A Pleura

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A Pleura
 
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Ângulo Costo-Frênico
 A periferia da base de cada cavidade pleural forma um sulco bastante profundo ao redor do hemidiafragma correspondente. Este sulco é chamado seio ou ângulo costo-frênico. A porção mais profunda e mais caudal do ângulo costo-frênico é a sua porção posterior. 
O ângulo costo-frênico tem quatro porções: anterior, posterior, lateral e medial. A porção mais profunda e mais caudal é o ângulo costo-frênico posterior. Por esta razão, como já vimos em aulas anteriores, é que precisamos da radiografia de perfil para ter certeza da ausência de derrame pleural. 
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Ângulo Costo-Frênico
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Derrame Pleural
 Derrame pleural - é a invasão da cavidade por coleção líquida, que pode ser livre ou septado. São necessários 300 – 400 ml de líquido na cavidade para que o recesso costofrênico lateral seja atingido.
	Muitas vezes, existe dúvida sobre a obstrução do recesso costofrênico. Esta obstrução se deve a líquido ou a fibrose pleural? Nestes casos, utilizam-se radiografias em decúbito lateral.
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DERRAME PLEURAL
CAUSAS COMUNS
Cardíaco: Insuficiência cardíaca congestiva
Fígado: Falência hepática
Rim: Síndrome nefrótico, diálise peritonial, uremia
Pulmão: Infecções, embolia pulmonar, infarto pulmonar, câncer ( primário ou metastático ), asbestose
Vascular: Doença vascular do colágeno ( lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide )
Trauma: Hemotórax, quilotórax, ruptura do esôfago
Miscelânia: Pancreatite, após cirurgia vascular abdominal ou cardíaca, reação medicamentosa
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Derrame Pleural
Mecanismos De Formação
Aumento da pressão hidrostática capilar.
Diminuição da pressão oncótica capilar.
Diminuição da pressão do espaço pleural (ocorre 	somente ante colapso pulmonar total).
Incremento da permeabilidade vascular.
Compromisso da drenagem linfática.
Movimento de líquido peritonial através de linfáticos 	diafragmáticos ou por defeitos (orifícios) do 	diafragma. 
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Ângulo Costo-Frênico Posterior
 O ângulo costo-frênico posterior não é visto na teleradiografia em PA do tórax porque a cúpula do hemidiafragma correspondente se projeta acima dele. Este ângulo, no entanto, é muito bem visto na radiografia de perfil. 
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Derrame Pleural
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Derrame Pleural
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Derrame Pleural
 Derrame pleural, quer seja sangüíneo, linfático, exsudato ou transudato, é mais pesado que o pulmão cheio de ar e gravita para a base da cavidade pleural na posição ortostática. 
Na radiografia em ortostática, o derrame pleural livre coleta-se na base do tórax, obstruindo os seios costo-frênicos. Se for um pequeno derrame pleural, ocupará tão somente o seio costo-frênico posterior que é mais profundo. Conforme aumenta sua quantidade obstrui o seio costo-frênico lateral, que é o segundo mais profundo, e assim por diante.
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O Espaço Pleural
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Pneumotórax
Força
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Pneumotórax
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Derrame Pleural
 O derrame pleural freqüentemente apresenta uma borda superior côncava, ou menisco, que parece mais alta lateralmente do que medialmente. 
O derrame pleural torna-se característico com menisco quando tem mais de 175 ml de líquido. 
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Derrame Pleural 
-Menisco-
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Derrame Pleural 
-Menisco-
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Derrame Pleural 
-Menisco-
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DERRAME PLEURAL ESQUERDO
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DERRAME PLEURAL – I.Cardíaca
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DERRAME PLEURAL ESQUERDO
ATELECTASIA POR COMPRESSÃO
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DERRAME PLEURAL COMPLICADO
ULTRA-SONOGRAFIA
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Derrame Pleural Sub-Pulmonar
 Na posição ortostática o derrame pleural pode ficar retido entre a superfície inferior do pulmão e a superior do hemidiafragma.
 É o que se chama derrame sub-pulmonar, e pode ser reconhecido por determinar elevação da base do pulmão, ou diferença muito acentuada entre as alturas das duas cúpulas frênicas. 
 Quando no lado esquerdo, determina aumento da distância entre a bolha gástrica e a base do pulmão.
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Derrame Pleural Sub-Pulmonar
Radiografia PA
 Sinais de alerta para a detecção de derrame sub-pulmonar
1.diafragma elevado
2.distância bolha-gástrica/base pulmonar
 3.ângulos costo-frênicos rasos
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Derrame Pleural Sub-Pulmonar
Decúbito Lateral Direito c/ RX horizontal
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Derrame Pleural Sub-Pulmonar
 Para detectar derrame sub-pulmonar livre é essencial a incidência em decúbito lateral com RX horizontal. Nestas circunstâncias o liquido escorre para o lado inferior.
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Derrame Pleural Sub-Pulmonar
 O derrame sub-pulmonar é mais comum com pequenas quantidades de líquido; o derrame com menisco com quantidades maiores.
O derrame sub-pulmonar tende a preencher os ângulos costo-frênicos. 
 Jamais fique em dúvida!
Se você desconfiar que pode existir derrame sub-pulmonar, peça uma radiografia em decúbito lateral com RX horizontal para excluir esta possibilidade. 
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Causas Comuns de
Elevação Diafragmática
Atelectasias 
Massas Abdominais
Eventração Diafragmática
Paralisia Frênica 
Diagnóstico Diferencial
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Derrame Pleural
 Na insuficiência cardíaca congestiva é comum ocorrer derrame pleural. Se o derrame é uni-lateral, quase sempre é do lado direito. Se é bilateral quase sempre é maior do lado direito. Não parece haver explicação para este fato.
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Derrame Pleural Septado
 Atribui-se o derrame pleural bloqueado ou septado a aderências pleurais pré-existentes ou que aparecem depois do aparecimento do derrame pleural.
 As radiografias em decúbito são úteis para o diagnóstico de derrame bloqueado.
Sendo de densidade água e permanecendo na mesma localização em todas as posições, o derrame bloqueado pode simular patologia pulmonar. Se se encontra broncograma aéreo dentro da lesão pode-se excluir derrame bloqueado. 
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Derrame Pleural Septado
 O derrame bloqueado tem as margens mais nítidas que o derrame simples.
 O espessamento pleural em outra parte do mesmo hemitórax também é sinal de derrame pleural septado.
 Se a cavidade pleural está fechada por aderências, o derrame pode ficar bloqueado em uma cissura inter-lobar.
O derrame inter-lobar é mais comum na insuficiência cardíaca. 
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Tumor Evanescente
 Na insuficiência cardíaca congestiva, o derrame pleural livre ou bloqueado desaparece rapidamente quando o coração é compensado ( tumor evanescente ). 
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Tumor Evanescente
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Tumor Evanescente
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MESOTELIOMA
O mesotelioma maligno é uma neoplasia rara,constitui aproximadamente 3% das neoplasias malignas da pleura.
Aproximadamente 85% dos pacientes com neoplasia maligna da pleura referem exposição a asbestos.
O tempo de latência entre a exposição e o desenvolvimento do mesotelioma varia de 20 a 40 anos.
Seu curso é rápido e inevitavelmente fatal em curto prazo.
Outras possíveis causas de mesoteliomas	ao a radioterapia e vacinas para pólio contaminadas com o vírus SV40 do macaco.
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MESOTELIOMA
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MESOTELIOMA
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Calcificação Pleural
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Sinais de derrame pleural septado
1.Não muda com as trocas de decúbito
2.Não tem broncograma
3.Bordos nítidos
4.Espessamento pleural em outra parte do mesmo hemitórax 
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Derrame Pleural Sub-Pulmonar
 Para detectar derrame sub-pulmonar livre é essencial a incidência em decúbito lateral com RX horizontal. Nestas circunstâncias o liquido escorre para o lado inferior.
 Jamais fique em dúvida!
Se você desconfiar que pode existir derrame sub-pulmonar peça uma radiografia em decúbito lateral com RX horizontal para excluir esta possibilidade. 
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 A pleura é uma fina película que pode inflamar e por conseqüência espessar e calcificar.*
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Espessamento Pleural
 Espessamento pleural, sem derrame, indica usualmente doença pregressa não em atividade. Encontra-se em cerca de 1% dos adultos normais.
 Ele se reconhece por:
 a.espessamento da pleura na periferia do pulmão
 b.espessamento dos septos inter-lobares
 c.apagamento parcial ou completo do ângulo costo-frênico