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PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA Anamnese: é comum aparecer queixas como cefaléia, confusão mental, tontura, vertigem, alteração de coordenação, dor lombar, sensibilidade e motricidade (HPMA). Quanto à HPMA deve-se perguntar sobre: Quando e como a doença se instalou; Quadros súbitos? – sugerem processos infecciosos como meningites e encefalites; Quadros de evolução lenta? – sugerem degenerações (esclerose múltipla, ataxia de Freidreich); Hemiplegia súbita? – sugere doença cerebrovascular; Hemiplegia progressiva + sinais de hipertensão intracraniana? – sugere processos expansivos; Cefaléia súbita? – pode significar desde uma enxaqueca até um sangramento aneurismático; Fratura de Base de Crânio: Sinal de Guaxinim + Rinorréia (saída de líquido cerebroespinal pelo nariz) + equimose na região mastóidea. Localização da Lesão: localizar a lesão é um fundamento na Propedêutica Neurológica. 1. Lesão do Córtex Cerebral: alteração motora apresenta paresia contralateral do neurônio motor lado lesado, alteração sensitiva apresenta parestesia e anestesia contralateral ao lado lesado, reflexos tendinosos profundos estão aumentados. EX: AVC cortical. 2. Lesão de Tronco: alteração motora apresenta paresia contralateral e déficits dos pares cranianos, alteração sensitiva apresenta-se variável, reflexos estão aumentados. Ex: tumor. 3. Lesão de Medula: alteração motora apresenta paresia freqüentemente contralateral, alteração sensitiva apresenta déficit sensitivo seguindo o dermátomo, reflexos estão aumentados. Ex: traumas, tumor (faz compressão medular). 4. Lesão de Substância Cinzenta/Gânglios da Base: alteração motora apresenta lentificação dos movimentos, rigidez e tremor, não há alteração na sensibilidade, reflexos estão normais ou diminuídos. Ex: Doença de Parkinson. 5. Lesão de Cerebelo: alteração motora apresenta hipotonia, ataxia, nistagmo e disdiadococinesia, não há alteração sensitiva e os reflexos estão normais ou diminuídos. Ex: tumor, AVC cerebelar. OLHOS DE GUAXINIM RINORRÉIA 1. Lesão de Corno Anterior: alteração motora apresenta paresia e atrofia, alteração sensitiva apresenta-se intacta, reflexos estão diminuídos. Ex: poliomelite, esclerose lateral amiotrófica. 2. Lesão de raízes e Nervos espinais: alteração motora apresenta paresia, atrofia e fasciculação, há déficits sensitivos graduais e corresponde ao dermátomo. Ex: hérnias de disco, lombar. 3. Mononeuropatia: alteração motora apresenta paresia e atrofia, a perda sensitiva é análoga ao nervo, reflexos estão diminuídos. Ex: traumas. 4. Polineuropatias: a alteração motora apresenta paresia e atrofia (mais distais do que proximais), há déficits sensitivos do tipo luva/bota, reflexos estão diminuídos. Ex: diabetes, alcoolismo. 5. Lesão na junção neuromuscular: alteração motora apresenta mais fatigabilidade do que paresia, a sensibilidade é preservada, reflexos estão normais. Ex: Miastemia grave. 6. Lesão nos músculos: alteração motora apresenta paresia mais proximal do que distal, a sensibilidade está preservada, reflexos estão normais ou diminuídos. Ex: distrofia muscular. EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO: A. Exame neuropsicológico: “Mini-mental” É organizado em orientação, registro de dados, atenção e cálculo, memória, linguagem, nomeação, repetição, compreensão, leitura e escrita. Também leva em conta o nível sócio-econômico. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA NA ESCALA DE GLASGOW: é dado pontos para respostas verbais, motoras e abertura ocular. Mínimo de 3 pontos: morte encefálica. Máximo de 15 pontos: totalmente consciente. Glasgow < 8: o nível de consciência é baixo o suficiente a ponto de comprometer o gatilho respiratório. DEVE-SE INTUBAR O PACIENTE! ATITUDES CLÁSSICAS NO LEITO: Hemiplegia: o membro plégico apresenta rotação externa (fica caído, jogado). Rigidez de Decorticação: ocorre em caso de AVC’s isquêmicos grandes. Rotação interna e extensão dos membros inferiores, flexão dos braços, dos punhos e dedos com adução do membro superior. Rigidez de Descerebração: ocorre, por exemplo, na meningite. Os dentes apresentam-se cerrados, os braços estendidos, rígidos e hiperpronados e os membros inferiores estendidos. B. Exame da Motricidade: Avalia força e tônus muscular. A força muscular é avaliada em graus: Grau V: força normal Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular diminuída Grau III: consegue vencer a força da gravidade Grau II: não vence a gravidade, movimentos de lateralização Grau I: esboço de contração muscular Grau 0: paralisia total – É O PARAPLÉGICO O exame realizado para verificar a força muscular é dividida em 2 etapas: Primeiro pede-se para o paciente realizar um movimento (de forma espontânea) – “levante os braços!”/”dobre as pernas!”. Depois se faz a prova de força. Pede-se para que o paciente realize um movimento e o médico faz uma força contrária. Nessa etapa deve-se fazer a comparação com o membro homólogo e descrever a força dos dois lados. MANOBRA DE MINGAZZINI - O paciente é posto em decúbito dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90°, então solicita que o mesmo mantenha a posição. Será positivo se a posição for mantida por pouco tempo, caindo ou oscilando, na perna o déficit é do quadríceps e na coxa o déficit é do psoas. A manobra de Mingazzini para membros superiores verifica déficit motor da musculatura dos membros superiores. O paciente na posição sentada ou de pé, estende os membros superiores, afasta os dedos, com a mão pronada lhe é solicitado que mantenha a posição. Será positivo se houver um membro parético, que oscilará e abaixará lenta e progressivamente. MANOBRA DE BARRÉ - O paciente deita em decúbito ventral, flete as pernas sobre as coxas, num ângulo de 90°, e lhe é solicitado que mantenha a posição. Será positivo quando a perna começar a oscilar ou cair (imediata ou progressivamente), evidenciando o déficit. PARESIA Essas manobras quantificam discretas paresias. PARESIA = fraqueza PLEGIA = incapacidade total de realizar um movimento Monoparesia/monoplegia – 1 membro Diparesia/diplegia = 2 membros ou face Paraparesia/paraplegia = 2 membros inferiores Hemiparesia/hemiplegia = 1 lado do corpo – completa/incompleta – proporcionada/desproporcionada: predomínio braquial/predomínio crural Tetraparesia/tetraplegia = 4 membros TÔNUS MUSCULAR: hipertonia/normotonia/hipotonia Movimentação passiva, avaliando a resistência SINAL DA RODA DENTEADA – é uma hipertonia plástica. SINAL DO CANIVETE – é uma hipertonia espástica. SÍNDROME PIRAMIDAL – é uma hipertonia espástica. SÍNDROME CEREBELAR – hipotonia. Lesões musculares ou motoneurônios inferiores – é uma hipotonia. C. REFLEXOS: podem ser divididos em superficiais e profundos. # SUPERFICIAS: Reflexo cutâneo-plantar: Sinal de Babinski é patógeno no adulto - lesão do trato corticoespinal ou até 1 ano de idade (o que é normal). Reflexos cutâneo-abdominais: superior, médio, inferior - abolido na Sd. piramidal. A movimentação da cicatriz umbilical é normal. A sua ausência é patológica. Reflexo cremastérico Reflexo de Hoffmann: aperta a unha e o patológico é abrir e estender os dedos. Reflexo de Oppenheim: é igual ao Sinal de Babinski. Reflexo de Gordon: igual ao Sinal de Babinski. Reflexo de Chaddock. Todos os reflexos citados são para verificar Síndrome Piramidal em caso de AVC’s. # PROFUNDOS: Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2 Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 Reflexo dos adutoresda coxa - n. obturador - L2 L4 Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1 Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6 Reflexo bicipital - n. músculocutâneo - C5 a C6 Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8 Sinal do clônus - sd piramidal GRADUAÇÃO DE REFLEXOS: SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR: SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR: D. SENSIBILIDADE: # SUPERFICIAL: Tátil: algodão seco, gaze ou pincel Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba) Térmica: tubo com água quente (<45°C) e fria (>15°C) # PROFUNDA: Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminências ósseas Sensibilidade cinético-postural (posição da articulação, coordenação e marcha) Pressórica: tendões/estruturas ósteo-articulares Dor profunda: NÃO SE FAZ NO PACIENTE CONSCIENTE. Esterognosia: capacidade de identificar um objeto pelo tato. E. EQUILÍBRIO: # ESTÁTICO: ROMBERG: Parado, com os pés juntos e paralelos Leves empurrões, braços esticados Fechamento dos olhos # DINÂMICO: Marcha com olhos abertos e fechados Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo MARCHAS PATOLÓGICAS: Marcha em bloco – Parkinson Marcha ebriosa - ataxia cerebelar Marcha talonante - ataxia sensitiva Marcha "em estrela" - ataxia vestibular Marcha a pequenos passos - ataxia frontal Marcha escarvante - déficit de flexão dorsal do pé - lesão de nervo fibular ou ciático ou raiz de L5 Marcha ceifante - sd piramidal F. COORDENAÇÃO - Manobras: Prova índex-nariz Prova índex-índex Prova calcanhar-joelho Diadocosinesia SINAL DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA E RADICULAR: Sinal de Brudzinski - flexão passiva do pescoço pelo examinador com leve flexão das coxas e joelhos pelo paciente. – SINAL PARA IRRITAÇÃO MENÍNGEA. Sinal de Kernig - paciente em DDH com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente sente dor. – SINAL PARA IRRITAÇÃO MENÍNGEA E COMPRESSÃO RADICULAR EM ADULTOS. Sinal de Lasègue - dor lombar irradiada para região posterior do MI, quando este é elevado passivamente pelo examinador, que com a outra mão impede a flexão do joelho. – SINAL DE COMPRESSÃO RADICULAR. PARES DE NERVOS CRANIANOS: 1. Nervo Olfatório – Para verificação de sua função oferece ao paciente substancias com os odores conhecidos, café, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos fechados. Paciente com distúrbio do comportamento sugere lesão do 1° nervo, lobo frontal. Paciente pode apresentar cacosmia, anosmia, hiposmia. 2. Nervo Óptico – É examinado através de: • Acuidade Visual - Snell • Campo Visual • Fundoscopia Uma lesão pode levar o paciente a se queixar de ambliopia, amaurose, hemianopsia. 3. Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI – São examinados em conjunto, pois tem como função a motilidade dos globos oculares, inerva também os músculos elevadores pálpebra, investigação semiológica pode ser sistematizada: a. Motilidade Extrínseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente “manobra da boneca”. b. Motilidade Intrínseca: A pupila é normalmente circular e seu diâmetro é o resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas autonômicos, simpático eparassimpático. Irregularidade do contorno pupilar, Discoria; aumentado midríse; diminuído miose; igualdade do diâmetro isocoria, desigualdade anisocoria. Seu exame é realizado por feixe luminoso e convergência ocular. É analisado o reflexo fotomotor direto, consensual e de acomodação, este ultimo na aproximação de um objeto. 4. Nervo Trigêmeo V –É um nervo misto constituído por varias raízes, sua examinação avalia-se a Raiz motora, músculos da mastigação, observando deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da lateralização mandibular. As Raízes sensitivas as quais compreende o nervo oftálmico, maxilar e mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo córneo-palpebral também pode ser utilizado e o masseteriano, Reflexo na mandíbula lesão do nervo, abre a boca, a mandíbula desvia para o lado lesado. 5. Nervo Facial VII– É examinado utilizando os músculos da mímica da face, solicitando ao paciente franzir a testa, fechar a pálpebra, mostrar os dentes. E gustação 2/3 anterior da língua. Importante diferenciar as paralisias do Facial, sendo ela periférica ou central apresentando as seguintes diferenças: mover o rosto e movimentação ou não concomitante do olho. Reto medial - adução - III Reto superior - elevação - III Reto inferior – abaixamento -III Oblíquo inferior - III Oblíquo superior - IV Reto lateral - abdução – VI LESÃO DO OCULOMOTOR: Estrabismo divergente Elevação e abaixamento oculares impossibilitados Ptose palpebral Midríase fixa (anisocoria) Paralisia Central – metade contra lateral da face inferior afetada. Paralisia Periférica – Toda heme face homo lateral é atingida. (sinal de Bell) 6. Nervo Vestíbulococlear VIII – formado por duas raízes uma para a audição e a vestibular para o equilíbrio. Raiz Coclear –Avaliada voz cochichada. Prova de rine a qual utiliza o diapasão. Teste de Rinne positivo, condução óssea maior área, no mastóide. Hipocusia de algum lado. Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais como náuseas, vômitos, desequilíbrio, e estado vertiginoso. Em sua investigação verifica- se nistagmo horizontal, desvio lateral durante a marcha, desvio postural e prova de Romberg, paciente caminhando um pe atrás do outro, desequilíbrio para o lado lesado. 7. Nervo Glossofaríngeo IX e Vago X – Observa o posicionamento da úvula e do véu palatino, lesão isolada o Vago e que envolve apenas o ramo laríngeo superior determina razoável disfonia. Reflexo do vomito ao colocar no palato o abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade). 8. Nervo Acessório XI - Essencialmente motor observa-se elevação dos ombros, e apoiando a testa do paciente pede se para fazer força, lado lesado esternocleidomastóideo hipotônico. 9. Nervo Hipoglosso XII – Exclusivamente motor, sua inspeção é feita pela analise da protrusão da língua. Quando a língua está para fora da boca, ela desvia para o lado comprometido. Dentro da boca, ela desvia para o lado são.
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