Aula 6 - Técnicas Anestésicas e Anestesia Mandibular

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TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Quando realizamos a anamnese no paciente, precisamos selecionar a melhor anestesia possível para ele, de acordo com as condições sistêmicas dele e de acordo com o procedimento que será realizado.
TIPOS DE ANESTESIA
Local (ambulatorial):
Na verdade é uma analgesia local; ( só tira a dor) (procedimento de menor toxicidade)
Local assistida (ambulatorial? [com equipamento disponível] / hospitalar? [maioria das vezes] )
Alguém que irá monitorar o paciente e intervir quando necessário durante o procedimento.
Ex: Um médico anestesiologista (que faz a sedação + profunda necessária)
Geral (Hospital):
Garante analgesia + profunda, inconsciência, imobilidade e proteção neuro vegetativa.
*OBS: Óxido nitroso é muito utilizado para sedação (pouco profunda), à nível ambulatorial;
PARES CRANIANOS
Olfatório
Óptico
Oculomotor
Troclear
Trigêmeo
Abducente
Facial
Vestibulococlear
Glossofaríngeo
Vago
Acessório
Hipoglosso
NERVO TRIGÊMIO (5º PAR CRANIANO)
É um nervo MISTO (tem parte sensitiva e parte motora)
Tem 3 subdivisões:
V1: Oftálmico (sensitivo)
V2: Maxilar (sensitivo)
V3: Mandibular (tem uma parte motora e uma parte sensitiva)
É preciso depositar a solução anestésica o mais próximo possível do nervo; (eu preciso imaginar onde está o nervo, conhecendo as estruturas anatômicas);
Eu preciso saber que o nervo maxilar antes de entrar no canal infraorbitário deixa um ramo que é o nervo ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR que inerva o 3º,2º e 1º molar(exceto a raiz mésio vestibular) e todo o mucoperistéo vestibular relacionado a esses dentes.
O nervo maxilar dentro do canal infraorbitário manda um ramo que é o ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO que vai inervar 1º e 2º pré molar e raiz mésio vestibular do primeiro molar superior e todo o mucoperiósteo vestibular relacionado á esses dentes.
Antes de sair pelo forame infraorbitário o nervo maxilar manda um ramo que atravessa a parede do ramo da maxila que é o ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR, que inerva incisivo central, incisivo lateral, canino superior e mucoperiósteo vestibular relacionado á esses dentes.
Ramos do nervo maxilar penetram pela cavidade nasal, pela linha média e emergem na cavidade bucal pelo forame nasopalatino, que é o nervo NASOPALATINO sendo responsável pela inervação do mucoperiósteo palatino de canino a canino superior.
Outros ramos do nervo maxilar que penetram na cavidade bucal pelo forame palatino maior que é o Nervo PALATINO MAIOR, responsável pela inervação do mucoperiósteo palatino de mesial de 1º pré molar até o 3º molar;
O nervo ALVEOLAR INFERIOR penetra no forame mandibular e vai inervar todos os dentes inferiores e o mucoperiósteo vestibular de incisivo central até 1º pré molar e metade do lábio inferior;
O nervo LINGUAL vai inervar metade do assoalho da boca e metade dos 2/3 anteriores da língua ;
O nervo BUCAL cruza a borda anterior da mandíbula e é responsável pela inervação do mucoperiósteo vestibular de 3º molar até 2º pré molar inferior e a mucosa jugal.
A técnica de anestesia local que vou utilizar vai depender do meu conhecimento anatômico (trajeto dos nervos topograficamente e conhecimento de osteologia)
Existe diferença topográfica e quanto ao tipo do osso maxilar para o mandibular. A maxila é um osso poroso, que vai aceitar muita difusão; Tem uma cortical muito fina e tem esponjoso muito abundante. A mandíbula é um osso muito compacto, tenho corticais muito espessos, por isso é difícil de aceitar difusão. 
*OBS: Não conseguimos ver o nervo, mas imaginamos onde ele está pelo conhecimento topográfico e suas relações anatômicas com o osso.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Infiltração Local: quando deposito a solução anestésica em pequenas terminações nervosas na área do tratamento;
- É usada na maxila.
- Ex: Se eu quiser anestesiar o incisivo lateral superior, vou poder depositar a solução anestésica próxima ao ápice dele e isso vai se difundir e chegar na região apical, tendo a insensibilidade desse dente, do osso alveolar relacionado a esse dente e o mucoperiósteo vestibular.
- Com essa técnica se utiliza menos droga e incomoda menos o paciente (menos tempo com a área insensibilizada)
-Esperar de 5 a 10 minutos para iniciar o procedimento. (nervo – calibroso)
Bloqueio de Campo: quando se deposita a solução anestésica próxima dos ramos nervosos terminais um pouco maiores;
-Faço um bloqueio um pouco mais profundo
-Ex: faço a insensibilização não só do incisivo central, mais do lateral tbm. Ou seja, terei um campo anestesiado.
Bloqueio de Nervo: quando deposito a solução anestésica próximo a um tronco nervoso principal.
- Então interrompo a condução nervosa de toda a região, a partir da região que foi infundida;
-Ex: bloqueio do nervo alveolar inferior (técnica p/ a mandíbula)(anestesiamos antes do nervo entrar no osso compacto), mas tbm pode ser feita na maxila (bloqueio do nervo infraorbitário).
-Esperar de 10 a 15 min para iniciar o procedimento. (nervo + calibroso)
TÉCNICAS COMPLEMENTARES (raro de utilizar)
Utilizar sempre que faço a técnica principal e preciso de uma complementação.
Injeção no ligamento periodontal 
-é uma das mais utilizadas.
-Utiliza-se carpule com agulha 30G curta, penetrando no espaço do ligamento periodontal paralelo ao longo eixo do dente, infundindo 0,2 ml(o quanto o embolo se deslocar);
- Quando o anestésico é infundido, ele é impulsionado por pressão para fazer o bloqueio do nervo;
- É extremamente efetivo, mas DÓI MUITO !
Injeção intra-septal (no septo interdental) utiliza-se uma agulha ultra curta 25G (mais calibrosa, pq vc vai fazer uma pulsão no osso) (não tem disponível no Brasil);
Injeção intra-óssea (qualquer região que não seja o septo interdental)
(Também utiliza agulha ultra curta 25G)
Injeção intrapulpar
- tbm é uma das mais utilizadas.
-Utiliza-se carpule com agulha 30G curta penetrando diretamente na polpa fazendo a infusão da solução;
- É uma técnica dolorosa, se não tiver efetividade na primeira técnica.
*OBS: O nervo que vai para o esmalte, dentina e polpa é o mesmo. A diferença é que na polpa as fibras estão mais centrais (por isso demora um pouco mais p/ ter efeito). Geralmente quando você anestesia e o paciente continua sentido dor é porque você não esperou o tempo suficiente ou você não utilizou a técnica adequada.
TÉCNICAS DE ANESTESIA MANDIBULAR
Bloqueio do nervo alveolar inferior
Bloqueio do nervo bucal
Técnica de Gow – Gates
Técnica de Vazirani Akinosi
Bloqueio do nervo mentoniano
Bloqueio do nervo incisivo
O nervo alveolar inferior e o nervo lingual são bloqueados pela mesma técnica anestésica; 
ANATOMIA DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Penetra no forame mandibular e vai emitindo ramos para todos os dentes inferiores; Chegando na altura entre 1º e 2º pré molar inferior (varia de acordo com o paciente)(pode ser no 1º, ou no 2º ou entre os dois) o nervo alveolar inferior se divide em dois ramos, um ramo, que é o NERVO INCISIVO, vai continuar o seu trajeto ao longo da mandíbula, e o outro ramo, que é o NERVO MENTONIANO,(vai assumir uma posição externa) e vai inervar o mucoperiósteo vestibular e a metade do lábio inferior.
De uma forma geral, o N.A. INFERIOR é responsável pela inervação de 3º molar à incisivo central, do mucoperiósteo vestibular relacionado de incisivo central até 1º pré molar e metade do lábio inferior.
Considerando que o N.A. Inferior se divide à nível de 1º e 2º pré molar, podemos dizer que o nervo incisivo vai inervar de incisivo central até 1º pré molar e do osso alveolar correspondente à esses dentes. O nervo mentoniano é responsável pela inervação da metade do lábio inferior e do mucoperiósteo vestibular relacionado a esses dentes.
O nervo lingual tem uma relação topográfica de mesma angulação que o N.A.Inferior, só que a posição dele é um pouco mais anterior e medial.
O NERVO LINGUAL é responsável pela inervação de todo o mucoperiósteo lingual de incisivo central até 3º molar, da metade do assoalho de boca e da metade dos 2/3 anteriores da língua.
Graças a essa relaçãotopográfica, com um único tubete e com a mesma penetração da agulha (mesma técnica anestésica), em profundidades distintas, vou conseguir penetrando pouco, infundir e fazer o bloqueio do nervo lingual, e penetrando um pouco mais, vou conseguir chegar na região do nervo alveolar inferior.
No nervo lingual usamos 1/3 do tubete (pois ele é mais fino) e no N.A.I. usamos 2/3 do tubete (pois é mais espesso). Com isso, fazendo a técnica de bloqueio do N.A.Inferior e nervo lingual, tenho o bloqueio de todos os dentes inferiores (de 3º molar à incisivo central, do mucoperiósteo vestibular de 1º pré molar até incisivo central, da metade do lábio inferior, de todo mucoperiósteo lingual de incisivo central até 3º molar, de metade do assoalho da boca e metade dos 2/3 anteriores da língua.
A solução anestésica precisa ser infundida no forame mandibular, que fica “no meio”, tanto sup/inf quanto antero/posterior, ou seja está no centro do ramo da mandíbula;
Para realizar essa técnica precisamos conhecer os Pontos de referência: 
1º Ponto: Ponto de maior concavidade na linha obliqua externa
- Supero/inferior – Correr o dedo indicador pelo fundo do vestíbulo, sentindo o ponto de maior concavidade na linha obliqua externa, que é a altura do forame mandibular.
2º Ponto: Borda posterior do ramo da mandíbula
- Antero/posterior – Um dedo palpando na região e o outro palpando na borda posterior do ramo da mandíbula (a metade da distância entre os dois dedos)
3º Ponto: Pré molar do lado oposto ou comissura labial do lado oposto
- O carpule vai entrar na direção do pré molar do lado oposto(angulação perfeita pra chegar no forame mandibular) (Se o paciente for edento, utilize a comissura labial como referência)
4º Ponto: Sulco da rafe pterigomandibular (Também chamado sulco da prega pterigomandibular) (é um ponto de referência de tecido mole)
(rafe: tendão entre dois músculos: Bucinador (anterior) e músculo constritor superior da faringe (posterior). Quando esses músculos se contraem, eles formam esse sulco.)
*OBS: Algumas agulhas tem um triângulo na ponta, que é a demonstração de onde está o bisel da agulha; Sempre o bisel estará voltado para o osso, exceto em uma técnica que é a Técnica de Vazirani- Akinose;
*OBS: Se for errar, erra em direção superior, porque como o paciente vai estar deitado, a droga vai difundir p/ baixo;
BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR E LINGUAL
Nervos anestesiados:
Nervo Alveolar Inferior e seus ramos: nervo incisivo e mentoniano
Nervo Lingual 
INDICAÇÕES PARA BLOQUEIO DO N.A.INFERIOR
Para anestesia de múltiplos dentes mandibulares no mesmo quadrante;
Anestesia de 3º molar inferior a incisivo central inferior;
Anestesia de tecido mole (mentoniano e/ou lingual);
CONTRA INDICAÇÕES PARA BLOQUEIO DO N.A.INFERIOR
Infecção ou inflamação aguda na área de pulsão;
(anestesia não vai ser efetiva, pois teremos grande concentração de Hidrogênio livre, impedindo a lipossolubilidade – alterando o equilíbrio de moléculas livres e moléculas catiônicas);
Grande possibilidade de automutilação (principalmente crianças)
Trismo severo (precisamos de uma abertura bucal máxima possível)
TÉCNICA PARA BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR: 
Máxima abertura de boca;
Plano oclusal mandibular do paciente paralelo ao solo;
Secar a região de prega pterigomandibular com uma gaze seca ;
Aplicar anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1min;
Enquanto isso, montar um carpule com refluxo, com 1 tubete de anestésico e uma agulha longa 27G, com bizel voltado para o osso;
Correr o dedo indicador ou polegar pelo fundo de vestíbulo até encontrar o ponto de maior concavidade da linha obliqua externa; (1ºponto de referência)
Com o outro dedo palpar a borda posterior da mandíbula; (2º ponto)
Com seu carpule em direção aos pré molares e comissura labial do lado oposto e o bizel voltado para o osso, penetrar no sulco da prega pterigomandibular 0,5 cm, faz refluxo e injeta 1/3 do tubete (bloqueando assim o nervo lingual), depois penetro mais 1,5 a 2 centímetros, faz refluxo e injeto 2/3 do tubete (bloqueando o nervo alveolar inferior);
Teremos de 20 a 25 mm de inserção da agulha
Retiro a agulha e aguardo de 10 a 15 min para iniciar o procedimento
Com essa técnica é possível fazer a extração de incisivo central até 1º pré molar;
 BLOQUEIO DO NERVO BUCAL
O nervo Bucal cruza a borda anterior da mandíbula e é responsável pela inervação do mucoperiósteo vestibular de 2º pré molar até 3º molar inferior e mucosa jugal.
-Indicação: Anestesia de tecido mole na região de molares mandibulares ou também sutura de uma lesão na mucosa jugal.
-Nervo anestesiado: Nervo Bucal
-Áreas anestesiadas: Tecido mole e periósteo bucal em região de molares inferiores e a mucosa jugal.
-Onde vou depositar a solução anestésica? Na borda anterior do ramo da mandíbula, no trígono retromolar (triângulo existente pela confluência da linha obliqua externa e a linha obliqua interna)
TÉCNICA PARA BLOQUEIO DO NERVO BUCAL
Máxima abertura de boca;
Plano oclusal mandibular do paciente paralelo ao solo;
Secar a região com uma gaze seca;
Aplicar anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1min;
Enquanto isso, montar um carpule com refluxo, com 1 tubete de anestésico e uma agulha curta 30G, com bizel voltado para o osso
Correr o dedo indicador ou polegar pelo fundo de vestíbulo até encontrar o ponto de maior concavidade da linha obliqua externa e LATERALIZA O SEU DEDO; 
Afastar os tecidos lateralmente;
Penetra com seu carpule paralelo a face vestibular dos dentes no MESMO LADO (e não lado oposto) por 2 a 4mm,faz refluxo e injeta 1/3 do tubete, com o bizel voltado para o osso
A agulha penetra paralela ao plano oclusal (mais ou menos 1cm acima do plano oclusal), inserindo de 2 a 4 mm e injeta 1/3 do tubete)
Aguardar de 5 a 10 min para iniciar o procedimento 
*OBS: Na CLÍNICA, não há necessidade de trocar a agulha, podendo utilizar a 27G;
*OBS: Não está comprovado cientificamente que a agulha 30G é capaz de fazer refluxo;
TÉCNICA DE GOW GATES (99% DE SUCESSO) (1973)
- George Gow Gates; Austrália , 1973 (técnica nova)
- “99% de sucesso”
- tem menos aspiração positiva do que o bloqueio do nervo alveolar inferior;
*OBS: Aspiração positiva: Sangue vermelho vivo rapidamente enchendo o tubete, indica geralmente perfuração arterial.
-Indicações :
Insucesso no bloqueio do N.A.Inferior;
As mesmas do bloqueio do nervo alveolar inferior;
- Área anestesiada: Todo o nervo mandibular, inclusive o nervo bucal;
- Área alvo: Face lateral do colo condílico, abaixo do pterigoideo lateral
- Agulha Longa
- Referências: Linha imaginária que vai da Incisura intertragus (meato acústico externo) até a comissura labial
É necessário fazer hiperextensão do pescoço e abertura máxima de boca;
Plano oclusal mandibular do paciente paralelo ao solo;
Secar a região com uma gaze;
Aplicar anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1min;
Enquanto isso, montar um carpule com refluxo, com 1 tubete de anestésico e uma agulha longa 27G, com bizel voltado para o osso;
Correr polegar pelo fundo de vestíbulo até encontrar o ponto de maior concavidade da linha obliqua externa; 
Com o outro dedo palpar a borda posterior da mandíbula; 
Dedo sobre a incisura coronóide afastando os tecidos moles
Penetrar com o carpule com a agulha imediatamente á distal da cúspide distopalatina do 2º molar superior, na mesma angulação da linha imaginária que vai da incisura intertragus até a comissura labial
Direção comissura labial do lado oposto 
Seringa paralela a incisura intertragus 
Inserção de 10 a 25 mm acima do plano oclusal
Penetração de 25mm em tecido mole
Tocar o colo do côndilo e recuar 1mm
Faz refluxo e injeta 1,8 ml de solução
-TÉCNICA DE VAZIRANI- AKINOSI
Foi descrita em 1960 por Vazirani e em 1977 por Akinosi;
Indicação principal: Presença de Trismo
Permite o bloqueio do Nervo alveolar Inferior e Lingual ( só que o paciente não precisa estar de boca aberta);
*OBS:Alguns pacientes podem ter Trismo causado por infecção e não por dor; Se for infecção vc não pode fazer essa técnica;
-Nervos e áreas anestesiadas: Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior
-Vantagem: Boca fechada
- Desvantagens: Ausência de contato ósseo, difícil visualização do trajeto da agulha e profundidade de penetração arbitrária;
Introduzir a agulha, com o paciente com boca fechada, no espaço existente entre os dentes maxilares e a face lateral do ramo mandibular;
Penetrar com o carpule na região da linha muco gengival superior, com agulha longa; É a única técnica em que o bizel não vai estar voltado para o osso. Pq ?
- Porque a medida que eu vou penetrando com a agulha, eu vou ficando mais afastada do Forame Mandibular; Pq a agulha longa vai defletir para o lado oposto do bizel; Então se eu coloco o bizel voltado para o osso, a agulha vai defletir para o lado oposto do bizel (+ afastada do ramo); Então pra ela ficar o mais próximo possível do ramo, não vamos colocar o bizel voltado para o osso. Para que a medida que for penetrando, a agulha possa defletir em direção ao ramo.
Técnica: 
Agulha longa;
Área de inserção: tecido mole sobre a borda medial da mandíbula;
Agulha paralela ao plano oclusal maxilar;
Penetrar com a Agulha adjacente à tuberosidade maxilar, na altura da junção mucogengival dos molares superiores;
Bizel voltado para a linha média;
Afastamento lateral dos tecidos;
Dentes ocluídos e musculatura relaxada;
Inserção +ou- 25 mm, injetando 1 tubete anestésico, bloqueando assim todas as regiões inervadas pelo Nervo Alveolar Inferior e Lingual.
-BLOQUEIO DO NERVO MENTONIANO
É uma anestesia apenas de tecido mole;
Vou anestesiar apenas o ramo terminal do N.A.I (inerva metade do lábio inferior)
Indicado para sutura ou biópsia de tecido mole;
Nervo anestesiado: Nervo mentoniano
Técnica:
Boca parcialmente aberta;
Visualizar e palpar forame mentoniano;
Afastar tecido mole;
Penetra na prega mucobucal entre pré-molares inferiores;
Introduzir e injetar com agulha curta, 1/3 do tubete; Inserção de 5 ou 6 mm.
-BLOQUEIO DO NERVO INCISIVO
Anestesia não só tecido mole, mas o osso e os dentes em questão também;
São Ramos terminal do N.A.I., mas não bloqueia apenas o nervo mentoniano, bloqueando o nervo incisivo também.
Não anestesia tecido mole lingual; O mucoperiósteo lingual não é insensibilizado por esses nervos;
Áreas anestesiadas:
Mucosa vestibular de ICI até 1º PMI
Mucosa do lábio inferior
Pele do lábio inferior e do queixo
Osso e dentes na região de ICI até 1º PMI
Para fazer uma extração de terceiro molar até canino do lado oposto, o que tenho que insensibilizar?
Nervo Alveolar Inferior e Lingual, Bucal de um lado (insensibilizando de 3º molar até incisivo central de um mesmo lado) e o do lado oposto: Poderia fazer o bloqueio só do nervo Incisivo, mas teria que fazer complementação palatina (dói), por isso é preferível fazer o bloqueio do nervo alveolar inferior desse lado tbm!
Técnica:
Agulha longa
Área alvo: Forame mentoniano (prega mucobucal entre pré molares inferiores)
Atrás ou a frente do paciente; (atrás é + fácil)
Palpar forame mentoniano
Afastar tecido mole
Inserção de 5 ou 6 mm
Injetar 1/3 a 1/2 do tubete
Pressionar e massagear a região do forame mentoniano, para difundir a droga para o interior desse forame.
-BLOQUEIO EXTRA ORAL DO NERVO MANDIBULAR
Podemos fazer tanto o bloqueio do nervo maxilar, quanto do mandibular por via extra oral, através da incisura. Através da incisura, se eu penetrar com a agulha em direção ao Forame Oval, vou bloquear o nervo mandibular. Se eu penetrar em direção ao Forame Redondo, vou bloquear o nervo maxilar.
Essa técnica é realizada em situações específicas e raras.