Doenças Exantemáticas em pediatria

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DOENÇAS EXANTEMÁTICAS 17.11
Autor: @kevwor
Aspectos Gerais
Exantema é a presença de mancha eritematosa disseminada na pele e de evolução aguda, que pode ser desencadeada por infecções e por efeitos colaterais de medicamentos. É essencial entender a diferença entre exantema e eritema, que consiste em uma mancha vermelha decorrente de vasodilatação e que desaparece mediante a uma digitopressão.
Definições quanto às manifestações na pele
Mancha ou Mácula – alteração da cor da pele sem presença de relevo ou depressão;
Petéquias – extravasamento de sangue para a pele e que não some com a digitopressão;
Pápulas- lesões elevadas, circunscritas, salientes ou não e são que menores que 1cm;
Vesículas - podem ser confluentes, são menores que 1cm e possuem líquido claro dentro.
Classificação
	MACULOPAPULARES
	PAPULOVESICULARES
	Sarampo
 Rubéola
Escarlatina
Exantema súbito
Eritema infeccioso
Mononucleose.
	Varicela
Enteroviroses.
Maculopapulares
SARAMPO
É uma doença viral, de curso autolimitada e altamente contagiosa. O agente etiológico é um vírus de RNA, do gênero Morbillivirus e pertencente à família Paramyxoviridae. Como nota epidemiológica, acomete crianças a partir dos 6 aos 14 anos de idade, principalmente nos indivíduos que não realizaram a vacinação de forma correta ou não foram vacinados de fato. Tem sua prevalência que obedece a sazonalidade do local, geralmente com o final inverno até o início da primavera, além de locais que permitam maior contato por tempo, como creches e escolas, onde, no geral, apresentar-se-ão a maioria das doenças virais pediátricas, não necessariamente as exantemáticas, mas que permitam a suspeição dessas doenças. 
Patogenia
Vírus é transmitido através de gotículas e entra no organismo pelo trato respiratório superior até atingir os macrófagos pulmonares. Após 2 a 4 dias, inicia a viremia primária, que inicialmente ocorre nos linfócitos regionais; e a viremia secundária que seria disseminando para todo o organismo. Esse período dura cerca de 10 a 12 dias, ou seja, é o período prodrômico que é a apresentação de sinais e sintomas inespecíficos antes de aparecerem os sinais característicos. O período com clínica característica começa na fase catarral, cerca de 9 a 10 dias do pródromo, é o período que ocorre a maior transmissibilidade, então a criança tem que ficar isolada. 
Quadro Clínico
O período de incubação dura cerca de 10 a 12 dias, já os pródromos mais marcantes iniciam de 3 a 5 dias antes de aparecer o exantema.
Sinais Inespecíficos: febre alta (39,5°C – 40ºC), coriza, tosse produtiva e hiperemia conjuntival, conjuntivite, falta de apetite, mialgia, cefaléia e fácies sarampento.
Manchas de Koplik: 1 a 3 dias antes do exantema as manchas aparecem, principalmente na face interna da bochecha. São pequenas lesões, multiformes, esbranquiçadas com halo avermelhado, nada mais são que proliferação de células linfóides.
A evolução do exantema ocorre de 1 a 3 dias após as manchas de Koplik, inicio geralmente retroauricular e progride para face, pescoço, tronco e MMII. Paciente pode ter picos febris de até 40°C e após o início do desaparecimento da febre ocorre uma descamação fina na pele. A tosse é sempre o último sintoma a desaparecer.
Período toxêmico: acomete principalmente pacientes imunossuprimidos, adultos jovens e bebês (ate 2 anos). Ocorre por uma superinfecção viral ou bacteriana de outros vírus/bactérias pois são pacientes mais susceptíveis. Está associada a infecção respiratória, otites, diarréias e doenças neurológicas. 
Diagnóstico
Fundamentalmente clínico, mas pode fazer isolamento viral durante o período febril, não o sendo de rotina. Também existem testes sorológicos: IgM e IgG do sarampo. É uma doença de notificação compulsória! Portanto, se há suspeita, deve-se notificar.
Complicações
Persistência ou recorrência da febre associada com leucocitose, inclui pneumonia e otite média, onde as principais bactérias envolvidas são o pneumococo, o estafilococo e o Haemophilus influenzae. Cerca de 80% das mortes do sarampo ocorrem por conta dessas complicações, onde as pulmonares e brônquicas são as que mais matam crianças. Podem ainda ocorrer laringite, estomatite, entre outros.
As complicações graves merecem atenção especial, pois podem ocorrer após um período muito prolongado do exantema, como Encefalite Aguda que pode ocorrer após 14 dias do início do exantema e leva a quadros neurológicos importantes; já a Panencefalite Esclerosante pode vir a manifestar-se anos após a infecção por sarampo, reconhecendo-se aqui a importância de uma boa anamnese para identificação dessas doenças na HPP do indivíduo.
Tratamento
Não há tratamento específico. Existem estudos que afirmam poder fazer vitamina A para melhorar a integridade das células epiteliais. Há indicações de se fazer imunoglobulina principalmente para pacientes imunodeprimidos, portadores de doenças crônicas ou oncológicas, e é feita como prevenção ou atenuação da doença e pode ser feita até 5 dias após a exposição.
A vacina é do tipo vírus vivo atenuado, as campanhas de vacinação com a tetraviral (caxumba, rubéola, sarampo e varicela). Existem algumas contraindicações: imunodeficiências, leucemia, TB ativa, uso de drogas imunossupressoras e HIV com comprometimento grave clínico e imunológico.
RUBÉOLA
É uma doença benigna, caracterizada por um exantema muito semelhante ao sarampo, crânio-caudal e é autolimitada. Pode ser congênita ou adquirida. seu agente etiológico é um Vírus RNA, gênero Rubivírus, família Togaviridae.
Também ocorre com mais frequência no final do inverno e inicio da primavera. Como a transmissão é por gotículas, crianças que ficam em creche são mais frequentemente acometidas. Antes da era vacinal a idade era de 5 a 9 anos, após as vacinas nós vemos mais em adultos, por isso nosso foco é mulheres em idade fértil.
Patogenia
O modo de transmissão é contato direto com individuos infectados, muito mais por gotículas, mas também há casos relatados de transmissão através de sangue, fezes e urina. O período de incubação é de 17 dias em média e a transmissibilidade é 5 dias antes e 7 dias após o aparecimento do exantema. Na rubéola congênita transmissão via placentária, a criança pode ficar eliminando o vírus ativo por até 1 anos após seu nascimento, há relatos em que esse período de eliminação é maior. No período gestacional, essa transmissão ocorre em até 90% das mães que adquirem rubéola no primeiro trimestre, 30% no segundo e praticamente 100% no terceiro trimestre. Portanto grávidas devem ficar longe de todas as pessoas com doença exantemática sem diagnóstico, pois o vírus da rubéola inibe a mitose, então o número de fragmentos cromossômicos estará diminuído, causando uma hipoplasia nos órgãos acometidos. Devido a isso, é de suma importância a vacinação da mulher em idade fértil e que tem desejo de engravidar.
Quadro Clínico
O período de incubação é de 18 dias e o pródromo é assintomático ou oligossitomatico.
Na rubéola adquirida ocorrem pródromos de febre, mal-estar e anorexia. Mas o mais característico da doença é a linfadenopatia generalizada, principalmente retroauricular, que regride espontaneamente em algumas semanas e raramente acomete, baço, encéfalo, coração. Exantema máculo-papular, róseo, craniocaudal, não tem descamação, com duração em média de 3 dias e os gânglios retroauriculares.
O quadro clinico da rubéola congênita consiste em catarata, surdez (até 90%), baixo peso ao nascer, restrição crescimento intrauterino, cardiomegalia, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea exantemática, hidrocefalia, e são sequelas irreversíveis.
Diagnóstico
Rubéola Adquirida: teste sorológico até 28 dias após o exantema. 
Rubéola Congênita: 
Mãe com suspeita de Rubéola, faz coleta no primeiro ao quarto dia após o exantema:
Se IgM (+): confirma a doença;
Se IgM (-) e IgG (+): descarta rubéola (paciente tem apenas imunidade);
Se IgM (-) e IgG (-): coleta de novo após 7 a 21 dias para ver se não soroconverteu.Se IgM (+) após segunda análise: confirma doença.
Se IgM (-) após segunda análise: descarta doença.
RN com suspeita de Rubéola
IgM (+): Rubéola.
IgM (-): solicita IgG; Se IgG (+), que pode ter vindo da mãe, solicitar outro para comparação após 3 meses para avaliação. Se IgG (-), descarta doença.
Tratamento
Não tem tratamento específico. Recomenda-se evitar o contato das gravidas com qualquer indivíduo que apresente quadro exantemático, até que se prove o contrário. Gamaglobulina pode-se fazer nas mães durante a gestação para minimizar o contágio ao bebê, mas não é totalmente confiável, segundo estudos. A vacina está dentro da vacina tríplice viral e tem as mesmas contra-indicações já citadas em sarampo. 
ESCARLATINA
De etiologia Estreptococo β-hemolítico do Grupo A. Na maioria das vezes está associado a baixo índice socioeconômico. É uma patologia infectocontagiosa, sendo mais comum em escolares e pré-escolares. Está associada a faringite e piodermites estreptocócicas, além de glomerulonefrite pós-estreptocócica. É rara nos lactentes, existem algumas teorias do porquê disso, como a transferência de anticorpos da mãe ou hipersensibilidade às toxinas.
O período de incubação é de 2 a 5 dias. A transmissão se faz principalmente por gotículas e contato entre os doentes e pode ocorrer até 24 a 48h após o início da terapêutica. Portanto, necessita-se ficar em casa por 2 a 3 dias mesmo após início do tratamento, pois diminui a transmissibilidade.
Quadro clínico
O período prodrômico consiste em até entre 12 a 24hs antes da exantema. Febre alta, odinofagia, adenomegalia de cadeia cervical e submandibular.
O exantema é uma erupção cutânea eritematosa difusa, micropapular (pouco maior que 1mm), áspero, dando a sensação de uma pele em lixa, muito característico da doença. Diferente de ser craniocaudal, a sua disposição é centrífuga (peito -> tronco -> pescoço e membros).
Sinais característicos:
Sinal de Filatow: evidencia uma palidez perioral.
Língua em aspecto de framboesa e saburrosa. 
Sinal de Pastia: exantema mais intenso nas dobras cutaneas, sobretudo nas dobras de flexão onde aparecem linhas transversais.
Descamação laminar: após 7 dias do exantema, inicia pelo tronco e termina com mãos e pés.
Diagnóstico
- Clínico;
- Testes rápidos;
- Cultura de orofaringe para avaliar Estreptococos;
- Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda.
Tratamento
Penicilina benzatina (dose única via IM):
1.200.000 U para maiores de 25kg
600.000 U para menores de 25kg.
Opções terapêuticas: amoxicilina, eritromicina, azitromicina. 
Prevenção
Contatos íntimos também recebem a penicilina benzatina ou eritromicina oral por 10 dias. Só pode mandar essa criança de volta à escola 24hs a 48hs após a antibioticoterapia e desaparecimento da febre.
EXANTEMA SÚBITO
É uma doença benigna, viral. De etiologia viral: herpes 6. Também é conhecida como Roséola Infantum.
Criança apenas com febre, sem foco infeccioso aparente. De resto, apresentará bom estado geral, sem dor, sem prurido, ocorrendo o desaparecimento da febre por volta do 3º ao 5º dia, culminando com o aparecimento do exantema.
Ocorre geralmente em lactentes 6 meses a 3 anos de idade, com prevalência igual em ambos os sexos. A transmissão ocorre por secreções orais. Período de incubação varia de 9 a 10 dias.
Quadro clínico
A temperatura eleva-se abruptamente, persiste por 3 a 5 dias e desaparece culminando com inicio do exantema. Portanto, a principal preocupação é a convulsão febril.
Exantema: máculas que empalidecem com compressão; surge no tronco, pescoço, MMSS, face e MMII com duração de 1 a 2 dias.
Diagnóstico
- Clínico 
- Pode ter leucopenia indicando infecção viral. 
- Pode fazer testes sorológicos, PCR, porém ninguém usa.
Tratamento
Não há tratamento especifico, apenas controle da febre com sintomáticos.
ERITEMA INFECCIOSO
Enfermidade infectocontagiosa de baixa contagiosidade, também conhecida como Quinta Moléstia, sendo causada pelo Parvovírus B19. Esse vírus pode dar origem a outras doenças, como aplasia de medula.
Distribuição universal, ocorre durante todo o ano, mas com surtos na primavera. Idade mais frequente é de 5 a 14 anos. Período de incubação é de 4 a 14 dias.
Transmissão ocorre antes do exantema e se dá por secreções respiratórias, transfusão de sangue e vertical.
Manifestações Clínicas
Ausência de pródromos ou podem aparecer discretamente (20 a 30% das vezes), cursando apenas com dor de garganta e febre baixa.
Exantema em 3 estágios:
 Rush facial nas bochechas, palidez perioral - Sinal da bofetada;
 1 a 4 dias após, o rush aparece em tronco e membros, após isso começa a clarear (clareamento central - aspecto rendilhado);
1 a 3 semanas depois, exantema variável, fatores relacionados.
Diagnóstico 
- Clínico;
- Sorologias não são feitas comumente. 
Tratamento
Apenas sintomático.
Prevenção
Não existe.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Conhecida como doença do beijo, ocorre em faixa etária dos adolescentes, geralmente benigna. De etiologia Epstein Bar Vírus. Seu período incubação pode durar até 60 dias e a transmissão se dá pela nasofaringe.
Diagnóstico
- Achados clínicos: bem característico = amigdalofaringite, linfadenopatia (80 a 100% dos casos), hepatoesplenomegalia e exantema (tronco).
- Achados hematológicos: linfocitose (mais de 50%)
- Achados sorológicos: anticorpos anti-vírus EBV
Tratamento
- Apenas sintomáticos.
- O uso de penicilina ou derivados é comum nos casos em que o paciente apresenta apenas amigdalofaringite e linfadenopatia, no entanto, após o uso de penicilina, o paciente evolui com o aparecimento do exantema, confirmando o diagnóstico de mononucleose (teste feito antigamente para confirmação diagnóstica). Percebeu-se que o exantema não é pela reação alérgica à medicação e sim apenas a evolução da doença.
Papulovesiculares
	
PAPULOVESICULARES
	Exantema Papulovesicular Afebril
	Exantema Papulovesicular Febril
	Exantema Petequial ou Purpúrico
	
Herpes simples/zoster
Impetigo
Miliária
Estrófilo
Molusco contagioso
	
Varicela
Coxsackie
	
Meningococcemia
Ricketiose
Enterovirose
Dengue
Varicela
Também conhecida como catapora, altamente contagiosa, geralmente de curso benigno (95% das vezes) em crianças imunocompetentes. Caracterizada por exantema vesicular ou bolhoso.
Etiologia: Vírus Varicela Zoster, membro da família herpesvirus.
Epidemiologia
Alta contagiosidade, taxa de ataque secundário em contactantes domiciliares de 90%, ou seja, é possivel uma pessoa adoecer mais de uma vez. A vacina protege contra varicela grave, isto é, aquelas que podem causar encefalite. A varicela mais fraca, a mais comum, pode ocorrer em até 20% dos pacientes previamente vacinados.
Seres humanos são a unica fonte, também tende a ocorrer mais entre o inverno e inicio da primavera.
Transmissão acontece enquanto houver vesícula, sendo assim, o paciente deve permanecer em casa até o desaparecimento das lesões ou estarem em crosta. O período de incubação é de 10 a 21 dias.
Manifestação Clínica
Geralmente é ausente, pode cursar de 1 a 2 dias de febre baixa e mal-estar. A principal característica clínica é o prurido por ser uma doença que libera muita histamina, o que justifica a eosinofilica no hemograma. 
O exantema dura mais ou menos de 7 a 14 dias. Inicialmente começa como máculas, evolui para pápulas, depois vesículas e por fim crostas. Porém característica primordial é o polimorfismo, isto é, paciente apresenta todas as fases da lesão ao mesmo tempo: pápulas, máculas, vesículas e crostas. 
Sua apresentação é craniocaudal, vesículas superficiais, também pode-se descrever como gota de orvalho em pétala de rosa. O paciente pode apresentar mais de 500 lesões pelo corpo, sendo polimórfico, pruriginoso e é muito mais grave em adolescentes e adultos. A infecção assintomática é rara, assim como a reinfecção sintomática em imunocompetentes.
Diagnóstico
- Clínico, principalmente.
- PCR
- Do conteúdodas vesículas, pode-se fazer:
Cultura;
Antígeno Fluorescente Direto;
Células de inclusão gigantes multinucleadas.
Complicações
Piodermites, celulite e abscesso (infecção secundária);
Pneumonia;
Complicações neurológicas como meningoencefalite, ataxia cerebelar, Síndrome de Reye (relacionado ao uso de salicilatos);
(O PC DA PROFA DESCARREGOU E ELA DIZ: SINDROME MÃO-PÉ-BOCA QUE É O COCKSAKIE, TENDO QUE SABER O TIPO DE VIRUS QUE PODE ACOMETER, MAS TUDO DE UMA MANEIRA GERAL...(?))
Enfim, faltou terminar VARICELA, com TRATAMENTO e PREVENÇÃO.
Vide: http://portal.fiocruz.br/pt-br/content/catapora-pediatra-explica-os-sintomas-o-tratamento-e-como-se-prevenir
Tratamento
Nas crianças pequenas, não é indicado qualquer tratamento, nem mesmo os conhecidos banhos de permanganato, que, quando mal diluído, pode causar queimaduras na pele e acrescentar morbidade à doença. O ideal é fazer a higiene adequada da pele, com água e sabão, durante o banho habitual, e cortar bem as unhas da criança para que ela não coce as vesículas e corra o risco de infeccioná-las. O tratamento específico com a medicação, que é o Aciclovir, só é indicado em adultos ou pacientes acima dos 12 anos, pois a taxa de complicação da doença costuma ser maior. Em casos específicos, quando o paciente tem HIV, algum grau de imunossupressão ou outra comorbidade que faz com que ele manifeste uma varicela mais grave, é indicado o tratamento com Aciclovir também em menores de 12 anos. Antitérmicos são indicados e deve-se lembrar de evitar ácido acetilsalicílico e Ibuprofeno. Em algumas situações, pode-se lançar mão de medicações anti-histamínicas visando conter o prurido que acompanha as lesões de pele.
Prevenção
Já existe vacina para a doença. Ela é relativamente nova, mas acaba de entrar no Calendário Nacional de Vacinação do SUS, compondo a tetra viral, que também protege contra sarampo, caxumba e rubéola. Segundo o Ministério da Saúde (MS), na rede pública ela está disponível somente para crianças de 15 meses de idade que já tenham recebido a primeira dose da tríplice viral e deve reduzir cerca de 80% das hospitalizações por varicela. Além da dose que deve ser dada ainda no primeiro ano de vida, a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria recomendam o reforço da vacina entre os quatro e seis anos de idade. Ele é importante para prevenir completamente a doença, pois a dose única gera, em alguns casos, uma imunidade que não impede que a pessoa manifeste a doença, ainda que numa forma mais branda.