AULA 3 MICOSES SITEMICAS

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MICROBIOLOGIA II
MICOSES SISTEMICAS 
Micoses sistêmicas são aquelas que resultam da inalação de propágulos de fungo patogênico, os quais produzem uma lesão primaria no pulmão com a possibilidade de disseminação para outros órgãos. 
São causadas por fungos que são patógenos primários (fungos que tem a capacidade de crescer em forma de hifa no ambiente mas no nosso organismo cresce como levedura). 
Causam doenças infecciosas e são causadas por fungos dimórficas .
DOENÇAS E AGENTES:
Paracoco: paracoccidioides brasiliensis ( “ roda de lenim “ )
Histoplasmose: Histoplasma capsutatum
Coccidioidomicose: posadassi causa no brasil
Blastomicose
COLOCAR AS IMAGENS DE CADA UM
PARACOCCI: mais frequente!
Agente: Paracocci
É um fungo dimorfico, é um patógeno primário
Causador de micose endêmica
Forma saprofidica: bolor que cresce lentamente a 25 oC (in vitro) como hifas hialinas.
Em cultura é analisado em levedura
Levedura a forma parasitaria cresce a 37 GRAUS
Possui aspecto de “roda de leme”
A paracoccidioidomicose (PCM) é um doença infecciosa sistêmica, endêmica, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, capaz de acometer primariamente o pulmão e, durante sua evolução, qualquer órgão ou sistema a lógica é parecida com a disseminação da tuberculose.
Ela tem muito interesse na américa latina e o estado de MG abrange essa região, ela está relacionado nas atividades do campo, pois essas pessoas estão propensos a inalar as formas infectantes e desenvolver o quadro semelhante da tuberculose.
A maioria dos pacientes que tem a doença são homens. (outra doença é a leptospirose)
Homem e tatu podem apresentar a infecção.
Tabagismo e etilismo tem relação , mas não tem relação com imunodeprimidos apesar da doença ser pior nesses pacientes.
Existe relação de paracoco com tuberculose de 5 a 10% de pacientes com tuberculose possui coinfecção com paracoco PROVA 
 A paracoco tem sido relacionado as ordens hematológicas como leucemia, AIDS.
Os fungos como saprofitas no ambiente Inalação de propágulos infectantes (conídios).--> fagocitado pelos ma SLIDE
Quando nos seres humanos somos capazes de montar uma imunidade celular de com TH1 nos vamos livrar da doença quando montamos uma Th2 teremos uma doença grave (PARECE COM A HANSENIASE)
Paciente com paracoco tem lesão oral sim mas o capim não leva a paracoco pois a transmissão é pulmonar.
*madarose perda de sombrasemlha = HANSENIASE
Os fatores de virulência importante é a presença da alfa-(1,3) glucana na parede celular: levedura pois facilita a reprodução do fungo além disso se eu montar defesa contra ele não desenvolvo a forma grave da doença. Outro é a síntese de glicoproteína 43 ligação à matriz celular da célula do hospedeiro – capacidade de proteólise de elastina, colágeno e caseína.
O estradiol inibe a conversão dimofica= POR ISSO MULHERES ESSA DOENÇA É MENOS COMUM.
Imunindade: 
TH1 OU TH2
Evolução Clínica dependente do polo imunológico 
“Anergia”( Ñ CONSIGO RESPONDER ADEQUADAMENTE) x “Hiperergia” ( PRODUZ EM QUANTIDADE EXARCEBADA DE CITOCINAS O QUE PODE LESAR OS TECIDOS)
Quando tem muitos Ac circulantes isso pode ser um marcador que o paciente está evoluindo para uma fase mais grave- pois o braço TH2 está relacionado a resposta imune humoral e quando ela está influenciando a imune inata.
TUBERCULOSE PROVA ESTUDAR.
Formas clinicas:
PCM infecção: o paciente monta uma resposta e não tem sinais clínicos, a positividade é para a intradermorreação com paracoccidioidina.
PCM pulmonar primaria: adoecimento por infecção respiratória leve- aguda ou subaguda.Geralmente o paciente consegue se livrar dela; restrita ao pulmão
 Infiltrados pulmonares e linfadenomegalias hilares 
 Raramente observada 
 Autolimitada
PCM disseminada infanto-juvenil: além do pulmão atinge outros sistemas.
 Crianças e jovens (a partir de 3 anos) 
 Provavelmente é continuidade da primoinfecção 
 Manifestações respiratórias 
 Febre moderada 
 Lesões de mucosas são raras 
 Linfadenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia 
 Lesões osteo-articulares e cutâneas podem ocorrer
Se o paciente tem febre e linfadenomegalia: Sindrome mononucleose.
Imagens O linfonodos sofres fistulização (exteriorização para fora)
Linfonodos inguinais aumentados e hepatoesplenomegalia (faz diagnostico com leishmaniose calazar)
Linfonodos elásticos com conteúdos amolecido pois tem pus. Isso é importante para o diagnostico.
Faz diagnostico com sífilis e hanseníase e leishmaniose calazar difusa IMAGENS DO ROSTO DE ADULTOS. 
PCM pulmonar progressiva
 Homens acima de 30 anos 
 Reativação versus reinfecção 
 Tosse seca ou produtiva 
 Astenia e emagrecimento 
 Febre 
 Rx de tórax: lesões infiltrativas e pequenos nódulos, mais presentes nos terços médios e nas bases 
 5 a 10% tem TB pulmonar associada 
Raio x: o paraco tem imagens típicas em geral : lesão que pega os tercos médios do pumao que lembra uma asa de borboleta, em geral vem a mente de paracoco mas não é patognominico. A diferença do TB, é que paracoco apresenta lesão oral. No pulmão aparece também lesões cavitarias.
PCM disseminada crônica ( lesão pulmão + cavidade oral )
 Cerca de 60 a 70% dos pacientes adultos 
 Lesões pulmonares + envolvimento extrapulmonar 
 Orofaringe, linfonodos e pele (na face) 
 Lesões mucosas: dolorosas, evolução arrastada, congestas e com pontilhado hemorrágico 
 Mais comumente em: lábios, gengivas, língua, bochecha, palato, úvula, assoalho da boca, laringe e nariz.
 Paciente tem dificuldade de ingerir alimentos nas lesões da mucosas o que aumenta o emagrecimento.
Algumas lesões pode atingir cavidade oral e lesões encefálicas.
DIAGNOSTICO:
– Microscopia direta: pus, escarro, raspado de lesão 
– Cultura: ágar de Sabouraud-dextrose 
– Histopatologia: Cortes corados por Gomori-Grocott 
A sorologia em gel de agar: Bom para diagnostico e bom para acompanhar a evolução do tratamento (parece com o VDRL da sífilis).
CASO CONFIMARDO: 
“Todo paciente que apresente manifestações clínicas compatíveis com PCM, no qual tenham sido identificadas formas típicas da fase leveduriforme de P. brasiliensis em qualquer amostra biológica, por meio de exame micológico direto, ou exame histopatológico ou cultura.”
*PACIENTE COM CLINICA E COM IDENTIFICAÇÃO DO PARACOCO
Caso provável: 
“Todo paciente que apresente manifestações clínicas compatíveis com PCM e presença de anticorpos séricos detectados por imunodifusão dupla em gel de agar, ou contraimunoeletroforese ou immunoblotting.” 
*Tenho clinica não consegui identificar o fungo mas tenho o gel agar ou contraimunoflorese +
TRATAMOS OS CASOS CONFIRMADOS E OS CASOS PROVAVEIS
CASO SUSPEITO: 
“Paciente com uma ou mais das seguintes manifestações, durante pelo menos quatro semanas, excluída a tuberculose e outras doenças que cursam com quadro semelhante: 
1.1. Tosse com ou sem expectoração e dispnéia; 
1.2. Sialorréia, odinofagia, rouquidão; 
1.3. Lesão (ulcerada) na mucosa nasal ou oral; 
1.4. Lesões cutâneas (úlceras, vegetações, nódulos, placas etc); 
1.5. Adenomegalia cervical ou generalizada, com ou sem 
supuração e fistulização; 
1.6. Criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia 
e/ou tumoração abdominal.” 
TRATAMENTO: Itraconazol- casos mais brandos (age no ergosterol do fungo) pode piorar casos de pacientes com lesões cardíacas previas. Pacientes que tem lesão SNC trata com anfotericina( casos graves). E as sulfas com coinfecção com TB. 
CRISTERIOS DE CURA: IMUNOLOGICA É A IDD ( gél de ágar )
A sorologia em gel de agar: Bom para diagnostico e bom para acompanhar a evolução do tratamento (parece com o VDRL da sífilis).
Não há profilaxia e a notificação NAO é compulsória 
HISTOPLASMOSE:
Histoplasma capsulatum var. capsulatum – NOSSO FOCO
Histoplasma capsulatum var. duboisii- ESTÁ NA AFRICA
Forma saprofítica: bolor que cresce a 25 oC
Forma ‘parasitária’: leveduras que crescem a 37 oC
Células leveduriformes com 2 a 4 μm- dificulta observação do diagnóstico e confundecom leishmaniose.
Podem ser de difícil visualização no tecido.
CONCEITO: Doença infecciosa causada por Histoplasma capsulatum, a qual evolui com possibilidade de acometimento de múltiplos órgãos e sistemas, especialmente o pulmão (H. capsulatum var. capsulatum) e os ossos e pele (H. capsulatum var. duboisii).
Relacionada a ambientes com alto teor de nitrogênio.
Infecção: inalação dos microconídios.
EPIDEMIOLOGIA E MECANISMO DE INFECÇÃO: semelhante do paracoco e é diagnostico diferencial de paracoco
FORMAS CLINICAS:
 Mais de 95% assintomática- QUANDO OCORRE INALAÇÃO DE GRANDE QUANTIDADE QUE TERA A DOENÇA
Imagens: Apesenta lesão cutânea, cuidado em pacientes com cavernas e sótãos. Imagens de RX também em borboleta parecido com paracoco, pode haver lesões osseas (fazem DD com câncer).
Histoplasmose aguda – forma pulmonar
Histoplasmose disseminada – forma disseminada
Histoplasmose oportunista – imunodepressão
Histoplasmose pulmonar crônica – após 40 anos
DIAGNOSTICO:
Exame direto com KOH: ruim!!!- pois é mt pequeno
Cultura Sabouraud-dextrose ou Mycosel (sangue, MO, escarro, BAL
Histopatologia: H&E , prata, Giemsa
Sorologia: Fixação do complemento (quantitatvo e permite acompanhamnmento), imunodifusão e ELISA
Pesquisa de antígeno: radioimunoensaio ou ensaio imunoenzimático par detecção em urina
TRATAMENTO: INTRACONAZOL E ANFOTERICINA B
PROFILAXIA: 
Pré-exposição: Máscara apropriada e descontaminação do ambiente. 
Pós-exposição: Profilaxia secundária em pacientes com Aids até elevação dos linfócitos TCD4+.
OUTRAS MICOSES SISTEMICAS MENOS COMUM
COCCI IMMITIS: 
– Endêmica nos EUA. No Brasil: caçada a tatus 
– Ocorre por inalação dos conídios 
– Mais frequente em estações poeirentas 
– Acomete o pulmão e outros órgãos e sistemas 
CAÇADAS DE TATU , MAIS COMUM EM ESTAÇÕES POEIRENTAS / NO BRASIL É A COCCI POSADASII. Infecta o pulmão e outros órgãos sistêmicos, é um dos fungos mais virulentos para espécie humana. Acomete muito pele IMAGENS NO SLIDE.
DD ( HANSENÍASE, PARACOCO... )
Aspectos clínicos: presenta-se como doença assintomática, primária sintomática, secundária com disseminação única ou múltipla: ossos, pele, articulações e meninges
– Diagnóstico: observação direta KOH 10-20%; histopatológico com H&E, prata, PAS; ELISA e FC
Tratamento: itraconazol ( casos brandos) , fluconazol ( SNC) e anfotericina B
Blastomyces dermatidis CURIOSIDADE
– Ocorre na América do Norte e África
– Fungo dimórfico
– Inalação de conídio
– Acomete o pulmão, a pele e outros órgãos e sistemas
Aspectos clínicos: Formas assintomática (50%), doença pulmonar ou disseminada (cutâneo, ossos, fígado, baço, rim e SNC)
Diagnóstico: exame direto, cultura, histopatológico e sorologias (ELISA e teste de imunodifusão)
Tratamento: itraconazol(trata todos), fluconazol(snc) e anfotericina B (quadros graves)