TCC COMPLETO LUZIANA

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INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR DO ESPÍRITO SANTO
FACULDADE DO ESPÍRITO SANTO
CURSO DE BIOMEDICINA
LUZIANA BETINI FONTAN
INFLUÊNCIA DO TABACO NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
2013
LUZIANA BETINI FONTAN
INFLUÊNCIA DO TABACO NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Biomedicina na Faculdade do Espírito Santo, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina.
Orientador: Dr. Rafael Petito 
CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
2013
LUZIANA BETINI FONTAN
INFLUÊNCIA DO TABACO NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Biomedicina na Faculdade do Espírito Santo, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina.
Aprovada em 28 de outubro de 2013
COMISSÃO EXAMINADORA 
__________________________________________________
 Prof. Dr. Rafael Braga Petito
__________________________________________________
Profª. Me.Sharinna Venturim Zanuncio 
__________________________________________________
Prof. Dr. Janice Maria Ribeiro Dias
Dedico este trabalho a minha família que sempre 
 me apoiou e contribui para que
eu pudesse me formar.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela minha existência.
Ao Instituto de Ensino Superior do Espírito Santo pela oportunidade de realizar este trabalho.
Ao meu orientador Dr. Rafael Braga Petito que é um exemplo não só de profissional, mas também de pessoa. Agradeço as horas dedicadas à leitura e releitura deste trabalho de conclusão de curso e também, as oportunidades de convívio, orientação segura e paciente, apoio e sugestões.
À todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desse trabalho.
Aos meus amigos e colegas da graduação que sempre fizeram alguma diferença em minha vida, tornando a minha jornada mais prazerosa e com certeza, inesquecível. Registro minha gratidão.
“[...] nós somos conhecedores ativos,
 não recipientes passivos, vítimas cognitivas, 
de tudo o que o mundo atira bem casualmente em nossa direção.
Dennis Senchuk
FONTAN, Luziana Betini. Influência do tabaco na doença pulmonar obstrutiva crônica. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina) - Faculdade do Espírito Santo, Cachoeiro de Itapemirim, 2013.
RESUMO 
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo. Seu principal fator de risco é o tabagismo, porém, outros fatores genéticos e ambientais também contribuem para sua manifestação. A DPOC engloba também doenças como a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. O objetivo da presente pesquisa foi discutir a influência do tabaco na doença pulmonar obstrutiva crônica, elucidando melhor o assunto, sob a luz de bibliografias e autores consagrados. Esta revisão de literatura tem um importante papel no trabalho acadêmico, pois é por meio dela que se pode contextualizar a área de pesquisa que esta se insere. Para tanto, esta pesquisa demandou uma minuciosa definição dos autores pertinentes que fundamentaram este trabalho, além de uma vasta leitura, constante e repetida. Os eventos mais analisados ao decorrer da literatura são os relacionados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e à influência que o tabaco pode causar. Dessa forma, essa revisão também reflete uma maior presença dos tratamentos realizados pelas equipes de saúde, a nível nacional, disponível na literatura. A qualidade de vida de um portador de DPOC se resume, em proporcioná-lo maior independência e funcionalidade, aliados ao bem-estar, focando em suas atividades diárias. É preciso compreender os mecanismos que envolvem essa patologia, principalmente as suas fragilidades, para que os profissionais da saúde, junto aos pacientes, possam tornar o indivíduo mais independente, com melhor qualidade de vida, dentro das limitações da doença. 
Palavras-Chave: Tabagismo. Doenças Pulmonares. Tratamento. Diagnóstico.
FONTAN, Luziana Betini. Influência do tabaco na doença pulmonar obstrutiva crônica. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina) - Faculdade do Espírito Santo, Cachoeiro de Itapemirim, 2013.
ABSTRACT
The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable respiratory disease characterized by airflow limitation. Its main risk factor is smoking, but other genetic and environmental factors also contribute to its manifestation. COPD also includes diseases such as chronic bronchitis and emphysema. The aim of this research is to discuss the influence of tobacco on chronic obstructive pulmonary disease, elucidating the subject better on light bibliographies and established authors. This literature has an important role in academic work, because it is through it that we can contextualize the research area that it serves. Therefore, this research required a detailed definition of the relevant authors that supported this work, in addition to a wide reading, constant and repeated. The events analyzed over the course of the literature are related to Chronic Obstructive Pulmonary Disease and influence that tobacco can cause. Thus, this review also reflects a greater presence of treatments by health teams, nationally, available in the literature. The quality of life in a COPD patient is summarized in provide it greater independence and functionality, combined with the well-being, focusing on their daily activities. You need to understand the mechanisms involved in this disease, particularly their weaknesses, so that health professionals, along with patients, may make the individual more independent, better quality of life, within the limitations of the disease. There is a need to encourage further studies and in human models, which aim to pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease, thereby improving their self-esteem and quality of life, making the patient with this condition, an individual independent in their ADL’s and life activities and social practice.
Keywords: Smoking. Lung Disease. Treatment. Diagnosis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Prevalência de fumantes na população de 15 anos ou mais, por sexo, em 15 capitais brasileiras, e o Distrito Federal, nos anos de 2002 e 2003	18
Figura 02 – Prevalência de fumantes na população de 15 anos ou mais, por escolaridade, em 15 capitais brasileiras, e o Distrito Federal, nos anos de 2002 e 2003	18
Figura 03 – Estágios da DPOC	28
Figura 04 – Antibióticos em DPOC conforme os grupos	30
Figura 05 – Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. A. Tipo PP (Pink Puffer, soprador rosado). B. Tipo BB (Blue Bloater, cianótico pletórico)	38
LISTA DE SIGLAS
ALAT – Associação Latino-Americana de Tórax 
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AVD – Atividades de Vida Diária 
BB – Blue Bloater
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
IMC – Índice de Massa Corporal
Inca – Instituto Nacional de Câncer
OMS – Organização Mundial de Saúde 
PLATINO – Projeto Latinoamericano de Investigação em Obstrução Pulmonar
PP – Pink Puffer 
QV – Qualidade de Vida
QVRS – Qualidade de Vida Relacionado à Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
SUMÁRIO
	1 INTRODUÇÃO.................................................................................................12
	1.1 Objetivos.......................................................................................................
	13
	1.1.1 Objetivo geral............................................................................................
	13
	1.1.2 Objetivos específicos................................................................................
	13
	1.2 Justificativa...................................................................................................
	13
	
	
	2 REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................
	15
	2.1 Tabagismo e Doenças Relacionadas...........................................................
	15
	2.1.1 O consumo do tabaco................................................................................
	17
	2.1.2 Programas de prevenção e controle do tabagismo...................................
	19
	2.2 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)............................................ 
	23
	2.2.1 Epidemiologia............................................................................................ 
	24
	2.2.2 Fisiopatologia.............................................................................................
	25
	2.2.3 Sintomatologia........................................................................................... 
	26
	2.2.4 Diagnóstico................................................................................................
	28
	2.2.5 Tratamento................................................................................................
	29
	2.3 Doenças Relacionadas à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.................
	32
	2.4 Fatores de Risco para a DPOC...................................................................
	34
	2.5 Características Clínicas da DPOC...............................................................
	37
	2.5.1 Sinais e sintomas clínicos.......................................................................... 
	38
	2.6 Qualidade de Vida........................................................................................
	39
	2.6.1 Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).......................................
	41
	2.6.2 Avaliação de qualidade de vida.................................................................
	43
	2.6.3 Qualidade de vida e DPOC.......................................................................
	43
	
	
	3 METODOLOGIA..............................................................................................
	45
	
	
	4 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................
	46
	
	
	5 REFERÊNCIAS...............................................................................................
	47
�
1 INTRODUÇÃO
O tabagismo é considerado um problema de saúde pública e é um dos principais responsáveis pela crescente taxa de mortalidade entre os fumantes em relação a mais de 20 doenças. Apesar de muitas campanhas de prevenção serem desenvolvidas, a maioria dos adolescentes começam a fumar ainda em idade escolar, tendo como um dos maiores problemas do hábito de fumar precocemente a dificuldade de parar .
No Brasil existe uma grande carência de estudos voltados para a real prevalência do tabagismo, relacionado aos indicadores sócio-epidemiológicos e comportamentais. Para que se possa compreender, tratar e prevenir o problema da dependência química é preciso tratar a questão a partir de diferentes perspectivas e, ao mesmo tempo, empreender um esforço para integrá-las de maneira compreensiva. Há fatores sociais, culturais, psicológicos, genéticos, neuroquímicos, entre outros, inter-relacionados e colaborando para que se inicie ou se mantenha o uso de substâncias psicoativas.
O frequente hábito de fumar pode causar nos indivíduos a chamada Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), que é caracterizada por uma obstrução crônica no fluxo aéreo, não podendo ser totalmente reversível, apesar de ser uma doença respiratória prevenível e tratável. Essa progressiva obstrução relaciona-se com uma inflamação anormal dos pulmões, quando ocorre inalação de partículas e/ou gases tóxicos, incluindo principalmente, a fumaça do cigarro. Há diversas manifestações sistêmicas relacionadas à DPOC, não somente quando acomete os pulmões.
Pelos motivos relacionados, fica evidente a importância da mobilização de uma equipe multidisciplinar, no sentido de contribuir com medidas que possam melhorar a qualidade de vida dessas pessoas. Para isso, é necessário conhecer não só a doença, mas principalmente conhecer como as pessoas com DPOC vivem, para que os profissionais possam efetivamente estar capacitados para atender a pessoa com DPOC no seu todo, de modo a possibilitar apoio permanente, à medida que a doença avança .
1.1 Objetivos 
1.1.1 Objetivo geral
Neste contexto, o objetivo do presente trabalho foi discutir a influência do tabaco na doença pulmonar obstrutiva crônica, elucidando melhor o assunto, sob a luz de bibliografias e autores consagrados. 
1.1.2 Objetivos específicos
• Relacionar o efeito do tabaco sobre o agravamento de doenças, bem como o seu consumo;
• Discutir sobre o programa de prevenção e controle do tabagismo;
• Descrever sobre a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
• Relatar os seus sintomas, diagnósticos e tratamentos da doença;
• Discutir trabalhos encontrados que envolvam a qualidade de vida do portador de DPOC.
1.2 Justificativa
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um problema de saúde pública, podendo causar a morte em pessoas que sofrem com essa moléstia há anos devido as suas complicações. O tabagismo é a principal causa da doença, porém, nem todos os indivíduos que fumam desenvolvem a doença. Entretanto, existe a necessidade de melhorar as estratégias para haver uma diminuição prioritária do consumo do tabaco, com programas de combate ao tabagismo mais efetivo, que devem ser implantados nas escolas de saúde pública, na mídia para ser levado até a população. Quanto mais informações são levadas ao conhecimento do público alvo, mais esses indivíduos são instigados a aprofundar seus conhecimentos na redução da prevalência de fumantes regulares. É fundamental determinar fatores ligados a cada grupo distinto, possibilitando, desse modo, agir em cada uma das correlações sociais e psicológicas, preditando o contato inicial e do desenvolvimento futuro de dependência à nicotina. As campanhas realizadas a fim de minimizar os problemas do consumo do tabaco são importantes na redução da DPOC, que atualmente, é a 12ª enfermidade mundial mais prevalente segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), podendo atingir a 5ª posição em 2020 (DOURADO et al., 2006; SILVA et al., 2007).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Tabagismo e Doenças Relacionadas
Atualmente há um crescimento significativo do consumo de tabaco, devido ao desenvolvimento de novas substâncias e vias alternativas dos produtos com incrementos nos seus efeitos e no potencial de dependência (ASHTON e KAMALI apud PADUANI et al., 2007).
Há uma tendência observada mundialmente para a diminuição da prevalência de fumantes, em ambos os sexos, porém quando relacionada ao sexo feminino, essa diminuição apresenta-se lenta. Há na literatura diversos estudos que apontam números iguais entre homens e mulheres, ou em muitos casos, o número de mulheres fumantes tem sido superior a da maioria dos homens (RIBEIRO et al., 1999).
Quando o hábito de fumar é interrompido, a manifestação da abstinência é percebida em pouco tempo, gerada pela dependência fisiológica à nicotina. O fumante apresenta sintomas, que atingem o auge de dois a três dias de abstinência, como a dificuldade de manter-se alerta e concentrado, sonolência diurna e distúrbios de sono à noite, irritabilidade, ansiedade, depressão, aumento do apetitee peso (GIGLIOTTI et al., 2001 apud PINHO e OLIVA, 2007).
Nos estudos realizados por Pinho e Oliva (2007), os fumantes, muitas vezes, encontram no uso do tabaco uma saída para diminuir suas incapacidades de lidar com situações sociais, agindo como indivíduos ineficazes de resolver confrontos, buscando saídas idealizadas ou irreais no hábito de fumar, caracterizando-o como possível combatente para diminuir ansiedades e dificuldades. 
O tabaco é uma substância psicoativa, considerado uma droga lícita, socialmente aceita, que causa os mesmos males à saúde acarretados pelas drogas ilícitas (PADUANI et al., 2007).
Os profissionais de saúde, junto à população, devem ter uma participação de destaque nos programas de combate ao tabagismo, atuando em ações educativas. As informações sobre fumo que são levadas a este grupo de profissionais, bem como a prática de não fumar, revestem-se de importância muito grande para o sucesso dos programas antitabaco (MENDES et al., 2009).
O hábito de fumar pode causar diversas doenças, e dentre elas, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e o câncer de pulmão destacam-se pelo quadro de progressiva e marcante incapacidade de se recuperar, apesar de terem um maior tempo de latência em relação às doenças cardiovasculares (relacionadas ao consumo de tabaco). Uma vez instaladas, elas conduzem a uma rápida deterioração da qualidade e da expectativa de vida (ARAÚJO, 2009).
Neste contexto, as universidades devem apoiar a legislação brasileira criando mecanismos educativos que sirvam de exemplo para as comunidades no combate à redução do tabagismo. Os profissionais de saúde são considerados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como alvo principal para implantar as campanhas anti-fumo em países subdesenvolvidos (RIBEIRO et al., 1999).
Segunda a estimativa lançada em 2010 pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) (2013) – Ministério da Saúde há presença de cerca de 4.720 substâncias na fumaça dos derivados do tabaco, fazendo com que o tabagismo seja responsável por aproximadamente 50 doenças diferentes. O tabagismo é responsável por:
200 mil mortes por ano no Brasil (23 pessoas por hora);
25% das mortes causadas por doença coronariana - angina e infarto do miocárdio;
45% das mortes por infarto agudo do miocárdio na faixa etária abaixo de 65 anos;
85% das mortes causadas por bronquite crônica e enfisema pulmonar (doença pulmonar obstrutiva crônica);
90% dos casos de câncer no pulmão (entre os 10% restantes, 1/3 é de fumantes passivos);
25% das doenças vasculares (entre elas, derrame cerebral);
430% das mortes decorrentes de outros tipos de câncer (de boca, laringe, faringe, esôfago, estômago, pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo de útero, leucemia);
As mais recentes estimativas mundiais sobre câncer, divulgadas pelo GLOBOCAN (2008 apud Inca 2013), apontam 12,7 milhões de casos novos e 7,6 milhões de óbitos por câncer no mundo. O tipo com maior mortalidade foi o câncer de pulmão (1,3 milhão de mortes).
No Brasil, o câncer de pulmão é o tipo de tumor mais letal e também uma das principais causas de morte no país. Nas estimativas realizadas para o ano de 2011, foram esperados 28 mil novos casos de câncer de pulmão, sendo 18 mil homens e 10 mil mulheres. Ao final do século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de morte evitável (INCA 2013)
O consumo de tabaco é o mais importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão. Comparados com os não fumantes, os tabagistas têm cerca de 20 a 30 vezes mais risco de desenvolver câncer de pulmão. Em geral, as taxas de incidência em um determinado país refletem seu consumo de cigarros (INCA 2013)
Existem outras doenças relacionadas ao tabagismo, como: hipertensão arterial; aneurismas arteriais; úlcera do aparelho digestivo; infecções respiratórias; trombose vascular; osteoporose; catarata; impotência sexual no homem; infertilidade na mulher; menopausa precoce; e complicações na gravidez.
2.1.1 O consumo do tabaco
O Ministério da Saúde, em 2003, realizou alguns estudos sobre a prevalência de tabagismo, nas principais capitais Brasileiras, considerando o sexo e o nível de escolaridade (Figuras 1 e 2). O tabagismo foi mais frequente entre os homens em todas as capitais, sendo a menor proporção encontrada para os homens em Aracajú (16,9%), na região Nordeste e a maior em Porto Alegre (28,1%) na região Sul. Para as mulheres, a menor e a maior prevalência de fumantes foram encontradas também nessas mesmas capitais: em Aracajú (10 %) e Porto Alegre (22,9%).
Quanto à escolaridade, o maior índice de fumantes foi encontrado nos grupos que apresentaram escolaridade incompleta, em todas as capitais. A razão de prevalências entre indivíduos com menor e maior escolaridade é da ordem de 2, ou seja, há cerca de dois fumantes com baixa escolaridade para um fumante com maior escolaridade. 
Figura 1 – Prevalência de fumantes na população de 15 anos ou mais, por sexo, em 15 capitais brasileiras, e o Distrito Federal, nos anos de 2002 e 2003
Fonte: BRASIL, 2003.
Figura 2 – Prevalência de fumantes na população de 15 anos ou mais, por escolaridade, em 15 capitais brasileiras, e o Distrito Federal, nos anos de 2002 e 2003
Fonte: BRASIL, 2003.
O tabaco, a nível mundial, é um fator de risco para seis das oito principais causas de morte no mundo e mata uma pessoa a cada seis segundos. Atualmente, o seu consumo, causa mais de 5 milhões de falecimentos ao ano, seguindo uma previsão para 2030, de mais de 8 milhões, caso não sejam tomadas medidas urgentes. Estima-se ainda, seguindo as atuais tendências, que ao redor de 500 milhões de pessoas, hoje vivas, morrerão como resultado do consumo do tabaco.(OMS, 2008)
Quando consumo, em qualquer uma de suas formas, o tabaco pode ser responsável por até 90% das causas de câncer de pulmão, tornando-se um fator de risco para acidentes cerebrovasculares e ataques cardíacos mortais (OMS, 2008).
2.1.2 Programas de prevenção e controle do tabagismo
O Ministério da Saúde coordena as ações nacionais do Programa de Controle do Tabagismo, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. O programa está embasado em ações educativas, legislativas e econômicas (BRASIL - 2003).
As ações educativas são essenciais para o processo de prevenção as doenças causadas pelo tabagismo e podem ser pontuais como as campanhas de conscientização, e a divulgação de informações pela mídia. As ações educativas continuadas são essenciais para transformar as informações disseminadas, em mudanças de atitudes e de comportamento favoráveis a uma vida mais saudável (BARRETO, 2004).
Ações legislativas e econômicas são potencializadoras das ações educativas, cabendo à sociedade, alertar, cobrar, estimular e pressionar as esferas responsáveis pela legislação. O objetivo é o de criar leis que resultem em mudanças políticas, ambientais e econômicas para reforçar as mudanças de comportamento necessárias à redução da incidência e mortalidade de doenças relacionadas ao tabagismo e outros fatores de risco (BARBOSA, 2003). 
O Programa Nacional de Controle do Tabagismo foi delineado com o objetivo de criar estratégias para dificultar o acesso ao tabaco. Os grandes grupos de estratégias são: 
Voltado para a prevenção da iniciação do tabagismo, tendo como público alvo, crianças e adolescentes; 
Envolver ações para estimular os fumantes a deixarem de fumar; 
Inserir medidas que visam proteger a saúde dos não fumantes da exposição à fumaça do tabaco em ambientes fechados;
Regulamentar os produtos de tabaco e sua comercialização. (BRASIL, 2003)
Com esses objetivos, o Programa foi sistematizado com ações educativas, que mobilizassem as ações legislativas e econômicas, de forma a criar um contexto que:
Reduza a aceitação social do tabagismo;
Reduza os estímulos para que os jovens comecem a fumar e os que dificultam os fumantes a deixarem de fumar;
Proteja a população dos riscos da exposição à poluição tabagísticaambiental;
Reduza o acesso aos derivados do tabaco;
Aumente o acesso dos fumantes ao apoio para cessação de fumar;
Controle e monitore todos os aspectos relacionados aos produtos de tabaco comercializados, desde seus conteúdos e emissões até as estratégias de comercialização e de divulgação de suas características para o consumidor. (BRASIL, 2003).
O Programa “Ambientes de Trabalho Livres do Tabaco”, idealizado pelo Inca, implementado em conjunto com os parceiros institucionais do Ministério da Saúde (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) – (ANVISA) e Secretaria de Vigilância em Saúde – (SVS), envolve um conjunto de ações educativas, normativas e organizacionais que visam estimular mudanças na cultura que levem à redução do tabagismo entre trabalhadores de indústrias e empresas. 
Inclui-se nas suas atividades informações sobre os riscos do tabagismo e, sobretudo, do tabagismo passivo, a implementação de normas para restringir o fumo nas dependências dos ambientes de trabalho, a sinalização relativa às restrições ao consumo nas dependências e a capacitação de profissionais de saúde ocupacional para apoiar a cessação de fumar de funcionários, além de se respeitar a Lei 9294/96 que proíbe o fumo em ambientes fechados (BRASIL - Ministério da Saúde, 2003). 
O Programa Saber Saúde criada pelo ministério da saúde tem por objetivo, inserir no currículo escolar estratégias que promovam estilos de vida mais saudáveis, com atenção especial ao hábito de fumar. Reforçam o fumo como um comportamento que não pode ser aceito, incluindo-o na rotina escolar nos diferentes ângulos (saúde, ecologia, cidadania, histórico, econômico), abordados em diferentes momentos e nas diversas matérias do currículo escolar. Este Programa estimula nas crianças e adolescentes uma consciência crítica em relação às manipulações publicitárias que promovem estilos de vida nocivos, entre eles o tabagismo. 
O Programa Cessação de Fumar criado pelo ministério da saúde envolve ações específicas, visando aumentar o acesso do fumante aos métodos eficazes para cessação de fumar, atendendo uma crescente demanda de fumantes que buscam algum tipo de apoio para esse fim. Envolve ações (BRASIL ,2003):
Divulgação de métodos eficazes para a cessação de fumar (campanhas, mídia, serviço gratuito de telefonia; internet);
Capacitação de profissionais de saúde para apoio a cessação de fumar: Módulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar (Abordagem Mínima – carga horária de 4 horas; Abordagem Intensiva ou Formal – carga horária de 20 horas);
Inserção do atendimento para cessação de fumar na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) – Portaria 1575/2002 do Ministério da Saúde;
Implantação de ambulatórios para tratamento do fumante na rede SUS, inclusive com fornecimento de medicamentos;
Articulação com outros Programas como o Programa de Saúde da Família (PSF) e Agentes Comunitários de Saúde;
Segundo relatório da OMS (2008), seis políticas poderão prevenir, reduzir e controlar o consumo do tabaco, sendo elas:
Monitorar o consumo de tabaco e das políticas de prevenção; proporcionará informações sobre o alcance da epidemia no país, permitindo a adaptação das mesmas em cada região. Atualmente, a metade dos países não possui a mínima informação sobre o consumo do tabaco por jovens e adultos. A avaliação do consumo do tabaco e sua repercussão devem ser fortalecidas; 
Proteger as pessoas de fumarem; apenas 5% da população global estão plenamente protegidas por legislação que promova espaços livres de fumo. As leis, uma vez sancionadas e implementadas, pode promover espaços livres de fumo, tornando-se populares e não acarretando prejuízos aos negócios. Estes lugares são essenciais para proteger não fumantes e também para incentivar os fumantes a largarem o vício;
Oferecer ajuda para deixar o consumo de tabaco; a maioria dos fumantes possui o desejo de parar de fumar, porém não conseguem a ajuda que necessitam. Os serviços para tratar a dependência estão plenamente disponíveis em apenas nove países, cobrindo 5% da população mundial;
Adverte sobre os perigos do tabaco; as advertências gráficas nos pacotes instigam os fumantes a abandonarem o vício, porém, somente 6% da população mundial ordenam as advertências, e 4% cumprem as normas expostas nos pacotes;
Aplicar as proibições da publicidade do tabaco, a promoção e patrocínio; somente uma proibição total pode reduzir o consumo de tabaco e proteger as pessoas de táticas de comercialização da indústria do tabaco. Atualmente, somente 5% da população mundial vivem em países com proibição da publicidade do tabaco;
Elevar impostos sobre o tabaco; torna-se a maneira mais eficaz de reduzir o consumo de tabaco, desencorajando principalmente os jovens a consumir. Um aumento de 70% do preço do tabaco poderia evitar até ¼ dos falecimentos em todo o mundo, reduzindo o seu consumo. Em países com informação disponível, os ingressos tributários do tabaco são mais de 500 vezes maiores que o gasto no controle do tabagismo. Nos países de baixa e média renda para os quais a informação está disponível, por cada US$ 5000 de ingressos por taxação de tabaco são gastos apenas cerca de US$ 1 no controle de tabaco.
2.2 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004).
A prevalência dessa enfermidade no Brasil foi estimada em torno de 15% para os indivíduos que fumam um maço/dia e 25% daqueles que fumam mais de um maço/dia. Este percentual relativamente baixo sugere que os fatores ambientais e/ou genéticos exerçam uma influência nos mecanismos que vão desencadear a obstrução nas vias aéreas dos fumantes. Contudo, 85% dos diagnósticos da DPOC têm origem tabágica, levando alguns autores a sugerir que a cessação do tabagismo poderia prevenir o desenvolvimento da DPOC em pelo menos um de cada quatro fumantes (ARAÚJO, 2009).
Estudos prospectivos mostram que as alterações da função pulmonar surgem progressivamente à medida que o microambiente do pulmão do fumante é lesado, com a contínua descarga das substâncias contidas na fumaça resultante da combustão do tabaco (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004).
Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo, menores serão os riscos de mortalidade entre os pacientes. A obstrução das pequenas vias aéreas pode ser reversível ou se estabilizar, com rápida melhora da tosse e da expectoração e aumento do tempo de sobrevida. Outros aspectos podem ser considerados como a redução da perda da autonomia para realizar tarefas de cuidados pessoais e sociais, que tornavam (ou viriam a tornar) o indivíduo dependente de familiares ou cuidadores. Estes benefícios podem ser percebidos ainda que o indivíduo com DPOC pare após os 65 anos (ARAÚJO, 2009).
2.2.1 Epidemiologia
A Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT, 2005) desenvolveu o Projeto (PLATINO) Latinoamericano de Investigação em Obstrução Pulmonar, com o objetivo de identificar a prevalência da DPOC, nas grandes regiões metropolitanas da América Latina: São Paulo (Brasil), Montevidéu (Uruguai), Santiago (Chile), Caracas (Venezuela) e Cidade do México (México). 
Na cidade de São Paulo, no Brasil, o referente estudo avaliou indivíduos com a faixa etária entre 40 anos ou mais, com o objetivo de avaliar o impacto causado pela doença. A doença ocorreu em 18% dos homens e 14% das mulheres, obtendo uma divisão por faixa etária de 25,7% para o intervalo igual ou maior que 60 anos; 16,2% para 50-59 anos e8,4% para 40-49 anos (MENEZES et al., 2005).
Em relação ao estágio de gravidade da DPOC, os estudos realizados por Menezes et al. (2005), evidenciaram que 10,1% apresentavam estágio I; 4,6% no estágio II; 0,9% estágio III; e 0,2% no estágio IV.
Os participantes foram classificados de acordo com o nível da gravidade da doença, com a finalidade de propor orientações terapêuticas, definir os prognósticos, e para facilitar a comparação dos resultados para os tratamentos (MENEZES et al., 2005).
Para diagnosticar a doença, deve-se considerar os indivíduos que apresentem tosse, produção de secreção, dispneia�, ou alguma frequente exposição a fatores de risco. A tosse e a produção de secreção precedem o desenvolvimento da doença, limitando o fluxo aéreo, porém, nem todos os indivíduos que apresentam esses sintomas, possuem a DPOC (ARAÚJO, 2009).
O principal sintoma relacionado à DPOC é a dispneia, que compromete a capacidade funcional do indivíduo, podendo levá-lo ao isolamento social, depressão e ansiedade (ARAÚJO, 2009).
Geralmente a DPOC é uma doença subestimada e subdiagnosticada, apesar de ser prevalente (MENEZES et al., 2005). Os dados relacionados à DPOC tornam-se subestimados, pois a doença só pode ser diagnosticada quando está aparente ou moderadamente avançada, dificultando a quantificação de morbidade e mortalidade da doença (GOLD, 2001; STOLLER et al, 2000).
A DPOC é responsável pela maior parte das internações de emergência e hospitalizações. Entre os idosos, é a maior causa de morbidade, reduzindo a qualidade de vida desses pacientes (GOLD, 2001).
2.2.2 Fisiopatologia
A DPOC, quando manifestada, causa a destruição dos diminutos sacos de ar (alvéolos) que compõe os pulmões, o que ocasiona a ausência de trocas gasosas de maneira satisfatória, diminuindo a concentração de oxigênio circulante no sangue, surgindo à falta de ar. A saída do ar é dificultada após cada inspiração, pelo fato, do pulmão perder a elasticidade. 
A quase totalidade desses casos tem sido relacionada ao tabagismo, pois o tabaco possui propriedades capazes de influir no sistema elastase� e antieslatase, sendo aumentada à produção da primeira e, diminuído a atividade na segunda, resultando na destruição das fibras elásticas, uma proteína estrutural importante do pulmão (WEST, 1996).
O hábito de fumar estimula a liberação de quimioatrativos, por meio dos macrófagos, criando condições que aumentam a liberação de enzimas elastolíticas no pulmão; além de produzir inibidores da elastase (WEST, 1996; CARDOSO et al., 2000).
A segunda maior causa relacionada à DPOC, é a ausência de alfa-1-antitripsina, que é uma enzima produzida nos pulmões (WEST, 1996). Por meio de quantidades favoráveis de alfa-1 antitripsina, ocorre a neutralização da elastase dos neutrófilos de modo a não digerir a elastina pulmonar (proteína estrutural) (STOLLER et al, 2000).
Então, em fase a uma deficiência severa de alfa-1 antitripsina, a elastase dos neutrófilos pode não ser controlada, provocando a ruptura da elastina, o que acarretará a dissolução das paredes alveolares (WEST, 1996; CARDOSO et al., 2000).
Indivíduos que possuem a deficiência de alfa-1 antitripsina tem a qualidade de vida reduzida, quando expostos a fatores externos como, por exemplo, a poluição do ar. A alteração mais característica da patologia é o estreitamento nas vias aéreas periféricas. A inflamação leva a ciclos repetidos de lesão e reparo desordenados das paredes podendo levar ao remodelamento tecidual com estrutura e função alteradas, contribuindo para a obstrução fixa das vias aéreas (STOLLER et al, 2000; GOLD, 2001).
2.2.3 Sintomatologia
Os principais sintomas da DPOC são: sensação de dispneia, fadiga, tosse, diminuição da capacidade funcional e intolerância aos esforços que comprometem o desempenho das Atividades de Vida Diária (AVD). (JARDIM et al., 2003).
Outro sintoma é a tosse, pode ser diária ou intermitente, está ligado a 50% dos pacientes que fumam. Além da DPOC, existem outras doenças ligadas ao tabagismo como hipertensão arterial e doenças cardíacas, conduzindo também, ao sedentarismo progressivo (JARDIM et al., 2003).
A tosse é um reflexo natural do organismo para livrar o aparelho respiratório de substâncias estranhas, de muco ou de partículas absorvidas com a respiração. Nos fumantes, ocorre quando a pessoa inala a fumaça do cigarro, aspirando diversos irritantes químicos potentes, como térmicos também (VARELLA, 2013).
As manifestações da DPOC, também podem trazer consequências sistêmicas como: inflamações e disfunções musculoesqueléticas, sendo um preditor da mortalidade entre os pacientes, associada à piora da qualidade de vida e intolerância ao exercício (JARDIM et al., 2006).
Com a progressão da DPOC, os indivíduos passam a limitar suas AVD para amenizar certos sintomas, podendo desenvolver descondicionamento cardiovascular, disfunção músculo esquelética e transtornos psicológicos (FREITAS et al., 2007).
Segundo a Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina, os pacientes com DPOC podem apresentar alguns estágios da doença, representados na Figura 3.
Destaca-se também, outro fator relevante, como a presença de sintomas de depressão. Ocorre pelo fato da doença ser crônica e parcialmente reversível, além de estar ligado as limitações das AVD, diminuição da capacidade física e da autoestima (HECKLER et al., 1997).
Figura 3 – Estágios da DPOC
Fonte: Projeto Diretrizes, 2001
2.2.4 Diagnóstico 
A DPOC é uma doença que apresenta desenvolvimento progressivo e seu quadro não é totalmente reversível. Seu diagnóstico baseia-se em elementos obtidos da história clínica, do exame físico e dos exames complementares (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004).
Os principais sintomas que os pacientes apresentam são: dispneia ao esforço, sibilos e tosse geralmente produtiva. Outro elemento importante da história é o relato de tabagismo, a principal causa da DPOC, mas não é obrigatório (PEREIRA, 2002).
Para a definição diagnóstica da DPOC a espirometria deve ser considerada entre os pacientes que apresentem sintomas de tosse, expectoração, dispneia e exposição aos fatores de risco (PEREIRA, 2002).
A espirometria é um teste que auxilia na prevenção, diagnóstico e quantificação dos distúrbios ventilatórios. Avalia a entrada e saída do ar nos pulmões, com o uso de equipamentos exatos e o emprego de técnicas padronizadas, que são aplicadas por pessoas especialmente treinadas. Sua interpretação é feita por meio de dados clínicos e epidemiológicos, onde os valores obtidos são comparados aos valores previstos adequados para a população avaliada (PEREIRA, 2002; JARDIM et al., 2003).
Por meio deste exame pode-se avaliar o grau de obstrução do fluxo aéreo, tendo como base uma curva expiratória volume-tempo, realizada antes e após a administração do broncodilatador, de preferência, quando a doença ainda estiver em seu estágio inicial (PISONI, 2007). 
Deve-se solicitar uma radiografia simples do tórax, não para definir a doença, mas para prevenir que apareçam outras doenças pulmonares, podendo ainda, identificar bolhas, que são retiradas através de intervenções cirúrgicas. Há ainda, a tomografia computadorizada, indicada somente quando a DPOC estiver em níveis avançados, como a suspeita de bronquiectasias�, indicação para correções cirúrgicas ou programação de cirurgias redutoras de volume (SBPT, 2002).
Enfim, para diagnosticar a DPOC é necessária a investigação da sintomatologia clínica, associando os resultados da espirometria com exames complementares (gasometria arterial, radiografias, entre outros), levando em consideração outros fatores que influenciam na evolução e impacto dessa doença, tais como: baixa composição de massa corporal e diminuição da capacidade de se exercitar, associados ao alto risco de mortalidade, bem como, a diminuição da capacidade funcional (FERREIRA, 2010).
O diagnóstico da DPOC é baseado em achados clínicos orientado por umahistória detalhada do paciente, de exames físicos e de exames complementares, confirmados com testes de função pulmonar (FRANCO, LEAL e KISSMANN, 2009).
2.2.5 Tratamento
Para o tratamento das DPOC existem algumas terapias que podem trazer benefícios. As terapias clínicas, segundo Dourado e Godoy (2004), trazem poucos benefícios aos pacientes com essa doença, enquanto que as terapias voltadas ao condicionamento físico desempenham um importante papel na diminuição da demanda respiratória e dispneia (FERREIRA, 2010). 
Existem terapias, tais como: a assistência de suplementação de oxigênio, exercícios resistivos para musculatura respiratória, a suplementação de esteroides anabolizantes, estimulação elétrica neuromuscular e técnicas de conservação de energia que são utilizados para reduzir os gastos energéticos destes pacientes frente à realização das AVD (JARDIM et al., 2006).
Outro método é a reabilitação pulmonar, que constitui de uma importante estratégia para redução das secreções e broncoespasmos, no tratamento dos pacientes. Alguns programas de reabilitação pulmonar são bem estruturados e multidisciplinares na busca de recuperar o indivíduo do ponto de vista físico, psicológico e social, ajudando o doente a retomar o seu papel na família e na sociedade. Trabalha em busca da melhora na qualidade de vida, no aumento da tolerância aos exercícios dinâmicos, na redução da dispneia nas atividades cotidianas, na diminuição no nível de dependência do paciente aos cuidados médicos e na condução positiva da doença (FERREIRA, 2010). 
Para o tratamento da DPOC, indica-se o uso de antibióticos quando a doença apresenta as como manifestações (Projeto Diretrizes, 2001): o aumento do volume da expectoração, mudança do aspecto desta expectoração para purulento e aumento da intensidade da dispneia. Para a escolha dos antibióticos o paciente deverá seguir as recomendações de acordo com os grupos específicos (Figura 4).
Figura 4 – Antibióticos em DPOC conforme os grupos 
Fonte: Projeto Diretrizes, 2001
Os broncodilatadores são os mais importantes medicamentos no tratamento da DPOC, podendo ser utilizados tanto na fase estável, como na fase avançada da doença. A indicação vai de acordo com o estadiamento da doença, (Tabela 1).
De acordo com o quadro 1, nos estágios II, III e IV pode se utilizar, se necessário, adicionalmente, beta-2-agonistas de curta ou longa duração ou brometo de ipratrópio para alívio dos sintomas da DPOC.
Tabela 1 – DPOC: estágios x fármacos
	ESTÁGIOS
	FÁRMACOS
	I
	• Beta 2 agonista de curta duração 
	
	ou brometo de ipratrópio,
	
	quando necessário.
	II
	• Beta 2 agonista de curta 
	
	ou longa duração 
	
	ou brometo de ipratrópio 
	
	continuamente;
	
	 
	
	• Associar, se necessário, 
	
	beta 2 de curta ou longa duração 
	
	ao brometo de ipratrópio.
	III e IV
	• Brometo de ipratrópio associado 
	
	a beta 2 de curta ou de longa 
	
	duração continuamente.
	
	 
	
	( Avaliar individualmente o valor
	
	de acrescentar xantinas.
Fonte: Projeto Diretrizes, 2001
Quando a DPOC está em seu estágio avançado, a prevenção pode ocorrer através da vacinação, pelo fato da doença ser de natureza infecciosa, sendo um principio recomendável em todos os portadores dessa doença. São recomendadas as seguintes vacinas:
Vacina antiinfluenza, anualmente; 
Vacina antipneumocócica, a cada 5 anos.
A vacinação não é eficaz contra o H. influenzae não tipável, que não tem cápsula polissacarídea, e que é o principal responsável pelas agudizações nos pacientes com DPOC (PROJETO DIRETRIZES, 2001).
Segundo Lawton (1971), a avaliação da capacidade funcional é uma tentativa de mensurar objetivamente os níveis que os indivíduos funcionam em uma variedade de áreas, tais como: integridade física, qualidade da automanutenção, qualidade no desempenho de papéis, estado intelectual, atividades sociais, atitude em relação a si mesmo e ao estado emocional.
A avaliação da capacidade funcional permite determinar a repercussão da intolerância para o desempenho de atividades habituais. Atualmente, com a busca de ferramentas que auxiliem os serviços de saúde e os profissionais da área, acredita-se que será possível elaborar estratégias para o tratamento e planejamento de ações com enfoque na reabilitação dos pacientes, com vistas a melhorar sua independência e autonomia, além, da sua qualidade de vida (FERREIRA, 2010).
Faz-se necessário então a atenção voltada à capacidade funcional com a finalidade de se estabelecer um planejamento com o tratamento adequado, bem como as orientações para que os cuidados sejam diários. 
2.3 Doenças Relacionadas à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Em 1676, teve início aos primeiros rumores sobre a bronquite crônica, presente em poucas citações na literatura. Somente em 1951, o tema manifestou-se em um simpósio na Inglaterra e Irlanda, onde tiveram inúmeras discussões sobre a definição e o diagnóstico desta doença. No Simpósio Ciba, em 1959, definiram a bronquite crônica como “a presença de tosse com catarro na maioria dos dias de três meses, que vem ocorrendo desde dois anos consecutivos, contanto que possam ser excluídas outras doenças capazes de provocar tosse”. Discute-se o tempo de duração dos sintomas, acreditando que um indivíduo com tosse e catarro há 20 meses, pode ser portador da doença, mesmo não completando 24 meses de sintomas (MENEZES, 1997). 
Por sua vez, no final do século XVIII, a doença chamada de enfisema, apareceu na literatura com as primeiras descrições feitas por Baillie. Entretanto, somente em 1826, Laennec reconheceu a associação entre as doenças enfisema, bronquite crônica e obstrução, sendo publicadas as primeiras descrições microscópicas na metade do século XIX. Em 1959, no Simpósio Ciba, o enfisema foi definido como “aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das paredes” (MENEZES, 1997). 
Por estarem, na maioria das vezes, associadas, o enfisema e a bronquite crônica, foram propostos para a terminologia (DPOC) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica , em razão da dificuldade em distingui-las (MENEZES, 1997).
No entanto, de acordo com o ponto de vista epidemiológico, são relativamente raros os casos de doenças com presença de tosse e catarro que não seja bronquite crônica. Estudos realizados no Nepal mostraram que 93,2% dos pacientes diagnosticados como portadores de bronquite crônica, por meio de questionário domiciliar, tiveram seu diagnóstico confirmado posteriormente, por exames complementares em uma clínica. Já a definição de enfisema praticamente inviabiliza sua aplicação em estudos de base populacional. Enquanto a bronquite crônica tem uma definição essencialmente clínica e de fácil aplicação epidemiológica, a definição de enfisema acarreta sérios problemas operacionais (MENEZES, 1997).
Definido por Oliveira et al. (2005) como um “alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose obvia”, o enfisema é uma doença considerada como uma anormalidade anatomopatológica, associada à DPOC. 
As inflamações presentes na DPOC, juntamente com a participação do estresse oxidativo e dos desequilíbrios entre proteases e antiproteases, causam a destruição da parede alveolar e a perda da fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar. Do ponto de vista clínico é comum associar-se o enfisema à dispneia da DPOC, embora essa seja resultado da combinação de enfisema e bronquiolite obstrutiva (OLIVEIRA et al., 2005).
O enfisema é definido e associado aos termos anatômicos, enquanto a bronquite crônica é clinicamente definida, estando associada com a presença de expectoração, por um tempo prolongado, com aparição pelo menos em três vezes ao ano, por dois anos sucessivos, eliminando outras causas que poderiam estar associadas à expectoração (OLIVEIRAet al., 2005). 
A bronquite crônica, do ponto de vista anatomopatológico, é uma hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes, em vias aéreas centrais. Antigamente, as definições de DPOC, consideravam que se não houvesse obstrução do fluxo aéreo associada à bronquite crônica, não havia DPOC; o que era confuso em termos conceituais e, para evitar isso, resolveu-se abolir os termos enfisema e bronquite crônica da definição de DPOC (OLIVEIRA et al., 2005).
A pouca utilização do termo DPOC, está relacionado com a sua má compreensão, tanto pelos leigos, quanto por médicos. Destaca-se que os quadro clínicos, muitas vezes, são distinguidos como a bronquite crônica sendo uma condição menos grave e que o enfisema, é a condição mais grave. No entanto, pelo fato dessa ideia já ter sido absorvida por muitos, os médicos utilizam do termo enfisema, para ter a segurança de que o paciente se comprometerá com o tratamento. Da mesma maneira quando o médico acha que a doença é menos grave utiliza o termo bronquite (OLIVEIRA et al., 2005).
O ideal seria se o termo DPOC fosse mais utilizado e devidamente explicado para os pacientes, enfatizando mais o caráter de obstrução do fluxo aéreo e suas consequências para o paciente (OLIVEIRA et al., 2005).
2.4 Fatores de risco para a DPOC
Existem muitos fatores de risco para a DPOC, incluindo fatores próprios, relacionado a uma rara deficiência hereditária de alfa1-antitripsina, e alguns relacionados às exposições ambientais, como (TARANTINO e SOBREIRO, 1997): 
Poluição atmosférica: para afetar o estado de saúde do paciente, alguns elementos devem ser considerados, tais como: tipo de poluição, quantidade, concentração do agente poluidor e tempo de exposição ao poluente. Quando relacionado ao enfisema, experimentalmente, é de difícil comprovação;
Profissão e fatores socioeconômicos: os indivíduos que exercem atividades que os obrigam a permanecer em ambientes poluídos, por longos períodos e sem proteção adequada, pode favorecer o surgimento da bronquite. As substâncias inaladas torna decisivo o aparecimento da doença. A incidência de DPOC é bem maior entre homens e fumantes que vivem em grandes centros populacionais, onde a poluição também é maior. Portadores de DPOC de baixo nível socioeconômico vêm contribuindo com um índice de mortalidade cada vez maior;
Constituição: consideram-se os perfis genéticos dos ascendentes familiares, por muitas vezes, os membros de uma mesma família apresentar-se, particularmente, sujeitos a manifestações respiratórias como tosse, hipersecreção e episódios de bronquite, cujo perfil imunológico está normal pelos métodos laboratoriais comuns;
Alergia: não é raro a DPOC e a asma brônquica coexistirem em um mesmo paciente. Para alguns autores a hiperatividade brônquica deve ocupar o lugar de destaque entre os fatores de risco da DPOC;
Infecção: incluídas as infecções que comprometem as vias mais periféricas provocando tosse crônica, sibilos e redução da função pulmonar;
Clima: alguns indivíduos atingidos por DPOC relacionam suas crises agudas às variações de temperatura. Experimentalmente, provou-se que inalações de ar frio e nevoeiro provocam broncoespasmo e aumento da resistência ao fluxo expiratório;
Sexo: os índices de prevalência e mortalidade por DPOC, sempre foram maiores entre o sexo masculino, acreditando-se que isso ocorre pelo fato de estudos indicarem que os homens fumam mais do que as mulheres. Atualmente, com as mulheres fumando tanto ou mais que os homens, as diferenças de mortalidade pela doença entre os dois sexos diminuíram sensivelmente;
Idade: o enfisema é mais frequente e mais grave entre os indivíduos idosos e a mortalidade por DPOC é mais frequente em indivíduos com mais de 55 anos, ocorrendo em uma taxa de cinco vezes mais. O idoso, quando exposto a condições ou a fatores que favoreçam a doença, tem mais facilidade em adquiri-la. Assim, as alterações estruturais do parênquima pulmonar provocadas pelo fumo são muito maiores nos idosos que nos jovens;
Álcool: são bem conhecidos seus efeitos maléficos sobre a movimentação ciliar, a produção de surfactante e a atividade macrofágica;
Raça: a incidência da DPOC é bem maior entre os indivíduos da raça branca comparativamente com os da raça negra (TARANTINO e SOBREIRO, 1997).
Entretanto, o principal fator de risco é o tabagismo, responsável por estar relacionado entre 80% a 90% das mortes por DPOC. Estudos realizados por Ferris et al., apud Cardoso et al. 2000), apontam uma incidência de DPOC que se eleva de 19,7% em homens que nunca tinham fumado para 87,7% em fumantes de mais de dois maços de cigarro/dia. Dito de outra forma, o perigo de desenvolver DPOC em um grupo de fumantes de dois maços de cigarros/dia é aproximadamente 4,5 vezes maior que para os não-fumantes (CARDOSO et al., 2000). A exposição repetida ao cigarro resulta em inflamação crônica, além de tosse produtiva (WEST, 1996).
O fumo presente no cigarro contém substâncias que causam irritações, provocando hiperplasia e metaplasia do epitélio, ruptura dos septos alveolares, proliferação fibrótica e espessamento das paredes arteriolares. Tais alterações são proporcionais ao número de cigarros diários e ao tempo de tabagismo. Em resumo, podem-se citar as alterações tissulares causadas pelo fumo (TARANTINO e SOBREIRO, 1997): 
Diminui a motilidade ciliar; 
Aumenta o número de células caliciformes; 
Provoca hipertrofia das células mucosas; 
Favorece a inflamação das paredes brônquicas e alveolares; 
Condiciona o broncoespasmo; 
Reduz a atividade macrofágica; 
Contribui para as infecções respiratórias; 
Limita a produção de surfactante; 
Inibe a atividade enzimática antielastase e antioxidante; 
Provoca a fibrose, espessamento e ruptura das paredes alveolares.
2.5 Características clínicas da DPOC
Os sintomas da DPOC se manifestam, na sua quase totalidade, igualmente em todos os pacientes, entretanto, existem dois extremos na apresentação clínica, que são reconhecidos: o tipo A e o tipo B, representados na Figura 5. Na prática, a maioria dos pacientes tem aspectos de ambos:(WEST, 1996).
Tipo A (Tipo PP - Pink Puffer - soprador rosado - enfisema): o tipo A está representado na Figura 5 por um homem, aproximadamente com 50 anos de idade, com sintomas de falta de ar frequente, que tornou-se maior nos últimos três ou quatro anos. A tosse é ausente, ou quase sem expectoração branca; evidente perda de peso; tórax hiperexpandido; ausência de ruídos nos sons respiratórios. A sua radiografia indica uma hiperinflação com diafragmas baixos, achatados, mediastino estreito e transparência retroesternal aumentada, além disso, mostra atenuação e estreitamento dos vasos pulmonares periféricos (WEST, 1996).
Tipo B (Tipo BB - Blue Bloater - cianótico pletórico - bronquite crônica): o tipo B está representado por um homem com aproximadamente 50 anos de idade, representando em seu quadro clínico tosse crônica com expectoração por vários anos (inicialmente apenas nos meses de inverno e mais recentemente durante a maior parte do ano); exacerbações agudas com expectoração purulenta, tornando-se mais comuns; falta de ar com o esforço, que piorou gradualmente; tolerância ao exercício limitando-se progressivamente; fumante de cigarro de muitos anos de duração; ao exame, o paciente apresentou uma compleição atarracada com aparência pletórica e alguma cianose; ausculta de estertores e roncos esparsos; pode haver sinais de retenção líquida com pressão venosa jugular elevada e edema de tornozelos; radiografia de tórax com algum aumento cardíaco, campos pulmonares congestionados e marcas aumentadas atribuíveis à infecção antiga; linhas paralelas ("trilhos de bonde") podem ser vistas, provavelmente causadas pelas paredes espessadas dos brônquios inflamados (WEST, 1996).
Figura 5 - Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. A. Tipo PP (Pink Puffer, soprador rosado). B. Tipo BB (Blue Bloater, cianótico pletórico).
Fonte: TARANTINO; SOBREIRO, 1997.
2.5.1 Sinais e sintomasclínicos
Dentre os principais sintomas que envolvem a DPOC, incluem a tosse crônica, a produção de escarro, chiados, dificuldade respiratória tipicamente ao esforço, má tolerância ao exercício e troca gasosa prejudicada. A falta de ar é lenta, ocorrendo tardiamente, com a evolução progressiva da doença, caracteristicamente no final da sexta ou na sétima década de vida. Uma exceção notável é a deficiência de alfa-1-antitripsina, na qual a sensação de falta de ar começa mais cedo (idade média de aproximadamente 45 anos). 
O exame físico do tórax de um paciente com DPOC pode revelar sibilos (chiados) ou diminuição dos ruídos respiratórios precocemente; aumento do diâmetro anteroposterior (tórax em tonel) decorrente de hiperinsuflação; achatamento do diafragma; uso dos músculos respiratórios acessórios; edema decorrente de cor pulmonale� e alterações do estado mental causadas pela hipoxia ou pela hipercapnia, especialmente nas exacerbações agudas da doença (WEST, 1996; STOLLER et al., 2000).
2.6 Qualidade de Vida
Nos últimos anos, houve a necessidade de estudar o conceito que envolve a Qualidade de Vida (QV), devido ao fato deste tema estar relacionado a várias situações de relevância para a sociedade, tornando-se possível, por meio desses estudos, aumentar a longevidade de pacientes portadores de doenças crônicas, valorizando a sua qualidade de vida (FERREIRA e CUKIER, 2006; DOURADO et al., 2006).
Este conceito passou a ser estudado e amplamente discutido por estudiosos, sendo debatido entre diversos pesquisadores, em diferentes áreas, ocupando um grande espaço nas políticas de saúde. Adotam-se diferentes modelos teóricos, por não existir uma definição universal, além de utilizar diferentes instrumentos de mensuração (DOWARD e MCKENNA, 1997, citado por BAMPI, 2007).
O termo QV, pode ser avaliado por diferenciar o que é desejado na vida do indivíduo, e o que o mesmo poderá ou não alcançar. Dentre as várias definições existentes, podem-se assinalar as capacidades, limitações, sintomas e características psicossociais, que descrevem uma aptidão individual para uma função de satisfação, conseguida à frente de uma série de papéis (HILLERS et al., 1994; SIVIERO, 2003).
Essa expressão é considerada subjetiva e pressupõe um ponto que é ideal e individualizado de valores, capacidades, satisfação e bem-estar do ser humano (SAAD et al., 2006). 
Na Antiguidade, esse conceito foi propriedade de discussão de filósofos e poetas, existindo indicações de que este termo apareceu pela primeira vez, na literatura médica, em 1930 (COSTA NETO, 2002). No entanto, nas últimas décadas, despertou grande interesse por parte dos profissionais da área de saúde e pesquisadores, pela possibilidade de transformar algo que se julga subjetivo em um modelo objetivo e quantitativo, fazendo parte das estratégias permitidas para serem utilizadas em ensaios clínicos e em modelos econômicos (CICONELLI et al., 1999).
Até o período de 1995, a literatura sobre a QV apresentava-se com lacunas e desafios mediante a sua definição e avaliação, além de ter seus materiais teóricos e metodológicos complexos, nas áreas de saúde (SEIDL e ZANNON, 2004). A partir de 1980, começam a ser configuradas as noções sobre a QV, realizando estudos empíricos, para melhor compreender esse fenômeno. Nas últimas décadas, as análises literárias permitiram conseguir evidenciar a tendência de definições focalizadas e combinadas, contribuindo para o avanço do conceito com bases científicas (SEIDL e ZANNON, 2004). Estudos sobre QV têm sido conduzidos em países desenvolvidos a partir da década de 1980 e, apenas mais recentemente, chegaram ao Brasil (MEZOMO, 1992).
Em meados da década de 1990, a QV começou a alcançar consenso entre os estudiosos da área, no que se relacionava a, pelo menos, dois aspectos relevantes: a subjetividade e a multidimensionalidade (BAMPI, 2007).
Este termo é considerado de caráter subjetivo, por depender da percepção de cada pessoa, podendo variar, de indivíduo para indivíduo, por meio da linha do tempo (PASCHOAL, 2000). É utilizada para verificar ou avaliar qual é a percepção que as pessoas possuem em relação à repercussão que determinado agravo à saúde tem nas situações cotidianas (MEZOMO, 1992). 
A QV foi definida por Jones, Quirk e Baveystock (1991) como a quantidade de impacto da doença nas atividades de vida diária e bem-estar do paciente de maneira formal e padronizada. Por outro lado, Sales (2006) relacionou a expressão QV ao aumento da longevidade das pessoas, permitindo enfrentar mudanças decorrentes desse fato ou, até mesmo, influenciá-la.
Atualmente, devido a constante evolução dos indivíduos e da sociedade no decorrer do tempo, começou a se preocupar com o comportamento ocasionado na QV, quando relacionado às pessoas portadoras de certas patologias, demonstrando uma maior importância para os indivíduos, tanto em níveis privados, quanto em níveis públicos, bem como sua inserção na comunidade, distribuindo melhor os recursos dentro do sistema de saúde (BOERY, 2003; CICONELLI et al., 1999).
Os termos QV e QVRS (Qualidade de Vida Relacionado à Saúde), estão inter-relacionados, por serem utilizados para descrever os processos de avaliação de cada indivíduo, utilizando de vários métodos para se mensurar os níveis apresentados por diversas doenças (APOLONE e MOSCONI, 1998).
Pode haver confusão entre esses termos, quando a definição da QV é utilizada para descrever medidas sem referência específica para os tipos de domínio incluídos na avaliação, incluindo nesta avaliação os sintomas, condicionamento funcional, bem-estar emocional e percepções relatadas pelo paciente. Os domínios podem ser medidos separadamente ou incluídos como medida de QVRS (DEVINE et al., 2003).
2.6.1 Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS)
Com a argumentação proposta por Seidl e Zannon (2004), foi possível afirmar que o recente interesse pela QV foi demonstrado por meio da influência de paradigmas na política e nas práticas do setor nas últimas décadas. As autoras propõem duas tendências na área da saúde: uso do termo QV como conceito genérico e utilização de QVRS.
O primeiro termo apresenta-se em uma forma mais ampla, não fazendo referência à disfunção ou agravos relacionados à saúde. O segundo termo abrange o objetivo de ser utilizado semelhante ao conceito geral, abordando aspectos mais diretamente associados às enfermidades ou disfunção da área da saúde (GARÇOA DIAS, 2010).
Atualmente, as pesquisas demonstram concordância sobre alguns aspectos que envolvem a QVRS, por não haver consenso sobre essa avaliação. O primeiro ponto é em relação à subjetividade essencial e à percepção de bem-estar diante das condições de vida tanto objetivas como subjetivas. O segundo aspecto é referente à natureza multidimensional da QVRS, incluindo, no mínimo, as dimensões física, psicológica e social. Em terceiro lugar, a QVRS, inclui tanto dimensões positivas - como mobilidade e satisfação -, quanto negativas - como dor e fadiga (THE WHOQOL GROUP, 1995).
Segundo Martins e Cesarino (2005), a QVRS pode ser definida como: “a percepção da pessoa pela saúde, por meio de uma avaliação subjetiva de seus sintomas, satisfação e adesão ao tratamento”. Definiu-se por atribuir valor a vida, ponderando as determinações funcionais, as percepções e condições sociais que são induzidas pela patologia, agravos, tratamentos e organizações políticas e econômicas do sistema assistencial (MINAYO et al., 2000).
Este termo abrange em sua centralidade a capacidade de um indivíduo viver sem doenças ou de superar suas dificuldades nas condições de morbidade, pois, em geral, os profissionais atuam nos aspectos que poderiam influenciar diretamente na melhoria do indivíduo, como aliviar a dor, o mal-estar e as doenças, intervindo nos agravos que podem gerar dependência e desconforto, seja evitando-as ou minimizando suas consequências (MINAYO et al., 2000).
Apesar de vários autores apresentarem propostas para um único modelo de QVRS, nenhum conseguiudefini-la de forma satisfatória até o momento, e nem relacionar a dimensão de todos os fenômenos que poderiam ser mensurados e padronizados, garantindo-lhe aplicabilidade e consistência científica (CERQUEIRA e CREPALDI, 2000).
Esse conceito leva em consideração fatos importantes para a vida de uma pessoa, incluindo: a questão social, a liberdade e o ambiente, mas que, geralmente, não são associados à saúde. A importância de se mensurar a QVRS se explica na prática clínica pelo acesso a informações sobre medidas fisiológicas, mas que tem aplicação limitada (GARÇOA e DIAS, 2010).
Em meados da década de 90, a OMS delineou uma definição de QV mais abrangente, compreendida como "a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (THE WHOQOL GROUP, 1995).
2.6.2 Avaliação a qualidade de vida
Recentemente, a QV é uma das formas de se analisar os aspectos relacionados nas avaliações dos pacientes. Essa possibilidade tornou-se uma importante ferramenta no tratamento e na melhoria da saúde, além de ser uma das variáveis capazes de verificar os impactos causados pelas doenças na vida das pessoas (CICONELLI et al., 1999).
São utilizados questionários para a avaliação desse termo, dividindo-os em instrumentos genéricos ou específicos, que são estruturados, confiáveis e validados para as populações, além de utilizarem idiomas que demonstram um grande salto para o entendimento sobre a QV (DANTAS; SAWADA; MALERBO, 2003; SEIDL e ZANNON, 2004). Os questionários, na maioria das vezes, são desenvolvidos em outras línguas, principalmente na língua inglesa. Portanto, para serem utilizados, devem ser traduzidos, adaptados culturalmente e validados, baseado em regras estabelecidas internacionalmente (GUILLEMIN et al., 1993).
A partir disso, os resultados obtidos pela avaliação desses questionários, devem ser acompanhados, refletindo-se sobre cada tema. Torna-se possível perceber que os pacientes ou os participantes não são seres fragmentados, mas que abrangem uma totalidade de aspectos envolvendo o contexto físico, emocional e social, que têm por objetivo promover e proteger a saúde (SEIDL; ZANNON, 2004).
Além disso, a avaliação sobre a QV relaciona-se com escores de sinais e sintomas que podem contribuir para a intervenção de doenças específicas, sendo que nas últimas décadas, por se tornar uma ferramenta considerável, houve um aumento gradativo na sua utilização como instrumento de avaliação dos pacientes (FLECK et al., 1999; SOUZA et al., 2000).
2.6.3 Qualidade de vida e DPOC
Os impactos causados pelas doenças crônicas, atualmente são medidos pela ferramenta mais importante utilizada: a QVRS. Este processo fornece informações quanto à avaliação de questões relacionadas à dispneia e a função pulmonar, que é uma medida fundamental, estando modulada em três fatores: teste de caminhada de 6 minutos, limitação por dispneia e depressão (MACKOWIAK, 1995; MARTINEZ et al., 2000; MAHLER e ENGSTRÖM et al., 2001).
A DPOC apresenta um alto índice de morbimortalidade, sendo um importante fator pelo grande declínio na QV. Devido ao fato de ser uma doença de característica limitante e progressiva, sendo a dispneia seu principal sintoma e responsável pelo declínio da QV, tem como o principal fator de risco o tabagismo (CONSENSO BRASILEIRO, 2006).
Para pacientes com DPOC grave, a QV não tem uma correlação tão significativa como a função pulmonar (VIEGAS, 2003). A hospitalização também influencia a QV de portadores de DPOC. Estudos realizados por Kaplan et al. (2004) observaram, que pacientes que estivessem hospitalizados três meses antes da avaliação, apresentaram uma QV pior que os pacientes que não haviam sido hospitalizados.
Após a hospitalização de pacientes com exacerbação aguda de DPOC, Almargo et al. (2001) verificaram que aspectos como a depressão, o estado civil de solteiro, a presença de co-morbidades e a má QV, foram elementos preditores de mortalidade entre os pacientes. 
Estudos realizados por Dourado et al. (2006), concluíram que a QV dos pacientes que apresentavam DPOC, após selecionados para reabilitação pulmonar, tiveram como principais influê
ncias o IMC e o teste de caminhada por 6 minutos, pois, embora esses fatores não possam predizer a QV, é possível otimizá-la por meio de estudos quanto a melhora do estado nutricional dos pacientes, associando a sua capacidade funcional e de exercitar-se, já que a função pulmonar pode ser melhorada apenas discretamente nesses pacientes (GARÇOA e DIAS, 2010).
De acordo com Silva et al. (2005), a QV é influenciada pelos fatores como controlar sentimentos conflitantes, manter a luta por uma vida melhor, poder contar com o apoio da família e superar os limites trazidos pela doença e pelo tratamento.
METODOLOGIA
Esta revisão de literatura tem um importante papel no trabalho acadêmico, pois é por meio dela que se pode contextualizar a área de pesquisa que esta se insere. Para tanto, esta pesquisa demandou uma minuciosa definição dos autores pertinente que fundamentaram este trabalho, além de uma vasta leitura, constante e repetida.
Para que esta informação chegue até os leitores, é importante reconhecer e dar crédito à criação intelectual de outros autores, tornando-se uma questão de ética acadêmica, para reportar e avaliar o conhecimento produzido em pesquisas prévias, destacando conceitos, procedimentos, resultados, discussões e conclusões relevantes para este trabalho.
A presente revisão utilizou-se das seguintes palavras-chaves: Tabagismo, Doenças Pulmonares, Tratamento e Diagnóstico, e seus correspondentes em inglês. Foram consultadas como principais metodologias as bases de dados de Ferreira (2010), Menezes et al. (2005), além do Projeto Diretrizes – Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina (2001), restringindo-se em publicações da língua portuguesa e inglesa, entre os anos de 1971 a 2010, dando uma atenção especial aos artigos de revisão de literatura.
Após a identificação do tema, foram selecionados artigos de grandes produções científicas, considerados de grande impacto segundo os critérios de: a) artigos sistematicamente citados por outros artigos e autores; b) artigos que possuem ricas discussões conceituais da temática; e c) artigos de revisão bibliográfica, enquadrando-se os de Ferreira (2010), dentre outros.
Os eventos mais analisados ao decorrer da literatura são os relacionados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e a influência que o tabaco pode causar. Dessa forma, essa revisão também reflete uma maior presença dos tratamentos realizados pelas equipes de saúde, a nível nacional, disponível na literatura.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No que diz respeito ao tratamento da DPOC, em todas as referências encontradas e analisadas, a doença se mostrou incurável, até os dias atuais. Porém, existem muitas maneiras de atenuar os sintomas visando uma melhora na qualidade de vida e possibilitando a retomada das atividades diárias desses pacientes.
A qualidade de vida em um portador de DPOC se resume, em proporcioná-lo maior independência e funcionalidade, aliados ao bem-estar, focando em suas atividades diárias. É preciso compreender os mecanismos que envolvem essa patologia, principalmente as suas fragilidades, para que os profissionais da saúde, junto aos pacientes, possam tornar o indivíduo mais independente, com melhor qualidade de vida, dentro das limitações da doença. 
Os profissionais envolvidos no processo de reabilitação necessitam garantir aos pacientes todas as informações e recursos que têm disponíveis para maximizar suas funções e atividades. É necessária uma orientação personalizada, de assistência integrada e que incorpore o suporte físico, emocional e educacional.
Existe uma necessidade de incentivar novos estudos e trabalhos em modelos humanos, que visem a reabilitação pulmonar do paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica,melhorando assim sua autoestima e qualidade de vida, tornando o paciente com esta patologia, um indivíduo independente em suas AVD’s e em atividades de vida prática e social.
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