Prontuário HUAP CM Atual

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 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - FACULDADE DE NUTRIÇÃO 
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA - SETOR DE NUTRIÇÃO CLÍNICA 
 
1) IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: ______________________________________________________________________________________________ 
Sexo: _________________ Cor: ________________ Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: ________________ 
Grau de Instrução: _____________________ Profissão: _______________________ Religião: ________________________ 
Endereço: ___________________________________________________________________________________________ 
 
2) DADOS CLÍNICOS: 
Data da Internação HUAP: ___/___/___ 
Q.P: ________________________________________________________________________________________________ 
H.D.A:.______________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
H.P.P: _______________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
H.F.S: _______________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
Medicamentos em uso: ________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
Diagnóstico Principal: _________________________________________________________________________________ 
Diagnósticos secundários: _____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
 
3) AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: 
3.1 Histórico 
Alteração de peso: ____________________________________________________________________________________ 
Alterações gastrintestinais: ____________________________________________________________________________ 
Uso de medicamentos antes da internação: _________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
3.2. Anamnese alimentar: Ingestão Habitual 
Refeição Hora Local Tipo de preparação Quantidade Observações 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Preferências Alimentares: ______________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
Intolerância e/ou Alergia Alimentares: __________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
Ingestão de Líquidos: _________________________________________________________________________________ 
Finais de Semana: ____________________________________________________________________________________ 
Prontuário Nº ______________ Enfermaria:_________________ Andar:_______ Leito:____________ 
Nome do Aluno: ___________________________ Data do início do acompanhamento: ___/___/___ 
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3.3. Exame físico: 
Estatura: ___________ IMC: ___________ Peso atual: ___________ Peso usual: ___________ Peso ideal: ___________ 
Margem de peso: PT mín.________________ PT médio: ________________ PT máx: ________________ 
 
Data __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__ __ /__ /__ 
Parâmetros Valor Interp Valor Interp Valor Interp Valor Interp Valor Interp Valor Interp 
Reserva 
Adiposa 
DCT (mm) 
DCSE (mm) 
DCSI (mm) 
DCB (mm) 
% GC (somatório) 
% GC (BIA) 
 
Massa 
Protéica 
Somática 
Peso Atual (Kg) 
% Peso Usual 
% Peso 
Ideal/Teórico 
 
CB (cm) 
CMB (cm) 
Proteína 
Visceral 
Albumina (g%) 
 
Comp. 
Imune 
Linfocitometria 
 
Diagnóstico nutricional: _______________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
 
4- CONDUTA DIETOTERÁPICA: 
4.1) Cálculo do gasto energético total (GET) 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
Fator Atividade: ________ Fator Injúria: _________ GET = _______________ Kcal/dia. __________ Kcal/peso/dia 
4.2.) Planejamento: 
VET= ____________ kcal __________ Kcal/Kg/dia. 
Glicídio= ___________________% ___________________kcal _________________ g ________________g/kgP 
Proteína= __________________ % ___________________kcal _________________ g ________________g/kgP 
Lipídio= ___________________ % ___________________kcal _________________g _________________g/kgP 
4.3) Prescrição Dietética: (Características físico-químicas da dieta, restrições e estratégias do tratamento): 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
OBS: Harris-Benedic: ♂ 66 + (13,7 x peso em Kg) + (5 x Altura em cm - (6,8 x idade em anos) 
♀: 655 + (9,6 x peso em Kg) + (1,7 x Altura em cm) - (4,7 x idade em anos) 
 3
4.4) Análise da Dieta Prescrita: 
 
Alimento Quant. (g) Ptn(g) Gli (g) Lip (g) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOTAL (g) 
g/Kg peso 
Kcal 
% do VET 
VET: ___________ Kcal __________ Kcal/Kg de peso Relação kcal/N2: _________