cirurgia torácica completa

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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ARLINDO UGULINO NETTO € LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P6 – 2010.1
CIRURGIA TOR‚CICA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Eduardo Lopes e Francisco Queiroga na 
FAMENE durante o período letivo de 2010.1.
2. HOOD, R. M. Techniques in general thoracic surgery. 2a ed. Lea & Febiger: Malvern, Pennsylvania, 
1993.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
CIRURGIA TORÁCICA
ANATOMIA DO TÓRAX APLICADA
(Professor Eduardo Lopes e Francisco Queiroga) 
“N€o teremos condi‚es de comandar um exƒrcito em a€o, a 
menos que estejamos familiarizados com a geografia do pa„s: 
suas montanhas e florestas; seus perigos ocultos e precip„cios; 
seus brejos e p…ntanos.”
SUN-TZU 
(A Arte da Guerra, 2500 a.C.)
 fundamental ao profissional, uma vez capacitado para realizar acessos cir‚rgicos, conhecer minuciosamente 
as estruturas anatƒmicas com as quais ele pode se deparar, manusear ou desprezar. Da„ a import…ncia de dedicar um 
cap„tulo a parte para tratar assuntos topogr†ficos relacionados ‡ especialidade de Cirurgia Tor†cica. Obviamente, nˆo 
ser† detalhada a anatomia b†sica por menores do t‰rax – a visˆo anatƒmica do cirurgiˆo ‹ diferente da visˆo do 
anatomista e, portanto, ser† aqui revisada apenas a anatomia aplic†vel ‡ abordagem cl„nica e cir‚rgica do t‰rax.
 imposs„vel praticar-se boa cirurgia sem o dom„nio absoluto da estrutura anatƒmica da regiˆo a ser operada. De 
fato, toda abordagem cir‚rgica consiste em produzir alteraŒes terapeuticamente desej†veis na anatomia do corpo. Para 
tanto, o bom cirurgiˆo deve estar apto para enxergar com os olhos da mente. 
As estruturas a serem abordadas, neste momento, sˆo:
 Parede Tor†cica (M‚sculos principais, V‹rtebras, Costelas, Clav„cula, Esc†pula e Esterno).
 Traqu‹ia e Brƒnquios Principais.
 Pulmes
 Cadeias Linf†ticas 
 Aorta Tor†cica
 Grandes vasos
Parede do T‚rax e Generalidades
A parede tor†cica, al‹m de proteger o conte‚do da cavidade tor†cica, possui a funŒˆo de participar no 
mecanismo da respiraŒˆo. Durante a respiraŒˆo, os m‚sculos do t‰rax juntamente com o diafragma e os m‚sculos 
abdominais variam o volume dessa caixa.
A parede tor†cica ‹ constitu„da pela pele, tecido subcut…neo, f†scia, m‚sculos e arcabouŒo ‰sseo do t‰rax. 
Estas estruturas podem ser agrupadas separadamente para constituir:
 Caixa tor†cica: t‰rax ‰sseo
 Cavidade tor†cica: espaŒo interno e seu conte‚do
 Parede tor†cica: caixa tor†cica, pele, f†scia, m‚sculos
A f†scia superficial ou tecido subcut…neo ‹ composta por tecido conjuntivo frouxo e est† intimamente ligada 
pelos retin†culos da pele, contendo quantidades vari†veis de gordura, gl…ndulas sudor„paras, vasos sangu„neos e 
linf†ticos – nas mamas, as gl…ndulas mam†rias.
A f†scia de revestimento ou f†scia tor†cica ‹ uma membrana fibrosa fina, densa, sem gordura aderida e est† 
frouxamente presa ao tecido subcut…neo. Reveste intimamente os m‚sculos e tendes associados. A f†scia tor†cica 
ajuda a manter as partes do t‰rax unidas e apresenta uma barreira contra infecŒes.
ESQUELETO DA PAREDE TORÁCICA
O esqueleto do t‰rax forma a caixa tor†cica osteocartilag„nea, a qual protege as 
v„sceras tor†cicas e alguns ‰rgˆos abdominais. O esqueleto tor†cico inclui:
 12 pares de costelas e cartilagens costais
 12 v‹rtebras tor†cicas e discos intervertebrais
 Osso Esterno
Costelas.
As Costelas sˆo em n‚mero de 12, e ligam o Osso Esterno ‡ Coluna Tor†cica, 
tendo um trajeto obl„quo e para baixo a partir de sua inserŒˆo na Coluna. Sˆo ossos 
alongados, em forma de semi-arcos.
Em conjunto, sˆo importantes na estrutura de proteŒˆo visceral e fundamental 
no efeito “fole” da ventilaŒˆo (quando associadas ‡ musculatura respirat‰ria).
Elas podem ser classificadas por meio de duas maneiras:
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a) Quanto aos meios de articulação. Articulam-se diretamente (verdadeiras), indiretamente (falsas) ou nˆo se 
articulam (flutuantes) com o osso esterno. 
 7 Pares Verdadeiras (1 a 7): Articulam-se diretamente ao esterno.
 3 Pares Falsas Propriamente Ditas (8 a 10): Articulam-se indiretamente (cartilagens) 
 2 Pares Falsas Flutuantes (11 a 12): Sˆo livres 
b) Quanto à tipicidade. 
 Costelas típicas (3 a 9), que apresentam as seguintes estruturas: CabeŒa; Colo; Tub‹rculo; Corpo (fino, 
plano e curvo); …ngulo da costela (parte mais fr†gil da costela).
 Costelas Atípicas (1, 2 e 10 – 12) sˆo mais diferentes:
o A primeira costela ‹ mais larga, mais curta e mais curva das sete costelas verdadeiras. Possui 
apenas uma ‚nica face articular em sua cabeŒa para T1.
o A segunda costela ‹ mais t„pica, seu corpo ‹ mais fino, menos curvo e significativamente mais 
longa que a primeira, apresentando tamb‹m duas faces articulares em sua cabeŒa para T1 e T2. 
Sua caracter„stica at„pica ‹ a presenŒa da tuberosidade do músculo serrátil anterior.
o As 10 – 12 costelas, como a primeira, apresentam apenas uma face articular.
o A 11 e a 12 sˆo curtas e nˆo possuem colo nem tub‹rculo.
Os espaços intercostais sˆo espaŒos que separam as costelas entre si. Cada espaŒo ‹ numerado de acordo 
com a costela que forma a borda superior do espaŒo. Os espaŒos intercostais sˆo ocupados por m‚sculos e membranas 
intercostais, e dois conjuntos (principal e colateral) de vasos e nervos intercostais identificados pelo mesmo n‚mero 
atribu„do ao espaŒo. De superior para mais inferior, a sequncia inicial da posiŒˆo dessas estruturas no espaŒo ‹: veia, 
art‹ria e nervo intercostal (veja a OBS3 para entender a funcionalidade cir‚rgica destas relaŒes).
Aa cartilagens costais sˆo estruturas que prolongam as costelas anteriormente, contribuindo para elasticidade 
da parede tor†cica.
OBS1: Existem patologias espec„ficas das costelas que sˆo tratadas pelo cirurgiˆo tor†cico, sendo as condiŒes congnitas as mais 
frequentes. As mais importantes sˆo:
 Pectus: uma condiŒˆo congnita considerada como “patologia est‹tica”: estudos mostraram que esta condiŒˆo nˆo traz 
qualquer comprometimento fisiol‰gico. A condiŒˆo congnita de pectus ser subdividida em:
o Pectus carinatum (t‰rax em quilha): peito projetado para fora (peito de 
pombo).  menos comum, caracterizado por protrusˆo esternal. Ocorre 
predomin…ncia do sexo masculino sobre o feminino 3:1. O defeito na 
maioria das vezes ‹ progressivo com o crescimento, por‹m com pouco 
ou nenhum sintoma.
o Pectus excavatum (t‰rax de sapateiro): peito escavado ou fundo (peito 
em funil).  o defeito mais comum caracterizado por depressˆo do 
osso esterno. Hist‰ria familiar ocorre em 23% a 41% e h† 
predomin…ncia do sexo masculino em relaŒˆo ao feminino 4:1. Pode 
existir associaŒˆo com algumas doenŒas congnitas raras.
Como se sabe, durante a evoluŒˆo embrion†ria, as costelas se desenvolvem a partir de brotos que crescem no sentido 
p‰stero-anterior, sendo formadas, inicialmente, por um molde de cartilagem que ser† substitu„do, gradativamente, por um 
processo de ossificaŒˆo. Nestas patologias, os brotos sˆo hiperfuncionantes e produzem o molde cartilaginoso e, 
posteriormente, o molde ‰sseo de forma muito mais r†pida que o normal. Consequentemente, com o processo de 
crescimento, as costelas nˆo param quando deveriam parar no n„vel de articulaŒˆo costo-condral. Contudo, quando este 
crescimento alcanŒa o esterno (principalmente o man‚brio), as costelas nˆo conseguem quebr†-lo por se tratar de uma 
estrutura extremamente r„gida. Com isso, a extremidade mais anterior da costela comeŒa a se deformar para fora (formando 
o pectus carinatum) ou para dentro (formando o pectus excavatum). Quanto ‡ frequncia, para cada 6mil nascimentos, um 
indiv„duo tende a apresentar pectus: de cada 10 que apresentam esta condiŒˆo, 9 sˆo pectus excavatum. 
A indicaŒˆo da cirurgia est† baseada principalmente nas alteraŒes est‹ticas e psicol‰gicas de cada paciente. Recomenda-
se operar apenas a partir dos 10 anos de idade. As opŒes cir‚rgicas mais empregadas atualmente sˆo: 
o T‹cnica convencional (cirurgia de Robseck-Ribas): ressecŒˆo das cartilagens costais bilateralmente e elevaŒˆo do 
osso esterno.
o T‹cnica minimamente invasiva (cirurgia de Nuss): uso de uma barra de tit…nio (barra de Nuss) com ajustadores 
laterais que forŒam o esterno para frente. Serve apenas para o tratamento do pectus excavatum.
o Uso de pr‰teses de silicone para preenchimento da deformidade.
 Síndrome de Poland: em 1841, Alfred Poland descreveu que hipoplasia ou agenesia (atelia) do mamilo, hipoplasia ou 
agenesia da mama (amastia), hipoplasia do tecido celular subcut…neo, ausncia de pelo menos duas costelas e suas 
cartilagens e ausncia do M. peitoral maior e menor caracterizam a síndrome de Poland. H† relato da associaŒˆo com 
hemiv‹rtebra, h‹rnia de pulmˆo, dextrocardia (coraŒˆo posicionado ‡ direita), test„culo ect‰pico (test„culo fora da bolsa
escrotal), fenda palatina, retardo mental, S„ndrome de Moebius, hiposp†dia, hemangiomas m‚ltiplos e outras. Quando a 
sindactilia est† presente, caracteriza uma s„ndrome de Poland completa. 
O tratamento deve ser cirurgia emergencial quando do lado esquerdo ou urgencial do lado direito. O tratamento cir‚rgico 
consiste em preenchimento muscular com retalho (com o grande dorsal) e colocaŒˆo de telas.
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Osso Esterno.
O osso esterno (do Grego, peito) é um osso plano, alongado e 
mediano, que forma a região intermediária da parte anterior da caixa torácica. 
É um importante osso hematopoético.
O osso esterno é fundamental na proteção visceral, principalmente a 
cardíaca. Fraturas deste osso são extremamente raras.
O esterno está dividido em três porções: manúbrio, corpo e processo 
xifóide. A junção do manúbrio com o corpo forma um evidente ângulo 
(€ngulo de Loys). Nessas porções, encontramos as seguintes estruturas:
 Manúbrio
 Incisura jugular 
 Sínfise manubrio-esternal (marca o nível do 2º EIC)
 Ângulo do esterno ou de Loys (entre T4 e T5)
 Corpo: Incisuras costais e Cristas transversas
 Processo xifóide (ao nível de T10)
 Ligamentos do Esterno
O esterno, embriologicamente, é formado por dois brotos que se unem na linha mediana. Por esta razão, 
algumas patologias congênitas do esterno se caracterizam por fendas esternais. As fendas esternais totais são 
consideradas cirúrgicas devido à vulnerabilidade que fica o coração a pancadas ou perfurações. As fendas esternais 
parciais podem ser superiores ou inferiores e sua indicação cirúrgica depende da extensão da separação.
Vrtebras tor‚cicas.
São doze as vértebras do tórax, estruturas ósseas chatas que ficam 
entre a coluna Cervical e a Lombar, e correspondem a importante 
componente de sustentação corporal, equilíbrio e inserção muscular.
São vértebras típicas porque são independentes, possuem corpos, 
arcos vertebrais e sete processos para conexões musculares e articulares. 
Como características específicas das vértebras T1 a T12 temos:
 Corpo vertebral
 Fóveas costais nos corpos e processos transversos; Fóvea costal 
superior e inferior
 Processos espinhosos longos posteriormente e processos 
transversos laterais (onde se articulam as cabeças das costelas)
MƒSCULOS DA PAREDE TOR„CICA
A parede do tórax apresenta três grupos de músculos:
 Relacionados … Cintura Escapular: são músculos relacionados com a movimentação dos membros superiores.
o Peitoral Maior: inervado pelos nervos peitorais mediais e laterais, tem a ação de ação e flexão do braço.
o Peitoral Menor: inervado pelo nervo peitoral medial do plexo braquial, realiza a depressão da escápula e elevação das 
costelas.
o Serr‚til Anterior: inervado pelo Nervo torácico longo (plexo braquial), traciona ventralmente a escápula (realiza a 
protrusão da escápula).
o M. Romb†ide: inervados pelo N. dorsal da escápula, são responsáveis por elevar a escápula.
o M. Trapzio: inervado pelo nervo acessório (XI par de nervos cranianos), sendo responsável pela elevação dos ombros.
o M. Lat‡ssimo do dorso (grande dorsal): inervado pelo N. tóraco-dorsal, é responsável por rotacionar o braço 
medialmente e aduzi-lo. Este músculo e o músculo peitoral maior são muito importantes do ponto de vista cirúrgico 
devido as suas capacidades de cederem fibras para a formação de retalhos. Além disso, a incisão padrão do cirurgião 
torácico (a toracotomia póstero-lateral) se faz por secção das fibras deste músculo (ver OBS2)
 Relacionados … coluna vertebral: são músculos paravertebrais. O cirurgião torácico geralmente não acessa o 
tórax por meio destes músculos, mas pode ser necessária a secção dos mesmos para se ter acesso a tumores 
do mediastino posterior (por meio de incisões paravertebrais) ou para que neurocirurgiões alcancem a coluna 
vertebral e a medula espinhal. 
o Mˆsculo Espl‰nio da CabeŠa: está, em parte, recoberto pelo M. trapézio e, em parte, formando o assoalho do trígono 
occipital do pescoço.
o Mˆsculo Espl‰nio do PescoŠo: músculo profundo ao M. trapézio.
o Mˆsculo Longu‡ssimo do T†rax: porção intermédia do músculo eretor da espinha.
o Mˆsculo Longu‡ssimo do PescoŠo: Continuação cervical do m. longuíssimo do tórax, situado entre os Mm. iliocostal 
do lombo e longuíssimo da cabeça.
o Mˆsculo Longu‡ssimo da CabeŠa: Situa-se entre os músculos longuíssimo do pescoço e semi-espinal da cabeça.
o Mˆsculo Iliocostal do Lombo – Parte Lombar: Porção lateral do m. eretor da espinha.
o Mˆsculo Iliocostal do Lombo – Parte Tor‚cica: Continuação torácica do músculo iliocostal.
o Mˆsculo Iliocostal do PescoŠo: Continuação superior do iliocostal, situado lateral ao longuíssimo do pescoço.
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o Músculo Espinal do Tórax: PorŒˆo medial do m. eretor da espinha.
o Músculo Espinal do Pescoço: Segmento superior do m. espinal, situado medial ao m. semiespinal da cabeŒa.
o Músculo Espinal da Cabeça: Parte inconstante do m‚sculo semi-espinal da cabeŒa com origens adicionais a partir dos 
processos espinhosos tor†cico superior e cervical inferior.
o Músculo Semi-espinal do Tórax: Situado profundamente ao m. eretor da espinha. Suas fibras sempre saltam cinco a 
sete v‹rtebras.
o Músculo Semi-espinal do Pescoço: Profundamente ao espinal do t‰rax.
o Músculo Semi Espinal da Cabeça: Grande m‚sculo ao lado do ligamento nucal.
o Músculo Levantadores das Costelas: Est† composto pelos m‚sculos levantadores da costelas longos e curtos. Os 
longos passam sobre uma costela, j† os curtos elevam a costela imediatamente inferior. 
o Músculos Rotadores: Os m‚sculos rotadores estˆo divididos em rotadores do pescoŒo, do t‰rax e do lombo 
(inconstante), que podem ser curtos (quando se inserem na v‹rtebra logo inferior) ou longos (quando saltam uma 
v‹rtebra). 
o Músculos Multífidos: Saltam sempre duas v‹rtebras e sˆo bastante fortes na regiˆo lombar.
 Relacionados com a respiração: m‚sculos que participam do ciclo ventilat‰rio.
o Músculos Intercostais externos: sˆo 11 pares musculares situados nos espaŒos intercostais (EIC). Apresentam fibras
correm no sentido obl„quo e para frente (antero-inferior). Localizam-se desde o tub‹rculo das costelas at‹ as junŒes 
costocondrais, onde se continuam com a membrana intercostal externa.
o Músculos Intercostais internos: sˆo 11 pares situados nos espaŒos intercostais, profundamente aos Mm. intercostais 
externos. Sˆo fibras obl„quas que correm para tr†s e para cima. Localizam-se desde o esterno at‹ o …ngulo das 
costelas, onde se continuam com a membranaintercostal interna
o Músculos intercostais íntimos: Parte profunda dos m‚sculos intercostais internos, separados destes pelos vasos e 
nervos intercostais.
o Músculos transversos: sˆo m‚sculos localizados na parede interna do t‰rax.
o Diafragma: importante m‚sculo da respiraŒˆo inervado pelo N. frnico. Ser† abordado em um cap„tulo a parte.
OBS2: De 10 cirurgias tor†cicas realizadas, 9 delas sˆo feitas por meio da toracotomia p‰stero-lateral, considerada a 
incisˆo padrˆo do cirurgiˆo tor†cico. Quanto ao restante, a principal representante ‹ a toracotomia mediana (com 
esternotomia) para a retirada de tumores do mediastino. A secŒˆo das fibras do m‚sculo lat„ssimo do dorso durante a 
toracotomia p‰stero-lateral explica o fato de esta incisˆo ser relatada como a que mais causa dor nos pacientes – sendo 
a causa de muitas das complicaŒes da cirurgia tor†cica. Existem formas de se abrir a cavidade tor†cica sem romper 
este m‚sculo; contudo, em cirurgias infectadas e em cirurgias que a exposiŒˆo ampla da cavidade tor†cica ‹ necess†ria, 
o m‚sculo deve ser cortado. Por esta razˆo, preconiza-se a realizaŒˆo da anestesia peridural – mesmo havendo 
anestesia geral – para que haja um melhor controle de analgesia no p‰s-operat‰rio.
NERVOS INTERCOSTAIS
Os nervos intercostais correspondem aos ramos anteriores do 
respectivo nervo espinhal em segmentos tor†cicos. Correm ao longo dos 
espaŒos intercostais, entre a pleura parietal e a membrana intercostal 
interna, passando pelos sulcos das costelas.
Os nervos espinhais, como se sabe, se formam a partir da junŒˆo de 
rad„culas nervosas que se originam dos sulcos lateral anterior e lateral 
posterior da medula espinhal. As rad„culas provenientes do sulco lateral 
anterior possuem caracter„sticas motoras, enquanto que as rad„culas 
provenientes do sulco lateral posterior apresentam funŒˆo sensitiva. Estes 
dois conjuntos de rad„culas se conjugam e formam o nervo espinal. Ap‰s 
formado, este segue passando pelo forame intervertebral e entˆo se divide 
em dois ramos: um ventral (ramo anterior prim†rio) e um dorsal (ramo 
posterior prim†rio). Ao n„vel tor†cico, o ramo anterior prim†rio segue entˆo 
para a inervaŒˆo da parede do t‰rax, e este ‹ entˆo denominado de nervo 
espinal tor†cico. E o ramo dorsal segue para musculatura do dorso, do 
pescoŒo e para o tecido celular subcut…neo. O ramo anterior do nervo 
espinal tor†cico ainda se comunica com o tronco simp†tico a partir de um 
ramo comunicante branco, por onde passam fibras pr‹-ganglionares do 
sistema nervoso autonƒmico simp†tico. Observa-se em n„vel de dissecŒˆo 
que o ramo comunicante branco est† mais lateral, e o cinzento mais medial 
e posterior. 
H† 11 nervos intercostais, que sˆo classificados em t„picos e os que 
contm alguma particularidade. Estes sˆo nervos espinais, de natureza 
mista. H† somente 3 pares de nervos intercostais t„picos : do 3o ao 6 o nervo 
intercostal.
 Nervos intercostais típicos: Ap‰s se comunicar com o tronco simp†tico, o nervo intercostal adentra no espaŒo 
intercostal na parte mais medial deste espaŒo. 
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Entˆo ao adentrar est† localizado entre a f†scia endotor†cica e a membrana intercostal interna. Segue 
lateralmente, e ao passar em uma regiˆo denominada de sulco das costelas, formar† o ramo colateral (pr‰ximo 
ao …ngulo da costela), o qual ser† atribu„do de inervar a pleura parietal e alguns m‚sculos intercostais. 
Segue entˆo passando entre os mm. Intercostais internos e „ntimos onde entˆo passar† no sulco das costelas, 
em n„vel da linha axilar m‹dia, forma o ramo cutâneo lateral do nervo intercostal, o qual inervar† com funŒˆo 
sensitiva a pele da parede lateral do t‰rax e abdome. 
Enquanto segue para formar seu ramo terminal envia pequenos ramos musculares (Ramos musculares: para 
os m‚sculos intercostais, subcostal, transverso do t‰rax, levantador das costelas e serr†til posterior) para os 
m‚sculos da parede tor†cica. Termina como ramo cutâneo anterior (pr‰ximo ao esterno, inervando a pele 
anterior do t‰rax e abdome), ao passar entre o espaŒo intercostal e seguindo anterior ao osso esterno.
 Nervos intercostais atípicos
o O 1o par de nervos intercostais nˆo possui ramo cut…neo lateral e nem anterior. A explicaŒˆo embriol‰gica 
utilizada seria que a maioria das fibras destes nervos ‹ encaminhada para formaŒˆo do plexo braquial; da„ a 
pequena parte que “sobra”, forma o primeiro par de nervos intercostais. Mas, quando formado os ramos 
cut…neos laterais, estes anastomosam suas fibras com o N. intercostobraquial.
o O 2 o e 3 o par de nervos intercostais, ap‰s passarem no sulco das costelas formam um amplo ramo cut…neo 
lateral, sendo este denominado de nervo intercostobraquial. Este funde-se com o ramo cut…neo medial do 
braŒo e formar† a sensibilidade da regiˆo medial e posterior do braŒo, isto ap‰s este mesmo nervo adentrar 
passando(perfurando) o m. serr†til anterior.Al‹m de fundir-se com o ramo cut…neo medial do braŒo este tem 
funŒˆo de inervar o assoalho da axila(pele e tecido celular subcut…neo).
o Do 7o - 11o pares de nervos intercostais, ap‰s originar os ramos cut…neos laterais, cruzam a margem costal 
por tr†s para suprir a pele e os m‚sculos abdominais. Sˆo denominados de nervos toracoabdominais da 
parede anterior abdominal. Perfuram a bainha do M. reto pr‰ximo ao plano mediano.
ARTÉRIAS DA PAREDE TORÁCICA
O suprimento da parede do t‰rax prov‹m de:
 Aorta torácica: atrav‹s das art‹rias intercostais posteriores e 
subcostais 
 Artéria subclávia: atrav‹s da art‹ria intercostal suprema e da art‹ria 
tor†cica interna 
 Artéria axilar: atrav‹s das art‹rias tor†cicas superior e lateral, a. 
t‰raco-acromial, a. toracodorsal.
As art‹rias intercostais seguem na parede tor†cica entre as costelas.
Cada espaŒo intercostal ‹ composto por trs art‹rias, exceto o 10‘ e 11‘ 
espaŒo intercostal, em que h† uma art‹ria intercostal posterior, e dois pares 
de art‹rias intercostais anteriores.
Artérias intercostais posteriores.
Do 1‘ e 2‘ espaŒos intercostais partem a artéria intercostal suprema, proveniente de um ramo do tronco 
costocervical da art‹ria subcl†via. 
Da aorta tor†cica, vˆo partir artérias intercostais direita e esquerda. As art‹rias intercostais do lado direito
percorrem um caminho maior, pois devem cruzar as v‹rtebras, passando posteriormente ao esƒfago, ducto tor†cico, veia 
†zigo, pulmˆo direito e pleura. Todas emitem um ramo posterior que acompanha o ramo posterior do nervo espinhal 
para suprir a medula espinhal, coluna vertebral e m‚sculos e pele do dorso. 
As art‹rias intercostais continuam-se ao longo do espaŒo intercostal emitindo um ramo colateral que cruza o 
espaŒo intercostal para passar na borda superior da costela inferior. A art‹ria intercostal prossegue sua trajet‰ria 
acompanhando os nervos intercostais passando superiormente a esses nervos, pr‰ximo ao …ngulo da costela, no sulco 
da costela, passando entre os m‚sculos intercostais internos e intercostais „ntimos e suprindo a esses m‚sculos. Por fim,
emite ramos terminais e colaterais que se anastomosam com as artérias intercostais anteriores e que suprem a pele 
sobrejacente a esses m‚sculos e a pleura parietal.
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Artéria torácica interna (A. mamária interna).
Originadas da artéria subclávia, descem até o tórax posteriormente à clavícula e primeira cartilagem costal sendo 
cruzado pelo nervo frênico ipsilateral, continuando sua trajetória descendente sobre a superfície interna do tórax, infero-
lateralmente ao esterno, entre as cartilagens costais e o músculo transverso do tórax para dividir-se em artérias 
epigástricas superior e musculofrênica, terminando-se à nível do 6º espaço intercostal. Originam diretamente as artérias 
intercostais anteriores, que supremos seis espaços intercostais superiores.
Artérias intercostais anteriores.
Essas artérias intercostais anteriores estão ausentes nos dois espaços intercostais inferiores (supridos pelas 
artérias intercostais posteriores). Um par de artérias intercostais anteriores supre as partes anteriores dos 9 espaços 
intercostais superiores. Dessas artérias, uma passa próxima a margem inferior da costela superior ao espaço, e outra 
próximo a margem superior da costela inferior. 
As artérias intercostais anteriores que suprem os seis espaços intercostais derivam das artérias torácicas internas. As do 
7° - 9° espaço intercostal derivam das artérias musculofrênicas. As Aa. intercostais anteriores suprem os Mm. 
intercostais e enviam ramos através deles para suprir os Mm. peitorais, as mamas e a pele. Os 2 EIC inferiores 
apresentam apenas as artérias intercostais posteriores.
Artéria subcostal.
Ramo da aorta torácica, seguindo ao longo da margem inferior da 12ª costela distribuindo-se para a parede 
abdominal antero-lateral.
VEIAS DA PAREDE TORÁCICA
As veias intercostais situam-se no sulco das costelas e acompanham as artérias e nervos intercostais.
As veias intercostais posteriores anastomosam-se com as veias intercostais anteriores e a maiores das 
posteriores desembocam no sistema ázigo, que conduz o sangue para a veia cava superior. Já as veias intercostais 
anteriores drenam para a veia torácica interna.
Nos espaços de 1 a 3 as veias intercostais posteriores unem-se para formar a veia intercostal superior que 
normalmente desemboca na veia braquiocefálica do lado correspondente, entretanto pode desembocar na veia cava 
superior. As veias torácicas internas são acompanhantes das artérias torácicas internas.
Sistema venoso ázigo.
Drena o sangue do dorso, parede torácica e abdominal sendo formado pela 
Veia ázigo, veia hemiázigo e veia hemiázigo acessória.
1. A veia ázigo é formada pela união da v. subcostal e v. lombar ascendente, no lado 
direito da coluna vertebral para desembocar na veia cava superior. Recebe a drenagem das 
veias: Intercostais posteriores direitas, Veia hemiázigos, Veia hemiázigos acessória, Ramos 
esofágicos, Veias bronquiais direitas e Veia intercostal superior direita.
2. A veia hemiázigo é formada pela união das veias subcostal e lombar ascendente 
esquerdas. Situa-se lateralmente à esquerda da coluna vertebral e drena as veias: 
Intercostais posteriores esquerdas (9-11) e pode receber a Veia hemiázigo acessória. 
Termina cruzando anteriormente a coluna vertebral para desembocar na veia ázigo na altura 
de T8-9.
3. A hemiázigo acessória é formada pela união de 3 ou mais veias intercostais 
posteriores esquerdas, geralmente do 4° ao 8° EICE. Pode drenar para a veia hemiázigo ou 
cruzar anteriormente a coluna vertebral (nível de T7 ou T8) para desembocar diretamente na 
veia ázigo.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
8
Outras veias.
• Veia intercostal superior esquerda: União da 2ª e 3ª veias intercostais posteriores que drena para a veia 
braquiocefálica esquerda.
• Veia intercostal suprema esquerda: Continuação da veia intercostal posterior esquerda do 1° EICE que drena 
para a veia braquiocefálica esquerda.
OBS3: É importante saber que o conteúdo vásculo-nervoso que corre ao longo de todos os espaços intercostais 
localizam-se sempre próximo à margem inferior da costela que marca o limite superior de cada espaço intercostal. 
Consequentemente, a zona avascular do espaço intercosal é a margem superior da costela inferior de cada espaço 
intercostal, sendo o local de acesso mais seguro para a realização de punções, implantes de drenos ou toracotomias 
intercostais.
Traquƒia
Com relação à anatomia de superfície, a 
traqueia se situa um pouco abaixo da cartilagem 
tireóide (que no homem, representa o pomo de 
Adão) e se estende até o nível do ângulo de Loys 
(junção manúbrio-esternal, que marca o nível 
anatômico do 2º espaço intercostal), onde se divide 
nos dois brônquios fontes direito e esquerdo. 
Trata-se de uma estrutura cartilaginosa que 
liga a laringe aos brônquios fonte direito e esquerdo.
Tem cerca de 12 cm de comprimento por 2,5 de 
diâmetro no homem; e 11cm por 2,0 na mulher. 
Estende-se de C6 a T5.
A traquéia é composta por uma série de 
anéis incompletos (em forma de ferradura) 
interligados por membranas, que lhe garantem um 
certo poder de flexibilidade. Estes anéis variam de 
acordo com o tamanho da traquéia: entre 16 a 22 
anéis. É forrada por Tecido Epitelial de Revestimento 
Pseudoestratificado, Cilíndrico Ciliado.
A traquéia tem, basicamente, três funções:
 Condução aérea: passagem do ar desde a laringe até os brônquios.
 Proteção: sua mucosa ciliada é responsável por reter e expulsar alguns microrganismos e partículas. Esta 
função é tão importante que algumas condições em que há discinesia do epitélio ciliar (como na Síndrome de
Kartagener e de Mounier-Kuhn) podem causar pneumonias de repetição. Além disso, a membrana da traquéia é 
capaz de debelar o reflexo da tosse quando em contato com corpos estranhos.
 Aquecimento do ar: função menos expressiva da traquéia, por ser ela responsável pelo retoque final de 
aquecimento do ar. 
Anatomicamente, a traquéia mantém relações com estruturas localizadas no pescoço e no tórax:
 Relações no pescoço: ântero-lateralmente com o Istmo da Glândula Tireóide, os Vasos Tireoidianos e os 
Músculos Esternotireoideo, Esterno-hioideo e Esternocleidomastoideo; posteriormente com Esôfago.
 Relações no Tórax: anteriormente com Manúbrio Esternal, remanescente Tímico, Arco Aórtico e seus ramos 
(Artéria Inominada e A. Carótida) e Veia Braquiocefálica esquerda; posteriormente com Esôfago.
OBS4: Note que a traquéia, ao longo de toda sua extensão, seja no pescoço ou no tórax, mantém relação com o 
esôfago. Isto se explica pelo fato de ambas as estruturas apresentarem a mesma origem embrionária: até o 22º dia de 
gestação, eles constituíam uma estrutura tubular única localizada na porção ventral do intestino primitivo. Este tubo sofre 
um processo de sulcamento lateral, isto é, dois sulcos (sulco laringo-traqueal) localizados ao longo da margem lateral do 
tubo primitivo se formam e passam a dividi-lo em dois, de modo que cada um vai formar, em separado, o trato 
respiratório e o tubo digestivo.
Por trás do manúbrio, grandes vasos que se originam direto do arco aórtico se apresentam à frente da traquéia: 
o tronco arterial bráquio-cefálico (A. inonimada, que dá origem as artérias subclávia direita e carótida comum direita), A. 
carótida comum esquerda e a A. subclávia esquerda.
A vascularização da traquéia não é feita por vasos especialmente destinados para este órgão. Seu suprimento 
sanguíneo se dá na sua margem lateral, sendo sua metade superior irrigada e drenada pela pelos vasos tireoidianos 
superiores e a sua metade inferior pelos vasos tireoidianos inferiores.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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 As artérias tireoidianas inferiores são oriundas do tronco tireo-cervical (ramo da A. subclávia); as artérias 
tireoidianas superiores são ramos da A. carótida externa.
 As veias tireoidianas inferiores são tributárias das veias subclávias; as veias tireoidianas superiores são 
tributárias da V. jugular interna.
A base do conhecimento da pobre irrigação da traquéia nos dá o entendimento da principal patologia traqueal: a 
estenose traqueal pós-intubação prolongada. Isso ocorre porque, para que haja nutrição celular completa da traquéia, os 
nutrientes são passados, praticamente, célula a célula, uma vez que o diâmetro destes vasos é muito diminuto. A 
intubação pode levar a uma isquemia da mucosa por compressão.
Outra informação importante é saber que estes vasos correm ao longo da margem lateral da traquéia e, por isso, 
ao se realizar cirurgiasda traquéia que alcancem muito lateralmente neste órgão, pode haver uma desconexão da pobre 
irrigação que já existe, condicionando este órgão à necrose. Por esta razão, ao se fazer cirurgias da traquéia, deve-se 
optar por dissecar em plano anterior, poupando as laterais.
Br„nquios
Os dois brônquios se originam a partir da bifurcação da traquéia (carina da traquéia). 
 O brônquio fonte direito (BFD) é mais curto e mais grosso, com cerca de 2,5 cm de extensão e 2 cm de 
diâmetro. Tem um trajeto bastante vertical, sendo quase uma continuação da traquéia. 
 O brônquio fonte esquerdo (BFE) é mais comprido (5,0 cm de extensão) e mais delgado (1,5 cm de diâmetro), 
tendo um trajeto oblíquo, quase horizontal, assemelhando-se mais com um simples ramo da traquéia.
Esta conformação anatômica de ambos os brônquios nos faz afirmar que todas as patologias de cunho aspirativo 
se fazem, com uma frequência extremamente maior, do lado direito: corpos estranhos, por exemplo, se dirigem para o 
brônquio direito praticamente sempre; a formação de abscessos pulmonares também geralmente ocorre do lado direito, 
visto que a aspiração de conteúdo gástrico é um dos fatores desencadeantes deste processo.
Em contrapartida, todas as patologias que dependem do acúmulo de secreção como base acontecem do lado 
esquerdo e, consequentemente, as bronquiectasias são mais frequentes do lado esquerdo.
Pulm…es
Os Pulmões são os principais órgãos da respiração. São estruturas piramidais, de consistência esponjosa, 
formados por Brônquios, Bronquíolos, Alvéolos e Vasos Sanguíneos. São subdivididos em Lobos e esses por sua vez 
em segmentos. 
A divisão anatômica dos pulmões tem
importância para definição da localização das lesões 
por radiologistas, broncoscopistas e patologistas. O 
pulmão direito é maior, sendo dividido em três lobos 
(lobo superior, médio e inferior) e o esquerdo, 
menor, é dividido em dois lobos (lobo superior e 
inferior). O lobo superior do pulmão esquerdo 
apresenta ainda um pequeno prolongamento que se 
projeta sobre o ventrículo esquerdo cardíaco 
denominado de língula, que viria a ser o lobo médio 
involuído deste pulmão. 
O pulmão direito apresenta duas fissuras (a 
fissura horizontal e a fissura oblíqua) enquanto que 
o esquerdo apresenta apenas uma (a fissura 
oblíqua) separando seus dois lobos. Contudo, os 
dois pulmões apresentam em sua face medial o hilo, 
região por onde entram e saem estruturas 
vasculares e brônquicas. No hilo direito, por 
exemplo, podemos observar o brônquio principal 
direito mais posterior e superior a artéria pulmonar e 
veias pulmonares direitas; já no esquerdo, 
observamos o brônquio principal esquerdo um 
pouco mais abaixo das demais estruturas 
vasculares.
Costuma-se dizer que a menor unidade funcional para o pneumologista é o alvéolo, enquanto que, para o 
cirurgião torácico, é o segmento pulmonar. Cada segmento pulmonar tem sua própria veia, artéria e brônquio, e podem 
ser ressecados separadamente. São cerca de 19 segmentos pulmonares: 10 do lado direito e 9 do lado esquerdo. 
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
10
 Lobo superior (D):
o Segmento Apical (1)
o Segmento Posterior (2)
o Segmento Anterior (3)
 Lobo Médio (D):
o Segmento Lateral (4)
o Segmento Medial (5)
 Lobo Inferior(D):
o Segmento Superior (6)
o Segmento Basal Medial (7)
o Segmento Basal Anterior (8)
o Segmento Basal Lateral (9)
o Segmento Basal Posterior (10)
 Lobo Superior (E):
o Segmento Apicoposterior (1+2)
o Segmento Anterior (3)
o Segmento lingular superior(4)
o Segmento lingular inferior (5)
 Lobo Inferior (E):
o Segmento Superior (6)
o Segmento Basal Medial (7)
o Segmento Basal Anterior (8)
o Segmento Basal Lateral (9)
o Segmento Basal Posterior(10)
OBS5: Os segmentos pulmonares mais frequentemente acometidos por abscessos pulmonares são os segmentos 6 e 2 
do lado direito, estando esta frequência relacionada com a estrutura anatômica do brônquio direito: a base da 
fisiopatologia dos abscessos é a aspiração de conteúdo gástrico e, por se tratar de um caminho mais curto e mais 
calibroso, o trajeto escolhido pelo líquido se faz por este brônquio.
rvore Traqueobr„nquica
Depois de formados, os brônquios fontes se ramificam 
para se distribuir para cada um dos lobos pulmonares. O 
brônquio fonte direito dá origem ao brônquio lobar superior e ao 
pequeno brônquio intermédio, que por sua vez dá origem aos ao 
bronquio lobar médio e o brônquio lobar inferior. O brônquio fonte 
esquerdo, em nível da carina secundária, origina o brônquio 
lobar superior esquerdo e o brônquio lobar inferior esquerdo.
Posteriormente à entrada dos brônquios principais no 
hilo pulmonar, estes ramificam-se de forma constante dentro dos 
pulmões para formarem a árvore brônquica. São cerca de 20 
divisões das vias aéreas: da traquéia até os bronquíolos 
respiratórios: (ZONA DE CONDUÇÃO) Brônquios principais 
Brônquios lobares (3 no pulmão D e 2 no E)  Brônquios 
segmentares  Bronquíolos terminais (20-25)  (ZONA 
RESPIRATÓRIA) Bronquíolos respiratórios  Ductos alveolares 
(2-11)  5 ou 6 sacos alveolares  Alvéolo: unidade estrutural 
básica da respiração.
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Grandes Vasos do T‚rax
 Veias cavas: a veia cava superior (formada pelas duas veias braquiocefálicas) traz sangue da cabeça e 
membros superiores, enquanto que a veia cava inferior traz sangue da parte inferior do corpo. Ambas 
desembocam no átrio direito. A síndrome da VCS (cefaléia importante, edema de face e de membros superiores, 
turgência jugular) é ocasionada por compressão desta veia, que se dá principalmente por tumores: linfoma de 
Hodgkin do mediastino anterior, timoma de mediastino anterior e tumores pulmonares. A síndrome da VCS é 
considerada a única emergência radioterápica torácica: quando diagnosticada, deve ser imediatamente tratada 
com radioterapia.
 Tronco da artéria pulmonar: grande vaso que parte do ventrículo direito (a estrutura mais anterior do coração), 
à esquerda da Aorta Ascendente. Tem um comprimento médio de 5 cm e 3 cm de diâmetro. Imediatamente 
abaixo do arco (cajado) da aorta, bifurca-se em Artéria Pulmonar Direita e Esquerda. A artéria pulmonar direita 
se divide em artéria para o lobo superior, para o lobo médio e para o lobo inferior. A artéria pulmonar esquerda 
se divide em artéria para o lobo superior e para o lobo inferior. Estas artérias se dividirão, por sua vez, em 
artérias para os respectivos segmentos pulmonares.
 Veias pulmonares: duas veias pulmonares superiores e duas inferiores trazem o sangue oxigenado do pulmão 
para o átrio esquerdo (a estrutura mais posterior do coração).
 Artéria aorta: a artéria aorta pode ser dividida, no que diz respeito aos seus segmentos torácicos, em:
o Aorta Ascendente: parte do VE; estendendo-se para cima e para direita até a altura do Trígono Esternal. Seus ramos 
são as Artérias Coronárias Direita e Esquerda. Até o ano de 1939, o principal aneurisma que acometia o homem era 
o aneurisma sifilítico da aorta ascendente.
o Arco Aórtico: trecho da Aorta encurvado para esquerda; emite, em sua face ventral, três grandes ramos: Tronco 
Arterial Braquiocefálico (A. inonimada), A. Carótida Comum Esquerda, A. Subclávia Esquerda. O aneurisma de 
crossa da aorta é mais comum nos jovens e se dá, principalmente, em decorrência a traumas fechados.
o Aorta Torácica Descendente: tem trajeto vertical na poção medial e mais posterior do Tórax; em íntima relação com 
Esôfago, entrando no Abdômen pelo Hiato Aórtico. Dá os seguintes ramos: A. Intercostais Posteriores, A. 
Brônquicas, A. Esofagianas, e A. Frênicas. Atualmente, depois da descoberta da penicilina, o aneurisma de aorta 
descedente é o mais comum, estando correlacionado com o processo de aterosclerose.
Linfonodosdo T‚rax
Os sítios linfonodais do mediastino também 
devem ser avaliados: mediastinal superior; paratraqueal 
superior (D e E); pré-vascular e retrotraqueal (D e E); 
paratraqueal inferior; subaórtico e para-aórtico (D e E); 
subcarinal (ou infracarinal), paraesofágico (D e 
E),linfonodos do ligamento pulmonar; linfonodos hílares, 
interlobares, lobares, segmentares e subsegmentares. 
Radiograficamente, dentre todos esses sítios, a 
visualização só é eficaz até os linfonodos hílares 
(representado pelo número 10 na figura ao lado).
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
12
Todos os lobos do pulmão direito drenam para os 
linfonodos intrapulmonares e broncopulmonares (hílares), 
então para os linfonodos traquiobronquiais inferiores 
(carinais), linfonodos traquiobronquiais superiores direitos 
e para os linfonodos traqueais direitos, a caminho da veia 
braquiocefálica, via tronco linfático broncomediastinal e/ou 
linfonodo escaleno.
O lobo superior do pulmão esquerdo drena para 
os linfonodos pulmonares e hílares, linfonodos carinais, 
linfonodos traquiobronquiais superiores esquerdos, 
linfonodos traqueais esquerdos e/ou linfonodo de arco 
aórtico, então para a veia braquiocefálica via tronco 
broncomediastinal esquerdo e ducto torácico. O lobo 
inferior esquerdo também drena para os linfonodos 
pulmonares e hílares e para linfonodos carinais, mas 
então principalmente para os linfonodos traquiobronquiais 
superiores direitos, onde segue a mesma via da linfa do 
pulmão direito.
OBS6: Podemos resumir a via de drenagem linfática do pulmão da seguinte maneira: o plexo linfático superficial situa-
se profundo a pleura visceral e drena o tecido do pulmão e da pleura visceral. Vasos linfáticos provenientes do plexo 
drenam para os linfonodos broncopulmonares situados no hilo pulmonar. 
O plexo linfático profundo localiza-se na submucosa dos brônquios e no tecido conectivo peribronquial. Está envolvido 
com a drenagem das estruturas contidas no hilo pulmonar. Os vasos linfáticos desse plexo drenam inicialmente para os 
linfonodos pulmonares (localizados nos brônquios lobares). Os vasos linfáticos desses linfonodos continuam a seguir 
os brônquios e os vasos pulmonares até o hilo onde drenam para os linfonodos broncopulmonares. A partir deles, a 
linfa proveniente de ambos os plexos linfáticos drenam para os linfonodos traqueobronquiais.
A linfa proveniente dos linfonodos traqueobronquiais passa para os troncos linfáticos broncomediastinais direito e 
esquerdo: o direito segue para formar o ducto linfático direito; o esquerdo segue para o ducto torácico. Ambos drenam 
para as respectivas V. braquiocefalicas.
A linfa da pleura parietal drena para os linfonodos da parede torácica e poucos vasos linfáticos da pleura parietal drena 
para os linfonodos axilares.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
13
FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
CIRURGIA TORÁCICA
ABORDAGEM IMAGENOLÓGICA DO TÓRAX
(Professor Eduardo Lopes)
Ao longo dos anos, os exames complementares de tórax passaram a ocupar importante destaque nos métodos 
diagnósticos das patologias torácicas. Dentre os quais, destacam-se a radiografia (R-X) de tórax e a Tomografia 
computadorizada (TC). Alguns exames, ao longo do século, foram perdendo sua utilidade, principalmente, pela 
desproporção entre o custo-benefício (em especial, os exames que requerem uma alta dosagem de radiação). Nos dias 
atuais, o melhor exame para se avaliar o tórax em vários locais é a R-X de tórax. A TC é quem melhor define uma lesão 
torácica, com amplas formas de visualização, principalmente, pela possibilidade de criar um artifício eletrônico para se 
observar a estrutura pulmonar como um todo (janela para pulmão). Neste capítulo, iremos descrever quais os passos 
para a realização do diagnóstico por imagem em tórax, assim como uma breve revisão sobre os achados anatômicos 
radiológicos. 
Radiografia (R-X) de T‚rax
A radiografia simples do tórax é um dos exames radiológicos mais utilizados na prática médica. Seu baixo custo, 
aliado à facilidade de realização e grande disponibilidade, fazem com que este método seja muito freqüente em serviços 
ambulatoriais, enfermarias hospitalares e centros de terapia intensiva.
INCIDÊNCIAS UTILIZADAS NA RADIOGRAFIA DE TÓRAX
As principais incidências da radiografia de Tórax são: PA (póstero-anterior), AP (ântero-posterior) e em PERFIL. 
A incidência oblíqua não é muito utilizada para se investigar as vias do trato respiratório, sendo indicada para a 
visualização da Escápula. A principal diferença entre AP e PA está relacionada ao local em que está o filtro e a fonte de 
Raios X. Na incidência em PA, o filme está colocado adjacente à parede anterior e os raios entram na região posterior e 
impressionam o filme que se localiza anteriormente. Na incidência em AP, o filme está adjacente à região dorsal do 
paciente, que deve se posicionar em decúbito dorsal. A incidência em AP somente é realizada nas situações em que o 
paciente não pode ir até o aparelho, utilizando um tipo de R-X portátil, principalmente em pacientes internados em UTI. A 
incidência em PERFIL pode ser esquerdo (quando o filme está em contato com o lado esquerdo) ou direito (quando o 
contato está com o hemitórax direito).
A radiografia de tórax somente deve ser analisada quando os parâmetros técnicos sejam rigorosamente 
respeitados. Radiografias com erros técnicos podem suscitar a hipótese de várias doenças por parte do examinador. 
São necessários os critérios de qualidade mínimos para que se obtenha êxito no diagnóstico por meio do R-X de tórax. 
Póstero-anterior (PA).
Esta é a incidência mais utilizada na radiografia simples do tórax. Como os raios X são divergentes, para que as 
estruturas não sofram uma magnificação excessiva, é necessária uma distância mínima para a sua realização, da ordem 
de 1,50 m. A distância ideal é de 1,80 m. 
Os feixes de raios X entram posteriormente, pelas costas do paciente, e a porção anterior do tórax encontra-se 
em contato com o filme radiológico. Esta posição é realizada por dois motivos: (1) evita a magnificação do coração, que, 
por ser anterior, fica perto do filme e (2) possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a escápula fique fora 
do filme.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
14
Ântero-posterior (AP)
Esta incidncia ‹ realizada com a porŒˆo posterior do t‰rax em contato com o filme; o feixe de raios X entra 
anteriormente. Contudo, como o coraŒˆo encontra-se longe do filme, ele ‹ magnificado, dificultando a an†lise do seu 
tamanho e tamb‹m dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo m‹dio e l„ngula). Realiza-se esta incidncia, 
portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente nˆo consegue ficar na posiŒˆo ortost†tica: crianŒas pequenas e 
pacientes debilitados ou acamados. A figura abaixo demonstra uma radiografia de t‰rax em AP.
OBS1: A incidncia …ntero-posterior apresenta com distorŒˆo, devido ‡ dist…ncia que o tubo de imagem fica do filme; a 
dist…ncia ideal para R-X ‹ de 1,80 m, o que nˆo ‹ conseguido quando se utiliza de aparelhos port†teis.  necess†rio que 
se saiba estas diferenŒas de acordo com o plano de incidncia, pois, a distorŒˆo promovida pela incidncia em AP pode 
gerar falsas imagens de aneurismas, cardiomegalia, tumores de mediastino anterior. Todas as vezes em que se faz a 
an†lise de R-X em AP, observa-se um “pseudo-alargamento” mediastinal. A acur†cia de diagn‰stico de patologias 
inflamat‰rias ou neopl†sicas do pulmˆo em AP ‹ menor quando comparada ‡s outras incidncias. Na observaŒˆo de R-
X com formaŒˆo de neoplasia ou doenŒas de car†ter inflamat‰rio, observa-se um achado radiol‰gico esbranquiŒado em 
um meio escurecido (preenchido por ar). Como a imagemradiol‰gica da incidncia em AP, por si s‰, alarga o espaŒo 
mediastinal, ser† muito dif„cil a observaŒˆo de radioopacidades em meios j† esbranquiŒados. Quando se faz a incidncia 
em AP, a esc†pula nˆo ser† deslocada do campo de visualizaŒˆo radiogr†fica, sendo outro fator que limita-a para 
visualizaŒˆo. 
Perfil (P).
A incidncia em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com a PA. Auxilia bastante na 
localizaŒˆo e caracterizaŒˆo de leses. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em 
contato com o filme e com entrada do feixe pela direita, para nˆo magnificar o coraŒˆo. O perfil direito ‹ realizado em 
casos excepcionais, para avaliaŒˆo de leses ‡ direita. Quando se procede da incidncia em perfil, adiciona-se 30% na 
probabilidade de diagn‰stico.
OBS2: O seio costofrnico aparece “apagado” no perfil com 120mL de l„quido. Na incidncia em PA, o seio costofrnico 
somente se mostra “apagado” com l„quido acima de 400mL.
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Ápico-lordótica.
O feixe de raios X entra anteriormente e as costas estão em contato com o filme. O paciente assume uma 
posição em hiperlordose, retirando as clavículas dos campos. Esta incidência tem grande valor para a avaliação dos 
ápices pulmonares, lobo médio e língula. 
Decúbito lateral com raios horizontais.
Esta incidência se presta basicamente para diferenciação entre derrame e espessamento pleural. O paciente é 
colocado em decúbito lateral, deitado sobre o hemitórax a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal. O exame 
radiográfico mais sensível para se observar derrame pleural é do tipo em decúbito lateral com raios horizontais (em 
primeiro lugar) ou em perfil (segundo lugar). Com 15 mL de derrame, já é possível ser observado no decúbito lateral.
Oblíquas.
As incidências oblíquas podem ser realizadas para melhor localização ou caracterização de lesões parcialmente 
encobertas por outras estruturas. 
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PARÂMETROS TÉCNICOS
Na avaliação da radiografia de tórax, devemos sempre levar em consideração se o exame está:
 Com dose de radiação adequada;
 Bem inspirado;
 Adequadamente centrado.
Dose de radiação.
Não é raro encontrarmos exames muito ou pouco penetrados. Idealmente, devemos ser capazes de visualizar a 
sombra da coluna vertebral apenas nas suas porções mais superiores por trás das partes moles do tórax. Exames onde 
a coluna é visualizada na sua totalidade estão muito penetrados, a não ser que tenham sido realizados em filmes 
especiais, ditos assimétricos, ou com sistema digital, onde é possível a visualização de toda a coluna e das linhas 
mediastinais.
Inspiração correta.
O ideal é que o exame seja realizado em apnéia inspiratória máxima. Para sabermos se o exame está bem
inspirado, devemos ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares. 
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Alinhamento.
Para que o exame esteja bem centrado, as extremidades mediais das clavículas devem estar eqüidistantes do 
centro da coluna. Além disto, as escápulas devem estar fora do campo. 
SEQUÊNCIA PARA INTERPRETAÇÃO DE R-X DE TÓRAX
Primeiro passo.
Conferir no canto superior direito a identificação do paciente pelo nome ou número do prontuário. A identificação 
do paciente deve indicar e se posicionar no canto correspondente ao lado direito do paciente. 
Segundo passo.
Julgar a qualidade técnica do R-X. Uma radiografia com técnica perfeita é caracterizada pelas seguintes 
características:
Em PA:
 Equidistância entre a cabeça da clavícula direita e esquerda com a apófise em nível de T3. Quando se tem uma 
diminuição ou aumento desta distância, numericamente igual (geralmente, 2cm), entre as clavículas e processo 
vertebral, o exame passa a apresentar falhas na interpretação (o pulmão pode parecer maior ou menor do que o 
normal). É dito que uma radiografia está bem centrada quando a apófise espinhosa de T3 é projetada a meio 
caminho entre as articulações esternoclaviculares. 
 É necessário que se observe a borda medial da escápula, que no máximo, poderá tangenciar a margem
periférica do tórax. Borda medial da Escápula fora dos campos Pleuro pulmonares ou só margeando-os.
 O pulmão tem que estar bem expandido, pois, o contraste escuro do ar penetrado nos pulmões é quem melhor 
define o diagnóstico com neoplasias ou síndromes congestivas. O grau de inspiração é considerado suficiente 
quando a Cúpula diafragmática se projetar caudalmente à parte posterior da oitava costela. O paciente tem que 
inspirar profundamente quando se faz a radiografia. O melhor parâmetro para se avaliar se o pulmão está ou 
não bem expandido é pela contagem das costelas (contagem de 8 espaços intercostais). Por vezes, poderão 
ocorrer superpenetração ou sub-penetração. Quando se consegue visualizar vasos pulmonares na periferia do 
pulmão, seguramente, a radiografia por realizada com prudência quanto à penetração. A sub-penetração é 
caracterizada por uma pouca emissão de raios-X, não conseguindo distinguir mais os vasos pulmonares dentro 
da área cardíaca (radiopaca) ou quando não se consegue mais se perceber a coluna vertebral na área cardíaca. 
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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Ou seja, o coração e osso são estruturas radioopacas; porém, existe uma diferença de densidade, 
notadamente, o osso apresentando uma maior densidade quando comparado ao coração. Conseqüentemente, 
quando se projeta o feixe de R-X, pela diferença de densidade, será possível a observação de uma grande área 
branca (correspondente à área cardíaca) e, no seu interior, estruturas ainda mais esbranquiçadas (coluna 
vertebral). A super-penetração será excluída se as sombras vasculares puderem ser observadas na periferia do 
Pulmão. A sub-penetração poderá ser excluída se os grandes vasos do Lobo Inferior e as Vértebras Torácicas 
puderem ser visualizada através da Silhueta Cardíaca.
 Quando o Tórax é completamente radiografado; mostra a Laringe e ambos os Seios Costofrênicos. 
Em perfil:
 Na R-X em PERFIL, deve-se visualizar do pescoço até os seios costofrênicos. O tórax deve ser visualizado do 
pescoço ao diafragma e do esterno aos ossos da coluna vertebral. Os MMSS devem ser afastados do campo de 
visualização. 
 A incidência não é considerada rodada se as margens posteriores das Costelas Esquerdas e Direitas estiverem 
superpostas.
 Os braços não devem estar superpostos às estruturas pulmonares.
 A imagem não estará muito penetrada se os Vasos Pulmonares Retrocardíacos estiverem visíveis.
 A imagem não estará pouco penetrada se os vasos estiverem visíveis através da Silhueta Cardíaca.
Terceiro passo.
Neste instante, o examinador deve seguir um roteiro para observar de maneira seqüencial e objetivo todos os 
aspectos de uma determinada imagem radiológica. 
Um dos autores mais renomados na área de radiologia descreve que a análise das incidências em PA deve 
obedecer ao sentido: de externo para interno (ou seja, de fora para dentro). Na incidência em PA, deve seguir a 
análise:
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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1. Parede torácica
 Costelas: As costelas sˆo melhores visualizadas 
em sua porŒˆo posterior, regiˆo estritamente 
‰ssea (diferentemente da porŒˆo anterior, que ‹ 
formada pela junŒˆo costocondral, formada por 
cartilagem); Al‹m disto, a incidncia em PA, por 
si s‰, j† determina uma impressˆo no filme da 
parte posterior com mais exuber…ncia em relaŒˆo 
‡ parte anterior; Existe um fator anatƒmico que 
influencia nessa melhor visualizaŒˆo, que ‹ a sua 
posiŒˆo anatƒmica horizontalque capta com 
melhor definiŒˆo os feixes de R-X. Do mesmo 
modo que as clav„culas, na avaliaŒˆo radiol‰gica 
das costelas, observa-se o peri‰steo (margem do osso) que sugerir† a presenŒa de neoplasias ou fraturas. A 
an†lise radiol‰gica ‹ algo cont„nuo e, com uma maior experincia a sua analise ser† feita em questˆo de poucos 
segundos, at‹ porque as costelas j† foram observadas durante o segundo passo, mais precisamente (durante a 
avaliaŒˆo do grau de inspiraŒˆo ideal). As fraturas de costela costumam acontecer em locais anatƒmicos mais 
fragilizados deste osso, correspondendo, pois, ‡ sua porŒˆo mais lateral e posterior (…ngulo da costela). A parte 
anterior ‹ pouco fraturada, pois, existe um constituinte cartilaginoso que transfere a energia cin‹tica para a 
regiˆo posterior. Existe um conjunto de costelas que sˆo mais fr†geis no contexto de fraturas, 4 – 9 costelas 
(local que ocorre uma maior exposiŒˆo desse osso). As costelas mais superiores sˆo, em tese, protegidas pela 
musculatura t‰raco-apendicular anterior (M. Peitoral maior e M. Peitoral menor) e t‰raco-apendicular posterior 
(M. Trap‹zio, Lat„ssimo do dorso, Romb‰ides maior e menor). Com isto, na vigncia de um paciente com 
trauma costal de 1-3 costelas, deve-se suspeitar de efeitos severos do trauma em n„vel vascular, tais como 
aneurisma de Aorta (o ponto de vulnerabilidade da aorta tor†cica ‹ a porŒˆo inferior de seu cajado). As costelas 
mais inferiores 10-12 costelas estˆo na topografia de transiŒˆo t‰raco-abdominal, da„ que, fraturas destas 
costelas podem determinar perfuraŒˆo visceral (no caso do lado esquerdo, baŒo e, do lado direito, f„gado). Para 
realizar o diagn‰stico de leses viscerais secund†rias ‡s fraturas costais, deve-se proceder de um lavado 
peritoneal ou ultrassom.
 Coluna Vertebral: Por ser territ‰rio neurocir‚rgico, a cirurgia tor†cica somente se confina a observaŒˆo da grau 
de diferenciaŒˆo entre o branco dos corpos vertebrais na †rea card„aca, para definir se os par…metros t‹cnicos 
foram devidamente obedecidos. 
 Escápulas: Por ser territ‰rio da Ortopedia, o cirurgiˆo tor†cico somente observa se a margem medial da 
Esc†pula est† margeando a estrutura perif‹rica do pulmˆo, caso positivo, a R-X foi procedida de maneira 
coerente sob o ponto de vista t‹cnico. 
 Clavículas: A an†lise das estruturas ‰sseas ‹ confinada a visualizaŒˆo da ocorrncia de neoplasia ou fratura. A 
an†lise radiol‰gica da clavícula ‹ feita por meio da observaŒˆo da borda (periferia) do osso que margeia o seu 
peri‰steo. A perda da integridade da margem ‰ssea pode ser indicativo de neoplasia ou de fratura. As patologias 
de clav„cula sˆo tratadas pelos ortopedistas, exceŒˆo feita aos tumores ‰sseos de clav„cula que sˆo mais bem 
avaliados pelo cirurgiˆo tor†cico.
 Dobras Cutâneas: Pela avaliaŒˆo das dobras cutâneas, j† ‹ poss„vel afirmar se o paciente ‹ ou nˆo eutr‰fico, 
ou seja, se apresenta desnutriŒˆo ou obesidade m‰rbida. Os pacientes muito obesos podem mascarar, pela 
pr‰pria gordura, a presenŒa de tumores de parede tor†cica que sˆo muito agressivos (sarcomas). Com isto, a R-
X de t‰rax, especificamente, a avaliaŒˆo das dobras cut…neas serve como artif„cio importante para diagnosticar 
este tipo de tumor de parede tor†cica.
 Imagem Mamária: A an†lise da imagem mamária fornece ao examinador a definiŒˆo do gnero sexual da 
paciente, quando nˆo se sabe a fonte daquele exame de imagem.  importante que se saiba diferenciar um 
n‰dulo mam†rio no meio da sombra mam†ria de um n‰dulo pulmonar. Geralmente, a imagem dos mamilos na 
radiografia, que respondem ‡ radiaŒˆo com uma imagem mais densa, podem mimetizar n‰dulos. Para 
diferenciar se uma †rea de opacidade circular est† na mama ou no pulmˆo, deve-se observar bilateralmente a 
imagem mam†ria (radiopacidade por mamilos sˆo demonstrados, na maioria das vezes, bilateralmente). 
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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2. Diafragma
 Seios Costofrênicos: Anatomicamente, correspondem à junção entre a parede torácica e o Músculo Diafragma. 
Em PA, somente consegue perceber, a nível radiológico, derrames com mais de 450 mL de coleção líquida 
pleural. 
 Integridade do diafragma: Determinadas patologias podem cursar com alterações estruturais do diafragma, a 
exemplificar as hérnias diafragmáticas. 
 Seios Cardiofrênicos: O seio cardiofrênico direito corresponde à junção do diafragma com o átrio direito. 
Alterações deste seio são repercussões de insuficiência atrial direita, principalmente. Do lado esquerdo, o seio 
cardiofrênico corresponde à junção do ventrículo esquerdo com o diafragma do lado esquerdo, na forma de 
ângulo obtuso. Dilatações do ventrículo esquerdo, assim como derrames pericárdicos tendem a determinar 
alterações desta angulação obtusa fisiológica, 
 Altura: O diafragma do lado direito é mais alto do que a porção diafragmática esquerda em termos quantitativos 
de 2cm. 
 Simetria
 Conformação
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3. Pleura
 Seios Costofrênicos 
 Seis Cardiofrênicos 
 Fissuras Pleurais
A pleura, nas condições fisiológicas, não é visível (somente se visualiza pleura quando a mesma está doente). 
Somando a pleura parietal, visceral e o espaço interpleural o diâmetro vai de 9-12 µm (praticamente virtual). A 
visualização da pleura e do espaço interpleural ocorre nas condições patológicas, em que se tem liquido, ar ou tumor em 
contato com os folhetos ou com a própria cavidade. A análise radiológica deve ser procedida pela visualização 
tangencial de toda área pleural em busca de espessamento ou perda da integridade (mesotelioma) de sua estrutura. Em 
seqüência, fazem a análise os seios costofrênicos (pela 3ª vez ao longo do exame radiológico). 
4. Pulmões 
 Transparência
 Padrão Vascular
 Brônquios
 V. Ázigos
 V. Cava Inferior
 A. do Lobo Inferior
A análise radiológica dos pulmões é feita sempre de maneira comparativa e por campos. O pulmão apresenta-se 
radiologicamente como tonalidade cinza, pois é repleto de ar e sangue. Divide-se o pulmão em três andares (partes), 
superior, média e inferior. A partir daí, observa-se cada andar, de maneira isoladamente, à procura de nódulos, 
patologias de padrão opaco, cavernas, alterações intersticiais. A visualização de um nódulo pulmonar pela R-X em PA 
somente é possível em nódulos acima de 0,5 cm. Em termos jurídicos, é obrigatoriedade do médico em diagnosticar 
nódulos acima de 2 cm. A presença de áreas com opacidade e broncograma aéreo ocorre por patologias decorrentes 
do preenchimento alveolar, principalmente por secreção (pneumonias), sangue (contusões pulmonares) e tumores 
(carcinoma brônquio alveolar)
5. Mediastino
 Traquéia: A avaliação do mediastino inicia-se a partir da análise da estrutura da traquéia (T). Sob a ótica 
radiológica, a traquéia transparece como uma estrutura escura (preta) pela constante aeração e pela diferença
de densidade com a coluna vertebral sobreposta. Observa-se que em nível de Carina a traquéia se bifurca nas 
formações brônquicas (direito, que é mais curto, grosso e vertical; e esquerdo, que é mais horizontalizado e mais 
fino).
 Carina
 Área Cardíaca
 Ventrículo Esquerdo
 Botão da A. Pulmonar Esquerda: O botão da A. pulmonar não é muito fácil de ser visualizado.
 Arco Aórtico: O botão aórtico corresponde ao arco aórtico, sendo mais proeminente nos idosos já que estão 
calcificados. O botão aórtico é mais alto, agudo e curto quando comparado ao da pulmonar (que é menos alto e 
mais longo). O espaço entre ambos os botões, é denominado de janela aórtico-pulmonar. 
 Átrio Direito: A parte de cima do lado direito do mediastino, é o local em que se observa a veia cava superior. A 
parte de baixo corresponde ao átrio direito. Quase nunca é possível se observar a veia cava inferior.
 Veia Cava superior Veia Cava inferior
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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Na incidência em perfil, deve seguir a análise:
 Traquéia
 Feixe Vascular Pré-Traqueal
 Dobra Axilar
 Arco Aórtico
 BLSD 
 BLSE 
 Artéria Pulmonar Esquerda
 Oval da Artéria Pulmonar Direita
 Escápula
 Ângulo Costofrênico Direito
 Ângulo Costofrênico Esquerdo
 Veia Cava Inferior
 Bolha Gástrica
 Cólon Transverso
 Átrio Esquerdo
 Ventrículo Direito
 Esterno
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A descriŒˆo de uma R-X em perfil ‹ feita em uma seq’ncia l‰gica. Em primeiro lugar, devemos considerar que 
a determinaŒˆo do lado da incidncia em perfil toma como base o hemit‰rax em contato com o filme: se o filme estiver 
em contato com o hemit‰rax direito, subentende-se que ‹ a incidncia em perfil direito, por exemplo. 
O primeiro passo ‹ o de reconhecer qual lado está o perfil (se ‹ direito ou esquerdo). Para entˆo descrever 
exatamente o lado do perfil, deve-se observar a c‚pula diafragm†tica. Quando o filme est† do lado esquerdo, 
subentende de que o feixe de raios est† entrando no lado direito para impressionar o filme posicionado adjacente ao 
lado esquerdo. Via de regra, o diafragma do lado direito ‹ mais alto (2cm, geralmente) quando comparado com o 
diafragma do lado esquerdo. O diafragma mais alto “toma a visˆo” de quem est† mais baixo. Assim sendo, no caso do 
PERFIL do lado direito, o raio prov‹m da esquerda para direita, atravessando o diafragma esquerdo (est† mais baixo) e, 
por fim, o diafragma direito.
O segundo passo ‹ a an†lise e visualizaŒˆo da traquéia. A traqu‹ia, por ser um ‰rgˆo condutor de ar, aparecer† 
como uma estrutura escura. Por tr†s da traqu‹ia, muito raramente, ‹ poss„vel visualizar o esƒfago que tamb‹m cont‹m 
uma pequena quantidade de ar. Seguindo a anatomia traqueal, observam-se dois orif„cios, um mais superior e outro 
mais inferior. O de cima ‹ o brƒnquio fonte direito e, o de baixo, ‹ o brƒnquio fonte esquerdo. Partindo-se da traqu‹ia, 
observa-se ainda um tri…ngulo invertido (tr„gono pr‹-traqueal). Apresenta-se como uma estrutura branca (radiopaca), 
pois, ‹ preenchido por v†rios vasos de grande calibre (veias braquiocef†licas direita e esquerda, vasos emergentes do 
cajado da Aorta). Quando ocorrem imagens distorcidas do tr„gono pr‹-traqueal, ‹ necess†rio que se faŒa diagn‰stico 
diferencial para tumores de mediastino anterior. Imediatamente na frente do brƒnquio fonte direito, existe o oval da 
art‹ria pulmonar direita. Na porŒˆo posterior, observa-se o oval da art‹ria pulmonar esquerda.
 Esterno: A parte mais anterior de uma incidncia em perfil ‹ uma formaŒˆo ‰ssea, conhecida como Esterno. 
Existe um grande erro por parte dos m‹dicos em cogitarem fraturas de Esterno (porŒˆo inferior). Na maioria das 
vezes, nˆo sˆo fraturas e sim uma estrutura ligamentar une o man‚brio e o corpo do Esterno. 
 Na área cardíaca, o ventr„culo direito ‹ a estrutura mais anterior do coraŒˆo (‹ melhor vista nas incidncias em 
perfil). A parte mais posterior da †rea card„aca ‹ o †trio esquerdo, que tamb‹m somente ‹ pass„vel de 
observaŒˆo nesta incidncia. 
 A regiˆo compreendida entre a t†bua posterior do esterno e a †rea peric†rdica do coraŒˆo ‹ o mediastino 
anterior. O mediastino médio ‹ a †rea card„aca propriamente dita. O mediastino posterior ‹ um espaŒo 
compreendido desde o t‹rmino da †rea card„aca (parte mais posterior do †trio esquerdo) at‹ a coluna vertebral. 
 Seios costofrênicos:  um …ngulo formado entre as costelas e a m‚sculo diafragma. Derrames pleurais a partir 
de 150mL sˆo vistos na R-X em perfil pelo apagamento deste seio. 
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Fluoroscopia de T‚rax
Podemos definir a Fluoroscopia como uma radiografia dinâmica de tórax, sendo, principalmente utilizada para 
observar osso (o que é branco na R-X simples apresentará escuro na fluoroscopia e vice-versa).
A fluoroscopia do tórax, também conhecida como radioscopia, é um exame, hoje em dia, de pouco uso em 
Cirurgia Torácica devido a popularização do USG do tórax. Caracteristicamente ele é utilizado ainda hoje como estudo 
dinâmico do diafragma, para diferenciar patologias como Paralisias Diafragmáticas e Eventrações; está fadada a ocupar 
seu lugar na História como a Broncografia. É um exame que utiliza grande quantidade de contraste, daí seu desuso. 
Ultrassonografia de t‚rax
Exame importante principalmente nas patologias diafragmáticas de caráter dinâmico, e nas patologias pleurais, 
principalmente em pacientes acamados e em ambiente de terapia intensiva; tem na sua praticidade sua grande 
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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vantagem e na sua dependência do examinador a sua principal desvantagem; em paciente que podem fazer os dois 
exames perde de longe em acurácia para TC do Tórax.
Resson†ncia nuclear magnƒtica de t‚rax
Método de uso limitado em Cirurgia Torácica, devido sua imagem de modo geral ser menos nítida do que a TC 
do Tórax; porém encontra sua utilidade em definição de características e limites de Tumores de Partes Moles da Parede 
Torácica, bem como na avaliação de invasão da Parede Torácica e de estruturas mediastinais por tumores pulmonares. 
Tomografia computadorizada de t‚rax
A TC de Tórax é o método de eleição para estudo das patologias torácicas; tendo uma grande vantagem sobre 
os demais exames no que diz respeito a nitidez de visualização em 3D das patologias, permitindo assim fazer 
diagnósticos muito seguros, bem como programar estratégias terapêuticas e por fim mapear anatomia cirúrgica do 
paciente.
 TC helicoidal convencional: esse tipo de exame é o mais comumente utilizado, sendo feita com cortes de 1cm 
de distância, e normalmente fazendo-se uma fase sem, e outra com contraste. fazem-se duas janelas uma para 
pulmão e outra para parede torácica, pleura e mediastino.
 TC helicoidal de alta resolução: feita com cortes de até 3mm, excelente para o estudo dos nódulos e para as 
patologias pulmonares principalmente de padrão intersticial
A definição de janela para pulmão ou mediastino é dada por uma alteração no próprio software do aparelho 
tomográfico. 
A janela para mediastino exclui a nitidez pulmonar, enfatizando o mediastino. Essa é a janela padrão para o 
cirurgião torácico. Nessa janela procuramos dividir mentalmente e analisar dez cortes imprescindíveis para a boa e 
completa avaliação das estruturas mediastinais, para melhor compreensão farei a correlação da anatomia seccional com 
a tomografia. O tórax apresenta um comprimento de 25cm. A TC convencional faz corte de 1cm, determinando, 20 
janelas no exame em uma TC padrão. A TC bem feita consta de 4 filmes (2 para janela de pulmão e 2 para janela de 
mediastino). Porém, está provado que não é preciso analisar cada um dos 20 cortes tomográficos obtidos em um exame 
por TC, existindo 10 principais janelas que possibilitam diagnosticar patologias mediastinais caso existam. 
Recomenda-se que utilize o corte tomográfico obtido no nível da croça da aorta como plano básico de referência 
na interpretação. Esse corte é de uma anatomia simples, além de ser de muito fácil reconhecimento. Identificando-se a 
croça da aorta, o observador segue as estruturas em sentido cranial, até o estreito superior do tórax e, depois, voltando 
ao nível da mesma, segue em direção caudal, até a transição tóraco-abdominal. Será descrita a anatomia seccional do 
mediastino, em dez cortes tomográficos, numerados de TC1 a TC10, conforme a seqüência da análise proposta. 
TC1. Secção axial (transversal) no PLANO DO CENTRO DA CROÇA DA AORTA.
 Croça da Aorta.
 V. Cava Superior.
 Esôfago.
 Traquéia.
 Trígono Tímico.
 Quando existem Linfonodos Paraórticos (6). Quando existem Paratraqueais (4L e 4R).
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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A primeira estrutura a ser analisada ‹ a croça da aorta (cajado da aorta), muito semelhante a um hot dog, 
tamb‹m a denominando de “salsichˆo da aorta”. A croŒa da aorta ‹ identificada como uma estrutura cil„ndrica, orientada 
no sentido …ntero-posterior, da direita para esquerda, na altura da porŒˆo inferior do man‚brio esternal. A traquéia ‹ 
vista como uma estrutura tubular preenchida por ar, da„ sua coloraŒˆo preta. Anteriormente ao salsichˆo da Aorta, ‹ 
poss„vel observar uma formaŒˆo triangular, denominada de trígono tímico (em adultos, observa-se uma pequena 
quantidade de gordura). At‹ a idade de 30 anos o timo pode ser identificado no mediastino anterior. Nas crianŒas 
pequenas ocupa a subtotalidade deste espaŒo. Nas crianŒas maiores e nos jovens apresenta-se como uma estrutura 
bilobada, com contornos convexos de densidade maior que a gordura adjacente. A formaŒˆo vascular pr‰ximo ao cajado 
da aorta, em formato de v„rgula corresponde ‡ veia cava superior. Observa-se a V. cava superior ‡ direita da porŒˆo 
anterior da croŒa. Por detr†s da traqu‹ia, observa-se uma estrutura tubular, com pouca quantidade de ar, corresponde 
ao esƒfago. Algumas vezes, ‹ poss„vel observar a presenŒa de linfonodos pr‰ximos ‡ Aorta (denominam-se de 
linfonodos pr‹-a‰rticos). 
Subindo alguns cent„metros em direŒˆo ao estreito superior do t‰rax, podem ser descritos outros dois n„veis que 
servem como referencia para o entedimento da anatomia seccional do mediastino: TC2 e TC3.
TC2. Secção axial (transversal) no PLANO DA PORÇÃO HORIZONTAL DA V. BRAQUIOCEFÁLICA E.
 Veia Braquiocef†lica Esquerda.
 Veia Braquiocef†lica Direita.
 Tronco Arterial Braquiocef†lica.
 Art‹ria Car‰tida Direita.
 Art‹ria Subcl†via Esquerda.
 Traqu‹ia.
 Esƒfago.
 Quando existem Linfonodos Paratraqueais altos 
(2R e 2L).
Verificando-se a continuidade das estruturas nos cortes adjacentes, ‹ f†cil reconhecer cada ramo vascular. 
Nesse corte cranial ao da croŒa da aorta, identifica-se seus trs ramos, cuja porŒˆo relativa ‹ a mesma da croŒa no TC1. 
Da direita para esquerda esses ramos sˆo o tronco braquicef†lico, art‹ria car‰tida comum esquerda e art‹ria subcl†via 
esquerda. Esses vasos sˆo vistos em secŒˆo transversa, como estruturas circulares. Na imagem, observam-se os ramos 
arteriais formados do cajado da aorta (Tronco braquicef†lico, A. car‰tida comum esquerda, A. subcl†via esquerda). O 
esƒfago e traqu‹ia continuam-se do mesmo jeito do corte em TC1. A aorta ainda continua como
TC3. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA INCISURA JUGULAR DO ESTERNO.
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 Artéria Carótida Comum Direita.
 Artéria Subclávia Direita.
 Veias Braquiocefálicas Direitas e Esquerda.
 Artéria Carótida Comum Esquerda e Subclávia 
Esquerda.
 Linfonodos Pré e Para Traqueais Altos caso 
existam.
 Clavículas, Manúbrio e Primeiras Costelas.
O corte em nível de TC3 é mais cranial quando comparado ao corte TC2. A diferença entre a imagem da TC em 
nível de TC2 e TC3 é a presença dos ramos arteriais provenientes da divisão do tronco braquicefálico, A. subclávia 
direita e A. Carótida comum direita. Outra característica desta visão é a presença das tributárias da V. Cava superior (Vv. 
braquiocefálicas direita e esquerda). Este nível de corte evidencia a V. Cava superior com uma conformação um pouco 
diferente quando comparado ao corte TC2. Muito comumente, já se observa neste nível as veias braquiocefálicas direita 
e esquerda. 
TC4. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA JANELA AÓRTICOPULMONAR
 Aorta Ascendente e Descendente.
 Às vezes Ligamento Arterioso calcificado.
 Veia Cava Superior.
 Às vezes, podemos observar a croça da Ázigos.
 Lifonodos Subaórticos e Paratraqueais Baixos.
O corte TC4 não é continuação cranial de TC3, sendo uma secção mais inferior do que o corte inicial (TC1). A 
partir de TC4, os cortes são mais caudais quando comparados ao nível TC1. Trata-se do último corte em que a traquéia 
ainda é vista como uma estrutura única: a partir dos próximos, já será possível observar os brônquios fontes.
TC5. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA ARTÉRIA PULMONAR ESQUERDA
 Artéria Pulmonar Esquerda.
 Carina.
 Aorta Ascendente e Descendente.
 Veia Cava Superior.
 Linfonodos Subcarinais quando presentes.
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O TC5 ‹ considerado um corte mais caudal em relaŒˆo ao TC4. Na imagem tomogr†fica, continua a observar a 
aorta descendente, ascendente, veia cava superior. A traqu‹ia, nesse n„vel, est† bifurcando-se em brƒnquios fontes 
principais direito e esquerdo, em n„vel da Carina da Traqu‹ia. Neste instante, a Veia cava superior apresenta uma 
pequena mudanŒa conformacional semelhante ‡ uma “pequena orelha”, chegando pr‰ximo ao †trio direito. Por ser um 
corte mais inferior em relaŒˆo ao corte TC4, j† ‹ poss„vel observar o tronco da art‹ria pulmonar, formando a art‹ria 
pulmonar esquerda (neste instante, est† cavalgando em cima do brƒnquio fonte esquerdo). 
TC6. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA ARTÉRIA PULMONAR DIREITA
 Aorta Ascendente e Descendente.
 Veia Cava Superior.
 Tronco da Art‹ria Pulmonar, Art‹ria Pulmonar 
Direita e Esquerda.
 Brƒnquio Fonte Direito e Esquerdo
Neste n„vel de corte, observa-se a aorta descendente como continuaŒˆo do corte em TC5. Do tronco pulmonar, 
observa-se a formaŒˆo da art‹ria pulmonar direita e esquerda, ambas emergindo do tronco arterial pulmonar. O restante 
das estruturas ‹ semelhante ao observado no corte em TC5. 
TC7. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA VÁLVULA AÓRTICA
 Aorta Descendente.
 Ventr„culo Direito.
 “trio Direito.
 Aorta.
 “trio Esquerdo e veias pulmonares
A partir do corte em TC7, observam-se as mudanŒas reais das estruturas anatƒmicas. Na imagem, observa-se o 
in„cio do ventr„culo direito. Observa-se ainda a estrutura mais posterior do coraŒˆo, que ‹ formada pela conjunŒˆo de 4 
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TORCICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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vasos pulmonares, átrio esquerdo. Nas TC com contraste, o átrio esquerdo assemelha-se a uma borboleta. Neste nível, 
não é mais possível observar brônquios ou traquéia.
TC8. Secção axial (transversal) em NÍVEL DAS VEIAS PULMONARES INFERIORES
 Aorta 
 Átrio Direito.
 Ventrículo Direito.
 Ventrículo Esquerdo.
 Átrio Esquerdo.
 Veias Pulmonares Inferiores
A imagem tomográfica TC8 é procedida em uma secção transversal no nível das veias pulmonares inferiores. Na 
imagem, somente observam-se desembocando no átrio esquerdo as veias pulmonares inferiores direita e esquerda 
TC9. Secção axial (transversal) em NÍVEL DAS VÁLVULAS TRICÚSPIDE E MITRAL
 Aorta descendente 
 Átrio Direito.
 Átrio Esquerdo.
 Ventrículo Direito.
 Ventrículo Esquerdo
Nessa altura, identificam-se as quatro câmaras cardíacas. 
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TC10. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA TRANSIÇAO TÓRACO-ABDOMINAL
 Diafragma
 F„gado.
 Aorta.
 Veia Cava Inferior
Em n„vel de TC10, observa-se a formaŒˆo da Veia Cava inferior. O restante das estruturas anatƒmicas sˆo muito 
semelhantes ao TC9, observando, por vezes, estruturas abdominais altas (f„gado, diafragma, etc). 
OBS: A radiografia ‹ um exame fundamental nos n‰dulos pulmonares solit†rios. Massa pulmonar ‹ diferente de n‰dulo 
pulmonar de acordo com o tamanho. O ponto de corte de difere massas de n‰dulos ‹ de 3 cm; ou seja, n‰dulos 
pulmonares solit†rios apresentem di…metro menor do que 3 cm. A maioria dos n‰dulos sˆo leses cicatriciais; Pela 
tomografia, ocorre uma