Anatomia da Parede Abdominal Anterolateral - CESMAC (RESUMO)

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Carolina Targino 2018/1
Anatomia Parede Abdominal Anterolateral
Abdome:
A parte do tronco entre o tórax e a pelve, possui paredes musculotendíneas, exceto posteriormente onde a parede inclui as vértebras lombares e os discos intervertebrais. 
Limites:
Superior: Cavidade torácica pelo M. diafragma (partes da cavidade abdominal e de seu conteúdo ficam contidas no tórax ósseo)
Inferior: Abertura superior da pelve (arbitrário, pois a cavidade abdominal se comunica amplamente com a cavidade pélvica, com órgãos ditos abdominais podendo localizar-se parcial ou temporariamente na pelve e com órgãos pélvicos ocupando, às vezes, posição abdominal.)
Pode-se dizer que a cavidade abdominal contém a maior parte dos órgãos do sistema digestivo, parte do sistema urogenital (rins, ureteres), o baço, as glândulas supra-renais, os grandes vasos e partes dos plexos autônomos. Contém também a grande membrana serosa do sistema digestivo, o peritônio, que envolve muitas vísceras abdominais.
O esqueleto participa pouco das paredes abdominais, estando representado nela pelas cinco vértebras lombares, pelos discos interpostos aos corpos destas vértebras e pelas costelas mais inferiores. Suas paredes póstero-superior e ântero-lateral são eminentemente musculares e adaptam-se bem à expansão imposta pela gravidez ou pela obesidade. 
A maior parte da parede abdominal está disposta em camadas, que são as seguintes, da superfície para a profundidade:
Pele
 Tela subcutânea:
Camada superficial areolar (Camper): contínua com a tela que reveste o restante do corpo e que pode ser espessa nos obesos.
Camada profunda membranácea (Scarpa): 
Estende-se sobre a parede torácica acima;
Ao longo da linha axilar média lateralmente; 
Inferiormente, prolonga-se para a região anterior da coxa onde se funde com a fáscia muscular um dedo abaixo do ligamento inguinal;
Na linha mediana não está fixada ao púbis, mas forma as bainhas tubulares para o pênis ou clitóris
Abaixo continua-se sobre o períneo, formando um revestimento para o escroto ou lábio maior;
No períneo se fixa de cada lado nas margens dos arcos do púbis;
Posteriormente se funde com o centro tendíneo do períneo e com a margem posterior da membrana perineal.
 Músculos
 Fáscia endoabdominal (transversal)
 Tecido extraperitonial (gordura)
 Peritônio
Parede Anterolateral do abdome
Conceito Geral:
É, habitualmente, dividida em nove regiões por duas linhas verticais e duas linhas horizontais. 
Existem diversas maneiras de posicionar as linhas de delimitação das regiões abdominais. Uma das maneiras mais utilizada na prática médica é aquela em que:
 As duas linhas verticais são as linhas hemiclaviculares, que vão do ponto médio da clavícula ao ponto médio do ligamento inguinal. 
A mais superior das linhas horizontais é plano subcostal, traçado tangenciando o ponto mais inferior da borda costal. 
A mais inferior das linhas horizontais é o plano transtubercular, que tangencia os tubérculos das cristas ilíacas.
Nesta divisão as nove regiões da parede do abdome são, no sentido vertical e da direita para esquerda:
Hipocôndrio direito
 Lombar direita
 Inguinal direita (ou fossa ilíaca direita)
 Epigástrica
 Umbilical
 Hipogástrica
 Hipocôndrio esquerdo
 Lombar esquerda
 Inguinal esquerda (fossa ilíaca esquerda) 
Nesta forma de divisão os limites da região inguinal não englobam a maior parte das estruturas relacionadas com a formação das hérnias inguinais. Assim, a substituição da linha hemiclavicular pela linha semilunar da bainha do m. reto amplia a área da região inguinal.
Existem dificuldades em estabelecer a projeção das vísceras abdominais nas regiões da parede anterolateral. Apesar disto, a divisão da parede do abdome em regiões é útil para o registro dos sinais e sintomas dos pacientes, para a anotação dos resultados colhidos no exame físico destes pacientes e para auxiliar o direcionamento do raciocínio clínico.
Pele:
 A pele da parede anterolateral do abdome é delgada, flexível e móvel. Glabra (sem pêlos) na sua maior parte apresenta, na região do púbis, uma distribuição pilosa típica.
No terço médio da sua linha mediana está a cicatriz umbilical ou umbigo. Fundo da cúpula está em contato quase direto com o peritônio parietal, constituindo um ponto potencialmente fraco da parede abdominal.
Tela subcutânea:
Apresenta-se com duas camadas, uma superficial e adiposa, outra profunda e conjuntiva, as camadas areolar e laminar, respectivamente. 
A camada areolar (superficial) é de espessura muito variável, na dependência do estado nutricional do indivíduo.
Na camada laminar (profunda) correm os principais vasos e nervos superficiais. Na sua parte inferior, mediana e anteriormente, encontra-se parte do ligamento suspensor do pênis (ou do clitóris), de natureza fibro-elástica.
Obs.: Posteriormente a pele apresenta-se espessa, mobilizável lateralmente e fixa medianamente. A tela subcutânea, mediana e posteriormente, é densa, mais compacta, enquanto que anterolateralmente é mais frouxa. 
Músculos Anterolaterais:
A proteção para os órgãos situados na cavidade abdominal depende, principalmente, de sua musculatura anterolateral que, além desta função, colabora com os músculos do dorso nos movimentos do tronco, na manutenção da posição ereta e ainda estabiliza a pelve quando, em decúbito dorsal ou ventral, se movem os membros inferiores.
Apresenta-se em dois grupos: 
Um anterolateral, formado pelos m.m. o oblíquo externo, oblíquo interno e transverso, todos laminares e com suas fibras orientadas em sentido diferente; 
Situado medianamente, constituído pelo m. reto do abdome e pelo m. piramidal. 
A disposição espacial da musculatura anterolateral que lembra a de lâminas de madeira compensada comprimidas umas contra as outras com as fibras de cada lâmina orientadas diferentemente, o que lhe permite oferecer resistência com um mínimo de espessura.
A aponeurose toracolombar que serve de origem aos mm. oblíquo interno e transverso é uma membrana aponeurótica, resistente, ampla e de aspecto brilhante, que se prende, medialmente, às vértebras torácicas e lombares. 
No abdome compreende várias bainhas espessas para envolver músculos da região.
A camada posterior muito resistente e brilhante estende-se lateralmente, a partir dos processos espinhosos, e divide-se para envolver o m. grande dorsal. 
Entre o m. grande dorsal e o m. oblíquo externo forma-se um pequeno espaço triangular, o trígono lombar.
 O ligamento intertransversal da região lombar, que une os processos transversos adjacentes, se divide e envolve o m. quadrado lombar e, assim, constitui as camadas média e anterior da fáscia toracolombar. Estas duas camadas se fundem, na borda lateral do quadrado lombar, com a camada posterior, e formam uma bainha aponeurótica comum e resistente, à qual se prendem os mm. oblíquo interno e transverso do abdome.
	Músculos Anterolaterais do Abdome
	Músculo
	Origem
	Inserção
	Oblíquo Externo do Abdome
	Oito últimas costelas, interdigitando com o m. serrátil anterior e o m. grande dorsal.
	Lábio externo da crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior, tubérculo púbico e bainha do m. reto do abdome.
	Oblíquo Interno do Abdome
	Crista ilíaca, aponeurose toracolombar, ligamento inguinal.
	Margens inferiores das três costelas mais inferiores, bainha do m. reto do abdome.
	Transverso do Abdome
	Face interna das seis últimas cartilagens costais, aponeurose toracolombar, crista ilíaca, ligamento inguinal.
	Bainha do m. reto do abdome
	Reto do Abdome
	Processo xifóide, 5ª, 6ª e 7ª cartilagens costais.
	Sínfise e crista púbica
	Piramidal
	Corpo do púbis
	Linha alba, superiormente à sínfise púbica.
Bainha do Músculo Reto do Abdome:
O m. reto do abdome é um músculo poligástrico, isto é, apresenta diversos ventres musculares, separados por intersecções tendíneas. Estas, em número de três ou quatro, situam-se, geralmente, acima da cicatriz umbilical. 
O m. reto do abdome está envolvidopor uma bainha, a bainha do reto abdominal, formada pelas aponeuroses de inserção dos três músculos ântero-laterais. Elas, além de formarem a bainha do reto de cada lado, se entrelaçam na linha mediana anterior com as do lado oposto, constituindo uma rafe longitudinal e mediana, denominada linha alba. 
Lateralmente ao m. reto correspondente as três aponeuroses se fundem ao longo de uma linha semicircular denominada linha semilunar.
A constituição da bainha do reto varia de acordo com o nível considerado na parede do abdome. 
Superiormente à região da parede situada aproximadamente à meia distância entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica a aponeurose do oblíquo interno divide-se em dois folhetos:
Anterior: funde-se com a aponeurose do oblíquo externo e passa anteriormente ao reto do abdome constituindo a lâmina anterior da bainha deste músculo. 
Posterior: funde-se com a aponeurose do transverso do abdome e envolve o m. reto posteriormente, constituindo a lâmina posterior da bainha deste músculo.
Inferiormente a esta região situada à meia distância entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica as aponeuroses dos três músculos da parede ântero-lateral do abdome continuam se fundindo na linha semilunar, só que a aponeurose do m. oblíquo interno não se divide mais e todas as três aponeuroses passam anteriormente ao m. reto, constituindo a lâmina anterior da sua bainha.
 A lâmina posterior da bainha fica então reduzida a uma membrana fibrosa, a fáscia transversal, que é a parte da fáscia endoabdominal a revestir a face profunda do músculo transverso do abdome. 
A região em que as três aponeuroses passam a constituir a lâmina anterior da bainha do reto é marcada por uma linha curva, a linha arqueada, nem sempre nítida, pois esta transição, comumente abrupta, pode ser gradual.
Ações dos Músculos Anterolaterais:
A contração dos mm. oblíquos externo e interno, do m. transverso e dos músculos do diafragma pélvico é responsável por uma parede abdominal e um assoalho pélvico tensos, que resistem à pressão exercida pelo m. diafragma, no sentido caudal, durante o esforço e a tosse. As ações combinadas destes músculos podem produzir considerável aumento na pressão endoabdominal. Os músculos são, pois, importantes na respiração, na defecação, na micção, no parto e no vômito.
Sobre o tronco estes músculos agem na flexão, rotação e flexão lateral. 
O reto do abdome é o principal flexor do tronco, auxiliado pelos oblíquos externo e interno quando estes se contraem juntos. O reto é particularmente importante na flexão do tronco contra resistência, como ocorre no decúbito dorsal. A bainha do reto desempenha função semelhante à dos retináculos encontrados nos membros. 
Os mm. oblíquos do abdome atuam com os músculos do dorso para produzir rotação do tronco. Como a direção dos feixes de um oblíquo externo é continuada pelos feixes do oblíquo interno oposto, a rotação do tronco para o lado de um oblíquo externo é auxiliada pelo oblíquo interno oposto. 
Os dois oblíquos e o transverso de um lado, auxiliados pelo reto abdominal ipsilateral, atuam com os músculos do dorso para realizar a flexão do tronco para aquele lado.
	Músculo
	Ação principal
	Oblíquo externo/
Oblíquo interno
	Comprime e suporta as vísceras abdominais, flexiona e gira o tronco
	Transverso do abdome
	Comprime e suporta as vísceras abdominais
	Reto do abdome
	Flexiona o tronco e comprime as vísceras
Inervação: 
A parede anterolateral do abdome é inervada pelos nervos tóracoabdominais, ílio-hipogástrico, ílioinguinal e subcostal.
Os nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal, embora sejam, comumente, descritos com o plexo lombo-sacral, a rigor, não pertencem a ele, pois se originam de L1.
 O ílio-hipogástrico inerva a pele da região lateral da nádega e fornece um ramo que corre entre os mm. oblíquo externo e interno para inervar a pele da região púbica. 
O n. ílio-inguinal, como o ílio-hipogástrico, decorre atrás do m. quadrado lombar. Ao nível da crista ilíaca, perfura o m. transverso e o m. oblíquo interno e se continua anteriormente para acompanhar o funículo espermático (ou o ligamento redondo do útero, na mulher) através do canal inguinal. Emerge do ânulo inguinal superficial e distribui-se à pele da região mais medial e superior da coxa e região pudenda.
	Nervo
	Origem
	Trajeto
	Distribuição
	Toracoabdominais (T7-T11)
	Continuação dos nervos intercostais inferiores
	Corre entre a 2ª e 3ª camada dos músculos abdominais
	Músculos da parede abdominal anterior e pele suprajacente; periferia do diafragma 
	Subcostal (T2)
	Ramos anteriores do 12º nervo torácico
	Corre ao longo da margem inferior da 12ª costela
	Faixa mais inferior do músculo oblíquo externo e pele sobre a espinha ilíaca ântero-superior e quadril
	Ílio-hipogástrico (L1)
	Principalmente dos ramos anteriores do 1º nervo lombar
	Atravessa o músculo transverso do abdome; os ramos atravessam a aponeurose do oblíquo externo
	Pele da região hipogástrica e sobre a crista ilíaca; músculos oblíquo interno e transverso do abdome
	Ílioinguinal (L1)
	Ramos anteriores do 1º nervo lombar
	Passa entre a 2ª e 3ª camada dos músculos abdominais e passa através do canal inguinal
	Pele do escroto e lábio maior, monte do púbis e face medial adjacenta da coxa; músculos oblíquo interno e transverso do abdome 
Vasos:
Vasos da Parede Anterolateral do Abdome A vascularização da Parede Anterolateral do Abdome segue o padrão da musculatura: um padrão circunferencial oblíquo sobre a parede e um padrão vertical anteriormente. 
As principais Artérias da parede são: 
Artéria epigástrica superior
Artéria musculofrênica
Artérias intercostais (10ª e 11ª + a. subcostal)
Artéria epigástrica inferior
Artéria circunflexa ilíaca profunda
Artéria circunflexa ilíaca superficial
Artéria epigástrica superficial
As Veias da Parede se dividem em superficiais e 
profundas, as superficiais tributam para as veias axilares 
As Veias da Parede se dividem em superficiais e profundas:
Superficiais: tributam para as veias axilares ou para a veia porta.
Profundas: seguem o mesmo caminho, em direção oposta, e possuem a mesma nomenclatura das artérias.
Drenagem linfática:
Acima da cicatriz umbilical: 
Linfonodos axilares
Abaixo da cicatriz umbilical:
Linfonodos inguinais superficiais
Face interna da parede:
A face interna da parede anterolateral do abdome é revestida pela fáscia transversal, gordura extraperitonial e peritônio parietal. 
A parte infra-umbilical possui várias pregas, duas de cada lado e uma no plano mediano: 
Prega umbilical mediana: estende-se do ápice da bexiga até o umbigo e cobre o ligamento umbilical mediano. 
Pregas umbilicais mediais: laterais à prega umbilical mediana, cobrem os ligamentos umbilicais mediais.
Pregas umbilicais laterais: laterais às pregas u mbilicais med iais cobrem os vasos 
epigástricos inferiores. 
 
As depressões laterais às pregas umbilicais são as fossas peritoneais, e cada uma é um 
local de possível hérnia. 
Fossas supravesicais entre as pregas umb ilicais medianas e med iais. O nível da fossa 
supravesical sobe e desce com o enchimento/esvaziamento da bexiga. 
Fossas inguinais mediais entre as p regas umbilicais mediais e laterais, comumente 
denominadas de trígono inguinais (trígono de Hesselbach). 
Fossas i nguinais laterais , laterais às pregas umbilicais laterais, incluem os anéis 
inguinais profundos. 
 
A parte supra umbilical da face interna da p ared e anterio r do abdome possui u ma 
reflexão peritoneal com orientação sagital, o ligamento falciforme do fígado. Encerra 
o ligamento redondo do fígado e veias paraumbilicais em sua margem livre inferior.
Pregas umbilicais laterais: laterais às pregas umbilicais mediais cobrem os vasos epigástricos inferiores. 
As depressões laterais às pregas umbilicais são as fossas peritoneais,e cada uma é um local de possível hérnia.
Fossas supravesicais entre as pregas umbilicais medianas e mediais. O nível da fossa supravesical sobe e desce com o enchimento/esvaziamento da bexiga. 
Fossas inguinais mediais entre as pregas umbilicais mediais e laterais, comumente denominadas de trígono inguinais (trígono de Hesselbach). 
Fossas inguinais laterais, laterais às pregas umbilicais laterais, incluem os anéis inguinais profundos. 
A parte supraumbilical da face interna da parede anterior do abdome possui uma reflexão peritoneal com orientação sagital, o ligamento falciforme do fígado. Encerra o ligamento redondo do fígado e veias paraumbilicais em sua margem livre inferior.
Canal inguinal:
Passagem oblíqua através da parte mais inferior da parede anterolateral 
Início: anel inguinal profundo (fáscia transversal e fáscia espermático interno)
Fim: anel inguinal superficial (origem da fáscia espermática externa)
Parede anterior:
Aponeurose do m. oblíquo externo (toda a extensão do canal) 
 Fibras do m. oblíquo interno (parte lateral)
Parede posterior:
Fáscia transversal 
Foice inguinal (tendão conjunto) 
Ligamento (inguinal) reflexo
Teto:
Fáscia transversal (lateralmente) 
Arcos musculoaponeuróticos dos mm. oblíquo interno e transverso do abdome (centralmente) 
Pilar medial da aponeurose do m. oblíquo externo (medialmente)
Assoalho:
Trato iliopúbico (lateralmente) 
Sulco formado pelo ligamento inguinal invaginado (centralmente) 
Ligamento lacunar (medialmente)
Orifício miopectíneo:
Passagem da artéria e veia femoral 
Trígono de Messelbach (trígono inguinal) – HÉRNIA