por alguns segmentos espinhais antes de cruzar a linha media, enquanto outros a cruzarão imediatamente. Quando esses neurônios ascendentes alcançam o núcleo ventro basal do tálamo, terminam em neurônios de terceira ordem que então conduzem informações sobre os estímulos nocivos para o córtex cerebral. 
A informação é também passada para centros superiores através do 
trato espinorreticular multissináptico . Essa via manda projeções d e várias 
terminações do tronco cerebral através do s núcleo s intralaminares do tálamo para áreas tais como o hipotálamo, lobo frontal e sistema límbico do cérebro. 
Essas área s coordenam as respostas autonômicas, psicológicas e 
emocionais à dor.
MODULAÇÃO DA TRANSMISSÃO DA DOR 
 
É na medula espinhal que existe a possibilidade de modulação da 
transmissão das informações nociceptivas para os centros superiores. Os 
aferentes nociceptivos primários terminam nos neurônios de segunda ordem, que então transmitem a informação nociceptiva para os centros superiores. 
 A excitabilidade dessa via pode ser alterada por outros interneurônios 
presentes no corno dorsal. As células SG são inibidas quando os aferentes nociceptivos são ativados, reduzindo a inibição pré-sináptica no terminal aferente nociceptor e assim permitindo que a informação nociceptiva seja passada para os centros superiores. 
Os aferentes de diâmetro largo também mandam impulsos excitatórios 
para as células T , mas são também inibidos p ela inibição pré-sináptica desses terminais. A ativação d e células SG inibirá a transmissão de dor para os centros superiores. 
Alterando o equilíbrio em favor da inibição através dos interneurônios 
inibitórios SG, a transmissão de informações nociceptivas para os centros superiores pode ser reduzida ou abolida. 
Teoria da comporta é o mecanismo que pode ser considerado um 
sistema no qual a “comporta” é aberta, permitindo que a informação nociceptiva 
passe p ara os centros superiores, ou fechada, impedindo que essa informação seja transmitida. Em termos de produção de analgesia, é a meta do terapeuta assegurar que o equilíbrio d os impulsos seja sempre a favor do fechamento da comporta. 
 Os aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo podem ser ativados 
por inúmeros meios, incluindo a estimulação mecânica simples dos receptores na pele, músculos e articulações, assim como sendo ativados artificialmente por estimulação elétrica. 
 Técnicas como massagem, manipulação articular, tração e compressão, 
estimulação térmica e eletroterapia têm a capacidade de produzir impulsos sensoriais a partir d e aferentes de baixo limiar que podem por fim inibir a transmissão da dor na medula espinhal a través do fechamento da comporta”, inibindo a atividade das células T a través das células SG. A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) pode ser usada para estimular os aferentes de diâmetro largo diretamentena pele e quando administrado em uma área apropriada e com uma voltagem apropriada, p ode influenciar na transmissões da dor nos segmentos espinhais correspondentes. Desse modo, tanto o terapeuta como o paciente podem ter controle sobre a modulação da dor e podem ajustar esses níveis em qualquer momento. 
 As influências descendentes sobre as células T são também 
importantes. Esses impulsos vêm principalmente da substância cinzenta 
periaquedutal (SCPA) e os núcleos da rafe. Ambos têm efeitos excitatórios sobre os interneurônios inibitórios da SG no corno dorsal da medula espinhal e desse modo têm a habilidade de reduzir a transmissão da dor n o nível da medula espinhal. Em circunstâncias normais, essa s vias ficam geralmente inativas devido a outras influências de interneurônios inibitórios provenientes de outras áreas do cérebro. Esses impulsos portanto desativam ou reduzem a atividade das células da SCPA ou núcleos da rafe. 
 Em certas situações essa inibição da SCPA e núcleos da rafe pode ser removida. Isso se consegue pela ação de neurônios que se projetam de outras áreas do SNC associadas com a modulação da dor. Esses neurônios se originam no sistema límbico – hipotálamo, hipocampo e amígdala – assim como de outras áreas da própria SCPA. A s áreas límbicas estão envolvidas na emoção e humor e podem ter influências de lon go alcance em outros aspectos do controle nervoso, incluindo o controle da dor. 
 A atividade nessas áreas estimula a produção de opióides naturais do próprio organismo (endógenos). A ação dos opióide s endógenos sobre os neurônios alvo são geralmente inibitórias. 
 Esses efeitos dos opióides endógenos est ã o asso ciados com a 
produção da analgesia relacionada apenas com aspectos prolongados da dor, ao invés d as respostas iniciais de dor mais rápidas produzidas na h ora em que ocorre a lesão. 
 Medo, estresse, excitação e m esmo a própria dor podem reduzir, ou até abolir, as sensações de dor associadas com lesão. Essa supressão superior as sensação de dor é provavelmente mediada a partir do córtex cerebral do sistema límbico para os sistemas descendentes de controle da dor.
SENSIBILIZAÇÃO 
 
 A sensibilidade alterada das células transmissoras implica que elas 
agora respondem de forma anormal aos impulsos que chegam dos aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo, que podem então desencadear reflexos de retirada flexora assim como sensações de dor.
A lesão e os efeitos sensibilizadores subsequentes no s neurônios da 
medula espinhal podem produzir mudanças mais duradouras nas conexões sinápticas dos neurônios no corno dorsal, resultando em uma circuitaria neural reorganizada nas vias que f azem a mediação da transmissão da dor. Nesses casos a reorganização pode ser tal que a sensibilização das vias transmissoras de dor torna-se permanente e irreversível, levando a respostas anormais persistentes após estímulos periféricos que são subjetivamente interpretados 
como dor.
ESTADOS DOLOROSOS 
 
 Essas vias podem estar n o estado normal, estado suprimido ou estado 
exacerbado, ou no estado sensibilizado. Esses três estado s portanto equivalem aos conceitos d e normalgesia, hipoalgesia e hiperalgesia. Em cada um desses três estados possíveis, a mesma intensidade de estímulo p ode produzir diferentes sensações subjetivas de dor dependendo de como a informação nociceptiva é envida para o SNC e processada com ele. 
 
DOR REFERIDA 
 
 A dor que se origina das estruturas profundas d o corpo – dor visceral – é 
geralmente sentida pelo indivíduo em locais que estão distantes d o local de origem. 
 A explicação para o padrão de dor referida está no padrão de 
convergência das fibras nervosas aferentes no corno dorsal da medula 
espinhal. 
 A dor referida pode surgir devido a bifurcação nos neurônios periféricos 
que convergem nas células de transmissão do corno dorsal – ou seja, 
aferentes periféricos simples podem se dividir para suprir tanto áreas d a pele quanto áreas viscerais mais profundas. 
 
DOR NO MEMBRO FANTASMA 
 
 A dor no membro fantasma é geralmente descrita como sensações de 
queimação, choque ou d e cãibra e podem persistir por muitos anos após a perda do membro. 
 A fonte dessa do r no membro fantasma podem ser as extremidades 
rompidas d os nervos periféricos que f oram cortados durante a amputação ou lesão. Isso pode estabelecer padrões anormais de disparo nas fibras dos nervos periféricos, particularmente dos aferentes nociceptivos, que fazem contato estão com centros superiores e são percebidos como sensações de dor surgindo nas áreas que esses nervos antigamente supriam. 
 As pesquisas mais recentes têm proposto um método novo de alívio da 
dor fantasma e m alguns pacientes. Esse efetivamente envolve enganar o SNC do paciente permitindo que o mesmo “veja” o membro fantasma usando o reflexo do espelho de seu membro oposto intacto. Quando isso é feiro, a manipulação ou movimento do membro intacto é visto no espelho e transposto para o cérebro com respeito ao membro fantasma. Em certas circunstâncias essa simples técnica pode ser usada para rem over sensações dolorosas que se originam do membro fantasma.