processo de enfermagem ensino clinico IV

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
LEANDRO LAMAS DE SOUZA
ESTUDO DE CASO 
SÃO JOSÉ - SC
2017
P.T.M.
Entrada: 21/09/17
Data de nascimento: 15/06/64
Ala: Neurologia
Quarto/leito: 718/B
Idade: 53 anos
Sexo: Masculino
ANAMNESE
P.T.M., 53anos, sexo masculino, reside em Florianópolis-SC, casado, Pedreiro, reside em casa de alvenaria, com saneamento básico, não tem habito de beber água, realiza 2 a 3 refeições por diárias(em horários diversos). Deu entrada no Hospital Celso ramos apresentando cefaleia intensa, vómito, tontura, visão turva, desequilíbrio. Através ultrassonografia com doppler foi identificado AIT, nega doenças anteriores, mãe veio a óbito devido AVC e irmão já sofreu um AVC, nunca fez acompanhamento de PA, faz uso de bebidas alcoólicas, cigarro, gosta de doces. 
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO - (AIT)
A insuficiência vascular cerebral refere-se a uma interrupção do fluxo sanguíneo ou à ocorrência de fluxo sanguíneo inadequado para uma área especifica do cérebro, resultando em disfunção neurológica transitória ou permanente. O ataque isquêmico transitório (AIT) dura menos de 24 horas. O acidente vascular cerebral isquêmico assemelha-se ao infarto agudo do miocárdio, visto que a patogenia consiste em perda de suprimento sanguíneo para o tecido , podendo resultar em lesão irreversível se o fluxo sanguíneo não for rapidamente restaurado.
SINTOMAS
Os sintomas podem aparecer subitamente e podem durar alguns minutos ou até 24 horas. Você pode ter sintomas somente uma vez, ou eles podem ir e vir por  alguns dias:
Fraqueza, adormecimento, formigamento ou perda de sensibilidade na sua face, braço ou perna.
Dificuldade para enxergar com um ou com os dois olhos, ou visão duplicada.
Fala arrastada, dificuldade para falar ou para entender o que os outros estão falando.
Dor de cabeça muito forte e súbita.
Tontura, ou uma sensação de que a cabeça está rodando.
Perda de equilíbrio ou uma sensação de que vai cair.
Alguns lapsos de raciocínio e memória, como se fossem “brancos” mentais.
Fatores de risco
Comuns:
DM;
HAS;
Hiperlipidemia;
Doenças cardiovasculares;
História pregressa de AIT ou de acidente vascular cerebral.
Comportamentais: 
Tabagismo;
Abuso de álcool;
Inatividade física;
Uso de cocaína (acidente vascular cerebral hemorrágico).
Não modificáveis:
Aumento da idade – o risco duplica para cada década acima dos 50 anos;
Sexo – os homens correm maior risco do que as mulheres;
Hereditariedade – risco aumentado com história familiar de acidente vascular cerebral;
Origem étnica – os negros e os hispânicos correm maior risco do que os brancos. 
Outros (aumento do risco):
Parto;
Terapia de reposição hormonal;
Contraceptivos;
Enxaquecas.
TRATAMENTO
 Quando determinado AIT, o objetivo do tratamento é corrigir a anomalia e evitar um AVC. Dependendo da causa do AIT, o médico pode prescrever medicamentos para reduzir a tendência de coagulação do sangue, pode recomendar a cirurgia.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – 28/09/17
7º DIH, paciente se encontra deambulando, lucido, orientado, contactuante, couro cabeludo apresenta alopecia, hidratado, acianótico, pupilas isocóricas fotorreagentes, pele integra, não apresenta: assimetria facial, dificuldades na fala, desvio de comissura labial, perda de visão, dor de cabeça e desequilíbrio. Apresenta grau 5 para força muscular em MMSS, turgor normal, apresentou hipertensão estágio 1, normocardio, taquipneia leve, afebril, MV normo fonéticos, abdômen globoso, apresenta grau 5 para força muscular em MMII, não refere algia, diurese 2 vezes no dia e não evacuou. Verificado SSVV: PA: 140x100mmHg, FC: 77bpm, FR: 23mvpm, T: 37ºC e HGT: 93mg/dl
Plano de cuidados
Diagnóstico: 
00239- Risco de função cardiovascular prejudicada, relacionado ao conhecimento insuficiente dos fatores de risco modificáveis, estilo de vida sedentário, hipertensão arterial, história familiar de doença cardiovascular e tabagismo
Intervenção:
Diagnóstico:
00188- Comportamento de saúde propenso a risco relacionado com a compreensão inadequada, excesso de álcool, tabagismo, caracterizado por não conseguir agir de forma a prevenir problemas de saúde. 
Intervenções:
Orientação antecipada, promoção da esperança e assistência na automodificação.
Resultados esperados:
2- Diagnóstico:
00078- Autocontrole ineficaz da saúde, relacionado com as demandas excessivas , caracterizado falha em agir para reduzir fatores de risco.
Intervenções:
Modificação do comportamento, tratamento do uso de substâncias abstinência de álcool, grupo de apoio, ensino: processo doença, aconselhamento nutricional, assistência para parar de fumar.
Resultados esperados:
3- Diagnóstico: 
00168- Estilo de vida sedentário, relacionado ao conhecimento deficiente sobre os benefícios que a atividade física traz à saúde, falta de interesse, falta de motivação e falta de recursos, caracterizado escolha de uma rotina diária sem exercícios físicos.
Intervenção:
Assistência na automodificação, apoio à tomada de decisão.
Resultado esperado:
Diagnóstico 
00162- Disposição para controle de saúde melhorado. Caracterizado por, expressar desejo de controlar a doença (ex: tratamento, e prevenção de sequelas.
Intervenção: