Roteiro para Anamnese

Prévia do material em texto

Roteiro para Anamnese ( Medicina UEPA – Marabá ) 
Data: Hora :
Identificação – ID
Nome,idade, sexo,estado Civil( casado, solteiro , divorciado , viúvo),cor/etnia( branca ,parda, negra , indígena ,asiática ),natural de , procedente de, nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz), profissão atual, religião 
Queixa Principal – QP
(Motivo principal que levou a procurar um médico e o tempo de duração da queixa . Pode-se relatar os termos usados pelo paciente)
História da Doença Atual – HDA
(O paciente fala sobre sua doença,/motivo da consulta . Abranger todos os sintomas , especificando-os minuciosamente, inclusive com início, duração, intensidade e fatores de melhora e piora ) 
Sintoma principal 
Inicio dos sintomas (época, fator desencadeante) 
Característica dos sintomas : localização, irradiação e intensidade (se dor, quantificar de 0 a 10), fatores de piora e melhora, limitações causadas pelos sintomas, manifestações associadas.
Cronologia (inicio, evolução, horários comuns da manifestação e duração)
Apure evolução, exames e tratamentos já realizados
Descrever no final como o paciente está no momento ,o que ainda está sentindo,como evoluiu até o momento da consulta, situação atual . 
Interrogatório Sintomatológico - IS ( ou interrogatório dos diversos aparelhos-IDA)
Sintomas gerais: Febre , astenia , sudorese ,calafrios , câimbras, alteração de peso corporal (kg/tempo)
Pele e Fâneros: alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões, diminuição do tecido subcutâneo, erupções, feridas, ressecamento), queda de cabelos, pelos faciais em mulheres(hirsutismo) , alterações nas unhas, mudança de tamanho ou cor de verrugas. 
Cabeça e pescoço:
Crânio e região cervical: cefaléia, enxaqueca, tonturas, traumatismos, aumento das glândulas na região cervical (adenomegalia), nódulos, dor ou rigidez na nuca, pulsações no pescoço , turgência jugular.
Olhos: acuidade, amaurose, ardência, diplopia, dor, escotomas, exoftalmia, fotofobia, lacrimejamento, nistagmo, xeroftalmia, prurido, alteração de cor na visão. Uso de óculos ou lentes de contato 
Ouvidos: acuidade, otalgia , otorragia, otorréia, prurido, vertigem , zumbidos. Questionar o uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos ambientais, uso de equipamentos de proteção individual (EPI) em caso de exposição excessiva a ambiente ruidoso.
Nariz e cavidades paranasais:Alteração do olfato, coriza, dor facial(sinusopatia), epistaxe, espirro, obstrução nasal, secreção (especificar o tipo se secreção- hialina, purulenta) .
Cavidade bucal e anexos: boca seca (xerostomia), dor de dente, dor na articulação temporomandibular, halitose, próteses dentárias, sangramentos, sialose/sialorréia, ulcerações . Questionar sobre hábitos de higiene bucal ( frequência de escovações, uso de fio dental) . 
Faringe: dor de garganta, pigarro, ronco.
Laringe: alterações na voz (disfonia, afonia, voz lenta e monótona, rouquidão, voz fanhosa ) 
Tórax :
Mamas: Dor ou desconforto, nódulos, retrações, secreção papilar (especificar qual mama), práticas de autoexame. Questionar última ultrassonografia de mamas , mamografia (mulheres com idade >40 anos)
Sistema Respiratório: Chiadeira, cianose labial e extremidades , dispnéia, dor torácica ventilatório dependente , expectoração (cor, quantidade, freqüência), hemoptise, tosse (características da tosse, seca, produtiva), vômica. Questionar sobre exposição a alergênicos (fumaça, poeira , sílica ) , última radiografia de tórax, procedimentos no tórax(drenagens, cirurgias torácicas prévias ).
Sistema Cardiovascular: dor precordial (tipo, intensidade, irradiação, fatores de melhora e piora ), palpitações(repouso, aos esforços, associada a síncope), dispnéia (caracterizar se aos esforços pequenos, médios ou grandes e ou em repouso), dispnéia em decúbito (ortopneia), dispnéia paroxística noturna, edema de membros inferiores ou generalizado (anasarca), sincope/lipotimia , cianose . Questionar últimos exames cardiológicos( check-up cardiológico).
Sistema Digestivo: alterações de apetite, disfagia, dispepsia, distensão abdominal, dor abdominal, enterorragia, epigastralgia, eructações, esteatorréia, flatulência, melena, hematêmese, incontinência fecal, náuseas,vômitos, odinofagia, pirose, prurido anal, regurgitações, sangramento anal, ritmo intestinal (normal, diarréia, constipação intestinal), soluços, tenesmo, característica fecal (cor,volume, freqüência), dor a defecação, icterícia. Questionar uso de antiácidos, laxantes, chás digestivos.
Sistema Geniturinário: anúria,oligúria, colúria, disúria, hematúria, dor lombar, dor suprapúbica, edema de membros inferiores e periorbital , nictúria, incontinência urinária, polaciúria, poliúria, retenção urinária, urgência miccional, urina com mau cheiro, redução do calibre ou força do jato urinário.
Sistema genital masculino: corrimento uretral, disfunções sexuais, dor ou massa testicular, fimose, hemospermia, priapismo, feridas no pênis, edema na bolsa escrotal. Questionar autoexame testicular, último exame prostático ou PSA (pacientes acima de 45 anos), uso de preservativos, DST, hábitos, interesses, função e satisfação sexual.
Sistema genital feminino: ciclo mestrual (regularidade, duração dos ciclos, volume de fluxo mestrual, data da ultima mestruação, sangramento entre a mestruação e após o ato sexual), corrimento vaginal, disfunções sexuais, dismenorreia, feridas, nódulos, prurido vaginal, tensão pré-mestrual (cefaléia, mastalgia, dor no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia associadas ao período pré menstrual) . Questionar as preferências, interesses, função, satisfação e problemas sexuais, DST, uso de preservativo pelos parceiros, uso de método contraceptivo .
Sistema hematológico : adenomegalias (cervical, inguinal e axilar) ,esplenomegalia, sangramentos (petéquias, equimoses), febre persistente , palidez cutâneo mucosa, astenia, sudorese noturna .
Sistema endócrino: alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia), alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou tardia), ginecomastia, galactorréia , hirsutismo, nervosismo intenso/irritabilidade , relação apetite/peso, intolerância ao calor/frio, tremores, apatia, sonolência, irritabilidade, tetania, polidipsia, poliúria, polifagia.
Sistema Osteoarticular : atrofia muscular, cãimbras, fraqueza muscular (segmentar), mialgia, deformidades ósseas, calor, edema ou rubor nas articulações , dor articular ou óssea, espasmos musculares, limitação dos movimentos, rigidez articular( rigidez matinal) . Questionar os cuidados com a postura no dia-a-dia, hábitos de levantar peso, movimentos repetitivos, uso de saltos muito altos (mulher), prática de ginástica/alongamentos.
Sistema Nervoso: alterações da fala, alterações da marcha, anestesias,parestesias , paresias e paralisias , convulsões, crise de ausência, distúrbios de aprendizagem, distúrbios de memória (amnésia), incoordenação de movimentos, lipotimia/sincope, torpor, transtornos do sono, tremores, alterações de humor, tontura, vertigem, movimentos involutários, transtornos esfincterianos.
Exame psíquico e condições emocionais: alucinações visuais e auditivas, atos ou pensamentos compulsivos/obscessivos recorrentes , dificuldade de permanecer em ambientes fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia), hábito de comer cabelos (tricofagia), hábito de roer unhas (onicofagia), alterações do humor( depressão/ansiedade), orientação (tempo e espaço), pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo), sensação de medo constante( síndrome do pânico), afetividade, sensopercepção(auto-percepção), tiques, vômitos induzidos.
História Familiar e Pessoal – HF, HP
 Antecedentes pessoais (Fisiológicos)
Gestação e nascimento: condiçõesda gestação e parto (normal, cesariana, gemelar, domiciliar ou hospitalar), quantidade de irmãos
Desenvolvimento psicomotor e neural: desenvolvimento físico, idade em que se iniciaram a dentição, o andar, o falar , aproveitamento escolar(dificuldade de aprendizado) .
Desenvolvimento sexual : menarca (idade), menopausa (idade), orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh), puberdade (normal/precoce/tardia), sexarca (idade), quantidade de parceiros.
Antecedentes pessoais (patológicos)
Doenças da infância: amigdalites de repetição , caxumba, sarampo, varicela, coqueluche, meningite, rubéola, desnutrição, anemia, outras.
Traumatismos: acidentes, internações , cirurgias ou transfusões prévias
Doenças graves e/ou crônicas: artrose, diabetes, hepatites, hipertensão arterial sistêmica, litíase renal, malária, osteoporose, pneumonias, AVC, dengue, doença isquêmica do miocárdio, dislipidemias , outras.
História obstétrica( mulheres) : Gestações (número, idade filhos , tipo de partos normal ou cesariania), abortos (espontâneo ou provocado), partos prematuros . 
Vacinas: (Quais/especifique)
Alergias: (especifique)
Medicamentos em uso: (Quais/posologia/motivo/quem prescreveu)
Antecedentes familiares
Doenças dos familiares: avós, cônjuge, filhos, mãe, pai, primos, tios. Questionar doenças genéticas/hereditárias ou de incidência múltipla na família(Ex: diabetes, hipertensão arterial, infarto miocárdio, mortes súbitas,síndromes genéticas ) , se houver óbitos indagar a causa e idade dos falecidos. 
Hábitos de Vida e Situação Sócio-Econômica e Cultural – HVSSE
 Hábitos de vida: Alimentação, grau de atividade física (sedentário, ativo, atleta), consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, freqüência, duração do consumo, se já houve abstinência), ocupações anteriores, condições e jornada de trabalho, tabagismo (tipo, quantidade, freqüência, duração do consumo, se já houve abstinência, maços-ano), uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, freqüência, duração do uso, se já houve abstinência), viagens recentes (local, período de estadia), hábitos de lazer . 
Condições socioeconômicas e culturais: Condições culturais (grau de escolaridade, práticas de medicina popular), condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo, condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria), contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração), vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares, amigos).