Gênero Pseudomonas: Características e Patogenia

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CCM – CMB - MIP
�Disciplina de Bacteriologia
Gênero Pseudomonas
Pseudomonas
CARACTERÍSTICAS GERAIS
	As espécies do gênero Pseudomonas são bacilos Gram-negativos, aeróbios e móveis. Possuem necessidades nutricionais mínimas, sobrevivendo em uma grande variedade de ambientes. Encontram-se amplamente distribuídas no solo e na água, e podem também fazer parte da microbiota normal do trato intestinal e pele de 3 a 5 % da população. 
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Figura 1: Pseudomonas sp: bacilos Gram-negativos
Adaptado de: www.bact.wisc.edu/Bact330/lecturepseudomonas
Pseudomonas aeruginosa
	É o principal patógeno humano do grupo, podendo causar infecções oportunistas especialmente em pacientes imunocomprometidos, como vítimas de queimaduras, pacientes com câncer ou fibrose cística. Crescem facilmente mesmo em condições desfavoráveis aos outros microrganismos e possuem resistência intrínseca e adquirida aos antimicrobianos mais comuns, sendo causa freqüente de infecções nosocomiais.
 	É uma bactéria invasiva e toxigênica. O conhecimento das características da P. aeruginosa e de seus mecanismos de patogênese é muito importante para os profissionais de saúde.
FATORES DE VIRULÊNCIA
Os fatores de virulência são os fatores próprios das bactérias utilizados para produzir as infecções. Estes fatores podem ser estruturais (ex: fímbrias) ou produzidos e liberados para o meio (ex: enzimas e toxinas).
	Como principais fatores de virulência de P. aeruginosa podemos citar (Figura 2):
Fímbrias ou pili que se extendem a partir da superfície celular;
Flagelo que confere mobilidade;
Cápsula polissacarídica com ação anti-fagocitária, importante para escapar do Sistema Imune do hospedeiro;
Proteases que destroem proteínas da matriz extracelular;
Fosfolipase C que hidrolisa a lecitina, um fosfolipídio da membrana celular das células animais;
Hemolisina que promove morte celular, principalmente entre as células de defesa;
Toxina A que promove necrose tecidual por interromper a síntese de proteínas nas células, mecanismo semelhante ao da toxina diftérica;
Endotoxina (lipopolissacarídeo – LPS) presente na membrana externa, responsável pelas manifestações sistêmicas.
Adaptado de : Baron's Medical Microbiology 4th edition, 2000.
	
PATOGENIA
	A infecção por P. aeruginosa é facilitada pela presença de uma doença de base, como neoplasias malignas e fibrose cística, ou por uma falha no sistema de defesa inespecífico do hospedeiro (ex: perda da barreira física da pele nos pacientes queimados ou com escaras e perda da integridade tecidual nos pacientes em uso prolongado de cateteres intravenosos ou urinários).
	Para causar a doença, a bactéria precisa inicialmente se fixar à pele ou às mucosas do paciente, através de suas fímbrias e outras estruturas superficiais. Em seguida ela prolifera e coloniza a área, driblando as células de defesa através da produção da cápsula polissacarídica e da hemolisina. A partir do local onde a P. aeruginosa foi introduzida, ela invade o tecido subjacente e atinge a corrente sangüínea. Os fatores de virulência que permitem a invasão tecidual são a fosfolipase C, a toxina A e o flagelo (entre outros). O LPS é responsável nesta fase pelas manifestações sistêmicas: febre, choque, oligúria, leucocitose ou leucopenia, coagulação intravascular disseminada (CID) e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). Os sinais e sintomas específicos da infecção por pseudomonas dependem do órgão ou tecido onde o microrganismo se instalou inicialmente, este patógeno oportunista pode colonizar virtualmente qualquer tecido.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Infecções de feridas traumáticas ou cirúrgicas e queimaduras, produzindo um exsudato azul-esverdeado devido a liberação de dois pigmentos, a piocianina (azul) e pioverdina (verde); 
Meningite, quando introduzida por punção lombar;
Infecção do trato urinário, quando introduzida por cateteres urinários e outros instrumentos ou soluções de irrigação das vias urinárias;
Pneumonia necrotizante, pelo uso de respiradores contaminados;
Otite externa branda dos nadadores, já que a bactéria é amplamente encontrada em ambientes aquáticos;
Otite externa maligna (invasiva) em pacientes diabéticos;
Infecção ocular após lesão traumática ou procedimentos cirúrgicos;
Sepse fatal, principalmente em lactentes e indivíduos muito debilitados (pacientes com leucemia e linfoma que foram submetidos a radioterapia ou quimioterapia, pacientes com queimaduras muito graves);
Ectima gangrenoso, necrose hemorrágica da pele que ocorre na sepse por P. aeruginosa.
Adaptado de: Baron's Medical Microbiology 4th edition, 2000.
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Figura 4: Infecção ocular causada por P. aeruginosa devido ao uso prolongado de lente de contato, desrespeitando as instruções de limpeza das lentes.
Adaptado de: www.eyecasualty.co.uk/maincontent1/cornealinfections.html
DIAGNÓSTICO
	Amostras: lesões cutâneas, exsudato, urina, sangue, LCR e escarro, dependendo do local da infecção.
	Esfregaço: presença de bacilos Gram-negativos.
	
Cultura: pode ser utilizado o ágar-sangue ou meios para o crescimento de bacilos Gram-negativos entéricos. A incubação pode ser feita a 42ºC, o que inibe o crescimento de outras espécies de Pseudomonas. Na cultura podem ser observados os seguintes aspectos:
Colônias circulares e lisas, com produção de pigmento azul (piocianina) e/ou esverdeado fluorescente (pioverdina);
Hemólise (no cultivo em meio ágar-sangue);
Odor característico.
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Figura 5: Crescimento de P. aeruginosa em agar nutriente. Note a produção de pigmento azul-esverdeado que se difunde no meio, conferindo a placa uma coloração característica. 
Adaptado de: www.bmb.leeds.ac.uk/.../ug/ugteach/icu8/uti/pyocyanin.html 
	Testes de atividade bioquímica: a reação da oxidase e o metabolismo de diversos substratos permitem diferenciar a P. aeruginosa das outras espécies de pseudomonas.
	Em geral, a identificação da P. aeruginosa baseia-se na morfologia das colônias, na positividade da oxidase, na presença de pigmentos característicos e no crescimento a 42ºC.
TRATAMENTO
	É de extrema importância a realização de um ANTIBIOGRAMA para determinar a sensibilidade da cepa isolada aos antimicrobianos, tendo em vista o aumento das cepas multi-resistentes, principalmente no ambiente hospitalar.
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Figura 6: Antibiograma. Note halos de inibição que podem indicar sensibilidade aos antimicrobianos que impregnam certos discos, e ausência de halos ao redor dos outros discos que revelam resistência ao antimicrobiano usado no teste.
Adaptado de: http://gold.aecom.yu.edu/id/micro/directsensi.htm 
	As principais medidas terapêuticas para P. aeruginosa são:
Associação de penicilina ativa contra P. aeruginosa (ticarcilina ou piperacilina) + aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina ou tobramicina);
Aztreonam, imipenem, quinolonas mais recentes (ciprofloxacina);
Cefalosporinas de 4ª geração (ceftazidima).
	
EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE
	A P. aeruginosa é um importante agente de infecções hospitalares, sendo responsável por 15% das bacteremias causadas por bactérias Gram-negativas. 
Cresce em vários aparelhos e substâncias, principalmente em ambientes úmidos, como: respiradores, tubulações, pias, banheiras, alimentos, desinfetantes e medicações com validade vencida, etc.
	As medidas de controle da infecção por pseudomonas incluem utilização de materiais estéreis, evitando sua contaminação durante a manipulação; realização cuidadosa de técnicas assépticas; lavagem das mãos antes e depois de manipular o paciente; realização de controle periódico da qualidade da água e dos alimentos; evitar uso indiscriminado de antimicrobianos de amplo espectro para evitar a seleção de cepas resistentes.
	A vacina contra pseudomonas confere alguma proteção contra a sepse quando administrada a pacientes de alto risco (queimados, imunossuprimidos, pacientes com fibrosecística ou leucemia).
Figura 3: Sítios de infecção por P. aeruginosa.
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