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INTRODUCCIÓN A pesar de que la tuberculosis (TBC) es una enfermedad ampliamente conocida, con pautas cla- ras de diagnóstico y tratamiento, sorprende ver como con frecuencia se asiste a errores en con- ceptos elementales y en cuestiones de la práctica clínica diaria como la interpretación de la prueba de la tuberculina o los criterios para instauración de quimioprofilaxis. Con relativa frecuencia vemos esquemas de tratamiento inverosímiles o alejados de las Recomendaciones y Consensos. Dudas, cre- encias, errores de concepto, tratamientos incorrec- tos o deficientes jalonan el devenir de esta enfer- medad en los tiempos actuales. A esto hay que aña- dir el carácter de la TBC como enfermedad emer- gente, con aumento continuo de casos en nuestro medio a expensas de la población inmigrante. El objetivo de este capítulo es ayudar a establecer con- ceptos claros y pautas de actuación bien definidas para un mejor diagnóstico y tratamiento de la TBC. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA 1. Concepto de infección y enfermedad tuberculosa La infección tuberculosa es el resultado del contacto de Mycobacterium tuberculosis (MT) con un determinado individuo, dando lugar en su orga- nismo a una respuesta inmune tipo hipersensibi- lidad celular retardada. Este estado de sensibiliza- ción se diagnostica mediante la prueba de la tuber- culina. Las personas infectadas no presentan ni sín- tomas, ni signos ni hallazgos radiológicos que sugie- ran enfermedad activa. Un 10-15% de estos indi- viduos tienen riesgo de desarrollar enfermedad a lo largo de su vida (infección tuberculosa latente, Tema 42 de este manual)1-3. La enfermedad tuberculosa se caracteriza por la presencia de síntomas, signos y hallazgos radio- lógicos que sugieren enfermedad activa. Los sín- tomas, signos y hallazgos radiológicos dependerán de la localización de la enfermedad. Nos vamos a referir en el presente capítulo exclusivamente a la localización pulmonar. 2. Diagnóstico de Infección tuberculosa 2.1 Prueba de la Tuberculina El diagnóstico de infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). Esta prueba pone de manifiesto un estado de hiper- sensibilidad del organismo frente a proteínas del bacilo tuberculoso adquirida por un contacto pre- vio con el mismo. La vacunación previa (BCG) o el contacto previo con micobacterias ambientales puede positivizar la PT. La PT está indicada en todas Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique 487 43 las situaciones en las que interesa confirmar o des- cartar infección tuberculosa (Tabla I). La PT positiva no es sinónimo de enferme- dad tuberculosa, sólo indica contacto previo con el bacilo tuberculoso. La PT se realiza según la técnica de Mantoux por administración intradérmica en cara anterior del antebrazo de 2 unidades de tuberculina PPD RT- 23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midien- do sólo la induración, no el eritema, y expresando el resultado en mm. de induración, medida en el eje transversal del antebrazo. Se considera una PT positiva cuando se mide una induración igual o mayor de 5 mm. En pacien- tes vacunados con BCG se considera positiva una induración mayor a 14 mm. Induraciones de 5- 14 mm en pacientes vacunados con BCG pue- den tener origen vacunal y deben ser valoradas indi- vidualmente. 2.2 Interpretación de la Prueba de la Tuberculina Al interpretar la PT tendremos que tener en cuen- ta que determinadas situaciones de anergia tuber- culínica o debilitación de la sensibilización a tuber- culina pueden dar lugar a falsos negativos. Por otra parte, hay que tener también en cuenta que tras la infección por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibiliza- dos hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo (periodo ventana), aunque exis- ta infección, no se obtiene respuesta a la PT. Si por ausencia de infección micobacteriana y/o vacunación BCB previas no existe hipersensi- bilidad tuberculínica, la realización de repetidos Man- toux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin embargo, la tuberculina ejerce un estimulo o empu- je (Efecto “Booster”) sobre la sensibilidad tuber- culínica preexistente, de manera que posteriores PT positivas pueden interpretarse erróneamente como conversión tuberculínica. Por tanto, el efecto “booster” consiste en la posi- tivización de la PT previamente negativa por efec- to empuje de la tuberculina en pacientes vacuna- dos o con sensibilidad disminuida a la tuberculina. Para detectar el efecto “booster” se realiza una segunda PT a los 7-10 días de la PT que resultó negativa (Prueba de 2º escalón) . Está PT de 2º escalón está indicada en pacientes con sensibilidad tuberculinica debilitada (mayores de 65 años) y pacientes vacunados. En resumen, cuando el resultado del Mantoux sea negativo, excluidas las situaciones de anergia, se debería sospechar que puede ser por debilita- miento y no por ausencia de infección en pacien- tes con antecedentes de vacuna BCB o mayores de 65 años, estando indicado realizar una PT de 2º escalón, que se interpretará de acuerdo con la Tabla II. La conversión tuberculínica consiste en la detec- ción de un resultado de PT positivo en una perso- na con respuesta negativa previa a la tuberculina, con una variación entre ambas mayor de 6 mm, o 15 mm en vacunados con BCG, en un período menor de 2 años. Supone infección reciente por TBC, descartando previamente efecto “booster”. La interpretación de la PT dependerá, por tanto, de la vacunación previa o no BCG y contacto pre- vio reciente con pacientes TBC. La PT no permite distinguir entre infección y enfermedad porque en ambos casos es positiva. DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es microbiológico. Requiere el aislamiento y culti- vo de MT en muestras biológicas. El contexto clíni- co y los hallazgos radiológicos y analíticos pueden hacer sospechar el diagnóstico y poner en marcha los procedimientos para la obtención de mues- tras adecuadas para el diagnóstico bacteriológico. 1. Manifestaciones clínicas Los síntomas iniciales de la tuberculosis pul- monar son insidiosos y poco expresivos en la mayor parte de los casos, lo que puede llevar a demoras diagnósticas de varios meses. La demora media de diagnóstico de TBC es de unos tres meses en nues- tro medio, considerándose que la demora acep- table para el diagnóstico de la TBC pulmonar no 488 J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique debe ser superior a 3 semanas. El retraso en el diag- nóstico provoca aumento de la morbilidad y las secuelas así como aumento de la posibilidad de contagio a otras personas. No hay síntomas ni sig- nos patognomónicos de TBC que permitan dife- renciarla de otras enfermedades broncopulmona- res. Los síntomas de enfermedad tuberculosa puede ser agudos, subagudos o crónicos. Por otra parte, se trata de síntomas inespecíficos tales como per- dida de peso, sudoración nocturna, astenia, ano- rexia y fiebre o febrícula de evolución más o menos prolongada. Más orientativos pueden resultar sín- tomas respiratorios como tos, expectoración muco- purulenta o hemoptoica, hemoptisis, disnea o dolor torácico. En pacientes adultos con síntomas respi- ratorios persistentes como tos o expectoración de más de 15 días de evolución que no mejora con tratamiento o síndrome constitucional de origen no filiado es necesario descartar TBC pulmonar. La primoinfección TBC, propia de niños, suele ser asintomática o dar síntomas inespecíficos. La TBC del adulto suele tener un curso sub- agudo con tos, expectoración, cuadro constitu- cional, aunque a veces puede presentarse como un cuadro de inicio agudo, recordando una neu- monía bacteriana. La localización pleuraltiene también un curso lento de dolor torácico, disnea y síntomas generales asociados. Se deben bus- car síntomas de las localizaciones extrapulmo- nares (disfonía, dolor óseo, cefalea...). En pacien- tes con TBC y SIDA predominan los síntomas generales. En pacientes con sospecha de TBC la explora- ción física debe ser sistemática. Se deben explo- rar adenopatías en territorios accesibles y lesiones cutáneas sugestivas de TBC tales como el erite- ma nodoso. Se deben buscar signos característicos de localizaciones extrapulmonares. 489Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento 1. Pacientes con sospecha clínica y/o radiológica de tuberculosis 2. Convivientes y contactos de enfermos co con tuberculosis 3. Grupos de riesgo enfermedad TBC: Infectados por VIH, alcohólicos, drogadictos vía parenteral, enfermos de silicosis, diabetes, neoplasia, insuficiencia renal crónica, inmunodeprimidos, gastrectomizados, tratamientos con Ac. monoclonales anti TNF-α 4. Personas en riesgo de contraer y diseminar TBC: Personal sanitario, personal de prisiones, maestros, personal de guarderias, asilados, albergues, reclusos y programas de toxicomanias 5. Estudios epidemológicos y control de programas antituberculosos Tabla I. Indicaciones de la prueba de la tuberculina. Tabla II. Deteccion del efecto “Booster” de la tuberculina (*). Mantoux < 5mm Negativo Mantoux 5-14mm. Mantoux Positivo (de origen vacunal) Mantoux > 15 mm Mantoux Positivo (Infección tuberculosa natural) Mantoux Positivo (Infección tuberculosa natural) Vacunados con BCG No vacunados BCG Primer Mantoux < 5 mm Vacunados con BCG y no vacunados mayores de 65 años Segundo Mantoux a los 7-10 días (2º escalón) Mantoux > o igual a 5 mm 2. Analítica No hay ningún dato analítico que se asocie específicamente a TBC. Los pacientes con enfer- medad tuberculosa suelen presentar VSG elevada. En casos de larga evolución podemos encontrar hipoproteinemia y anemia de trastornos crónicos. En las formas agudas febriles puede haber leuco- citosis neutrófila y linfocitosis en las formas sub- agudas o crónicas. Se puede observar a veces dis- creto aumento de enzimas hepáticas que suele estar asociado a síndrome tóxico. Algunas formas graves de TBC pueden cursas con hiponatremia por secreción inadecuada de ADH. 3. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS No hay ningún signo ni patrón radiológico patog- nomónico de TBC. Las imágenes radiológicas pue- den sugerir el diagnóstico de TBC pero no esta- blecerlo por si mismas. Tampoco el pronóstico y la respuesta al tratamiento se pueden valorar decisi- vamente por la evolución radiológica ya que la regre- sión de las lesiones puede durar varios meses. La radiología de tórax en el diagnóstico de TBC es una técnica muy sensible pero poco especifica. Sólo algunas formas de TBC primarias y en pacientes VIH severamente inmunodeprimidos pueden tener radiografía de tórax normal. El espectro de mani- festaciones radiológicas de la TBC pulmonar es muy amplio aunque pueden reconocerse patrones radio- lógicos concretos relacionados con la forma clínica de presentación. 3.1 Primoinfección TBC Es la forma de presentación en niños y ado- lescentes. Radiológicamente se caracteriza por la presencia de pequeños infiltrados alveolares (com- plejo primario) asociados, en la mayoría de los casos, a adenopatías hiliares o muestran sólo adenopatí- as hiliares sin afectación parenquimatosa. 3.2 TBC pulmonar del adulto (secundaria) Se caracteriza por la afectación predominante en lóbulos superiores. Son características las lesio- nes cavitadas en lóbulos superiores, infiltrados cavi- tados, patrón de diseminación broncógena e imá- genes nodulares satélites. La presentación radioló- gica puede ser a veces como condensación paren- quimatosa difícil de distinguir de una neumonía bacteriana de otra etiología. En pacientes VIH o dia- béticos es más frecuente la afectación en lóbulos inferiores. 3.3 Tuberculosis miliar Puede ser una manifestación de enfermedad primaria o postprimaria. El patrón radiológico típico se caracteriza por múltiples nódulos finos de tama- ño inferior a 3 mm., predominando en lóbulos infe- riores. 3.4 TBC en pacientes VIH En pacientes poco inmunodeprimidos las mani- festaciones son similares a las de la TBC postpri- maria. En caso de inmunosupresión severa predo- mina la afectación ganglionar y la diseminación hematógena. 4. PRUEBA DE LA TUBERCULINA La realización de la prueba de la tuberculina en caso de sospecha de TBC tiene interés para cono- cer la existencia de contacto previo con M. tuber- culosis5. Su negatividad no excluye enfermedad tuberculosa y su positividad no equivale a enfer- medad tuberculosa. En niños una PT positiva puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de TBC ya que en un contexto clínico adecuado, una PT positiva hace muy probable la presencia de enfermedad tuberculosa. En grupos de alto riesgo de padecer TBC (infectados VIH, silicóticos, pacientes con enfer- medades o fármacos inmunosupresores...) la PT positiva tiene también un valor predictivo positivo alto (alta probabilidad de que un sujeto con Man- toux positivo padezca una TBC activa) 5. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO El diagnóstico microbiológico de enfermedad tuberculosa se establece en tres etapas sucesi- vas: 1)Demostración de bacilos ácido-alcohol resis- tentes mediante tinciones especificas, 2) El aisla- miento de M. tuberculosis en cultivo puro y poste- rior identificación de especie, 3) En determinados casos, estudio de sensibilidad in vitro a fármacos antituberculosos. 490 J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique En relación a las micobacterias hay que tener en cuenta dos cosas: 1) Las micobacterias requie- ren tinciones específicas para su identificación debi- do a la alta cantidad de lípidos de pared que pose- en. 2) Son de crecimiento lento, por que los culti- vos en medios sólidos deben incubarse durante 8 semanas. La sospecha diagnóstica de TBC de localización pulmonar establecida mediante los datos clínicos y radiológicos obliga a la obtención de muestras respiratorias adecuadas para obtener el diagnósti- co microbiológico. La muestra más fácil, accesible y rentable es el esputo. Deben recogerse, siempre que sea posible, muestras de esputo antes de ini- ciar el tratamiento. La recogida de muestras de espu- to debe hacerse según procedimientos estandari- zados que garanticen la idoneidad de las mismas. Dado que la liberación de bacilos no es continua y que se requieren cantidades de gérmenes por enci- ma de 10.000/ml de muestra se recomienda la obtención de tres muestras seriadas en días suce- sivos. En pacientes que no pueden expectorar está indicada la obtención de esputo inducido. En caso de no poder obtener muestra válida de esputo está indicada la realización de broncoscopia para estudio microbiológico de broncoaspirado, lavado bron- quioalveolar y biopsias bronquiales y transbronquia- les. Si hay adenopatías accesibles se debe obtener material por aspiración para tinción y cultivo de mico- bacterias y remitir biopsia para estudio histológico y bacteriológico. En caso de derrame pleural asociado se debe enviar muestra de liquido pleural y biopsias pleurales para examen directo y cultivo. 5.1 Tinción y examen microscópico Hay que solicitar tinciones para Micobacte- rias. Se utilizan tinciones especiales: la clásica tin- ción de Zhiel-Neelsen para bacilos ácido-alcohol resistentes y la tinción de auramina. Ambas tin- ciones son igualmente eficaces y se basan en el mismo principio. La tinción de auramina es de más rápida realización. La demostración de BAAR en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol resistencia no es especifica de M. tuberculosis. La no observación de BAAR tampoco descarta el diag- nóstico. La tinción y examen directo es elprocedi- miento más fácil y rápido que se puede efectuar y puede proporcionar al clínico una confirmación preliminar del diagnóstico. Es un procedimiento con alta especificidad pero menor sensibilidad. 5.2 Cultivo e identificación de micobacterias Los productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos: 1) Los que provienen de territorios estériles (LCR, liquido pleural, ganglios...) y 2) Los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, que precisan descontaminación. Hay que tener en cuenta que 1) El cultivo y aislamiento de MT da el diagnóstico de certeza. Es la técnica más rentable y sensible, sobre todo en las formas pau- cibacilares, en las que las baciloscopias pueden ser negativas.2) Se precisa aislamiento previo en cul- tivo para posterior identificación de la especie. 3) La negativización de los cultivos es indicador de curación6. Se disponen de distintos medios de cultivo: sólidos, líquidos radiométricos, líquidos no radio- métricos y bifásicos. Los medios sólidos son de más lento creci- miento, como el medio clásico de Lowestein-Jen- sen, que precisa 8 semanas de incubación. Los medios líquidos son más rápidos. Es recomenda- ble cuantificar el número de colonias obtenidas por cultivo. Métodos de cultivo radiometricos (BACTEC 12B): Detectan automaticamente el crecimiento micobacteriano midiendo la cantidad de CO2 pro- ducida por la metabolización de sustratos marca- dos con C14. En relación a los medios conven- cionales de cultivo estos métodos son más rápidos (15-20 dias en la detección del crecimiento) y más sensibles. Requieren manejar sustancias radioacti- vas. Se están utilizando técnicas de fluorimetría que permiten obviar el inconveniente de trabajar con sustancias radioactivas. Existen también métodos bifasicos (fase sóli- da y fase líquida) no radiometricos, más sensibles aunque algo más lentos que el sistema BACTEC. Por último se dispone de técnicas de hemo- cultivo para micobacterias de gran utilidad en pacien- 491Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento tes que presentas formas diseminadas de TBC. Las técnicas más eficaces son la de lisis-centrifugación y técnicas radiométricas. Su uso está indicado en pacientes VIH severamente inmunodeprimidos y en el estudio de fiebre de origen desconocido. Actualmente la utilización combinada de un medio sólido y un medio líquido se considera una mayor sensibilidad y rapidez. La identificación de las cepas de M. Tubercu- losis puede realizarse mediante pruebas bioquími- cas sencillas. Se dispone también de técnicas por cromatografía y sondas genéticas que permiten dife- renciar las distintas especies de micobacterias. 5.3 Nuevas técnicas de diagnóstico: amplificación génica de ADN o ARN Estas técnicas que generan millones de copias de ácido nucleico especifico del complejo M.tuber- culosis permiten establecer diagnósticos rápidos. La sensibilidad y especificidad cuando la tinción de ZN es positiva son cercanas al 100%. En muestras con tinción de ZN negativa la sensibilidad oscila entre el 50 y el 80%. Se pueden dar entre 1 y 5% de falsos positivos. La utilización de estas técnicas debe reservarse para casos especiales. 5.4 Estudios de sensibilidad in vitro (antibiograma) Se disponen de distintos métodos radiomé- tricos y no radiométricos para el estudio de la sen- sibilidad in vitro. Se recomienda realizar antibiograma en TBC grave con compromiso vital, enfermos con fracaso terapéutico, exposición a un caso índice resisten- te e inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de resistencia primaria y es aconsejable en pacientes con recidiva y tratamiento previo. 6. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Estudio histológico de muestras obtenidas por punción-aspiración con aguja fina y biopsia. Es espe- cialmente útil en las formas de TBC extrapulmonar. Los hallazgos característicos de TBC son los gra- nulomas caseificantes, aunque debe confirmarse con cultivo micribiológico. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA El tratamiento de la enfermedad tuberculosa tiene como premisas fundamentales, desde el punto de vista bacteriológico, las siguientes6-7: 1. Es preciso asociar varios fármacos para pre- venir la aparición de resistencias. Toda mono- terapia real o encubierta llevará ineludiblemente al fracaso y a la selección de resistencias 2. El tratamiento tiene que ser prolongado para evitar la recidiva, en base a las distintas velo- cidades de crecimiento de las poblaciones baci- lares coexistentes. 3. La mala cumplimentación o el abandono del tra- tamiento favorece la aparición de resistencias. Los fármacos para el tratamiento de la tuber- culosis se clasifican en dos grupos en función de su eficacia, potencia y efectos tóxicos: Fármacos de primera línea: De elección para el tratamiento de casos iniciales - Bactericidas: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S) - Bacteriostáticos: Etambutol (E) Fármacos de segunda línea: Son menos activos y con más efectos secundarios. Se usan para las for- mas de TBC resistentes a los de primera línea o en situaciones clínicas especiales. Algunos son difíciles de conseguir y sólo deben ser manejados por per- sonas expertas en tratamiento y retratamiento de TBC. Fármacos de 2ª Línea: Protionamida, etiona- mida, capreomicina, kanamicina, amikacina, ácido paraaminosalicílico (PAS), cicloserina, rifabutina, cla- ritromicina, rifapentina, ofloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino. En España la tasa de resistencias primarias a iso- niazida está por debajo del 5%, por lo que se reco- mienda, de entrada, un esquema de tratamiento de seis meses de duración, los dos primeros meses con tres o cuatro fármacos (fase de inducción) y poste- riormente 4 meses más con dos fármacos (fase de consolidación). En la fase de inducción usamos una asociación de fármacos con acción bactericida, eli- minando rápidamente un gran número de bacilos de multiplicación rápida. En la fase de consolidación usa- mos fármacos con poder esterilizante para eliminar los bacilos de crecimiento lento e intermitente. 492 J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique La pauta de tratamiento recomendada en nues- tro país para casos iniciales de TBC pulmonar con- siste en la asociación de isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante los dos primeros meses (2RHZ) y posteriormente continuación con isonia- zaida y rifampicina durante cuatro meses más (4RH) hasta completar seis meses de tratamiento. En aquellos casos en los que se sospeche resis- tencia a isoniazida (inmigrantes de países con alta prevalencia de resistencias primarias, pacientes VIH usuarios de drogas parenterales) estará indicado añadir etambutol en los dos primeros meses. Esta pauta de tratamiento de seis meses tiene alto poder bactericida y esterilizante, presenta esca- so número de recidivas (inferior al 1-2%), tiene pocos efectos secundarios y es más económica que el régimen estándar de 9 meses Las dosis de los quimioterapicos utilizados debe- rán ser ajustadas para el peso del paciente, se admi- nistraran diariamente, de una sola vez, por la maña- na y en ayunas. Habrá que tener en cuenta las fre- cuentes interacciones de los fármacos antituber- culosos con otros fármacos. Es recomendable el uso de preparados que combinan dosis fijas de H, R y Z y dosis fijas de H y R porque mejoran el cumplimiento terapéutico y evitan la monoterapia. En grupos de población con una alta inciden- cia de incumplidores (indigentes, alcohólicos, dro- godependientes, presos) o situaciones con aban- donos previos del tratamiento, es recomendable el tratamiento directamente observado(DOT), con pautas intermitentes o el ingreso hospitalario para garantizar el cumplimiento. La dosificación, efectos secundarios y contro- les de los fármacos antituberculosos de primera línea se muestran en la tabla III.En caso de intolerancia o contraindicación de alguno de los fármacos antituberculosos de primera línea existen pautas alternativas: - Si no se puede usar la isoniazida: 2 meses etambutol, Pirazinamida y rifampici- na (2 EZR) + 10 meses etambutol y Rifampi- cina (10 ER). - Si no se puede utilizar Rifampicina: 2 meses etambutol, pirazinamida e isoniazida (2 EZH) + 10 meses etambutol e isoniacida (10 EH). - Si no se puede utilizar la pirazinamida: 2 meses etambutol, rifampicina e isoniazida (2 ERH) + 7 meses isoniacida y rifampicina (7 HR), o bien 2 meses Estreptomicina, rifampi- cina e isoniacidda (2 SRH) + 7 meses isonia- cida y rifampicina (7 HR). La existencia de resistencias a los antituber- culosos de primera línea obligará también a modi- ficar la pauta estándar de tratamiento. Existen dos tipos de resistencias a los fármacos antituberculo- sos: 1) Resistencia primaria: Es aquella que pre- sentan pacientes que nunca han recibido trata- miento antituberculoso previo. 2) Resistencia secun- daria o adquirida: se adquiere por la utilización inade- cuada de los fármacos antituberculosos, con selec- ción de cepas resistentes. El tratamiento inicial se deberá modificar en enfermos que puedan haber desarrollado resis- tencias por monoterapia previa con R o Z supe- rior a 15 días u otros tipos de administración inco- rrecta de la quimioterapia que permita la aparición de resistencias secundarias. Por tanto, antes de iniciar el tratamiento para TBC debemos clasificar al paciente dentro de algu- na de las siguientes situaciones: Caso inicial: nunca ha recibido tratamiento o lo ha realizado de forma correcta durante menos de un mes. Tratamiento con pauta estandar. Abandono: interrupción del tratamiento por un período superior a siete días en la fase de induc- ción, o un mes en la fase de consolidación. En caso de abandono se deben realizar nuevos cultivos: 1) si son positivos, se deber reiniciar el tratamiento con la misma pauta; 2) si son negativos, se debe acabar el tratamiento anterior; 3) si ha pasado más de un año desde el abandono del tratamiento y los cultivos son negativos, se debe realizar seguimien- to bacteriológico durante un año más, sin trata- miento, reiniciándolo si algún cultivo es positivo. Recaída: Aparecen dos o más cultivos positi- vos consecutivos en un paciente que había com- pletado el esquema terapéutico establecido y dado de alta por curación. Cuando el paciente ha reali- zado correctamente el tratamiento no suele haber 493Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento resistencias y puede reinstaurarse la misma pauta de tratamiento previa con una duración más pro- longada (9-12 meses) Fracaso terapéutico: cultivos positivos hasta el cuarto mes sin descenso significativo del número de colonias, o bien cuando aparecen dos cultivos positivos, tras dos cultivos negativos consecutivos, con número creciente de colonias. Supone resis- tencia a los fármacos empleados. Realizaremos retratamiento en todos aquellos pacientes que cum- plan criterios de fracaso terapéutico. El retratamiento se realizará con tres fármacos nunca administrados previamente a los que se puede añadir uno o más de los “dudosos” antes administrados hasta recibir las pruebas de sensibilidad. El retratamiento debe realizarse en centros especializados y por personal especializado, ya que se tienen que utilizar fárma- cos de segundo nivel, con menor actividad anti- bacilar y mayor toxicidad. 1. Tratamiento antituberculoso en situaciones especiales Embarazo y lactancia: Es aconsejable evitar el embarazo durante el tratamiento. Se puede usar la pauta habitual de tratamiento. Está contraindicada la estreptomicina. La lactancia materna no está con- traindicada durante el tratamiento. Se recomien- da administrar un suplemento de piridoxina a las embarazadas que reciben H. Silicosis: En pacientes con silico-tuberculosis se recomienda un tratamiento más prolongado, admi- nistrando RHZ durante 2 meses y continuar con RH durante 8 a 12 meses más. Insuficiencia Renal: La R puede administrarse en la insuficiencia renal ya que su eliminación es fundamentalmente biliar. La dosis de H se reco- mienda que no supere los 200 mgr/dia. La dosis de pirazinamida debe de reducirse en casos de insuficiencia renal severa (20 mg/kg/día). Deben de evitarse estreptomicina y etambutol porque se eliminan por via renal. Pacientes VIH+ o inmunodeprimidos: Se reco- miendan pautas más largas de tratamiento: 2 meses HRZ y 7 meses HR. Se añadirá etambutol los dos primeros meses si existe alta tasa de resistencia pri- maria a la isoniacida en la comunidad. Requieren un seguimiento más estrecho por mayor número de recaidas, efectos adversos e interacciones medi- camentosas. Hepatopatias: Se puede usar la pauta están- dar de 6 meses, aunque la posible toxicidad hepá- tica obliga a controles semanales las dos primeras 494 J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique Fármaco Dosis diaria 2 dosis/semana Efectos secundarios Control Isoniazida 5 mg/kg 15 mg/kg Neuritis, Hepatitis GOT (Cemidon®) Máximo 300 mg/día Máximo 900 mg Hipersensibilidad GPT Rifampicina 10 mg/k 10mg/kgg Hepatitis GOT (Rifaldin® o Máximo 600 mg/día Máximo 600mg Reacción febril GPT Rimactan®) Púrpura Pirazinamida < 50 kg: 1,5 g < 50 kg: 2,5 g Hiperuricemia Ac. úrico, (Pirazinamida 51-74 kg: 2 g 51-74 kg: 3 g Hepatotoxicidad GOT, Prodes® 250) > 75 kg: 2,5 g > 75 kg: 3,5 g GPT Etambutol 25 mg/kg 2 meses y 50 mg/kg Neuritis óptica Agudeza visual (Myambutol® después 15 mg/kg Máximo 3 g/día Rash cutáneo Colores 400) Máximo 2,5 gr/día Estreptomicina 15 mg/kg 25-30 mg/kg Lesión VIII par Función vestibular Máximo 1 gr./día Máximo 1 gr Audiometría Urea,creatinina Tabla III. Farmacos de primera eleccion en el tratamiento de la TBC. semanas y bisemanales los dos meses siguien- tes. En hepatopatias con predominio de citolisis es conveniente renunciar a Z y H, y en casos de colos- tasis sin citolisis a la R Corticoides: El tratamiento con corticoides sólo se debe valorar en tres situaciones: TBC meníngea, TBC miliar con estado tóxico y en la TBC pericár- dica con el fin de disminuir el riesgo de pericardi- tis constrictiva. 2. Control y seguimiento del tratamiento antituberculoso Siempre que sea posible se debe evitar la hos- pitalización de estos pacientes, indicando las medi- das adecuadas de aislamiento respiratorio en el domicilio. Las pautas de tratamiento que contienen R y H logran a las tres semanas que la población bacilar quede reducida a un 1%, desapareciendo prácticamente la capacidad de contagio6-8. El ingreso hospitalario es necesario en: 1) com- plicaciones de la enfermedad (hemoptisis, neu- motorax...). 2) Situaciones especiales o formas gra- ves de tuberculosis: desnutrición, insuficiencia res- piratoria, tuberculosis miliar...3) Descompensación de enfermedades concomitantes 4) Iatrogenia o intolerancia grave a fármacos 5) Deficiente situa- ción socioeconómica 6) Sospecha de mala evo- lución y presencia de tuberculosis resistente El ingreso hospitalario es recomendable en: 1) Dificultades diagnósticas 2) Sospecha de mal cum- plimiento 3) Iatrogenia o intolerancia moderada a fármacos 4) Fracaso terapéutico y retratamientos. Antes de comenzar el tratamiento antituber- culoso debemos realizar analítica completa con per- fil hepático, renal, acido úrico, hemograma y sero- logía para VIH. Se realizará historia clínica que reco- ja medicaciones concomitantes y defina la situa- ción del paciente respecto al tratamiento (trata- miento inicial, retratamiento, abandono, recaída y fracaso terapéutico) Se realizaran controles radiológicos sólo en el segundo y sexto mes de tratamiento, teniendo en cuenta que la mejoría radiológica es mucho más lenta que la mejoría clínica. Se deben realizar con- troles clínicos en el 2º, 4º y 6º mes de tratamien- to, aprovechandola visita para comprobar evolu- ción clínica, cumplimentación terapéutica y detec- tar y corregir errores de tratamiento y iatrogenia. Se realizará analítica con perfil hepático, renal y ac. úrico en el 2º y 4º mes. En pacientes en los que se detecte alteraciones analíticas o con riesgos de iatro- genia (hepatopatas) se realizaran controles analíti- cos cada 15 dias o cada mes. El mejor método para el seguimiento de la res- puesta al tratamiento es la evaluación bacterioló- gica. En todos los pacientes se deberá solicitar baci- loscopias y cultivo de esputo al 2º, 4º y 6º mes del tratamiento. En la pauta de 6 meses, el 80% de los pacientes presenta cultivo negativo al final del 2º mes de tratamiento y prácticamente la totalidad al final del tercer mes. Cuando los cultivos siguen siendo positivos después de tres meses de trata- miento debe considerarse la posibilidad de fraca- so terapéutico o resistencia al tratamiento, debien- do remitir al paciente a un centro de referencia con experiencia en el tratamiento de tuberculosis. 3.Efectos adversos más frecuentes de los fármacos antituberculosos y su manejo Los efectos secundarios y la toxicidad de los fármacos y asociaciones que obligan a modificar el esquema terapéutico sólo se observan en el 3-5% de pacientes con pautas cortas. La toxicidad más frecuentes es la hepatotoxicidad, que puede ser producida tanto por la H y R como por la Z. Las toxicidades leves son relativamente fre- cuentes y no requieren la retirada de la medicación. Las formas graves obligan a retirar fármacos o modi- ficar el esquema de tratamiento. Hepatotoxicidad Es la más frecuente y potencialmente grave. Si predomina el patrón de citolisis los fármacos res- ponsables suelen ser la H y/o la Z, mientras que si predomina la colestasis hay que pensar en la R. En pacientes asintomáticos con aumento de las transaminasas por debajo de 5 veces y/o aumento de la fosfatasa alcalina inferior de 3 veces los valores de referencia, no se modificará el tra- tamiento, realizándose controles analíticos sema- nales y control de síntomas clínicos. 495Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento En pacientes con síntomas de hepatitis o aumentos de transaminasas y fostatasa alcalina superiores a 3 y 5 veces, respectivamente, se supri- mirá toda la medicación durante una semana y si persiste alteración analitica comenzaremos a sus- tituir fármacos según predominio de alteración cito- litica o colostasica. En caso de citolisis sustitiremos H y/o Z por E o S: 2RES/10/RE . Cuando predo- mina colestasis se cambiara R por E o S: 2HEZ/16HE. Si persiste clínica o en caso de hepa- titis grave se sustituirá la pauta inicial por la triada no hepatotóxica: Etambutol, Estreptomicina y Ciclo- serina (ESCs). En la figura 1 se muestra un algo- ritmo para el manejo de la toxicidad hepática. Polineuropatia periferica. Producida fundamentalmente por la isoniaci- da. Es rara a la dosis empleada, excepto si se aso- cia a alcoholismo, desnutrición, diabetes mellitus o uremia. Se presenta con parestesias en pies y manos y se trata con piridoxina (Vit.B6). Neuritis retrobulbar Se produce por el uso de etambutol. En gene- ral es reversible y dosis dependiente. Los síntomas son disminución de la agudeza visual, visión borro- sa, pérdida de percepción de los colores rojo y verde y escotoma central. Si aparece esta toxicidad se debe retirar definitivamente el fármaco. Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad Se pueden deber a distintos fármacos anti- tuberculosos. Las reacciones leves exclusivamente cutáneas consisten en cuadro urticariformes que remiten espontáneamente o con antihistamíni- cos. Las reacciones severas por hipersensibilli- dad muestran, además del cuadro cutáneo, afec- tación sistemica (fiebre, edema periorbitario, vómitos...). Se trata con antihistamínicos y cor- ticoides y puede obligar a suspender la medica- ción. Otras reacciones adversas La estreptomicina puede ser responsable de ototoxicidad ( vertigo y pérdida auditiva), con mayor frecuencia en mayores de 60 años. La rifampicina y la isoniacida pueden producir alte- raciones hematológicas (eosinofilia, trombocito- penia). La rifampicina puede producir toxicidad renal dando lugar a fallo renal agudo, hemólisis y trombocitopenia. La pirazinamida puede dar lugar a reacciones cutáneas por fotosensibilidad, recomendadose evitar la exposición prolongada a la luz solar. BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Consenso nacio- nal para el control de la tuberculosis en España. Med Clin (Bar) 1992; 98: 24-31. 2. Grupo de Trabajo TIR (Tuberculosis e infecciones res- piratorias) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Quimioprofilaxis antituberculosa. Reco- mendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992; 28: 270-278. 496 J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique Figura 1. Manejo de Hepatotoxicidad. H: isoniazida; R: rifam- picina; Z: pirazinamida; S: estreptomicina; E: etambutol; Cs: cicloserina. Clínica y/o aumento de GOT, GPT + 5 veces y/o Fosfatasa alcalinca + de 3 veces Retirada de fármacos 1 semana Normalización clínica y analítica Persiste clínica y alt. analítica Persiste clínica Persiste normalidad Seguir tratamiento Reintroducir el mismo tratamiento y análisis a la semana Citiolisis Colostasis 6 SECs/18ECs 497Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento 3. Gómez F, Bernal JA, García A. Evaluación y tratamiento de la tuberculosis latente en el adulto. Med Clin (Bar) 2001; 117: 111-114. 4. Luque MA, González-Moya E. Enfermedad tuberculosa. En León A, Madueño A, Maldonado JA, Martín PJ, edi- tores. Madrid: Momento Médico, 2004; 103-116. 5. Cifuenes N, Pérez E, Del Castillo D. Infección tubercu- losa. En León A, Madueño A, Maldonado JA, Martín PJ, editores. Madrid: Momento Médico, 2004; 117-126. 6. Gallardo J, Vidal JL, Rey R. Tuberculosis. En De Lucas P, Jiménez CA, Pérez E, editores. Madrid: Grupo Luzan 5, S.A., 1999; 213-237. 7. 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