07a inflamacao e reparo

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Reações inflamatórias: aguda, crônica e granulomatosa
Curso de Fisioterapia (3º Período Noturno)
Professora MSc. Telma Lélia Gonçalves Schultz de Carvalho
Santarém
2017
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O Processo Inflamatório
Introdução
Toda vez que ocorrer algum tipo de dano tecidual/endotelial no organismo, decorrente de traumatismo ou processo infeccioso, se iniciará um processo de modificações fisiológicas e anatômicas denominado de processo inflamatório. 
Essencial para a sobrevivência dos organismos é sua habilidade para ficar livre dos tecidos danificados ou necróticos e invasores estranhos, tais como os micro-organismos. A resposta do hospedeiro que executa esses objetivos é chamada de inflamação. Esta é uma resposta fundamentalmente protetora, destinada a livrar os organismos tanto da causa inicial da injúria celular (p. ex., microorganismos, toxinas) quanto das consequências de tal injúria (p. ex., células e tecidos necróticos). Sem a inflamação, as infecções poderiam passar despercebidas, ferimentos poderiam nunca cicatrizar e os tecidos injuriados poderiam ficar com permanentes feridas infeccionadas. Na prática médica, a importância da inflamação é que ela pode, algumas vezes, ser inapropriadamente iniciada ou fracamente controlada e é então a causa de injúria tecidual em muitas desordens.
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Inflamação
Conceitos
Inflamação: do latim inflamare. Do grego: phogos: fogo, queimar.
É uma reação dos tecidos vascularizados a um agente agressor caracterizada morfologicamente pela saída de líquidos e de células do sangue para o interstício.
A inflamação ou flogose (derivado de "flogístico" que, em grego, significa "queimar") é a reação local dos tecidos a uma agressão, que, portanto, perderam sua homeostase e morfostase. Ela ocorre como uma resposta inespecífica, caracterizada por uma série de alterações que tendem a limitar os efeitos da agressão.
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CELSUS – século XIX – quatro sinais cardinais da inflamação:
Calor: decorre do aumento da circulação sanguínea no local e aumento do metabolismo local.
Rubor: decorre do aumento da circulação sanguínea no local. 
Tumor (Edema): Decorre do aumento da permeabilidade vascular (edema). Aumento de líquidos intersticiais (exsudato). Pode determinar aumento do volume hídrico local em até 5 ou 7 vezes. 
Dor: Causada pela irritação química nas terminações nervosas, compressão das fibras nervosas locais devido ao acúmulo de líquidos e de células, etc. 
Rudolf Virchow - século XIX, conhecido como “pai da patologia moderna”, acrescentou perda de função como o quinto sinal.
5. Perda da função: Somatório de vários fatores (principalmente edema e dor). É decorrente do tumor (principalmente em articulações, impedindo a movimentação) e da própria dor, dificultando as atividades locais. 
Inflamação
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O Processo Inflamatório
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Causas de inflamação
Agentes microbiológicos
Vírus
Bactérias
Fungos
Protozoários
Parasitas
Agentes não-vivos
agressão física (traumas mecânicos, térmicos e elétricos, radiações)
agressão química (toxinas, venenos e minerais)
agressão imunológica
tecido morto (alterações infamatórias ocorrem no tecido viável adjacente a áreas necróticas)
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CLASSIFICAÇÃO
INFLAMAÇÃO
AGUDA
minutos, horas, dias;
fenômenos exsudativos;
infiltrado polimorfonucleares (leucócitos e neutrófilos) e hemácias. 
INFLAMAÇÃO
CRÔNICA
semanas a meses;
fenômenos produtivos / proliferativos (vasos e fibroses);
infiltrado mononuclear (linfócitos, plasmócitos e monócitos)
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RESPOSTA IMUNITÁRIA NA INFLAMAÇÃO
Mecanismo de defesa do organismo, desenvolveu-se para reconhecer os mais variados agentes agressores por meio de receptores.
Os passos iniciais da resposta imune envolvem a chamada resposta imune inata.
Responde de maneira inespecífica as agressões
É acionada imediatamente, reconhece uma gama grande de invasores e com seus mecanismos de amplo espectro é capaz de conter vários tipos de agressão.
Resposta inflamatória ↔ Resposta imune inata
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CÉLULAS ENVOLVIDAS NO
PROCESSO INFLAMATÓRIO
Monócitos/Macrófagos
Livres (circulantes e fixos em tecidos)
Monócitos estimulados por quimiocinas deixam a circulação e vão 
para o local do estímulo
Ao sair da circulação se tornam macrófagos
(modificações funcionais induzidas pelos mediadores)
Maiores, mais grânulos, maior capacidade fagocítica
São células apresentadoras de antígeno
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Neutrófilos: 
São polimorfonucleares com núcleo segmentados
 (3 a 5 lóbulos).
• No citoplasma contêm grânulos
São importantes para na fagocitose e digestão de agentes 
Estranhos
Primeiros a alcançar a área da reação inflamatória, pela 
migração desencadeada por quimiocinas (IL-8). 
Se mortos podem provocar lesão tecidual devido a liberação 
de enzimas lisossômica nos interstício.
CÉLULAS ENVOLVIDAS NO PROCESSO INFLAMATÓRIO
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Mastócitos: Degranulação e Liberação de HISTAMINA.
1. Vasodilatação
2. Aumento da permeabilidade
3. Passagem de proteínas do plasma para o
interstício, especialmente o fibrinogênio.
4. Os mastócitos também sintetizam e liberam:
prostaglandinas, leucotrienos e quimiocinas.
Além da histamina eles armazenam nos seus
grânulos heparina e algumas proteases.
CÉLULAS ENVOLVIDAS NO
PROCESSO INFLAMATÓRIO
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Basófilos: 
• Tem núcleo lobulado (também liberam histaminas)
Eosinófilos: • São granulócitos com núcleo bilobulado.
No citoplasma contêm grânulos
Os eosinófilos produzem fator ativador de
plaqueta e derivados do ácido araquidônico.
CÉLULAS ENVOLVIDAS NO PROCESSO INFLAMATÓRIO
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Ilustração esquemática dos componentes das respostas inflamatórias agudas e crônicas: células e proteínas circulantes, células dos vasos sanguíneos e células e proteínas da matriz extracelular.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase Irritativa – liberação dos mediadores químicos (Presença de microorganismo, queimadura, lesão física, etc);
2) Fase vascular: alterações no calibre vascular e fluxo sanguíneo (hiperemia).
3) Fase exudativa: permeabilidade vascular aumentada; Eventos celulares: migração de leucócitos; Quimiotaxia e fagocitose.
4) Fase degenerativa: Necrose (perda da função).
5) Fase resolutiva (reparo) ou produtiva: o organismo vai cuidar de reestabelecer o metabolismo normal dos tecidos atingidos. Aumento da quantidade de elementos teciduais.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
Nesta fase agentes agressores químicos, físicos e biológico induzem a liberação de duas classes de moléculas sinalizadoras de agressão (PAMPs: substâncias microbianas exógenas denominadas padrões moleculares associados aos patógenos e DAMPs: moléculas endógenas liberada de células lesadas ou mortas conhecidas como padrões moleculares associadas a danos) que se ligam em receptores conhecidos como “receptores padrões de reconhecimento”. A ligação de moléculas sinalizadoras exógenas e endógenas a estes receptores levam a ativação celular, promovendo uma série de respostas funcionais nas células, como a produção e liberação de mediadores químicos que desencadeiam inúmeros fenômenos biológicos.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
Mediadores químicos: são substâncias detectadas no plasma, sob forma de pré-enzimas, estocadas no interior das células, ou sintetizadas durante o processo inflamatório. Ligam-se a receptores específicos na célula-alvo e podem estimular a liberação a liberação de outros mediadores. Tem vida curta, mas causam efeitos danosos.
Principais Grupos de Mediadores:
Aminas vaso-ativas;
Proteases;
Metabólitos do ácido araquidônico (eicosanoides);
Fator ativados plaquetário (PAF);
Quimiocinas e citocinas;
Óxido nítrico (NO);
Radicais livres;
Constituintes lisossomais dos leucócitos;
Neuropeptídeos.
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Eventos ou fases do
processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
Aminas vaso-ativas: Substâncias pré-estocadas. 
Histamina: encontrada nos mastócitos, liberada na fase imediata da inflamação. Função: vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.
Serotonina: encontrada nas plaquetas, liberada na fase imediata da inflamação. Função: aumento da permeabilidade vascular.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
Aminas vaso-ativas: Substâncias pré-estocadas. 
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
b) Proteases: 
-Sistema Complemento: permeabilidade vascular, vasodilatação, estímulo de metabólitos, opsonização, etc. Sistema em cascata de proteínas que culmina com formação de um poro na membrana levando a morte celular. 
-Sistema cinina (bradicinina): permeabilidade vascular, vasodilatação, produção da dor.
-Sistema de coagulação (trombina e o fator X): permeabilidade vascular, quimiotaxia, proliferação fibroblástica, etc.
- Sistema fibrinolítico (plasmina): Lisa os coágulos.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
c) Metabólitos do ácido araquidônico - AA (eicosanoides): 
*Ácido linoleico: ômega 6.
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AINEs inibem
AINEs inibem
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
d) Fator ativados plaquetário (PAF): Fosfolipídeo derivado das plaquetas, basófilos, mastócitos, macrófagos e células do endotélio. Função: Ativação da agregação plaquetária, vasodilatação, quimiotaxia; degranulação; exploxão oxidativa, etc.
e) Quimiocinas e citocinas; Proteínas produzidas por linfócitos, macrófagos, células do endotélio e do tecido conjuntivo. Existem 5 classes, no entanto, as mais importantes são de fatores de necrose tumoral (leucocitária), responsáveis por febre, sudorese, anorexia, etc.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
1) Fase irritativa (Irritação): Mediadores químicos.
f) Óxido nítrico (NO): Gás produzido por células endoteliais, macrófagos e neurônios específicos. Função: vasodilatação e degradação de microrganismos.
g) Radicais livres: Produzidos por neutrófilos quando estimulados. Ex: superóxidos, peróxido de hidrogênio e hidroxila. Função: dano endotelial, ativação de proteases e outras células, causando dano tissular.
h) Constituintes lisossomais dos leucócitos: Degradam as bactérias e lesão tecidual (extravasamento). Ex: colagenase, proteinase, etc).
i) Neuropeptídeos: Principal representante é a substância P. Função: aumento da permeabilidade, dor, regulação da P.A, etc).
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Eventos ou fases do processo inflamatório
2) Fase vascular: alterações no calibre vascular e fluxo sanguíneo.
São representados por modificações vasculares da microcirculação comandadas por mediadores liberados durante a fase irritativa. Responsáveis pelo fenômeno de rubor observado macroscopicamente.
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2) Fase vascular
Agente agressor

Vasoconstrição transitória

Vasodilatação (histamina)

Aumento da permeabilidade vascular (EDEMA)

Aumento da concentração de células vermelhas no vaso (Hiperemia e calor)

Aumento da viscosidade sanguínea (lentidão circulação – estase) - Hipóxia local e aumento de catabólitos

Marginalização leucocitária 
(No inicio da fase de fluxo lento os leucócitos começam a sofrer marginalização - Vai auxiliar no processo de adesão e diapedese
Eventos ou fases do processo inflamatório
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Eventos ou fases do processo inflamatório
3) Fase exudativa: Exsudação plasmática e celular - permeabilidade vascular aumentada;
Ocorre devido a ação da histamina, citocina, bradicinina, etc. Resultando na saída de proteínas plasmáticas e formação de edema (exudato).
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3) Fase exudativa: 
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Eventos ou fases do processo inflamatório
3) Fase exudativa (Eventos celulares: migração de leucócitos)
Alteração do lúmem do vaso pelo aumento da viscosidade.
Marginalização leucocitária.
Adesão leucocitária.
Diapedese leucocitária.
Quimiotaxia (locomoção orientada por gradiente químico)
Ativação leucocitária ou fagocitose.
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Diapedese
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Diapedese
Monócitos/Macrófagos
Livres (circulantes e fixos em tecidos)
Monócitos estimulados por quimiocinas deixam a circulação e vão para o
local do estímulo
Ao sair da circulação se tornam macrófagos
(modificações funcionais induzidas pelos mediadores)
Maiores, mais grânulos, maior capacidade fagocítica
São células apresentadoras de antígeno
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Fagocitose
A sequência de eventos associados a migração e fagocitose de neutrófilos em
uma infecção bacteriana: 
marginalização;
rolamento e adesão ao endotélio, 
transmigração entre as células endoteliais (diapedese), 
(4) migração para os tecidos intersticiais
em direção aos microrganismos (quimiotaxia) 
(5) fagocitose (engolfamento, formação do
fagossoma/fagolisossoma e destruição dos microrganismos).
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Eventos ou fases do processo inflamatório
4) Fase degenerativa ou FENÔMENOS ALTERATIVOS.
Degeneração e necrose (perda de função)
Podem ser por causa direta do agente inflamatório
Também podem ser originados: Trombose na microcirculação
Resposta imune (sistema complemento, células NK (Natural Killer): A morte celular induzida por apoptose é dependente de um mecanismo semelhante ao utilizado pelas “células natural killer”, que eliminam reservatórios da infecção pela indução da apoptose.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
5) Fase resolutiva (reparo) ou produtiva: o organismo vai cuidar de reestabelecer o metabolismo normal dos tecidos atingidos. Aumento da quantidade de elementos teciduais.
Normalmente a remoção do agente irritante reduz a intensidade da resposta inflamatória – reduz a produção de mediadores
No entanto mecanismos anti-inflamatórios já são acionados durante a inflamação
Produção dos agentes anti-inflamatórios vai definir a cura ou cronificação.
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Eventos ou fases do processo inflamatório
Evolução da Inflamação Aguda
Resolução : Quando a lesão é pequena, ao eliminar o agressor tudo volta à normalidade.
Cicatrização: Quando há destruição de tecido e o dano é reparado substituindo a área lesada por cicatriz.
Formação de abscesso: quando agentes piogênicos se instalam na profundidade dos tecidos.
Progressão para Inflamação Crônica: Quando o agente agressor não é eliminado pelo processo inflamatório agudo.
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TIPOS DE INFLAMAÇÃO
Recebem o nome do tecido afetado + ite (Gastrite, menigite, hepatite, etc).
A classificação leva em conta o aspecto morfológico da inflamação e não sua causa incial
São majoritariamente classificadas como:
Agudas: horas ou dias
Crônicas: semanas ou meses
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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Crônica devido a persistência do agente inflamatório, exposição prolongada a agente tóxico ou aparecimento de fenômenos autoimunitários. Fenômenos de reparo exacerbado.
Processo inflamatório onde predominam fenômenos proliferativos ou seja: Infiltração de células mononucleares, principalmente de Macrófagos, Linfócitos e Plasmócitos. 
Proliferação fibroblástica e angioblástica (vasos) = (Tecido de Granulação).
Tentativa de reparo da área lesada: formação de tecido conjuntivo e angiogênese;
 Destruição tecidual causada essencialmente pelas células inflamatórias.
 
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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Inflamações granulomatosas
Pode evoluir com necrose e liquefação do material
Pode fibrosar a partir da periferia e encapsular o agente inflamatório
Granulomas do tipo corpo estranho
Ex.: partículas não imunogênicas, observado em fios de sutura
Macrófagos não conseguem remover agente inflamatório e formam célula gigante
Podem também fibrosar e acabar por encarcerar o
corpo estranho
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 Calor / Rubor
 Fluxo sangüíneo 
 (hiperemia ativa)
 Permeabilidade vascular
 e pressão hidrostática
AGRESSÃO
VASOCONSTRIÇÃO
VASODILATAÇÃO
EXSUDAÇÃO
Exsudação para o extravascular
Edema
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ESTASE SANGUÍNEA
 Viscosidade do sangue
 Velocidade do fluxo sangüíneo
Hemoconcentação
 Histologicamente
Vasos congestos
LEUCODIAPEDESE
FAGOCITOSE
Marginação leucocitária 
Adesão leucocitária
Emigração leucocitária
Quimiotaxia
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A INFLAMAÇÃO AGUDA PODERÁ SOFRER:
Resolução completa
Progressão para inflamação crônica
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REPARO E REGENERAÇÃO
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Reparo
Reparo X Regeneração
Tecido de granulação
Reparo ocorre por:
Angiogênese
Fibrose
Remodelamento
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Reparo: é o processo de cura de lesões teciduais e pode ocorrer por regeneração ou cicatrização. 
Regeneração: o tecido morto é substituído por outro morfofuncionalmente idêntico. 
Cicatrização: um tecido neoformado, originado do estroma (conjuntivo), substitui o tecido perdido. 
REPARO E REGENERAÇÃO
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Angiogênese
Angiogênese: Formação de novos vasos a partir da rede vascular preexistente.
Fibrose
Proliferação de fibroblastos induzida por fatores de crescimento (produzidas por cels. Inflamatórias, plaquetas, macrófagos.
Síntese e Degradação do colágeno.
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Cicatrização
Conceito: Processo pelo qual o tecido lesado é substituído por tecido conjuntivo neoformado.
Fenômeno pelo qual se garantem a restauração e o fechamento de uma lesão, de um ferimento, ou da perda de substâncias dos tecidos.
Cicatriz: Marca, depois da cura, de um ferimento. 
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Fase Inflamatória: presença de eritema, calor e dor. 
Função: controle do sangramento por vasoconstrição, agregação de plaquetas (coagulação) e remoção de tecido danificado ou morto (fagocitose). Os macrófagos presentes em tais lesões exercem papel importante no processo de cura. Podem secretar várias citocinas promotoras de angiogênese e fibrose, incluindo fator de crescimento derivado de plaquetas e fator de necrose tumoral.
2. Fase Proliferativa: Formação de tecido de granulação (colágeno) e Angiogênese (formação de novos vasos).
3. Fase de epitelização: através de migração de células do Tecido endoteliais para o leito da ferida (somente em meio úmido).
4. Fase de contração: A pele íntegra é puxada para a ferida aberta pela contração. O papel dos fibroblastos.
5. Fase de maturação: Proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno. Ao final, forma-se uma cicatriz acelular relativamente clara, que pode atenuar
ou mesmo desaparecer clinicamente.
FASES SEQUENCIAIS DA CICATRIZAÇÃO
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FASES SEQUENCIAIS DA CICATRIZAÇÃO
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Cicatrização de feridas
Por primeira intenção
Por segunda intenção
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CICATRIZAÇÃO: PRIMEIRA INTENÇÃO
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SEGUNDA INTENÇÃO OU CICATRIZAÇÃO SECUNDARIA
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TERCEIRA INTENÇÃO OU FECHAMENTO PRIMÁRIO RETARDADO
Processo pelo qual uma ferida é temporariamente mantida aberta, sendo fechada mais tarde, usualmente 4 a 7 dias com aproximação ou sutura (Ex: deiscência).
FERIDAS CRÔNICAS
Esta classificação é bastante subjetiva: estão incluídas feridas traumáticas e induzidas cirurgicamente, infectadas ou com comprometimento vascular. 
Abrange úlceras de pele, diabéticas, venosas e arteriais, e as úlceras de pressão.
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FERIDAS CRÔNICAS
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FERIDAS CRÔNICAS
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FERIDAS CRÔNICAS
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO 
Fatores locais 
-Tipo, dimensão e localização do ferimento;
Vascularização;
Infecção
Fatores sistêmicos 
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO 
Fatores sistêmicos 
Idade;
- Nutrição (deficiência em proteínas; Vitamina C; Vitamina A; Zinco; Magnésio .
Diabetes;
Infecção;
Drogas e outros fatores;
Sistema imune;
Estresse;
-Tabagismo 
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Complicações da Cicatrização 
•-Queloide: Tipo de cicatriz hipertrófica onde o tecido de reparo cresce além das bordas originais da ferida, invadindo o tecido integro ao redor. 
Espessamento localizado na pele, devido a um depósito excessivo de colágeno que se forma em cicatrizes da pele
Predisposição genética: humanos – negros
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Estudo dirigido
Um homem de 63 anos de idade desenvolveu piora de um quadro de insuficiência cardíaca congestiva 2 semanas após ter sofrido um infarto agudo do miocárdio. Na necropsia, um corte da área infartada mostrou que o miocárdio necrosado havia sido amplamente substituído por capilares, fibroblastos e colágeno. Várias células inflamatórias estavam presentes.
Qual dos seguintes tipos de células inflamatórias presentes nessa lesão desempenha o papel mais importante no processo de cura?
(A) Macrófagos
(B) Hemácias
(C) Neutrófilos
(D) Eosinófilos
(E) Plaquetas
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A cicatrização é o processo pelo qual o organismo tende a reparar uma lesão ou perda de tecido. Esse processo está dividido em diferentes fases: Inflamatória; Proliferativa; Epitelização; Contração e Maturação. Nos processos de cicatrização, podemos observar a participação do tecido conjuntivo, quando da migração de determinadas células para o local lesionado, ocasionando o seu fechamento. 
A célula envolvida no processo de cicatrização é
 a) o plasmócito. b) o osteoclasto. c) o fibroblasto. d) o osteoblasto. e) o linfoblasto.
Estudo dirigido
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Uma mulher alérgica a gatos foi à casa de sua vizinha que tem vários deles. Durante a visita, inalou caspas de gato e, em poucos minutos, desenvolveu congestão nasal com secreção nasal abundante. 
Qual das seguintes substâncias provavelmente foi a que produziu tais achados?
(A) Bradicinina.
(B) Histamina.
(C) Óxido Nitrico
(D) Prostaglandina.
(E) Serotonina.
Estudo dirigido
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Um homem afro-descendente, com 18 anos de idade teve sua mão esquerda dilacerada e necessitou de suturas. As suturas foram removidas após 1 semana. O processo de cura do ferimento continuou, porém o local se tornou desfigurado por uma cicatriz elevada e nodular que se desenvolveu ao longo dos 2 meses seguintes. 
Qual dos seguintes termos é o que melhor descreve o processo ocorrido nesse período?
• (A) Organização
• (B) Deiscência
• (C) Resolução
• (D) Formação de queloide
• (E) Maturação
Estudo dirigido
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Um homem de 36 anos de idade sofre de dor abdominal na região epigástrica média nos últimos 3 meses. Uma endoscopia gastrintestinal superior apontou a existência de uma ulceração superficial e bem delimitada, medindo 2 cm, no antro gástrico. Uma amostra de biópsia da base desta úlcera mostrou angiogênese, fibrose e infiltração de células mononucleares contendo linfócitos, macrófagos e plasmócitos.
Qual dos seguintes termos melhor descreve esse processo patológico?
(A) Inflamação aguda
(B) Necrose
(C) Inflamação granulomatosa
(D) Inflamação fibrinosa
(E) Inflamação crônica
Estudo dirigido
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Here is simple edema, or fluid collection within tissues. This is "pitting" edema because, on physical examination, you can press your finger into the skin and soft tissue and leave a depression. 
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