Apontamentos ECG

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA – MEDICINA
LUCAS VIANA
VITÓRIA DA CONQUISTA
APONTAMENTOS – ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
A. CARACTERÍSTICAS GERAIS
1- Eletrofisiologia:
- POLARIZAÇÃO: célula em estado de REPOUSO/INIBIÇÃO (-90 mv); principais íons polarizantes K+ (através de sua saída) e Cl-;
↓
Deflagração do PA
↓
DESPOLARIZAÇÃO: célula em estado de EXCITAÇÃO; entrada de Na+ (61 mv); principais íons despolarizantes Na+ e Ca+;
↓
Fim do PA
↓
REPOLARIZAÇÃO: célula retornando ao REPOUSO; fechamento dos rápido dos canais de Na+ e abertura lenta dos canais de K+; 
- Sentido de propagação da onda de despolarização (POSITIVA) em direção à um eletrodo cutâneo (POSITIVO) → gera a marcação de uma onda positiva (deflexão +) no ECG;
2- Derivações Eletrocardiográficas: 
DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS OU DOS MEMBROS (NO PLANO FRONTAL):
- Bipolares:
- Formadas com a colocação de 3 eletrodos no braço D, braço E e pé E → formação do TRIÂNGULO DE EINTHOVEN;
- Cada derivação → formada por um PAR de eletrodos;
- CONVENCIONALMENTE → eletrodos do braço direito são NEGATIVOS, do braço esquerdo MISTOS (um positivo e outro negativo), e do pé esquerdo POSITIVOS;
- Nomes:
- D1 → formada por um eletrodo - do braço D e um + do braço esquerdo; (QUANDO BRAÇO D ESTÁ – EM RELAÇÃO AO E → MARCA UMA ONDA POSITIVA); 
- D2 → formada por um eletrodo - do braço D e um + do pé esquerdo; (QUANDO BRAÇO D ESTÁ – EM RELAÇÃO AO PÉ E → MARCA UMA ONDA POSITIVA);
- D3 → formada por um eletrodo - do braço E e um + do pé esquerdo; (QUANDO BRAÇO D ESTÁ – EM RELAÇÃO AO PÉ E → MARCA UMA ONDA POSITIVA);
- Observações: 
- Quando projetadas no centro do coração → 
- Os achados nessas três derivações são similares → ondas P, R e T usualmente positivas; 
- Unipolares:
- Formadas com a colocação de 3 eletrodos unicamente POSITIVOS nas mesmas posições que as anteriores MAS EM ÂNGULOS DIFERENTES; 
- Nomes: 
- aVR;
- aVL;
- aVF; 
* aV= voltagem aumentada;
- Padrões usuais de ondas por derivação periférica:
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS (NO PLANO HORIZONTAL):
Localização:
- V1 → quarto EIC D, linha paraesternal; 
- V2 → quatro EIC E, linha paraesternal; 
- V3 → entre V2 e V4;
- V4 → quinto EIC E, linha hemiclavicular;
- V5 → quinto EIC E, linha axilar anterior;
- V6 → quinto EIC E, linha axilar média; 
- Representação das partes despolarizadas (“fotografia”):
- V1 e V2 → SEPTO INTERVENTRICULAR (EVENTUALMENTE VD)
- V3 e V4 → PAREDE ANTERIOR DO VE;
- V5 e V6 → PAREDE LATERAL DO VE; 
- Progressão das derivações precordiais: 
OBS: APRESENTA UMA INVERSÃO DO QRS AO LONGO DAS DERIVA.
 ▪ V1: QRS predominantemente NEGATIVO
▪ V2, V3 e V4: REPRESENTAM A TRANSIÇÃO PODEM SER ISODIFÁSICAS (ISOELÉTRICAS).
▪ V5 e V6: QRS predominantemente POSITIVO. 
- Padrões das derivações precordiais:
3- Registro Eletrocardiográfico: 
4- Ondas do Eletrocardiograma: 
ONDA P: 
Características gerais: 
- Representação da DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL OU AURICULAR → a partir da propagação uniforme de impulso elétrico gerado no nodo sinoatrial pelas câmaras atriais; 
- Arredondada e monofásica: 
↓ (Exceções)
Pontiaguda → em crianças e taquicardias; 
Difásica → V1, em 50% dos casos; 
▪ VALORES NORMAIS: 
- Duração → 100 ms (ou 0,1 s);
- Amplitude → 0,2 mv (ou 2mm);
▪ PRECEDE CADA QRS: ENLACE AV
SEGUIMENTO PR: 
- Do fim da onda P ao início do complexo QRS; 
- Representa o intervalo de 1/10 de segundo → desde a chegada do impulso elétrico no Nodo AV e a deflagração de sua despolarização; 
- Importância →
Permite tempo hábil para o enchimento dos ventrículos (aproveitamento do sangue oriundo da contração atrial) + proteção contra arritmias fatais (???)
INTERVALO P-R: 
- Do início da onda P ao início de QRS; 
- Importância → ???
- Pode estar alterado com IDADE ou FC aumentada;
▪ VALORES NORMAIS: 120 – 200 ms. 
COMPLEXO QRS: 
- Representa a despolarização ventricular → propagação do impulso elétrico do nodo AV, para Feixe de His, ramos D e E, fibras finas de Purkinje;
- Ordem de Despolarização → Septo Interventricular (SIV), Paredes laterais e Base; 
▪ VALORES NORMAIS: ATÉ 120 ms. 
- Onda Q: 
- Por definição → PRIMEIRA ONDA NEGATIVA a aparecer no complexo QRS;
- Pode ou não estar presente no complexo; 
▪ VALORES NORMAIS:
- Amplitude → menor que 0,1 mv (ou 1 mm);
- Duração menor que 40 ms.
PS: Onda Q > 40 ms ou 1/3 do QRS = patológica (Necrose ou Ausência de Atividade Elétrica).
- Onda R: 
- Por definição → PRIMEIRA ONDA POSITIVA a aparecer no complexo QRS; 
- Onda S: 
- Por definição → PRIMEIRA ONDA NEGATIVA precedida de uma onda positiva (R);
SEGUIMENTO ST: 
- Linha de trajetória horizontal → do fim da onda S e início de T; 
▪ CARACT NORMAIS:
SEM SUPRA E SEM INFRA
▪ SE ANORMAL: Pode estar SUPRA ou INFRA desnivelada; 
- Representa → 
ONDA T: 
- Representa a REPOLARIZAÇÃO DOS VENTRÍCULOS.
Obs: 
- REPRESENTA APENAS UM FENÔMENO ELÉTRICO → pois os ventrículos não esboçam qualquer atividade mecânica;
- A ONDA T AURICULAR PERDE-SE NO QRS;
▪ CARACT NORMAIS: 
- Assimétrica → ramos ascendentes lentos + ápice arredondado + ramo descendente rápido; 
- Amplitude normal = cerca de 1 a 2/3 de R → embora a duração/amplitude não sejam medidas; 
▪ SE ANORMAL: 
- Situações de alteração → isquemias miocárdicas; 
ONDA T POSITIVA E APICULADA: ISQUEMIA SUB-ENDOCÁRDICA;
ONDA T NEGATIVA E APICULADA: ISQUEMIA SUB-EPICÁRDICA;
A. FREQUÊNCIA: 
a. Maneira prática: 
Memorizar a sequência 300, 150, 100 em seguida 75, 60 e 50 e contar o número de quadrados grandes no intervalo R-R;
* ATENÇÃO!!! O intervalo deve estar entre duas linhas mais escuras; 
Resultado → o número final proporcional à última linha da contagem indica o número de BPM;
b. Maneira clássica: 
- Dividir 1500/número de quadradinhos pequenos (40ms) no intervalo R-R;
* 1 minuto → 60 s/0,04s → 1500 quadradinhos; 
B. RITMO: 
- É SINUSAL? SIM, se P + em D1, D2, D3, AVF e AVL???
- É REGULAR OU IRREGULAR? Regular quando há distancias constantes entre onda iguais.
C. EIXO
Características gerais: 
- “Eixo” → representação do VETOR MÉDIO DE QRS, símbolo da onda de despolarização ventricular em propagação originada no nodo AV (centro do coração);
- Faixa normal → - 30° à + 90°; PARA BAIXO E LEVEMENTE PARA A ESQUERDA;
OBS: 
HIPERTROFIA VENTRICULAR → desvia o vetor para o lado hipertrofiado pois aumenta sua força;
INFARTO → desvia para o lado oposto à área isquemizada (área sem propagação elétrica);
Estratégias para localização do VETOR nos quadrantes: 
1. IDENTIFICAR SE D1 e AVF SÃO +: 
- D1 →
- Formada por dois eletrodos (+ e -), divide o tórax em duas regiões, uma NEGATIVA DO LADO DIREITO e outra POSITIVA NO LADO ESQUERDO (conforme o sentido de propagação da onda de despolarização);
- Por isso divide o círculo em desse mesmo modo → 
- AVF →
- Formada por um eletrodo APENAS POSITIVO no pé esquerdo; 
- Por isso divide o círculo em + ABAIXO e – ACIMA →
- Esquema:
2. IDENTIFICAR A DERIVAÇÃO ONDE QRS É MAIS ISOELÉTRICO:
- Onda isoelétrica: 
- Aquela que se propaga perpendicularmente ao sentido de uma determinada derivação,
- Como consequência se dirige muito pouco à alguma derivação → produz onda + e – 
- Ex: QRS → 
- Importância: 
- O vetor QRS mais isoelétrico estará COM CERTEZA à 90° da derivação isoelétrica → garantia de localização mais precisa do VETOR QRS;
-Como fazer: 
 Situações possíveis para Faixa Normal: 
* Após passar pela identificação de D1 e aVF na etapa anterior, previmos que o vetor está na faixa normal;
- P/ aVF mais isoelétrica →
- aVF representa + 90° (embaixo no círculo);
Logo: +90° - 90° (para alinhar o Vetor Perpendicularmente à derivação) → EIXO À 0°; 
- P/ D III isoelétrica → 
- D III representa + 120° (embaixo no círculo);
- Logo: + 120° - 90° (para alinhar o vetor perpendicularmente) → EIXO À +30°; 
D. CONDUÇÃO AV →
- AVALIAR EXTENSÃO DO INTERVALO P-R (FAIXA NORMAL = 120 À 200 ms);E. CONDUÇÃO IV → 
- AVALIAR EXTENSÃO DO COMPLEXO QRS (FAIXA NORMAL = ATÉ 120 ms);
F. PROGRESSÃO DE ONDAS Q e R → 
G. SEGUMENTO ST e ONDAS T POR PAREDE → 
Seguimento ST → supra ou infra desnível; ???
Onda T por parede: (ASSIMÉTRICA? MENSURAR AMPLITUDE, PRESENÇA DE ISQUEMIA?)
- V1 e V2 → SEPTO;
- V3 e V4 → PAREDE ANTERIOR DO VE;
- V5 e V6 → PAREDE LATERAL DO VE;
- V7 e 
H. INTERVALO Q-T(Início da onda Q ao final da onda T);
 ▪ FAIXA NORMAL: 300 a 440 ms (440 PODE SER CONSIDERADO PARA AMBOS OS SEXOS) 
▪ HOMENS: 460 ms e MULHERES: 470 ms
▪ 440 PODE SER CONSIDERADO PARA AMBOS OS SEXOS.
A. FREQUÊNCIA: 
▪ FORMA PRÁTICA: CONTAR QUADRADOS GRANDES (entre R-R) + FAZER A SEQUENCIA 300, 150, 100, 75, 60, 50 
▪ FORMA CLÁSSICA: 1500/QUADRADINHOS
B. RITMO:
▪ É SINUSAL? SIM, se P + em D1, D2, D3, AVF e AVL???
▪ É REGULAR OU IRREGULAR? SIM, se os INTERVALOS R-R SÃO UNIFORMES (MEDIR COM COMPASSO)
C. CONDUÇÃO AV (ONDA P E INTERVALO PR)
▪ CARACT DE ONDA P: 
- POSITIVA EM D1, D2 E NEGATIVA EM aVR
- ARREDONDADA, duração 100 ms
- PRESENÇA DE ENLACE AV: onda P precedendo QRS.
▪ INTERVALO PR (INÍCIO DE P a INÍCIO DE R)
- 120 – 200 ms. 
 D. EIXO:
OBS: FAIXA NORMAL: - 30º a 90º (ELA CHEGA A MENCIONAR 100º)
▪ LOCALIZAR O QUADRANTE: QRS EM D1 E AVF, se + está DENTRO DA FAIXA.
▪ LOCALIZAR DERIVAÇÃO MAIS ISODIFÁSICA: VETOR QRS ESTARÁ PERPENDICULAR A ELA.
E. CONDUÇÃO IV: 
▪ AVALIAR DURAÇÃO DE QRS: ATÉ 120 ms)
F. PROGRESSÃO DE ONDAS Q e R:
OBS: NAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS
▪ V1: PREDOMINANTEMENTE NEGATIVA
▪ V2, V3 e V4: TRANSIÇÃO (OBS: PODEM SER ISODIFÁSICAS).
▪ V5 e V6: PREDOMINANTEMENTE POSITIVA
G. SEGUMENTO ST e ONDAS T POR PAREDE:
▪ AVALIAR PRESENÇA DE SUPRA/INFRA
▪ AVALIAR ONDA T: 
H. INTERVALO QT e QTc (INÍCIO DE “Q” AO FINAL DE “T”): 
▪ FAIXA NORMAL: 300 a 440 ms (440 PODE SER CONSIDERADO PARA AMBOS OS SEXOS) 
▪ HOMENS: 460 ms e MULHERES: 470 ms
▪ 440 PODE SER CONSIDERADO PARA AMBOS OS SEXOS.
▪ QT CORRIGIDO: QT/raiz de RR
▪ ELETROCARDIOGRAMA ISQUÊMICO – DR. CRISTIANO LUCENA
1. CARACTERÍSTICAS ESTATISTICAS: 
- O ECG é normal naqueles pacientes com dor torácica típica em torno de 5% (até mais de 15%). 
- Por outro lado, o seriamento do ECG permite uma sensibilidade de 95% quando se procura IAMST. 
- Se o ECG vier normal na admissão a especificidade é muito boa 80 – 95%. 
Conclusão: dor torácica típica na emergência = SERIAMENTO DE ELETRO + MARCADORES COMPLEMENTARES (DE NECROSE). 
2. ANATOMIA: 
- A circulação miocárdica é decorrente de duas artérias coronárias: esquerda e direita. 
- A artéria coronária esquerda, na maioria das vezes, tem um tronco comum curto que se divide em descendente anterior (DA) e circunflexa (CX).
A DA desce pelo sulco interventricular anterior em direção ao ápex, e supre a maior parte do septo interventricular através dos ramos septais e as paredes anterior e lateral do VE pelos ramos diagonais (Figura A).
A Cx percorre o sulco atrioventricular esquerdo e dá origem aos ramos marginais que irrigam as faces lateral e posterior do VE (Figuras A e B).
- A coronária direita (CD) avança pelo sulco atrioventricular direito e nutre o VD através do ramo
ventricular direito. Em 80% a 85% dos casos, a CD termina no sulco interventricular posterior, ou um pouco além, e perfunde as paredes inferior e posterior do VE. 
- Seu ramo mais importante é o descendente posterior (Figuras A e B).
PS: Em 15% a 20% dos casos, a parede inferior é perfundida por uma CX dominante (Figura C).
Em geral, a DA perfunde 50% da massa ventricular esquerda e a CD e a CX, 25% cada.
PS: 30% DOS INFARTOS DE PAREDE INFERIOR TEM ENVOLVIMENTO DE VD, o que torna mandatório investigar as derivações V3R, V4R. 
4. ECG ISQUEMICO PROPRIAMENTE DITO: 
• Fase Hiperaguda (Figura B): caracteriza-se pela presença de ondas T altas, apiculadas, simétricas e com base larga, que corresponde à isquemia da região subendocárdica, a camada mais vulnerável do miocárdio ventricular. Essa alteração tem curta duração (15 a 30 min) e raramente é observada em salas de emergência.
• Fase Aguda (Figura C): após um curto período de envolvimento subendocárdico, o processo isquêmico persistente gera um envolvimento grave de toda a parede ventricular (lesão transmural) que se reflete por um padrão de elevação do segmento ST. A onda Q patológica começa a se esboçar com o início da necrose, que avança do endocárdio ao epicárdio.
• Fase Subaguda ou Recente (Figuras D e E): ocorre horas ou dias após o início do IM e é reconhecida pelo aparecimento de ondas T negativas nas derivações que previamente mostravam elevação de ST. As ondas Q de necrose tornam-se nítidas e o supradesnível de ST vai atenuando-se até desaparecer em 2 a 4 semanas.
• Fase Crônica ou Antiga (Figura F): caracteriza-se pelo predomínio da necrose (ondas Q
anormais); o segmento ST situa-se na linha de base e a onda T tende a se normalizar, ou
permanece alterada (isoelétrica ou invertida).
- Há três nuances que compõem o ECG isquêmico:
ISQUEMIA
CORRENTE DE LESÃO
NECROSE OU AUSÊNCIA DE ATIVIDADE ELÉTRICA
4.1 ISQUEMIA: 
- Diz respeito a alterações de onda T muda suas características usuais (aumento de AMPLITUDE, PONTIAGUDA e SIMÉTRICA).
- Características fisiológicas da onda T:
ASSIMÉTRICA: PARTE ASCENDENTE LENTA E DESCENDENTE RÁPIDA
ARREDONDADA
AMPLITUDE: cerca de 2/3 do QRS. 
a. VETOR DE ISQUEMIA DA ONDA T
- Dogma principal: SEMPRE SE AFASTA DA ISQUEMIA.
- O vetor repolarização inicia-se imediatamente onde acabou de ocorre a polarização, uma vez que a célula se comporta como um dipolo elétrico: superfície positiva e interior negativo quando em estado de repouso. 
- Se houver ISQUEMIA o vetor de repolarização vai iniciar imediatamente no ponto mais próximo sem isquemia.
- Conclusão: 
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA:
- Onda T é sempre POSITIVA (para cima), pois o vetor repolarização vai partir em direção ao EPICÁRDIO que está preservado (pois não da pra fazer o caminho oposto porque aí já seria a cavidade ventricular), e é capturado pelo ELETRODO DA SUPERFÍCIE como uma deflexão positiva.
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA: 
- Onda T é sempre negativa, pois como o vetor foge da área lesionada, vai no sentido contrário ao eletrodo expectante, marcando uma deflexão negativa no traçado. 
b. CAUSAS: 
DAC
FASE INICIAL DO INFARTO
PROVA DE ESFORÇO
SOBRECARGA DE VE (HIPERTROFIA, etc.)
PERICARDITE
4.2 CORRENTE DE LESÃO:
- São infradesnivelamentos ou supradesnivelamentos do SEGUIMENTO ST. 
- Dogma principal: O VETOR APONTA PARA A LESÃO (contrário da ISQUEMIA).
LESÃO SUBENDOCÁRDICA: infradesnivelamento de ST.
INFRA ≥ 0,5 mm (entre linha de base e ponto J), derivações contíguas.
LESÃO SUBEPICÁRDICA: supradesnivelamento de ST.
SUPRA ≥ 2 mm (V1 a V3) e ≥ 1 mm (no restante), derivações contíguas.
PS: por isso é impossível ter um SUPRA DE ST e ONDA T POSITIVA (alterada claro). 
a. CAUSAS: praticamente as mesmas.
PS: curiosidades
- ANEURISMA DE VE: manutenção de supra de ST semanas após evento de infarto. 
- PERICARDITE: supra de ST difuso (em “todas” as derivações). 
PS: MANEJO DE DOR TORÁCICA TÍPICA COM SUPRA (REVISÃO)
ABORDAGEM GERAL DO PACIENTE COM DOR TÍPICA: 
1. Primeiro eletro: com supra.
MORFINA
OXIGÊNIO 
NITRATO, ASPIRINA (ANTIPLAQUETÁRIOS)
ACESSO VENOSO
2. Após Nitrato, repetir eletro em 10 minutos: mantém o SUPRA
ACIONAR HEMODINÂMICA: para CATE/ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
AUSÊNCIA DE SERVIÇO: TERAPIA TROMBOLÍTICA
OBS: não espere os marcadores para trombolizar. A demora na trombólise ou ICP pode matar o paciente em decorrência de complicações de IC em até 5 anos depois. 
 
4.3 NECROSE ou ZONA ELÉTRICA NEGATIVA:
- OBS: necrose no ECG não significa que necessariamente ocorreu lesão histológica.
A onda Q patológica, um sinal clássico da necrose miocárdica, caracteriza-se por apresentar:
• Duração ≥ 0,04 s ou 1 mm de largura (critério mais importante)
• Voltagem ≥ 25% da R que a segue, ou ≥ 1/3 doQRS (by: DUBIN).
PS: 
- Quanto mais larga a onda Q, maior é EXTENSÃO SUPERFICIAL da necrose. 
- Quanto mais ampla a onda Q, maior a PROFUNDIDADE da necrose.
PS: Esses critérios não são válidos para as derivações D3, aVR e V1, que não estão voltadas
diretamente para a massa ventricular esquerda.