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VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA MECÂNICA Profª Me. Lívia Cintra Ventilação Mecânica � Definição: �Método artificial (aparelho/ventilador) para a manutenção da ventilação,manutenção da ventilação, oxigenação e trocas gasosas em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente. Ventilação Mecânica � Ventilação (conceito): �Movimentação involuntária e inconsciente de volumes de gás, decorrente de mudanças de pressão intratorácicas; �Movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões. Isto é, a cada respiração (inspiração e expiração), uma determinada quantidade de ar é movida para ventilar os pulmões. Movimento respiratório Esternocleiodomastóideo (esterno) e escaleno (costelas). DAP e Vertical Movimento respiratório Ventilação Mecânica � Oxigenação (conceito): � Troca de gases (hematose); � Excesso ou déficit na eliminação de dióxido deExcesso ou déficit na eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar. Ventilação Mecânica � Classificação: � Invasiva: Introdução de tubos orotraqueais ou tubos de traqueostomia, mediante ventiladores mecânicos capazes de fornecer uma pressão positiva ao sistema respiratório para a expansão pulmonar.respiratório para a expansão pulmonar. �Não invasiva: Interface entre o aparelho de VM e o paciente por meio de máscara facial. Ventilação mecânica invasiva Ventilação mecânica não invasiva Intubação e Traqueostomia � Intubação eletiva: � Caracterizada quando não há sinais iminentes de falência nos mecanismos de proteção das vias aéreas, de ventilação e/ou oxigenação;de ventilação e/ou oxigenação; � Intubação de emergência: � Técnica de intubação rápida para evitar broncoaspiração; Intubação e Traqueostomia � Intubação � Utilizar preferencialmente o laringoscópio de lâmina curva de númerocurva de número apropriado. O laringoscópio de lâmina reta pode ser usado para exposição da laringe em intubações difíceis. Intubação e Traqueostomia � Intubação � Utilizar agentes hipnóticos (propofol, etomidato, midazolam), opióides (fentanil,) e bloqueadores neuromusculares (rocurônio, pancurônio ou succinilcolina/Cloreto de Suxametônio (Quelicin).succinilcolina/Cloreto de Suxametônio (Quelicin). � A manobra de Sellick (compressão da cricóide) não é mais recomendada. Intubação e Traqueostomia � Preparação adequada do paciente (posicionamento adequado para laringoscopia ótima); � Preparação do equipamento e materiais; � Expansão volêmica (500 ml); � Monitorização e pré oxigenação; � Sedação, analgesia e bloqueadores neuromuscular; � Checar posição do TOT, adequação da VM, monitorização e sedoanalgesia SN. Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica � Indicações: �Manutenção das trocas gasosas, ou seja, reverter a hipoxemia (baixo nível de O2 no sangue arterial) e reverter acidose respiratória por retenção de CO2 (hipercapnia);(hipercapnia); � Aliviar o desconforto respiratório (taquidispnéia e uso de musculatura acessória da respiração); � Reverter ou prevenir atelectasias (colapso pulmonar); � Reverter a fadiga da musculatura respiratória; Ventilação Mecânica � Indicações: � Permitir a sedação ou bloqueio neuromuscular (cirurgias e procedimentos); � Reduzir consumo de O2 sistêmico ou miocárdico em condições graves (promover ventilação alveolar; diminuir o trabalho ventilatório); � Reduzir a pressão intracraniana (PIC); � Estabilização torácica (fratura de arcos costais). Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica � Ciclo respiratório �Para compreender como funciona a VM, é fundamental conhecer as quatro fases do ciclo respiratório;respiratório; �As fases do ciclo respiratório são determinadas pela abertura e fechamento de duas válvulas: �Válvula inspiratória; �Válvula expiratória. Ventilação Mecânica � Fases dos ciclos ventilatórios na VM: Ventilação Mecânica � Ciclo respiratório: � Fase inspiratória: O ventilador irá fornecer um fluxo inspiratório ao paciente; Pode haver ou não a participação do paciente (entrada de ar do ventiladorparticipação do paciente (entrada de ar do ventilador para os pulmões). Ventilação Mecânica � Ciclo respiratório: � Ciclagem: Transição entre a fase inspiratória e expiratória; Fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula de exalação (expiratória).abertura da válvula de exalação (expiratória). � A ciclagem pode ocorrer por volume corrente pré- estabelecido, período de tempo inspiratório pré- determinado ou por fluxo inspiratório. Ventilação Mecânica � Ciclo respiratório: � Fase expiratória: Exalação progressiva do volume corrente previamente recebido. O ar se desloca dos alvéolos para a atmosfera. É sempre passiva (Saídaalvéolos para a atmosfera. É sempre passiva (Saída de ar dos pulmões para o ventilador). Ventilação Mecânica � Ciclo respiratório � Disparo: Transição entre a fase expiratória e inspiratória; Abertura da válvula de fluxo inspiratória e fechamento da válvula expiratória (exalação).e fechamento da válvula expiratória (exalação). �O disparo do ventilador pode ocorrer por FR ajustada ou a partir da sensibilidade ajustada (reconhece o esforço do paciente a partir da detecção de queda de pressão no circuito ou geração de fluxo no ramo inspiratório). Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Parâmetros ventilatórios Ventilação Mecânica � Ciclos ventilatórios básicos: � Ciclos controlados: Todas as fases (disparo, fluxo e ciclagem) são determinados pelo ventilador; � Ciclos assistidos: O paciente dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e ciclagem são dados pelo aparelho; � Ciclos espontâneos: O paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e ciclagem. Ventilação Mecânica � Modalidades ventilatórias � VM controlada � VM assisto-controlada� VM assisto-controlada � Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) � Pressão de suporte � Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) Ventilação Mecânica Controlada � Todos os ciclos (disparo, controle de fluxo e ciclagem) são determinados pelo ventilador; Modo inicial de VM. � O ventilador não responde aos estímulos do paciente (não há ajuste de sensibilidade); paciente impossibilitado(não há ajuste de sensibilidade); paciente impossibilitado de disparar ciclos inspiratório. � Paciente não tem comando respiratório (“drive”): sedação, bloqueio neuromuscular (anestesiados, musculatura paralisada – apneia medicamentosa); Ventilação Mecânica Controlada � Os ciclos ocorrem em intervalos de tempo regulares, determinados pela FR, Volume Corrente (VC) e Fluxos ajustados/pré determinados. � Programa-se: VC, Fluxo inspiratório, Tempo inspiratório, Relação I:E, FR, PEEP, FiO2.inspiratório, Relação I:E, FR, PEEP, FiO2. � O controle da sensibilidade e a pressão de suporte devem ficar em OFF (desligados); Ventilação Mecânica Assisto- Controlada � Permite ciclos controlados ou assistidos (o paciente disparo o respirador, mas o controle de fluxo e ciclagem são dados pelo aparelho). � Os ciclos controlados são iniciados pelo ventilador (FR ajustada) e os ciclos assistidos são deflagrados peloajustada) e os ciclos assistidos são deflagrados pelo paciente (gera uma pressão negativa; esforço respiratório maiorque a sensibilidade ajustada). � Programa-se: VC, Fluxo inspiratório, Tempo inspiratório, Relação I:E, FR, PEEP, FiO2, SensibilidadeSensibilidade.. � Se o paciente executar o esforço, os ciclos serão assistidos; se o paciente não disparar o aparelho, o ciclo será controlado. Ventilação Mecânica Assisto- Controlada � Indicação: � Esforço inspiratório normal, contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar todo o trabalho inspiratório para manter uma ventilação e oxigenação adequadas.oxigenação adequadas. � Possíveis reações: � Assincronia paciente/ventilador (paciente pode alterar a FR programada, mas não o volume de ar que entra nos pulmões, pois este depende dos parâmetros ajustados). VM Volume-Controlada (VCC) � Parâmetros ajustados pelo operador: � FiO2 (21-100%) � VC (6-8 ml/kg ou 10 ml/kg) – Peso predito � FR (12-14/16 rpm) SaO2 92-95% e PaO2 65-80 mmHg. FR (12-14/16 rpm) � Sensibilidade (ciclos assistidos: - 0,5 a - 2,0 cmH20) � Fluxo inspiratório (ventilação controlada: 40-60 l/min e AC: 60-80 l/min) � PEEP (fisiológica: 3-5 cmH20). � Relação I:E em 1:2 a 1:3 (fisiológica). � Instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, DPOC essa relação deve aumentada (1:4, 1:5). VM Volume-Controlada � Parâmetros ventilatórios iniciais da VVC: � FIO2: 100%, FR:12-16 rpm, VC: 10ml/kg, Fluxo inspiratório: 40-60l/min; PEEP: 5 cmH2O; Sensibilidade: -1 cmH2O (AC). � Ajustes nos parâmetros: � Ajuste das Trocas gasosas: Adequação da oxigenação (PaO2, SatO2) e da Ventilação (PaCO2, pH); � Adaptação do paciente à VM. VM Pressão-Controlada (PCV) � Pressão constante pré-estabelecida pelo operador. � Parâmetros ajustados na PCV: � FIO2 (21-100%)� FIO2 (21-100%) � FR (12-16 rpm) � Sensibilidade (- 0,5 a - 2 cmH20) � Pressão controlada (30 – 35 cmH2O); � PEEP (3-5 cmH20) � Tempo inspiratório (1,0-1,5 seg) SIMV � Ventilação mandatória intermitente sincronizada; � Permite ciclos controlados, assistidos e espontâneos (o paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no controle de fluxo e ciclagem).influencia diretamente no controle de fluxo e ciclagem). � Permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente; � Todos os parâmetros da ventilação espontânea são definidos pelo esforço do paciente; SIMV � Ao ajustar a FR (janelas de tempo), o primeiro ciclo será assistido ou controlado (se o paciente gerar um esforço inspiratório dentro da janela de tempo, o ciclo será assistido, se não, será controlado) e os demais serão espontâneos, assistido por uma pressão de suporte.espontâneos, assistido por uma pressão de suporte. � O paciente tem “drive” respiratório, mas não consegue sustentar durante todo o período em ventilação espontânea, requer auxílio do ventilador. SIMV � Indicações: � Desmame, quando o paciente não pode ser sedado, quando em CPAP observa-se sobrecarga do trabalho respiratório; Programa-se:� Programa-se: � VC, Fluxo inspiratório, Tempo inspiratório, Relação I:E, FR, Sensibilidade, PEEP, FiO2, Pressão de suporte (PS) (nessa modalidade o trabalho respiratório é muito grande), alarme de apnéia dependendo da FR pré- determinada (monitorar a VC e FR feitos pelo paciente). Ventilação com Pressão de suporte (PSV) � Todos os ciclos são espontâneos, disparados e controlados pelo paciente; � Suporte ventilatório parcial que ajuda a ventilação espontânea por meio de uma pressão positiva pré-espontânea por meio de uma pressão positiva pré- determinada e constante (o respirador mantém pressão constante nas VA). � Utilizada em pacientes com “drive” respiratório adequado/íntegro; Musculatura respiratória preservada (boa mecânica pulmonar); Clinicamente estáveis; Comando neural íntegro; Ventilação com Pressão de suporte (PSV) � O paciente controla o tempo, fluxo, volume inspirado, bem como a FR. � Somente pode ser aplicada em modalidades que permitam ciclos espontâneos (CPAP- todos os ciclos sãopermitam ciclos espontâneos (CPAP- todos os ciclos são espontâneos, e SIMV). � Essa modalidade é uma estratégia ventilatória para o desmame da VM (pré extubação). Ventilação com Pressão de suporte (PSV) � Preserva a musculatura respiratória, mas pode levar a atelectasia e piora da troca gasosa (hipoventilação) e fadiga muscular respiratória; � Valores ideais de Pressão de suporte� Valores ideais de Pressão de suporte � São aqueles que proporcionam: VC 300 - 600 � 28 < FR > 15; � Ideal de 15 – 20 cmH20 � Programa-se: � FIO2, Sensibilidade, PEEP, Pressão de suporte; Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) � É um fluxo de gás umidificado e aquecido circulando nas vias aéreas; � Uma pressão é mantida praticamente constante, durante o ciclo respiratório; � Todos os parâmetros da respiração espontânea são controlados pelo paciente; Início da respiração, fluxo, FR, VC, e Relação I:E são totalmente definidos pelo esforço inspiratório do paciente; Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) � Programa-se FiO2 baixas, alarme de APNÉIA e duas pressões: � IPAP = PS = 10 a 15 cmH2O � EPAP = PEEP = 5 a 10cmH2O � Para aumentar o VC aumenta-se a IPAP � diminuição da PaCO2; � Para aumentar a SatO2: � EPAP �Oferta O2/ FiO2 Ventilação mecânica não invasiva � Pressão inspiratória para ventilar o paciente através de interface naso-facial e uma pressão positiva expiratória. � PS e PEEP. Ventilação mecânica não invasiva � Indicações � Nível de consciência satisfatório � PaCO2 > 50mmHg � Pós extubaçãoPós extubação � DPOC � SARA � Edema agudo de pulmão � Pós operatório cirurgia torácica, abdominal Ventilação mecânica não invasiva Contraindicações Alarmes VM � Pico de Fluxo: aproximadamente 5 a 6 X Vol. Minuto. � Low Minute Volume: < 6ml/kg X FR � Backup: segurança, se o paciente não entra no período pré-fixado de apnéia o ventilador entra. � Apnéia: programa-se o tempo máximo que o paciente� Apnéia: programa-se o tempo máximo que o paciente pode ficar sem respirar (geralmente 20 segundos). � Low PEEP- 2-3 cmH2O � Low Pic Pressure: 10mmHg � Hight Breath Hate: 30 a 35 ipm � High Pressure: 40 a 60mmHg (Acotovelamento; Rolhas; Broncoespasmo; Pneumotórax hipertensivo). Montagem dos circuitos de VM https://www.youtube.com/watch?v=yDEnMbnlihU Montagem dos circuitos de VM VM Inter 5 plus VM Dixtal VM Dixtal VM Dixtal VM Dixtal Retirada do Paciente da VM � Avaliar e identificar diariamente com vistas à possibilidade de descontinuar a ventilação, visando diminuir o tempo de ventilação mecânica e menor custo. Deve-se realizar a suspensão diária da sedação para se� Deve-se realizar a suspensão diária da sedação para se verificar a capacidade de ventilação espontânea do paciente. Retirada do Paciente da VM � Critérios para considerar a aptidão para o desmame: � Causa da falência respiratória resolvida ou controlada; � PaO2 ≥60 mmHg com FIO2 ≤0,4 e PEEP ≤5 a 8 cmH2O; � Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica; � Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios; Retirada do Paciente da VM � Critérios para considerar a aptidão para o desmame: � Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas; � Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais. � Adiar extubação quando houve programação de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h. Retirada do Paciente da VM � Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE)� No TRE o paciente deve ser colocado em Tubo T ou PSV de 5-7 cm H2O durante 30-120 minutos; Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para� Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de insucesso. � É considerado sucesso no TRE pacientes que mantiverem padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados. Retirada do Paciente da VM Tubo T Retirada do Paciente da VM PSVPSV Retirada do Paciente da VM � Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE) � Sinais de intolerância ao TRE �Frequência respiratória > 35 rpm �Saturação arterial de O2 < 90% �Frequência cardíaca > 140 bpm �Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg �Sinais e sintomas: Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência (Glasgow < 8) Complicações da VM � Complicações relacionadas ao TOT � Lesões faríngeas, traqueais e glóticas (ulcerações/perfurações/Estenose por compressão da mucosa pelo cuff). Disfagia (PAV)� Disfagia (PAV) � Infecção pulmonar (PAV) � Colonização orofaríngea, Disfagia, Reflexo de tosse diminuído/abolido, Inalação de bactérias no circuito traqueal, refluxo de conteúdo gástrico, transmissão pela equipe. Complicações da VM � Toxicidade pelo O2 � Traqueobronquite (FIO2 ≥ 75%); � Toxicidade /dano alveolar (FIO2 altas por tempo prolongado, FIO2 > 60-70% por tempo > 24-48 h); � Atelectasias (FIO2 100%). � Lesão pulmonar induzida por VM � Lesão alveolar e do epitélio endotelial por uma ação mecânica resultando em processo inflamatório. Complicações VM � Lesão diafragmática (disfunção muscular); � Complicações hemodinâmicas � VM com pressão positiva � comprometimento do retorno venoso e DC � hipotensão e comprometimentoretorno venoso e DC � hipotensão e comprometimento hemodinâmico. � Necessidade de sedação � Redução da proteção respiratória (tosse), Atrofia muscular respiratória e periférica, Lesões de pele, PNM, Distúrbios gastrointestinais, Complicações neuropsiquiátricas. Cuidados ao paciente submetido à VM � Fazer a monitorização da mecânica ventilatória de rotina em todo paciente submetido a suporte ventilatório mecânico (à beira do leito): parâmetros ventilatórios. Cuidados ao paciente submetido à VM � Monitorização dos parâmetros ventilatórios: Cuidados ao paciente submetido à VM � Monitorização dos parâmetros ventilatórios: Cuidados ao paciente submetido à VM � Monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva � Oximetria de pulso �Realizar a monitorização contínua por oximetria de Realizar a monitorização contínua por oximetria de pulso em todo o paciente sob suplementação de O2, VNI ou suporte ventilatório invasivo. � Capnografia Cuidados ao paciente submetido à VM � Monitorização da troca gasosa na ventilação mecânica: �Gasometria arterial �Diagnóstico, raciocínio clínico e conduta terapêutica;Diagnóstico, raciocínio clínico e conduta terapêutica; �Este exame permite a avaliação diagnóstica do estado metabólico ácido-básico e da troca gasosa pulmonar com medidas do pH, PaCO2, PaO2, SaO2, HCO3- e excesso de bases (BE). Cuidados ao paciente submetido à VM � Monitorização do índice de oxigenação � Relação entre PaO2/FiO2; � Permite o diagnóstico diferencial da SARA, facilita discussões terapêuticas e avaliações de prognósticos; � Normalmente o índice é superior a 400; � Nas alterações pulmonares reversíveis: 200 a 400; � Índice inferior a 200 – orienta o diagnóstico da SARA, e quando mantido baixo por 3 dias consecutivos, coincide com 100% de mortalidade. Cuidados ao paciente submetido à VM � A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma forma de pneumonia hospitalar, que acomete pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva (VM); É considerada branda quando a infecção é causada� É considerada branda quando a infecção é causada pelos seguintes microoganismos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, H. influenzae, S. pneumoniae. Porém, estão associadas aos piores prognósticos as Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii, Proteus spp., Escherichia coli, klebsiella spp. Cuidados ao paciente submetido à VM � A manutenção da cabeceira do leito elevada à 30-45° principalmente nos pacientes em nutrição enteral. �O decúbito elevado diminui o risco de aspiração do conteúdo gastrintestinal ou orofaríngeos e de secreçãoconteúdo gastrintestinal ou orofaríngeos e de secreção nasofaríngea (broncoaspiração). �Os pacientes nesta posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados com pressão de suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia. Cuidados ao paciente submetido à VM: � Interrupção da dieta antes de iniciar a aspiração das vias aéreas: � Prevenir vômitos e a aspiração desse conteúdo para os pulmões. Checar o posicionamento da sonda antes da� Checar o posicionamento da sonda antes da administração da dieta enteral. � Uso de EPI é de fundamental importância para a prevenção de acidentes com material biológico, bem como de transmissão cruzada entre pacientes e profissionais. Cuidados ao paciente submetido à VM: � Técnica asséptica de aspiração endotraqueal. �Minimiza os riscos de introduzir microorganismos nas vias aéreas inferiores, prevenindo, portanto, PAV. � Utilização do antisséptico Gluconato de Clorexidina 0,12% (PerioGard®) na higiene oral de paciente em VM. � Potencial antibactericida contra organismos gram- positivos e gram-negativos, diminuindo significativamente a incidência da PAV. Cuidados ao paciente submetido à VM � Supervisão efetiva da pressão do cuff da cânula endotraqueal ou traqueostomia; �Manter pressão do cuff entre 18 a 25 mmHg, ou 25 a 35 cmH2O. Para que haja uma VM adequada e sem escape� Para que haja uma VM adequada e sem escape aéreo, as próteses endotraqueais e de traqueostomia possuem em sua porção distal um balonete, que tem por função é selar a via aérea. � Previne a vedação da traquéia para impedir microaspirações de secreções subglóticas para o trato respiratório inferior, potencialmente causadoras de PAV. Cuidados ao paciente submetido à VM � Supervisão efetiva da pressão do cuff: � Rotineiramente a insuflação do cuff é realizada com seringa com ar e análise da pressão por palpação simples, impossibilitando a exatidão quanto à pressão desejada (20 mmHg).desejada (20 mmHg). Cuidados ao paciente submetido à VM � Administração de broncodilatadores inalatórios Administração de broncodilatadores inalatórios Aerossolterapia � Traquéia inspiratória� Traquéia inspiratória Cuidados ao paciente submetido à VM � Realizar umidificação � Adicionar vapores de água a uma mistura gasosa; � VAS: calor e umidade do ar; � Preveni ressecamento das mucosas respiratórias;Preveni ressecamento das mucosas respiratórias; � Água destilada. SF não é recomendada (cristalização); � Formas: �Umidificadores de passagem (superfície aquecida da água); �Trocadores de calor e umidade (filtros HME) Cuidados ao paciente submetido à VM � Realizar umidificação � Umidificadores de passagem �Reposição constante de água; �Condensação do vapor d’agua; �Colonização de bactérias� PAV. � Trocadores de calor e umidade (filtros HME) �Aumento do espaço morto; �Aumento da resistência das VA; �Aumento trabalho respiratório. Cuidados ao paciente submetido à VM � Realizar troca dos dispositivos de calor e umidade a cada 7 dias (recomendações do fabricante/rotina institucional) e manter a altura e posição adequada do dispositivo em relação ao tubo endotraqueal (vertical) conecção tubo-circuito, de forma que microgotas econecção tubo-circuito, de forma que microgotas e sujidades não inundem;� Em caso de sujidades, condensação ou dano trocar o filtro HME imediatamente; � VM prolongada (> 30 dias ou conforme rotina hospitalar) troca completa do circuito. Cuidados ao paciente submetido à VM � Manter o circuito do ventilador livre do acúmulo de água ou condensações. � Água e condensados formados no circuitos são possíveis fontes de microorganismos, devendo ser eliminados.eliminados. Cuidados ao paciente submetido à VM � O circuito deve seguir técnica de montagem asséptica sendo de responsabilidade do enfermeiro a manutenção e de assegurar que ele esteja em devido funcionamento para sua utilização. � Avaliação diária da possibilidade de extubação: � Evitar sedações desnecessárias; � Prever e antecipar o desmame ventilatório e extubação; � Realizar precocemente a traqueostomia para prevenir a PAV. Cuidados ao paciente submetido à VM � Monitorizar a sedação � Escala de Ramsay Cuidados ao paciente submetido à VM � Monitorizar a sedação: � Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Cuidados ao paciente submetido à VM � Fixação da cânula de IOT ou traqueostomia; � Proteger pele e face nos locais de maior pressão do cadarço de fixação; � Higienizar as mãos antes e após a manipulação do aparelho de VM e TOT/traqueostomia;aparelho de VM e TOT/traqueostomia; � Evitar tração da cânula por meio de utilização de dispositivos do circuito respiratório; � Realizar ausculta pulmonar e avaliar o uso de musculatura acessória; � Acompanhar a realização de exames; � Manter monitorização invasiva e não invasiva.