INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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Insuficiência Cardíaca
Conceito
Insuficiência Cardíaca é a síndrome clínica complexa, definida como falência do
coração em suprir de modo adequado às necessidades metabólicas tissulares, ou
fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento
Braunwald E.
Disfunção 
diastólica
Disfunção 
sistólica
IC
HVE
DILATAÇÃO
VE
FR e MCPFR e MCP
IC FS preservadaIC FS preservada
IC sistólicaIC sistólica
Obesidade
Diabetes
Obesidade
Diabetes
HipertensãoHipertensão
Tabagismo
Dislipidemia
Diabetes
Tabagismo
Dislipidemia
Diabetes
Remodelamento
do VE
Remodelamento
do VE
Disfunção 
subclínica do 
ventrículo esquerdo
Disfunção 
subclínica do 
ventrículo esquerdo
Insuficiência cardíaca
sintomática
Insuficiência cardíaca
sintomática
MCP 
isquemica
MCP Chagas
MCP Valvar
MCP 
Alcoólica
Miocardite
MCP 
Periparto
MCP 
Idiopática
Fisiopatogenia
O Círculo Vicioso da Insuficiência 
Cardíaca
Insuficiência Cardíaca
Simpático ↑
SRAA ↑
Retenção 
Na+ / H2O
Hipervolemia
DC ↓
PA ↓
Vol. Sanguíneo↑
P. Sanguínea ↑
Débito Cardíaco ↑
Freq. Cardíaca ↑
Contratilidade ↑
Vasoconstrição ↑
Pré-carga ↑
Pós-carga ↑
Trabalho ↑
� Insuficiência cardíaca sistólica
� É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de
IC.
� Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica,
↓ do volume de ejeção, dilatação cardíaca e
elevação da pressão diastólica de VE
� Ex. Cardiomiopatias dilatadas
� Insuficiência cardíaca diastólica
� Corresponde a 30% dos casos de IC.
� O ventrículo não se relaxa adequadamente
� A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada
pressão de enchimento ventricular
� Ex. Isquemia, Hipertensão arterial,
Doenças infiltrativas miocárdicas
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Cardíaca
� Insuficiência cardíaca esquerda ( Disf. do VE)
� É a mais comum
� A dispneia é o principal sintoma
� Insuficiência cardíaca direita (Disf. do VD)
� Geralmente secundária a ICE
� Pode ser ocasionada por doenças pulmonares
� Edema é o principal sinal
� Insuficiência cardíaca congestiva ou global
� ICE + ICD
� Insuficiência cardíaca aguda (Edema Agudo de Pulmão)
� Infarto agudo do miocárdio extenso
� Miocardite aguda
� Insuficiência cardíaca crônica (a mais comum)
� Infarto do miocárdio
� Hipertensão arterial
� Cardiomiopatias dilatadas
� Valvopatias
Quanto ao modo de instalação a 
IC:
� Insuficiência cardíaca de baixo débito
� A mais comum (Disf. VE)
� No início a diminuição do débito pode ocorrer 
somente no exercício
� Insuficiência cardíaca de alto débito
� O débito cardíaco está normal ou mesmo
aumentado
� O débito cardíaco é insuficiente para as
necessidades metabólicas que estão aumentadas
� Hipertireoidismo
� Anemia grave
Quanto ao Débito Cardíaco a IC:
Sinais e Sintomas da IC
� Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial
� Dispnéia (Ortopnéia, Dispnéia paroxística…)
� Estertores crepitantes, Tosse…
� Edema periférico, generalizado…
� Hepatomegalia
� Ascite
� Manifestações de perfusão tissular inadequada
� ↓ Capacidade de exercício
� Disfunção renal( Oligúria, noctúria)
� Fadiga
� Cianose
Classificação Funcional para 
IC (NYHA)
NYHA – Classificação (New York Heart Association)
� Tolerância à Atividade - Sintomas
Classificação da IC
Grandes sintomas durante repouso e com 
máxima terapia medicamentosa (ex, todos
que são rehospitalizados com recorrência
ou não podem deixar o hospital sem uma
intevenção especiaçlizada)
IC Refratária –
estágio finalD
IC estrutural conhecida
Fadiga e dificuldade respiratória
Intolerância à atividade física
IC SintomáticaC
IM Prévio
Disfunção sistólica de VE
Assintomático para doença valvar
IC AssintomáticaB
Hipertensão
Coronariano
Diabetes mellitus
Histórico familiar de cardiomiopatia
Alto risco para
desenvolver a ICA
Descrição do pacienteEstágio
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.
M
a
i
o
r
e
s
M
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i
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M
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M
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Critérios de diagnóstico Framingham
Diagnóstico de IC
�2 critérios maiores
ou
�1 maior + 2 
menores
Diagnóstico de IC
�2 critérios maiores
ou
�1 maior + 2 
menores
Critérios diagnóstico de Boston
Diagnóstico
Falta de ar ? Inchaço ? Cansaço ?
Urinando menos, mais à noite ?
ECG
Arritmia? BRE? FC? FC? AE?
Alteração ST e/ou T ?
BNP
TRATAR
Raio X de Tórax
Se normais: pouco provável IC.
Etiologia, capacidade funcional, 
qualidade de vida, fat. precipitantes
Se anormais: 
ECO
Tratamento Clínico da Insuficiência
Cardíaca
Tratamento Farmacológico
Digoxina
-6.800 pac, FE ≤ 45%, CF II-III
-Digoxina 0,25mg x Placebo
-Sem Dif. Mortalidade (p = 0,8)
-RR 28% Hospitalizações por IC /NNT 12
Digoxina
-6.800 pac, FE ≤ 45%, CF II-III
-Digoxina 0,25mg x Placebo
-Sem Dif. Mortalidade (p = 0,8)
-RR 28% Hospitalizações por IC /NNT 12
Estudo Droga n CF Dose Desfecho NNT
CONSENSUS Enalapril 253 IV
2,5 a 40 
mg / dia
Mortalidade: ↓ 31% 
Melhora da CF
6,2
SOLVD Enalapril 2569
II-III
FE≤35%
2,5 a 20 
mg / dia
Mortalidade: ↓ 16% 
Hospitalização: ↓ 22%
22
SOLVD 
prevenção
Enalapril 4228
I
FE≤35%
2,5 a 20 
mg / dia
Mortalidade: ↓ 8% (p= 0,30)
↓ desenv. IC e hospitalização
-
SAVE Captopril 2231
I
FE≤40%
pós-
IAM
50 mg
3x/dia
Mortalidade: ↓ 19% 
Hosp. ↓ 22%, Reinf. ↓ 25% 
25
AIRE Ramipril 2006
IC 
sintom.
Pós-
IAM
5 mg
2x/dia
Mortalidade: ↓ 27% // Morte, 
IC grave,IAM e AVC: ↓ 19%
20
Consensus. NEJM 1987:316:1430-1435 // Solvd. NEJM 1991:325:293-302
Solvd prev. NEJM 1992:327:685-691 // Save. NEJM 1992:327(10):669-677
Aire. Lancet 1993;342:821-8
Inibidor da ECA
BRA
Estudo Droga n CF Dose Desfecho NNT
VAL-Heft Valsartan 5010
II-III
FE≤40%
c/ IECA
160mg 
2x/dia
Mortalidade: sem redução
Morte + hosp. por IC: ↓ 13%
-
28
CHARM-
Added
Candesartan 2548
II-IV
FE≤40%
c/ IECA
32 mg
1x/dia
Morte + hosp. por IC : ↓ 15%
Mortalidade: ↓ 14%
25
33
CHARM-
Alternative
Candesartan 2569
IC sint.
FE≤40%
int. IECA
32 mg
1x/dia
Morte + hosp. por IC: ↓ 23%
Mortalidade: sem redução
14
-
VAL-Heft. NEJM 2001;345(23):1667-1675
CHARM-Added. Lancet 2003;362:772-6
CHARM-Alternative. Lancet 2003;362:767-771
IECA vs BRA
- Não são semelhantes
- Benefício clínico com mais evidências: IECA
- Complicações iguais:
- Insuficiencia renal
- Hiperpotassemia
- Tosse seca e angioedema mais frequente com IECA
- Aspectos práticos:
- Iniciar em doses baixas, depois, aumentar até a dose alvo ou tolerada.
- PA, função renal e potássio avaliados em 1-2 semanas.
- Retirada abrupta pode levar a piora clínica. 
Beta-bloqueadores
Estudo Droga n CF Dose Desfecho NNT
US -
Carvedilol
Carvedilol 366
II, 
FE≤35%
25mg 
2x/dia
Progressão clínica: ↓ 48% 
Melhora da Fração de Ejeção
10
CIBIS II Bisoprolol 2647
III-IV
FE≤35%
10mg 
1x/dia
Mortalidade: ↓ 34% 
Morte Súbita: ↓ 44%
18
MERIT-HF
Suc.
Metoprolol
3391
II-IV
FE≤40%
200mg 
por dia
Mortalidade: ↓ 34% 
Morte Súbita: ↓ 41%
29
US-Carvedilol. Circulation 1996 94:2800-2806 
CIBIS II. Lancet 1999 353:9-13
MERIT-HF. Lancet 1999 353:2001-2007
Beta-bloqueadores
Estudo Droga n CF Dose Desfecho NNT
COPERNICUS Carvedilol 2289
IV 
FE≤25%
25 mg
2x/dia
Mortalidade: ↓ 35% 
Hosp. + Mortalidade: ↓ 29%
18
CAPRICORN Carvedilol 1959
FE≤40%
pós-IAM
25mg2x/dia
Mort. ou Hosp (DCV): ↓ 8% 
(p ns) // Mort. qualquer 
causa: ↓ 23% (p 0,03)
33
CIBIS III Bisoprolol 1010
II-IV 
FE≤40%
10mg 
1x/dia
Iniciar o tratamento com 
Bisoprolol ou Enalapril foi 
semelhante
-
SENIORS Nebivolol 2128
>70a, 
IC ou 
FE≤35% 
10mg 
1x/dia
Mort. ou Hosp: ↓ 13% 
(p 0,039) 
Mortalidade: ↓ 12% (p ns)
23
Copernicus. NEJM 2001 344:1651-1658
Capricorn. Lancet 2001 357:1385-1390
CIBIS III. Circulation 2005 112:2426-2435
Seniors. European Heart Journal 2005 26:215-225
Antagonista da Aldosterona
Estudo Droga n CF Dose Desfecho NNT
RALES Espironolactona 1663
III-IV
FE≤35%
25-50 
mg / dia
Mortalidade: ↓ 30%
Hospitalização: ↓ 35%
9
EPHESUS Eplerenone 6628
Sint. IC
FE≤40%
Pós-IAM
25-50 
mg / dia
Mortalidade: ↓ 15% 43
NEJM 1999 341(10):709-717
NEJM 2003 348(14):1309-21
Espironolact.
Placebo
S
o
b
r
e
v
i
d
a
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0 6 12 18 24 30 36
meses
p < 0.0001
Mortalidade anual
Espironolactona 18% 
Placebo 23%
N = 1663
NYHA III-IV
Seguimento - 2anos
RALES
NEJM 1999;341:709
Espironolactona
Administração e Considerações 
sobre dose de espironolactona
• Considerar se o paciente está em ICC avançada apesar da terapia padrão
e CF III
• Verificar potássio sérico (<5meq/L) e creatinina (<2,50mg/dl)
• Adicionar espironolactona 25mg/dia e checar potássio e creatinina após 4-
6 dias
• Caso potássio seja >5 a 5,5meq/L reduzir dose em 50%, suspender se persistir
• Caso após 1 mês do sintomas progredirem e a normocalemia estiver
presente, aumentar para 50mg/dia e checar potássio e creatinina após 1
semana
Probabilidade
De morte
Hidralazina + Nitrato
N Engl J Med 1991
Diuréticos de Alça / Tiazidicos
Diuréticos são essenciais quando sobrecarga de 
líquido está presente e se manifesta como congestão 
e edema pulmonar (Grau I / Nível A)
A redução das pressões de enchimento do V.E. 
resulta em melhora rápida da dispnéia e aumento a
tolerância ao exercício (Grau I I A / Nível B)
OUTRAS DROGAS JÁ 
ESTABELICIDAS NA PRÁTICA 
CLÍNICA
Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial
Avaliação dos efeitos da Ivabradina nos
portadores de IC com FC > 75 bpm
Böhm M, Borer J, Ford I, et al. Clin Res 
Cardiol. 2013;102(1):11-22
� Nos pacientes portadores de IC, em ritmo sinusal , com 
FC >= 75 bpm a Ivabradina reduziu a mortalidade
Conclusões
A Comparison of Angiotensin Receptor-
Neprilysin Inhibition (ARNI) With ACE Inhibition 
in the Long-Term Treatment of Chronic Heart 
Failure With a Reduced Ejection Fraction
Milton Packer, John J.V. McMurray, Akshay S. Desai, Jianjian
Gong, Martin P. Lefkowitz, Adel R. Rizkala, Jean L. Rouleau, 
Victor C. Shi, Scott D. Solomon, Karl Swedberg and Michael 
R. Zile for the PARADIGM-HF Investigators and Committees
Neprilysina inibe as ações de contenção dos peptideos
vasoativos endógenos no mecanismo de 
remodelamento na IC
Endogenous
vasoactive peptides
(natriuretic peptides, adrenomedullin,
bradykinin, substance P,
calcitonin gene-related peptide)
Inactive metabolites
Neurohormonal
activation
Vascular tone
Cardiac fibrosis, 
hypertrophy
Sodium retention
Neprilysin
Neprilysin
inhibition
SACUBITRIL
LCZ696 (Sacubitril): Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition
VALSARTANA Inhibition of 
neprilysin
Prospective comparison of ARNI with ACEI to 
Determine Impact on Global Mortality and 
morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF)
SPECIFICALLY DESIGNED TO REPLACE CURRENT USE
OF ACE INHIBITORS AND ANGIOTENSIN RECEPTOR
BLOCKERS AS THE CORNERSTONE OF THE
TREATMENT OF HEART FAILURE
Aim of the PARADIGM-HF Trial
LCZ696
400 mg daily
Enalapril
20 mg daily
(all comparisons are versus
enalapril 20 mg daily, not versus placebo)
0
16
32
40
24
8
Enalapril
(n=4212)
360 720 10800 180 540 900 1260
Days After Randomization
PARADIGM-HF: Cardiovascular Death or Heart 
Failure Hospitalization (Primary Endpoint)
4187
4212
3922
3883
3663
3579
3018
2922
2257
2123
1544
1488
896
853
249
236
LCZ696
Enalapril
Patients at Risk
1117
K
a
p
l
a
n
-
M
e
i
e
r
 
E
s
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C
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(
%
)
0
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Enalapril
(n=4212)
360 720 10800 180 540 900 1260
Days After Randomization
4187
4212
3922
3883
3663
3579
3018
2922
2257
2123
1544
1488
896
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249
236
LCZ696
Enalapril
Patients at Risk
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R
a
t
e
s
 
(
%
)
914
LCZ696
(n=4187)
PARADIGM-HF: Cardiovascular Death or Heart 
Failure Hospitalization (Primary Endpoint)
PARADIGM-HF: Summary of Findings
Tratamento Clínico da Insuficiência
Cardíaca
Tratamento Não-Farmacológico
Outras Terapias não farmacológicas
Prevenção de Morte 
Súbita cardíaca’
Terapia elétrica: 
Cardiversão/Desfibrilação
FV
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA
Com Marcapasso Multissítio
Indicado para:
-Refratário a terapia medicamentosa otimizada
-Bloqueio de ramo esquerdo�QRS>130ms (120-150)
-FEVE ≤ 35%
-CF II/IV (NYHA), na CF I ???
Sincronismo interventricular
Melhor eficiência da 
função ventricular 
esquerda
Disincronismo interventricular
Prejuizo na eficiência da 
função ventricular 
esquerda
QRS normal QRS com BRE QRS com BRD
Técnicas de Estimulação multi-sítio para TRC
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
Sincronismo inter/
Intraventricular
↓ VSFVE ↓ VDFVE
Remodelamento
reverso
TRC� MP BIV
↓RM↑ dP/dt, ↑ FE, ↑ DC
(↑ Pressão de pulso)
Causas de 
Descompensação
Michalsen A et al Heart 1998; 80: 437-41