ORTODONTIA ODONTO

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NP2 – Aula dia 16.10.17
Márcio 
Más Oclusões de Classe II
Vamos falar sobre classe II com enfoque no diagnóstico, para entender como pode ser diagnosticada uma classe II.
 - O básico da classe II nos já sabemosque é a relação dentária.Todos sabemos reconhecer:
Aonde está o primeiro molar? E a cúspide mesio-vestibular? Se tem ou não tem overjet. Onde está o canino? Oqtenho que fazer para corrigir uma classe II?
 Nesse momento já temos essa bagagem, já sabemos reconhecer uma classe II. 
SABEMOS: que existe uma classe II divisão1que tem overjet e a classe II divisão 2 que provavelmente não tem overjet.
Todos reconhecem que tem uma overjet e tem os incisivos retroinclinados.
Se essa má oclusão tiver um tipo de origem será tratada de uma determinada forma ou de outra.
A má oclusão de classe II pode ser dentária ou esquelética.
Mas será que existem origens diferentes e etiologias diferentes para esse tipo de classe II? 
Ou seja quem ou o que causa essa classe II? Se partirmos do pressuposto toda vez que formos tratar reconhecendo a etiologia para facilitar o tto eu posso concluir que se essa classe II tem uma origem diferente vou ter tto distintos, portanto não existe so uma forma de tto. A classe II será tratada de acordo com sua etiologia. E essa origem pode ser dentária ou esquelética.
Tipos de má oclusão classe II
Dentária: Protrusão dentária superior, mesialização dos molares permanentes superiores.
Se a origem for dentária ela pode ter duas causas dentárias, possíveis ou combinadas. A origem pode ser uma protrusão dentária superior ou apenas a mesialização dos molares permanentes. Portanto se for dentária tem se essas duas formas de se apresentar.
Esquelética:Deficiência mandibular, excesso de crescimento maxilar ou combinação dos dois. Se for esquelética, a responsável por essa classe II pode ser por deficiência de crescimento mandibular ou excesso de crescimento maxilar ou ainda a combinação dos dois fatores, e mais posso ter uma classe II que combine fatores esqueléticos e dentários.
Então se tenho uma classe II, eu posso ter dois tipos de causas/etiologias: dentária ou esquelética.
Veremos hoje: o diagnóstico da classe II e suas possíveis etiologias. 
DENTÁRIA:
Protrusão dentária superior: 
As características dessa má oclusão são:
- Problema dentoalveolar no arco superior;
- Incisivos protruídos, grande overjet, espaçamento generalizado;
Cefalométria: 
SNA, ANB, SNB normais (não temos problemas esqueléticos);
Incisivos inferiores bem posicionados e superiores vestibularizados.
Então é simples de entender, quando tenho uma classe II e a origem é dentária, qual é o problema que aflige essa paciente?é a protrusão dos dentes superiores, pq isso faz com que tenha uma alteração no perfil desse paciente ficando mais atrésico. O lábio inferior fica entre os dentes superiores e inferiores, há uma inversão dessa lábio inferior.
TTO: levar os dentes p/ trás
Não é a maxila que está p/ frente, apenas os dentes estão protruídos, portanto o tto é de maneira dentária, levando os dentes p/ trás, pois olhando pela cefalometria não é o ponto A que está mais a frente do ponto B, não é essa região que está errada. A região dentoalveolar é que está p/ frente, assim aumentando a overjet e piorando o perfil.
Ex. de pct com grande protrusão dentária anterior, uma mordida classe II que por estar trocando os dentes está no segundo período transitório, c/ grande overjet.
OUTRO CASO: 
q exemplifica bem esse problema
-Alterando bastante o perfil, dentes para fora.
Qual o grande risco desses dois pacientes se não tratar/melhorar a posição desses dentes nessa fase?
Paciente bater esses dentes e fraturar, então o tto é p/ prevenir esse tipo de trauma.
Mesialização dos molares permanentes:
Os anteriores muita das vezes podem estar bem, aqui há mesialização dos molares.
- Irrupção anormal dos molares permanentes devido à: (3 fatores)
Teremos exemplo dos 3 para exemplificar melhor a mesialização do molar..
Irrupção ectópica do molar: 
Primeiro molar ectópico comprometendo a longevidade do 2º molar decíduo, tendo esse sido perdido, assim sendoa medida q foi perdido o 1º molar permanentemesializou, tomando uma relação de classe II. Já do outro lado vê-se a relação de classe I do molar. E o motivo é? Dentário, por mesialização daquele molar. Então, esse é o primeiro fator.
Discrepância no tamanho dentário (dentes pequenos e para frente);
Seja um dente conoide (menores médiodistalmente).
É o segundo fator, como nesse caso do dente conoide dos dois IL. Sendo assim o que pode acontecer com o segmento posterior a partir do canino? Mesializam no arco superior, assim os molares assumem uma relação de classe II.
Agenesia 
Isso tb propicia que os molares e os pré-molares venham para a mesial.
Agora se vamos tratar ai depende, muitas vezes pode se deixar o canino no lugar do IL e deixar os demais todos mesializados.
Outra forma de tto seria distalizar todos os dentes e na região de IL que tem agenesia fazer implantes.
 Hoje a tendência é fechar a discrepância e deixar o canino no lugar do IL.
Impactação dentária (apinhamento no arco superior)
É o terceiro fator que leva a mesialização dos molares permamentes.
A falta de espaço no arco superior, apinhamento.
Molar está em classe II, 
IL cruzado por falta de espaço na região anterior.
Todo o segmento posterior por falta de espaço vem para a frente.
TTO: ou extrai ou distalizatd e cria espaço p/ o IL
Ou extrai levando o canino para trás ou distalizatd e cria espaço p/ o IL
Overjetdessa paciente está próximo da normalidade, mas tem falta de espaço por isso da classe II, então nesses casos onde se tem o problema dentário, como posso tratar principalmente em casos de protrusão dentária superior? Veremos um caso a partir da cefalometria.
Então estamos vendo os fatores etiológicos e o diagnostico da classe II, q podem ser causados por dois motivos ou dentário ou esquelético.
Paciente com SNA 82º, SNBº 79º, ANB 3º ou seja, ela não tem problemas esqueléticos, pq o problema de classe II esquelética o paciente teria ANB maior que 4º.
Então, essa paciente tem uma boa relação de maxila e de mandíbula, mas há inclinação dos incisivos superiores30º e 7º sendo que o certo é 22º e 4º. Os inferiores nesse caso estão ate bem com 25º e 4º exatamente o que tem que crescer. O problema dela é por dois fatores associados: protrusão dos dentes e o IL são pequenos (bem menores) oque favorece mais ainda a protrusão. Essa paciente ainda está com canino decíduo que não estão sendo reabsorvidos pelo IL.
Então há uma combinação de fatores para resolver. Portanto qual a conduta? 
Extrai o canino decíduo p/ distalizar o canino permanente favorecendo a posição normal, melhorando a relação de classe II. Podemos usar a mecânica 4x2, nesse caso o professor recomenda a mecânica 2x2 pois não queria jogar a raiz do IL em cima do canino, pois acabou de tirar o canino decíduo. Assim, esse arco trás os dentes que estavam lá na frente p/ trás.Ao final é possível perceber como tinha overjet aumentado e como está em 0 agora. Depois de um tempo a gente une tbm os IL (com o aparelho que agora se tornará 4x2) e deixa na posição para que os caninos possam irromper na posição correta
A cefalometria antes e depois com a inclinação inicial e após o tto. 
A inclinação do incisivo que era 30º foi para 23º próximo do normal que é 22º e agora se tem selamento labial presente.
Primeiro passo avaliando a cefalometria:
Caso de classe II bastante acentuada, overjet bastante acentuado, com grande diastema, talvez com um pouco de discrepância de tamanho dos dentes anteriores. Foi utilizado o mesmo tipo de mecânica nesse caso com elástico sendo a 4x2 direta, proporcionando o retroposicionamento dos dentes.
Só pra ter uma ideia do inicio, se projetar o ponto A no plano oclusal no inicio e se projeto o ponto B no plano oclusal teremos essa distância (NÃO FALOU QUAL), depois de melhorar a posição desses dentes, projetandoo ponto A e o ponto B vemos como eles já quase coincidem, isso mostra que mesmo trazendo os dentes há tbm uma ação um pouco esquelética.
OUTRO CASO
Nesse outro caso vemos o tamanho da overjet, usamos a mecânica 4x2 melhorando a posição, só para ter uma ideia do perfil antes e depois do tto, onde há uma melhora, só com a posição dos incisivos atrapalha o perfil. Os tratamentos são rápidos.
Outro caso
Olha ele de frente, ele ainda força um pouco, mas dá pra ver a melhora.
Já falamos da etiologia dentária agora veremos a esquelética, sendo o nosso foco no diagnóstico.
ESQUELÉTICA:
Deficiência mandibular:
Pode ser por dois fatores:Por tamanho ou pela posição.
Se tenho excesso maxilar esse pode ser no sentido sagital (mesiodistal ou anteroposterior) ou no sentido vertical. 
Absoluta – tamanho(a mandíbula é pequena, por isso da classe II)
Posso ter o corpo e ramo mandibular pequeno e o corpo menor do que o ramo mandibular.
Vamos ver um caso de deficiência mandibular devido o tamanho onde corpo e ramo são pequenos.
- Corpo e ramo mandibular pequenos:
Características:
- Relação de classe II; Perfil convexo (que não é o melhor).
Cefalometria: 
- SNA normal e SNB diminuído;
- Plano mandibular e ANB aumentados;
(ANB é maior do que 4, ele é 5,6,7 – positivo, isso ocorre pq o SNB está diminuído, então o ANB é aumentado)
- AFP diminuída;
Altura facial posterior(AFP) é diminuída.
- Aumento do ângulo da convexidade e overjet;
- Lábios inferiores evertidos
- Incisivos compensados.
Normalmente os incisivos inferiores compensam para frente, invadindo esse overjet.
Então os fatores esqueléticos desse paciente fazem com que haja uma postura dentária compensatória para diminuir a classe II.
Exemplobem característico desse problema: essa paciente tem corpo e ramo mandibular pequenos, olha o tamanho da overjet ,olha o perfil. 
- A origem é esquelética, a deficiência é mandibular.
- Quando traço SNA provavelmente está próximo do normal, mas o SNB já está lá atrás, o ângulo SNB esta fechado, diminuído, assim o ANB esta aumentado, maior que 4.
Melhor tto p/ casos em que esteja em fase de crescimento é estimular o crescimento do ramo e do corpo. De preferência o ângulo goníaco tem que ser fechado, pqobservamos que em casos de paciente classe II esse ângulo é aberto, então tratamos com uma terapia que consiga isso, no entanto é difícil, quase impossível.
Pergunta aluna: não deu pra entender.
R: Se estiver em fase de crescimento pode se tentar uma ortopedia facial, se não tiver faz se a cirurgia ortognática ou se utiliza no ttominiplacas que provavelmente será uma camuflagem do problema e a cirurgia ortognática será a resolução do problema esquelético enquanto cirurgia.
(tende a uma classe II divisão 1) – pq tem uma overjet grande
- Corpo mandibular menor que o ramo:(o ramo está bem, mas essa parte do corpo não).
O aspecto facial dessa paciente geralmente não é tão ruim quanto o anterior. São pessoas que não tem o perfil tão comprometido quanto o anterior. 
Cefalometria:
- AFP normal ou exagerada e plano mandibular menos inclinado;
A mandíbula é mais quadrada, a altura facial é melhor.
- Mento pode mascarar deficiência mandibular;
O mento normalmente é mais encolhido (tem o rachadinho no meio).
- AFAI reduzida;
Altura facial anterior inferior (AFAI)
Essa altura facial anterior deles geralmente é diminuída e com isso na relação somada a classe II, divisão 2 têm-se a SOBREMORDIDApq tenho altura facial anteroinferior reduzida.
- Lábio inferior evertido
Geralmente estão evertidos, mas posso ter um selamento labial.
- Sobremordida profunda;
- Incisivos superiores retroinclinados
TTO: melhorar condição dentária e melhorando tb essa posição.
AFAI levando esse segmento da mandíbula mais para frente. Não estamos focando em tto e sim em diagnóstico, mas todo o tto que possa adequar esse segmento anterior p/ frente é o ideal. A própria ortopedia pode ser útil. 
(tende a uma classe II, divisão 2) – mandíbula mais quadradona, altura facial melhor.
Paciente real, bem caraterístico, altura facial posterior boa, mas tem envolvimento do corpo mandibular classe II divisão 2. Vou distalizar molares p/ tratar a classe II ou levar o segmento inferior para a frente? Levaro segmento inferior p/ frente, ai que entra os famosos precurssores, que são aparelhos elásticos só que de ferro, paciente coloca e fica fixo levando o segmento anterior inferior todo para a frente.
Portanto, casos de deficiência mandibular..
Só p/ ter uma ideia dos casos que foram colocados de deficiência mandibular como tratar?
Em crescimento trata com bionator, aparelho ortopédico depois aparelho fixo para finalizar.
Saindo de uma classe II e terminando em classe I.
Portanto:
Tipo absoluta – tamanho otto é: em fase de crescimento com bionator.
Pergunta aluno:Relacionado ao seu paciente:Paciente usava o bionator e foi passado agora pelo professor na clinica a colocação do aparelho 4x2 por que dessa indicação? Professor não se lembra do caso, mas diz que ao utilizar o aparelho 4x2com elástico ele pode ter um efeito tbmde correção, no entanto ele é mais p/ distalização do molar, ele é mais dentário/esquelético. O bionator estimula o crescimento mandibular, não faz crescer a mais do que a paciente iria crescer aqui, no entanto estimula o crescimento, melhora a posição mandibular e resolve a parte esquelética de uma forma melhor do q a mecânica com elástico do aparelho 4x2. 
Nesse caso usa um bionator no inicio p/ correção mandibular, corrige a relação de classe II e uma mecânica com elástico no final. Corrigindo posteriormente a relação dentária com aparelho fixo. São duas fases contiguas (sai de uma e já etra na outra, não tem intervalo entre elas).
Então tto é feito inicialmente com aparelho ortopédico e depois otto ortodôntico.
Então essa pergunta precisa começar a ser feita por vocês..pq vou utilizar a mecânica 4x2 e pq vou utilizar o bionator? Depende da origem da minha classe II.
Pergunta aluna: Sempre fazemos ortopedia no tto inicial? A ortopedia raramente, eu nunca tive um caso de usar a ortopedia em região (NÃO DEU PRA ENTENDER), eu sempre finalizo com ortodontia, sempre coloco aparelho para finalizar. Pq a ortopedia resolve problemas esqueléticos principalmente aquele caso de ramo e corpo pequeno. Agora quando corpo é menor que ramo temos outras coisa para trabalhar antes. Pois para trabalhar com o Bionator temos que entender que ele leva a mandíbula para frente o paciente fica mordendo la na frente, e eu preciso disso quando o paciente possui overjet, assim pensamos.. o classe II divisão 2 possui overjet? Não, então para colocar o bionator nele na maioria das vezes eu preciso projetar esse dente, criar uma overjet nele.
Pergunta aluna: qualquer idade resolve com ortopedia? Não, só na fase de crescimento. Não adianta colocar ortopedia em paciente adulto pq ele não vai crescer, tem pessoas que dizem que após o uso do aparelho para ronco se tem melhora, mas essa é uma melhora postural apósa remoção volta, então devemos entender que remodelação é diferente de crescimento, pois todos nos sempre vamos ter remodelação óssea, mas crescimento efetivo ai não. Então não tem pq colocar ortopedia em adulto.
Já vimos por tamanho agora veremos por posição..
Relativa – Posição
Essa paciente tem uma classe II leve pq seus incisivos superiores impedem que a mandibula tenha sua posição correta/normal, ou seja, o tamanho mandibular dela e adequado no entanto esta mais para tras, oq é diferente dos outros casos onde a mandíbula e mais pequena. Isso ocorre pq tem um grau de inclinação desses dentes q não permite que a mandibula se posicione para frente, o overjet dela não permite q essa mandíbula se posicione a frente. as vezes o tto desses paciente é simplesmente melhorar a posição desses dentes e assim a mandíbula já se acomoda. Pqesqueleticamente ela não tem uma discrepância muito grande de SNA e SNB, tem uma sobremordida de classe II leve divisão2, apinhamentos, então o tto dela não é ortopédico é dentário, melhorar a posição dos dentes, assim podemos ate relacionar assim, dentro dos casos citados de protrusão dentaria superior, aqui temos um casos inverso q é de retrusão dentária dos incisivos. Tamanho mandibular está normal.
Aqui tem retrusão dentária.
Excesso maxilar
Aqui é a maxila que causa problema na classe II que pode ser por:
Maxila grande no sentido sagital ou no sentido vertical
SAGITAL: (deficiência agora é maxilar)
- SNA, ANB e convexidade aumentados;
O ponto A da paciente está p/ frente de onde deveria estar, assim o sentido desse osso está p/ frente, portanto é um problema sagital.
 O ANB que é o SNA – SNB, quando aumentado é por três motivos (não citou quais), e aqui o SNA, ou seja, a maxila está p/ frente.
- SNB normal;
- Comprimento maxilar aumentado e mandibular normal;
Nesse caso é justamente esse o problema: a maxila, o comprimento maxilar esta aumentado.
- Compensação dentária (incisivos inferiores protruídos);
Sempre (na maioria das vezes) q tenho uma overjet na classe II divisão 1 seja ela de origem maxilar ou mandibular esses incisivos inferiores tendem a ficar vestibularizados/ extruidos p/ compensar, vê se diminui essaoverjet – isso que é a compensação dentária.
- Atresia maxilar (mordida cruzada relativa).
Por isso é aconselhável nas classes II expandir a maxila antes de começar
Paciente com relação molar de classe II, canino em classe II, overjet aumentado.
Vemos que o osso é que está p/ frente.
Em crescimento qual sera o tto? Levar o osso para trás, o aparelho mais bem indicado é o extrabucal(freio de burro).
Então vemos qe há diferença no tto de cada paciente..
O bionator é melhor indicado p/ deficiência mandibular
Aparelho extrabucal é melhor indicado para excesso maxilar (ele empurra a maxila p/ trás? Não, ele vai segurar esse crescimento da maxila e deixar a mandibular seguir seu crescimento normal)
Pode-se distalizar os dentes, os molares com aparelho extrabucal?sim, na maioria das vezes sim, depende da força que vc coloca.
Não existe aquela pergunta: professor como q vc trata a sua classe II. Isso pq depende do caso.
VERTICAL:
- Excesso geral:
Aquele em q aparece o sorriso gengival quando o paciente sorri.
- Extrusão posterior e anterior e rotação horária;
- Sorriso gengival;
- Nariz estreito ângulo nasolabial normal ou obtuso; (olhando de frente).
- Protrusão relativa do mento e incisivos sup.;
- Incompetencia labial ainda maior
- Mandíbula pode ter tamanho normal
Oq acontece com o paciente que tem excesso maxilar no sentido vertical:
A paciente esta normal, se aumenta a maxila no sentido vertical, levando esse osso p/ baixo a mandíbula vira no sentido horário, se aumenta a altura facial ele fica com o rosto mais alongado, mais dolico. Como q corrige? 
TTO: caminho inverso impede o crescimento maxilar, nesse caso associa dois aparelhos o extrabucal e aparelho ortodôntico removível.
Fazendo o caminho inverso impactando e levado essa maxila p/ cima. 
Se o pct esta em crescimento preciso no mínimo evitar que ela vá mais p/ baixo. Então existe um aparelho extrabucal e tem um aparelho tipo de contenção, faz uma combinação do aparelho extrabucal e o aparelho ortodôntico removivel de contenção, impedindo assim esse crescimento maxilar e ate a coloca um pouco p/ cima, e ai o paciente passa a ter um crescimento um pouco mais horizontal.
Se pct fora do período de crescimento: Diminui tamanho vertical do osso (é cirúrgico) e a maxila reposiciona mais a frente. 
No caso de excesso de exposição gengival, reposiciona e assim diminui essa exposição.
Lateralmente da pra ver o giro da mandíbula, faz se a impacção tira um pedaço do osso (isso a cirurgia faz), levando ele mais p/ cima e a mandíbula tras p/ frente encaixando em classe I, assim girando no sentido anti-horário.
Hoje preciso fazer cirurgia p/ tratar isso? além da cirurgia existem placas da cirurgia ortognática, que são placas de titânio (miniplacas) e posiciona na boca, deixando só um pedacinho dela p/ forala dentro da boca, assim as vez com essas mini placas já posso fazer essa impacção. Existem ate miniimplantes hoje que me permitem fazer esse tipo de movimento.
- Excesso posterior: esse tb é vertical mas apenas na região posterior
Aqui o excesso não é maxilar. 
- Mordida aberta anterior; geralmente pode ter a mordida aberta.
- Rotação horária mandibular;uma rotação da mandíbula;
- Exibição normal dos incisivos superiores em relação ao lábio superior (repouso e sorriso);
não tem a exposição de gengiva, a exposição do sorriso é praticamente normal.
Quando a paciente nos procura reparamos lá atrás no sorriso dela, no corredor bucal vemos o excesso maxilar, mas na região anterior não. Então não preciso fazer a impacção aqui na frente, apenas será feita lá atrás. 
Comparando os dois casos o excesso geral e posterior:
No geral: faz a impacção toda da maxila.
Nesse toda a maxila sobe, p/ melhorar o sorriso gengival
No posterior faz a impacção apenas na região posterior.
Nesse último fazendo a impacção só mais a região posterior que sobe
Assim a mandíbula gira no sentido anti-horário estabelecendo uma relação de classe I.
Então quando vamos tratar uma classe II, não é simplesmente dizer vou usar um aparelho extrabucal, apesar dele realmente tb favorecer o crescimento mandibular tratando a classe II, mas será que o bionator não é o mais adequado naquele momento?
Pergunta aluna: No posterior a rotação é anti-horária? Nos dois é, tanto geral quanto posterior.
O que é a rotação anti-horária: vc olha a cefalometria de frente sendo que o relógio corre assim (sentido horário), agora fazendo a impacção assim a mandíbula gira no sentido anti-horário.
- Toda vez que eu giro, tenho o sentido horário eu pioro a classe II;
- Assim toda vez que giro no sentido anti-horário, se o pct tem classe III eu melhoro ou pioro? Pioro. 
E ainda posso ter tudo combinado: problema dentário, protrusão dentária, mesialização do molar, mandíbula pequena ou excesso maxilar. Onde terei esses fatores? No diagnóstico clínico, na anamnese, cefalometria que nos dará a capacidade de tratar o pct classe II.
- Combinada
Canino impactado por falta de espaço, tendo assim mesialização do segmento posterior (origem dentária/fator dentário).
Na cefalometriatraçando SNA, SNB se tem discrepância esquelética, portanto ele é um classe II por excesso maxilar, sendo esse no sentido sagital. 
Canino de um lado não tem espaço, já no outro lado o canino está;
Tem desvio da linha média, apinhamento dentário inferior, excesso maxilar no sentido sagital;
A mandíbula esta adequada;
Então temos aqui dois problemas combinados: dentário e esquelético (da maxila).
Tto: Abre-se um leque de possibilidades.
Possodistalizaros dois segmento, pois do outro lado o canino não esta na posição correta já que esta em classe II, no entanto seria uma distalização muito grande, quase um molar inteiro, portanto fica mais fácil nesses casos de grande falta de espaço e o fato dos molares estarem p/ frente, se eu não quero distalizar realizo a extração para não alterar tanto o perfil do paciente, já que a maxila está p/ frente. 
Nesse caso posso tirar dois pre-molares superiores, colocou-se no caso desse paciente em linha média e o canino em classe I.
- Está é uma das maneiras de tto, por exemplo essa extração foi realizada em um paciente em fase de crescimento, vcs podem perguntar: mas o aparelho extrabucal não poderia ser utilizado? Poderia, mas esse é um paciente que usa o aparelho? Então temos que avaliar.Poderia distalizar com outro mecanismo como mini-implantes? Poderia. Mas será que a discrepância anterior que eu tinha se eu distalizar eu não promovo essa discrepância na região posterior? Pq a minha falta de espaço é na região de caninos, então se eu fizer isso pode faltar espaço lá atrás depois.
- O 3ºmolar não é sempre melhor de extrair do q o pré-molar vai que este dente queira entrar em oclusão.
Casos que precisamextrair vcextrai, se não precisar não extrai.
Profissional de um livro só, ortodontista de um aparelho só corram dele.
Obs do prof: sorriso sincero o olho fecha, se sorrirem pra vc com o olho aberto quer “furar seu olho”.