Roteiro de anamnese

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Anamnese
Roteiro e orientações iniciais
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Roteiro Geral
Identificação
História Clínica
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Nome: registrar nome completo, observando como o(a) 
paciente prefere ser chamado(a) (nome social)
Idade: registrar data de nascimento. Registrar idade à época 
do exame.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Sexo: algumas patologias estão mais associadas a um 
determinado sexo e/ou faixa etária. Registrar gênero, 
distinguindo gênero de sexo, se for o caso.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Raça (origem étnica): pode determinar diferenças na 
ocorrência de doenças, fatores de risco etc.
Tradicionalmente é recomendado o registro como branca, 
parda, negra. Valorizar como a pessoa se descreve.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Nacionalidade e naturalidade: registro de importância 
epidemiológica
Procedência: residência anterior (idem)
Estado civil: associado a fatores psicossociais e 
epidemiológicos
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Grau de instrução (escolaridade): orienta para adequação de 
linguagem e cuidados na comunicação
Profissão/ocupação atual e anterior(es): associada a riscos 
ocupacionais (doenças profissionais)
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Religião: comportamentos e atitudes influenciados pelas 
religiões que podem ter reflexos epidemiológicos e na 
comunicação (isolamento “étnico”, costumes particulares, 
recusa de tratamento etc)
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Fonte das informações e fiabilidade (próprio paciente, 
acompanhante)
Data de admissão (se paciente internado)
Data, hora e local do exame clínico
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Identificação
Outros dados:
Nome da mãe
Contatos (telefones, e-mail etc)
Endereço atual
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Clínica
Queixa Principal (QP)
História da Doença Atual (HDA)
História Pessoal (Antecedentes Pessoais)
História Fisiológica (HPF)
História Patológica Pregressa (HPP) 
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Clínica
História Epidemiológica (HEP) e Ações Preventivas
História Familial / Familiar (HF)
História Psicossocial (HPS)
Interrogatório Sintomatológico - Interrogatório por órgãos e 
aparelhos (IOA)
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Queixa Principal
Motivos pelo quais o paciente vai à consulta (atendimento 
médico)
Registrar no máximo 3 queixas
refinar perguntando o que mais incomoda o paciente
registrar, sempre que possível, com as palavras do paciente e 
entre aspas
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Queixa Principal
evitar o registro de diagnósticos prontos sugeridos pelo 
paciente como QP, salvo em algumas exceções
ter em mente que nem sempre a queixa principal é o 
“sintoma-guia”
registrar, se possível, com referência temporal (duração)
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História da Doença Atual
É a parte mais importante, pois frequentemente traz os 
dados essenciais ao diagnóstico
Deve ser fruto da assimilação e interpretação dos dados 
fornecidos no relato do paciente
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História da Doença Atual
Deve ser redigido em termos técnicos
Quando não houver correlação apropriada, ou seja relevante 
anotar as palavras do paciente. Neste caso, deve-se por entre 
aspas e seguido da sigla SIC, entre parênteses
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História da Doença Atual
O relato deve valorizar as referências temporais
Os episódios (com início, meio e fim) devem ser registrados 
com referência cronológica
Múltiplos episódios relacionados no tempo devem ser 
ordenados e caracterizados de forma clara
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História da Doença Atual
Orientação para interpretação e exploração dos episódios:
1. Início: época em que surgira os primeiros sintomas
OBS: o sintoma de abertura, ou seja, quando o paciente deixou de 
se sentir saudável, orienta a determinação do “sintoma-guia”
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História da Doença Atual
2. Meio: evolução e desdobramentos dos sintomas
relacionar a evolução com o “sintoma-guia”
relacionar episódios, evolução dos sintomas e a influência de 
tratamentos utilizados
observar associação com outros sintomas e sinais
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História da Doença Atual
3. FIM: é o momento atual. 
Descrever a sintomatologia no momento daquela entrevista 
(analisar todos os sintomas referidos)
OBS: as queixas devem ser investigadas e caracterizadas em cada 
fase dos episódios (detectar mudança no padrão, mudanças na 
influência ou na magnitude de fatores atenuantes ou precipitantes - 
ex: esforço, alimentação, posição, movimentos, emoções, 
tratamentos etc)
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Pessoal
1. História (Pessoal) Fisiológica, Antecedentes Fisiológicos
2. História (Pessoal) Patológica Pregressa, História Mórbida 
Pregressa, Antecedentes Patológicos, Antecedentes Móbidos
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Pessoal
História Pessoal Fisiológica
Relato da história do paciente desde a gestação ( pré-natal, uso de 
substâncias pela mãe durante a gestação, tipo de parto), se foi 
amamentado (a)
Desenvolvimento neuropsicomotor: ( surgimento dos dentes, época 
de início da marcha, da fala, desenvolvimento na escola); início da 
puberdade; menarca, menopausa e climatério; início da atividade 
sexual; gravidez, partos e abortos etc
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Pessoal
História Patológica Pregressa
Doenças preexistentes (inclusive estado de portador) e respectivos 
tratamentos (anotar medicações em uso)
Histórico de patologias, com referência da idade de acometimento 
indicada entre parênteses (doenças próprias da infância, DSTs, 
cirurgias, alergias, traumas, transfusões,
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Epidemiológica
Tem o objetivo de avaliar epidemiologicamente o paciente em 
relação a doenças passíveis de prevenção e inferir seu grau de 
informação sobre prevenção de doenças. 
Inquirir sobre epidemias e endemias na região de origem
Imunização (vacinas e por doença específica)
Programas de prevenção (diagnóstico precoce): PCCU, CA de 
próstata, CA de mama, HAS
Uso de preservativos
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Familiar (Familial)
A relevância da obtenção de dados sobre os antecedentes familiares 
do paciente varia de acordo com a importância do caráter genético 
das doenças, iniciando pelos pais, seguidos dos irmãos, cônjuges e 
filhos, avós e netos.
Incluir dados relativos a pessoas e animais de convivência próxima.
Distinção entre familiar e familial
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Familiar
Registrar: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, 
dislipidemia, cardiopatias, doenças vasculares cerebrais, doenças 
renais, câncer, alergias, pneumopatias, doenças osteomioarticulares, 
endocrinopatias, glaucoma, cefaléias, epilepsia, doença mental, 
etilismo, tabagismo, toxicomania, doenças hematológicas e doenças 
que apresentem sintomas semelhantes aos do paciente.
Causas conhecidas de óbitos
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
A história psicossocial avalia os aspectos sociais relacionados 
com o doente e com o processo saúde-doença; como as 
condições e estilo de vida do paciente; tem a finalidade de 
obter informações de como esses aspectos interferem na vida 
e nas decisões do paciente. 
Coping e resiliência
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
Inclui:
Nível educacional: nível de instrução. Se houve interrupção dos 
estudos, investigar o motivo dessa ocorrência;
Ocupação: relacionada à ocorrência de certas doenças designadas 
como ocupacionais, decorrentesda exposição ocupacional a agravos 
e/ou riscos físicos, químicos, mecânicos, ergonômicos e biológicos. 
Incluir informações sobre a satisfação e ambiente de trabalho.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
Habitação: tipo de moradia (alvenaria, madeira, palafita), tipo de 
piso (barro, cimento, azulejo), telhado da casa (telha, palha, se tem 
forro), quantos cômodos, se tem banheiro dentro de casa, água 
encanada, fossa séptica, esgoto, energia elétrica, coleta de lixo, 
ambiente circundante (higiene, poluição sonora, segurança).
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
Condições socioeconômicas: Quantas pessoas vivem na 
mesma casa, quem contribui com a renda familiar, qual a 
renda familiar.
Podem aqui ser introduzidas informações sobre dificuldades 
em comprar medicamentos.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
Alimentação: quantas refeições diárias, a quantidade e o tipo 
de alimento em cada refeição.
Condições culturais: religião, doutrinas e crenças. são 
importantes por influenciarem na percepção da saúde-
doença e na adesão ao tratamento.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
Dinâmica das relações familiares e extra-familiares: 
qualidade dos relacionamentos interpessoais, rede social.
Atividades de lazer: exercícios físicos (tipo, frequência), 
atividades de lazer com riscos diretos ou indiretos 
associados, satisfação com as atividades, hobbies.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
Vícios: etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas. 
Discriminar qualidade, quantidade, frequência e há quanto 
tempo utiliza tais drogas. Perguntar também sobre os 
componentes do agregado familiar.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
História Psicossocial
Viagens: deslocamentos para áreas endêmicas ou sob 
epidemia. Exposição a riscos ou agravos próprios da área 
visitada (água, alimentação, atividades de lazer etc). 
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
Interrogatório Sintomatológico, Anamnese Especial, 
Interrogatório por Órgãos e Aparelhos, Revisão dos Sistemas
sexta-feira, 1 de Março de 2013
O interrogatório sintomatológico não só complementa a HDA, mas 
também permite levantar suspeitas ou detectar afecções que não 
têm relação direta (ou não são associados pelo paciente) com as 
manifestações clínicas relatadas na HDA.
Corrige omissões de alguns sintomas por esquecimento ou 
intencionalmente, tanto pelo paciente quanto pelo entrevistador.
Interrogatório Sintomatológico
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
Segue-se um esquema crânio-caudal
Registrar os sintomas presentes e negados. Todos os 
sintomas presentes devem ser devidamente caracterizados.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
1. Sintomas Gerais: febre, calafrio, desidratação, anorexia, 
astenia, sudorese, perda ou ganho ponderal (quantificar e 
determinar o intervalo de tempo);
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
2. Pele e Fâneros: alterações de coloração (cianose, icterícia, 
palidez), textura, relevo, umidade, temperatura e 
sensibilidade; prurido; edema, alteração de fâneros 
(modificações dos cabelos ou unhas);
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
3. Cabeça: cefaléia, tontura, vertigem, perda de consciência
Olhos: lacrimejamento exacerbado, secreção nos olhos, fotofobia, 
escotomas, queimação, sensação de areia nos olhos, diplopia, 
nistagmo, estrabismo, eritema, hemorragias conjuntivais, prurido.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
Nariz e Seios Paranasais: congestão nasal, corrimento, rinorréia 
(coriza e secreções), epistaxe, prurido, dor na topografia dos seios 
paranasais, alterações no olfato (aumento, diminuição, mudança da 
percepção), espirros;
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
Ouvidos: autofonia, zumbidos, dor, otorragia, otorréia, alterações da 
acuidade auditiva, prurido;
Boca e Garganta: estado de conservação dos dentes, sangramentos, 
lesões e ressecamento da mucosa oral, halitose, sialorréia, disfagia, 
dor, alteração da voz, inflamação das tonsilas, secreção purulenta, 
fenda palatina, palato ogival;
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
4. Pescoço: dor, limitação do movimento, rigidez, 
abaulamentos (alterações de forma e relevo), aumento do 
volume dos linfonodos, aumento do volume da tireóide.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
5. Tórax: alterações da forma e da simetria
Mamas: alterações de tamanho, consistência e simentria, retrações, 
dor, desvio do mamilo, secreções e sangramentos papilares, 
ulcerações, prurido.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
Sistema Respiratório: tosse, espectoração, (cor, volume, consistência, 
odor, presença de sangue), dor torácica, dispnéia, hemoptise, 
sibilância, sudorese noturna, cianose.
Sistema Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispnéia 
paroxística noturna, dispnéia de esforço, ortopnéia, edema, cianose, 
síncope.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
6. Abdome e Sistema Digestório: disfagia, odinofagia, pirose, 
anorexia, náuseas, regurgitação, vômitos, empachamento 
(plenitude gástrica), hematêmese, melena, enterorragia, 
eructações, distensão abdominal, alterações do hábito 
intestinal (constipação intestinal, diarréia), tenesmo, 
esteatorréia, icterícia, dor abdominal, intolerância alimentar, 
prurido, lesões, fissuras e fístulas anais.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
Região Inguinal: dor, prurido, eritema, descamação, 
tumoração, ulcerações, fístulas e abaulamento.
Região Perineal: dor, prurido, ulcerações, fissuras, alterações 
da pigmentação, tumorações.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
7. Sistema Genital: 
Sintomas comuns ao sexo masculino e ao feminino: alteração na 
distribuição dos pêlos e no volume dos órgãos genitais, prurido, dor 
na região genital, dispareunia, ulcerações genitais, corrimento 
uretral, infertilidade, esterilidade, dor no abdome inferior; 
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
Sistema Genital Feminino: alteração de duração e fluxo do 
ciclo menstrual, dismenorréia, metrorragia, corrimento 
genital, fogachos
Sistema Genital Masculino: massas escrotais, dor testicular, 
disfunção erétil.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
8. Sistema Urinário: disúria, oligúria, anúria, polaciúria, 
poliúria, nictúria, retenção, hesitação, urgência, 
incontinência e gotejamento urinário; alterações da 
coloração da urina (colúria, hematúria macroscópia), 
intensidade e continuidade do jato urinário, edema, dor 
lombar ou abdominal, eliminação de cálculos.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
9. Sistema Locomotor: dor e deformidades ósseas, artralgia, 
rigidez pós-repouso, edema, calor, rubor, crepitações 
articulares, limitação de movimento, alteração da força, 
trofismo e tônus muscular, mialgia, espasmos musculares, 
nódulos, fraturas espontâneas, lombalgia (localização e 
irradiação da dor), dificuldade para deambular e para 
descer ou subir degraus.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
10. Sistema Hemolinfopoiético: palidez, astenia, perda de 
peso, febre, prurido, dor e deformidades ósseas, 
sangramentos (petéquias, equimoses, hematomas, 
gengivorragias, epistaxe, hematúria, hemorragia digestiva), 
aumento de volume e dor nos linfonodos, aumento do 
volume abdominal (hepato-esplenomegalia). Além de 
sintomas de outros sistemas, como priapismo, palidez, 
icterícia,perguntados ou não anteriormente e que façam 
sentido referir aqui.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
10. Sistema Endócrino: cefaléia, alterações do 
desenvolvimento físico (estatural) e sexual, alterações 
visuais, dor e aumento de volume da região cervical anterior, 
disfonia, disfagia, dispnéia, intolerância ao calor ou ao frio, 
alterações ponderais, aumento ou redução da sudorese, 
palpitações, insônia ou sonolência, obstipação intestinal ou 
diarréia, irritabilidade ou apatia, astenia, virilismo, 
galactorréia, ginecomastia, pele seca, alteração na 
distribuição de pêlos, cabelos e unhas quebradiças etc
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
escurecimento da pele e das mucosas, exolftalmia, 
macroglossia, anorexia, polifagia, polidipsia, poliúria, 
alteração do comportamento, câimbras, tetania, fraqueza 
muscular; dor óssea e articular, alterações ósseas, alterações 
dentárias, arritmias cardíacas, acúmulo de gordura facial, 
cervical e dorsal
Em suma: ordenar os sintomas de outros sistemas afetados 
pelo sistema endócrino.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
11. Sistema Vascular Periférico: dor em membros à 
deambulação e em repouso, palidez, cianose, rubor, edema, 
redução localizada da temperatura da pele, alterações 
tróficas (atrofia da pele e tecido subcutâneo, rarefação de 
pêlos, distrofia ungueal, hiperceratoses, hemorragias), 
hiperpigmentação cutânea, úlceras, veias varicosas.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
12. Sistema Nervoso: perda da consciência; crises de 
ausência; amnésia; convulsões; tontura; vertigem; cefaléia; 
dor facial; alterações da fala, do estado emocional, da 
orientação, da memória, da visão, da audição, do sono, da 
coordenação motora, da marcha, da motricidade voluntária e 
da sensibilidade (parestesias, dor neuropática); paresias; 
paralisias; tremores; tiques; distúrbios esfincterianos e das 
funções cerebrais superiores.
sexta-feira, 1 de Março de 2013
Interrogatório Sintomatológico
13. Psiquismo: atos conscientes; atenção; idéia de suicídio; 
nervosismo; alteração do humor, da memória e da 
concentração; labilidade emocional; depressão; agitação; 
delírio; alucinação.
Identificar mecanismos de coping e resiliência
sexta-feira, 1 de Março de 2013