23 Correlações clínicas Berne Circulações especiais

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Circulações especiais
Correlações clínicas
Berne
	 A resistência extravascular mínima e a ausência de trabalho ventricular esquerdo durante a diástole podem ser usadas para melhorar a perfusão miocárdica em pacientes com um miocárdio danificado e pressão arterial baixa. Em um método chamado contrapulsação, um balão inflável é inserido dentro da aorta torácica através de uma artéria femoral. O balão é inflado durante cada diástole ventricular e desinflado durante cada sístole. Esse procedimento intensifica o fluxo sanguíneo coronário durante a diástole, pela elevação da pressão diastólica em um momento em que a resistência extravascular coronariana é mais baixa. Além do mais, ele diminui os requerimentos energéticos cardíacos pela redução na pressão aórtica (pós-carga) durante a ejeção ventricular.
	 O atordoamento miocárdico pode ser evidente em pacientes que tiveram uma oclusão arterial aguda (o chamado ataque cardíaco). Se o paciente é tratado com precocidade suficiente pela cirurgia de revascularização miocárdica ou pela angioplastia com balão e se restabelecer um fluxo sanguíneo adequado à região isquêmica, as células miocárdicas nessa região podem se recuperar completamente. No entanto, por muitos dias ou até mesmo semanas, a contratilidade do miocárdio nessa região afetada pode ser grosseiramente subnormal. 
	 Reduções prolongadas no fluxo sanguíneo coronariano (isquemia miocárdica) podem prejudicar de forma crítica e permanente o comportamento mecânico e elétrico do coração. Um fluxo sanguíneo coronariano diminuído como consequência da doença arterial coronariana (geralmente aterosclerose coronariana) é uma das causas mais comuns de doença cardíaca grave. A isquemia pode ser global (afetada todo um ventrículo) ou regional (afeta alguma fração do ventrículo). O prejuízo à contração mecânica do miocárdio afetado é produzido não somente pelo aporte diminuído de oxigênio e substratos metabólicos mas também pelo acúmulo de substâncias potencialmente danosas (e.g., K+, ácido lático, H+) nos tecidos cardíacos. Se a redução no fluxo coronariano para qualquer região do coração for suficientemente severa e prolongada, isso resultará em necrose das células cardíacas afetadas.
	 As relações entre a pressão de perfusão coronariana, o comportamento cardíaco e a atividade metabólica miocárdica em um modelo experimental de hibernação miocárdica produz gráficos interessantes. Quando a pressão de perfusão em corações isolados foi diminuída no intervalo de 160 para aproximadamente 70 mmHg, a pressão intraventricular desenvolvida por esses corações progressivamente diminuiu. No entanto, o pH intracelular, as concentrações de fosfato inorgânico e o efluxo de ácido láctico permaneceram essencialmente inalterados. O processo é chamado hibernação, pois a atenuação do metabolismo tende a preservar a viabilidade dos tecidos cardíacos. 
	 A hibernação miocárdica ocorre principalmente em pacientes com doença arterial coronariana, assim como ocorre com o atordoamento miocárdico. O fluxo sanguíneo coronariano nesses pacientes está diminuído persistente e significativamente, e a função mecânica do coração está prejudicada. Se o fluxo sanguíneo coronariano for restabelecido ao normal pela cirurgia de revascularização ou pela angioplastia, a função mecânica retorna ao normal.
	 Numerosas tentativas cirúrgicas foram feitas para intensificar o desenvolvimento de vasos colaterais coronarianos. No entanto, as técnicas empregadas não aumentam a circulação colateral acima do limite estabelecido pelo próprio estreitamento da artéria coronária. Quando oclusões discretas ou estreitamentos severos ocorrem nas artérias coronárias, como na aterosclerose coronariana, as lesões podem ser contornadas por um enxerto arterial ou venoso. Em muitos casos o segmento estreitado pode ser dilatado pela inflação de um balão, na ponta de um cateter introduzido no vaso afetado, por via de uma artéria periférica. A distensão do vaso pela inflação do balão (angioplastia) pode produzir uma dilatação duradoura de uma artéria coronária estreitada. 
	 Uma diversidade de drogas que induzem vasodilatação coronariana estão disponíveis e são usadas em pacientes com doença arterial coronariana para alívio da angina pectoris, a dor torácica associada à isquemia miocárdica. Eles não dilatam seletivamente os vasos coronarianos e o mecanismo dos seus efeitos benéficos não foi estabelecido. As arteríolas que se dilatariam em resposta às drogas indubitavelmente já estão maximamente dilatadas pela isquemia produzida pelos sintomas.
	 De fato, em um paciente com um acentuado estreitamento de uma artéria coronária, a administração de um vasodilatador pode dilatar completamente os ramos de vasos normais que estão em paralelo com o segmento estreitado e, desse modo, reduzir a pressão no vaso parcialmente ocluído. A pressão reduzida no vaso estreitado comprometerá ainda mais o fluxo sanguíneo para o miocárdio isquêmico. Esse fenômeno é conhecido como roubo coronariano e pode ocorrer em resposta a uma droga vasodilatadora, como o dipiridamol, que age bloqueando a captação e o metabolismo celular da adenosina endógena. Os nitritos e nitratos aliviam a angina pectoris, pelo menos parcialmente, devido à redução do trabalho cardíaco e das necessidades de oxigênio do miocárdio. Isso é obtido pelo relaxamento das grandes veias, que reduzem a pré-carga cardíaca, e pela diminuição da pressão sanguínea arterial, que reduz a pós-carga.
	 A maior demanda energética do trabalho de pressão que do trabalho de volume é clinicamente importante, especialmente na estenose aórtica. Nessa condição, o consumo ventricular esquerdo de O2 é aumentado principalmente devido às elevadas pressões intraventriculares desenvolvidas durante a sístole. No entanto, a pressão de perfusão coronariana, e, portanto, o suprimento de oxigênio, é normal ou reduzido devido à queda pressórica através do orifício estreitado da válvula aórtica anormal.
	 Os dedos das mãos e dos pés de alguns indivíduos são muito sensíveis ao frio. Com a exposição ao frio, as arteríolas para os dedos das mãos e dos pés fazem constrição. A consequente isquemia é caracterizada por uma palidez localizada da pele, associada a formigamento, dormência e dor. A palidez é seguida por cianose (uma cor azul escura da pele) e mais tardiamente por vermelhidão, conforme o espasmo arterial cede. A causa dessa condição, chamada doença de Raynaud, é desconhecida, e ocorre mais frequentemente em mulheres jovens. 
	 Quando as válvulas das veias superficiais da perna são incompetentes, como pode ocorrer durante a gravidez, tromboflebite ou obesidade, as veias tornam-se dilatadas e tortuosas. Tais veias varicosas podem ser tratadas pela remoção cirúrgica, injeção intravenosa de soluções esclerosantes ou pelo uso de meias elásticas. 
	 A elevação na pressão intracraniana, como a que é causada por um tumor cerebral, resulta em um aumento na pressão arterial sistêmica. Essa resposta, chamada fenômeno de Cushing, é aparentemente evocada pela estimulação isquêmica das regiões vasomotoras do bulbo. O fenômeno de Cushing ajuda a manter o fluxo sanguíneo cerebral em condições tais como tumores intracranianos em expansão. 
	
	 Quando a pressão venosa central está elevada, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva, grandes quantidades de água plasmática transudam do fígado para dentro da cavidade peritoneal; tal acúmulo de líquido no abdome é conhecido como ascite. Uma fibrose extensa do fígado, como ocorre nos diversos tipos de cirrose hepática, leva a um pronunciado aumento na resistência vascular hepática, e, portanto, eleva substancialmente a pressão no sistema venoso portal. O consequente aumento na pressão hidrostática capilar da circulação esplâncnica também leva a uma extensa transudação de líquido para dentro da cavidade abdominal. Além do mais, a pressão pode elevar-se substancialmente em outras veias que se anastomosam com a veia porta. Por exemplo, as veias esofagianaspodem dilatar-se consideravelmente para formar varizes esofagianas. Essas varizes podem se romper e provocar um sangramento interno grave, frequentemente fatal. Para prevenir esses sérios problemas associados à pressão venosa portal elevada na cirrose hepática, frequentemente uma anastomose (anastomose porto-cava) é criada cirurgicamente entre a veia porta e a veia cava inferior para reduzir a pressão venosa portal.
	 Se uma mulher grávida for submetida a hipóxia, a tensão de O2 sanguínea reduzida no feto provoca taquicardia e um aumento do fluxo sanguíneo através dos vasos umbilicais. Se a hipóxia persistir ou se o fluxo através dos vasos umbilicais for prejudicado, ocorre desconforto fetal e esse se manifesta inicialmente como bradicardia.
	 O ductus arteriosus ocasionalmente não se fecha após o nascimento. Essa anomalia cardiovascular congênita, chamada de persistência do canal arterial, pode ser corrigida cirurgicamente.