ROTEIRO_DE_ATIVIDADE_PR_TICA_-_DIETO_1_-_1._OBESIDADE-1

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ROTEIRO DE ATIVIDADE PRÁTICA
CURSO(s): Nutrição
DISCIPLINA: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I (EAD: SDE4514)
ATIVIDADE PRÁTICA Nº: 1
TÍTULO DA ATIVIDADE: Estudo de Caso Clínico - Obesidade
ORIENTAÇÕES GERAIS:
Serão utilizados os seguintes critérios para acompanhamento desta atividade:
•	Utilização de referências bibliográficas, coerência, objetividade, capacidade de síntese e conhecimento sobre o assunto abordado. 
•	Será considerado, na correção dos casos, o uso adequado da linguagem escrita - correção gramatical e ortográfica, coesão e coerência da linguagem escrita.
•	Busca bibliográfica com leitura de capítulos de livros das referências indicadas, artigos científicos nacionais ou não que abordem o tema e diretrizes. 
PARA REALIZAR ESTA ATIVIDADE, VOCÊ PRECISA TRAZER: 
1) Calculadora 
2) Caneta
3) Caderno para anotações
Dentre as etapas para assistência nutricional na obesidade, busca-se estabelecer a restrição calórica moderada, podendo-se utilizar os seguintes métodos:
a) Restrição moderada e progressiva de Kcal: 500a1000kcal/dia
b) Método VENTA:
7700 x Kg* x nº de meses ÷ 30dias
*quantidade de Kg que deseja perder no mês.
c) Peso ajustado para Obesidade:
Fórmula: (PA–PI) x 0,25 + PI (Glynnetal, 1998; Frankenfield,D.C. et al, 2003)
Desta forma, esta atividade tem como objetivo:
•	Demonstrar o cálculo de dieta e planejamento para perda de peso, utilizando o método do peso ajustado para obesidade;
•	Vivenciar a construção de uma conduta diante de um caso de obesidade, utilizando como base o conhecimento teórico adquirido em aulas teóricas;
•	Exercitar a construção e redação do parecer nutricional;
•	Preparar o aluno previamente, para as atividades exercidas em campo de estágio curricular, ambulatorial.
MATERIAL QUE SERÁ DISPONIBILIZADO PELO POLO 
1) Roteiro de passo a passo para cálculo de dieta e planejamento (em anexo)
2) Roteiro de parecer nutricional (em anexo)
3) Ficha de Caso Clínico (6 cópias)
PROCEDIMENTOS 
Agora, você irá desenvolver o Caso Clínico proposto. Inicialmente, após a leitura e estudo do caso clínico, você receberá o passo a passo para o cálculo da dieta e o planejamento. Após, você irá desenvolver questões, junto ao seu grupo e com auxílio do seu tutor, finalizando com a construção do parecer nutricional.
Para que você possa estabelecer sua conduta nutricional, o caso foi organizado de forma didática, dividido em: dados clínicos, principais achados na investigação dietética habitual (inquérito alimentar), dados físicos (incluindo semiologia nutricional), antropométricos e laboratoriais. A avaliação de todos esses parâmetros associados, irá direcioná-lo para a avaliação do adequado estado nutricional e, servirá como base, para que possa desenvolver o seu planejamento e estabelecer sua conduta.
Ao final da discussão e avaliação dos dados do Caso Clínico, haverá questões que irão direcioná-lo para execução e desenvolvimento do caso e para a redação do parecer nutricional.
O caso clínico e material de apoio, serão disponibilizados previamente para leitura.
No dia marcado para atividade presencial, será formado um grupo de até cinco alunos, onde um aluno poderá se voluntariar para leitura do caso clínico. 
O caso clínico, então, será discutido e desenvolvido entre o grupo, sob orientação e auxílio do tutor.
Ao final, o parecer elaborado deverá ser lido ao grupo, por um representante.
Vamos trabalhar!
	Identificação
	Paciente D.C.S., 22 anos, masculino, universitário.
	Dados Clínicos
	QP
	Perda de peso e Apneia do sono
	HDA
	Paciente Foi levado à nutricionista pela mãe; sedentário, obeso desde infância e apneia do sono. Nunca fez dieta anteriormente para emagrecer.
	HPP
	Sem relatos
	HF
	Mãe obesa, hipertensa e DM2
	HS
	Estuda à noite (18:20h às 22h), não trabalha durante o dia e fica em casa no
computador ou vídeo game, gosta de sair para festas de 5ª feira até o fim de semana. Frequenta com regularidade rodízios de massas e carnes. Bebe cerveja semanalmente quando sai com amigos (máx: 4 garrafas de 600mL de cerveja) e não fuma.
	Diagnóstico Clínico
	Obesidade e comorbidades associadas (dislipidemia, hipertrigliceridemia, resistência à insulina e hipertensão arterial)
	Exame físico
	Refere hábitos intestinais irregulares (2x/semana, com dificuldades), urinário normal 
	Inquérito alimentar
	Recordatório de 24h adaptado:
Acorda 10h - Desjejum 10h 30 min.
Achocolatado com sanduíche misto (1 copo duplo de leite integral e 2 col s ch de Nescau) + (1 unidade
de pão francês, 2 fatias de muçarela e 2 fatias de presunto).
Almoço 13h
Arroz branco, farofa, bife e refrigerante (6 col s ch de arroz, 2 col s ch de farofa, 2 bifes médios, 2
copos duplo de refrigerante)
Lanche 16h 1 pacote de biscoito recheado + achocolatado (1 copo duplo de leite integral e 2 col s ch de Nescau) 
Jantar 20h (intervalo da faculdade Salgados (1 coxinha de frango com catupiry + 1 lata de refrigerante) 
Ceia 23h Quando chega da faculdade às vezes come misto + refrigerante (2 fatias de pão de forma, 2 fatias de muçarela e 2 fatias de presunto, + 2 copos duplo de refrigerante).
Aversões alimentares: peixe, feijão, repolho e berinjela.
Preferências alimentares: refrigerante, hambúrguer, salgados fritos e pizza. Apresenta alergia alimentar ao camarão
	Dados antropométricos e laboratorial
	 Peso usual (5 meses)
	140 kg
	 Peso atual
	140 kg
	Altura
	1,80m
	CC
	148 cm
	CQ
	110 cm
	Avaliação Laboratorial
	Valores
	Referência
	Hemoglobina
	16,0
	Homens – 13,5 a 18g/dL
Mulheres – 11,5 a 16,4g/dL
	Hematócrito 
	40,2
	36 a 50%
	Leucócitos
	9000
	5 a 9 mil/mm3
	Proteína C Reativa
	0,7
	Até 0,3 mg/dL
	Albumina
	4,0
	3,9 a 4,6g/mL
	Glicose de jejum
	112
	< 100mg/dL
	Colesterol Total
	310
	< 190mg/dL
	Triglicerídeos
	220
	< 150mg/dL
	Ureia
	35
	20 a 40mg/mL
	Creatinina
	1,0
	1 a 2mg/mL
	Sódio
	137
	135-145 mmol/L
	Potássio
	3,8
	3,5-5,5 mmol/L
	Sinais Vitais
	Pressão arterial
	130 x 90 mmHg
	Febre
	Afebril
Pede-se:
1. Avaliação crítica da anamnese nutricional (avaliação clínica e física);
2. Análise crítica a dieta do paciente, comentando os riscos e agravos que determinados alimentos podem a sua saúde;
3. Diagnóstico Nutricional, através dos parâmetros antropométricos, além de avaliação de risco de doença cardiovascular (CC e CC/CQ);
4. Objetivo da dietoterapia;
5. Cálculo das necessidades energéticas e distribuição dos macronutrientes (ver documento “modelo de planejamento – SIGA O ROTEIRO PARA CALCULAR DIETA - ANEXO);
6. Esboçar um parecer nutricional para este caso – seguir roteiro de parecer - ANEXO, que envolve 4 parágrafos: 1 – resumo da história clínica, laboratorial e avaliação física; 2 – relato do diagnóstico nutricional e indicadores de risco; 3 – planejamento dietético (feito a partir da distribuição de macronutrientes; 4 – Conduta (Vias de acesso, fracionamento, temperatura, características da dieta, justificativas para o planejamento, recomendações de micronutrientes, hídrica e fibras).
REFLEXÕES FINAIS 
A universidade exerce importante papel durante a formação do aluno no processo de aprendizagem e transmissão do conhecimento, possibilitando um intercâmbio que amplia horizontes e reduz fronteiras. As atividades de estudo de casos clínicos constituem a experimentação de algo novo, exercitando as habilidades, trazendo a oportunidade do desenvolvimento de raciocínio crítico diante de um caso clínico real. Para isso, deverá utilizar como base a revisão de bibliografia, leitura de diretrizes e artigos científicos. Desta forma, disponibilizaremos os seguintes documentos:
1 – Ficha de atividade prática
2 – Roteiro para elaboração do parecer nutricional;
3 – Ferramentas para busca de referências bibliográficas. 
	SUGESTÕES DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE PODERÃO SER UTILIZADAS NA CONSTRUÇÃO DOS CASOS:
	 Além do material bibliográfico disponibilizado pela Universidade, recomendo a leitura dos seguintes documento:
Quarta edição das Diretrizes Brasileiras de Obesidade, publicadaem 2016 pela Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Basta acessar o seguinte link: https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2019/12/Diretrizes-Download-Diretrizes-Brasileiras-de-Obesidade-2016.pdf
Projeto Diretrizes, 2011. Terapia Nutricional para Pacientes com Obesidade Extrema. Acesso pelo seguinte link: https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_para_pacientes_com_obesidade_extrema.pdf
	Dúvidas, entrem em contato.
Um abraço e boa sorte!
ANEXOS
ROTEIRO: planejamento dietético caso clínico obesidade (1º, 2º e 3º passos)
1º passo: calcular o peso ajustado (utilizado para calcular as necessidades energéticas)
2º passo: calcular as necessidades energéticas (aula necessidades energéticas ou recomendações energéticas específicas para doença)
3º passo: distribuição dos macronutrientes (planejamento)
1) Cálculo do peso ajustado
Peso ajustado: é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes. É obtido pela equação:
Peso ajustado = (peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso ideal
Peso ajustado = (140 - 70,3) x 0,25 + 70,3
Peso ajustado = 87,7kg
Para achar o peso ideal ou teórico 
2) Cálculo do valor energético total (GET)
Cálculo do GEB: 
GEB: 15,057 x P + 692,2
GEB: 15,057 x 87,7 + 692,2
GEB: 1320,5 + 692,2
GEB: 2012,7 Kcal
Fator atividade: 1,4 (sedentário)
GET (FAO/OMS) = GEB x FA
GET= 2012,7 x 1,4
GET= 2817,78 Kcal ~ 2800 Kcal
3) Distribuição dos macronutrientes (seguindo recomendações específica para o caso de obesidade)
a) Proteínas (recomendações Cuppari, 2005): 15 a 20% do VET (não menos de 0,8g/kgPC)
Primeiro passo: Escolhi oferecer 20% de PTN
 2800 Kcal ------- 100%
 X ------- 20% 
 X = 560 Kcal de PTN
Segundo passo (quanto que a quantidade Kcal de CHO representa em gramas totais/ dia): 
1g de PTN ------- 4 Kcal X ----------------- 560 Kcal
X = 140 g de PTN/dia
Terceiro passo (achar a quantidade de g/kg PC de PTN): 140 g de PTN ÷ peso corporal
140 g ÷ 140 kg = 1g/Kg PC de PTN (Normoproteica em relação ao peso atual e hiper em relação ao peso ajustado – 0,8 a 1g/kgPC pela recomendação da FAO)
b) Carboidratos (recomendações Cuppari, 2005): 55 a 60% do VET
Primeiro passo: Escolhi oferecer 60% de CHO
 2800 Kcal ------- 100%
 X ------- 60% 
 X = 1680 Kcal de CHO
Segundo passo (quanto que a quantidade Kcal de CHO representa em gramas totais/ dia): 
1g de CHO ------- 4 Kcal
X ------------- 1680 Kcal
X = 420 g de CHO/dia
Terceiro passo (achar a quantidade de g/kg PC de CHO): 385 g de CHO ÷ peso corporal
420 g ÷ 140 kg = 3g/Kg PC de CHO (Hipoglicídica em relação ao peso atual e normo em relação ao peso teórico – 4 a 7g/kgPC pela recomendação da FAO)
c) Lipídeos (recomendações Cuppari, 2005): 20 a 25% do VET
Primeiro passo: Escolhi oferecer 20% de LIP
 2800 Kcal ------- 100%
 X ------- 20% 
 X = 560 Kcal de LIP
Segundo passo (quanto que a quantidade Kcal de LIP representa em gramas totais/ dia): 
1g de LIP ------- 9 Kcal
X ------------ 560 Kcal
X = 62,2 g de LIP/dia
Terceiro passo (achar a quantidade de g/kg PC de CHO): 62,2 g de LIP ÷ peso corporal
77,8 g ÷ 140 kg = 0.44g/Kg PC de LIP (hipolipídica em relação ao peso atual e hipo em relação ao peso teórico - 1 a 2 g/Kg PC pela FAO)
 
AGORA VOCÊ DARÁ CONTINUIDADE!
3.1) Planejamento:
VET= 2800 kcal ____ Kcal/Kg/dia (Hipocalórica)
Glicídio= ____% → ____kcal → ____g → ____g/kgPC
Proteína= ____% → ____kcal → ____g → ____g/kgPC
Lipídio= ____% → ____kcal → ____g → ____g/kgPC
3.2) Conduta Dietética: (Via de acesso, consistência, fracionamento, características físico-químicas da dieta, recomendações de micronutrientes, fibras e ingestão hídricas. Informar as devidas justificativas para o seu planejamento):
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Orientações para redação da conduta: Deve conter via de acesso (oral), volume (normal), temperatura (adequada às preparações), fracionamento (seis refeições), características físicas (livre – pessoas sem restrições e com ausência de alterações metabólicas) e químicas da dieta (normo, hiper ou hipo: calórica, proteica, glicídica e lipídica) com as devidas justificativas. Ou seja, é o seu planejamento com as justificativas. Não entram números, somente as características (normo, hiper ou hipo) e justificativa. Devem colocar as recomendações de micronutrientes, fibras e água de acordo com as recomendações específicas (ver no material de aula sobre obesidade parte 2) e das RDIs 2011. Também devem colocar recomendações de nutrientes específicos para as alterações identificadas na anamnese. Por exemplo, se houver relato de constipação na anamnese: Aumentar a ingestão de fibras solúveis e insolúveis no limite superior da recomendação da RDI 2011 (30g/dia), além de aumentar a oferta hídrica (mínimo 1,5 L/dia), visando hidratação e a restauração da função intestinal e equilíbrio da microbiota e outros benefícios para o caso demonstrados em aula.
 
Informações complementares:
Como fazer regra de 3 simples: acesse o link https://www.youtube.com/watch?v=qivkZr2Edpw
MODELO DE PARECER NUTRICIONAL 
Deve ser composto por 4 parágrafos:
1) No primeiro parágrafo: breve relato da história do paciente
2) No segundo parágrafo: Avaliação do Estado Nutricional/ Diagnóstico
- Deve ser objetiva e enxuta;
- Sem referência;
- Só utilizar o IMC para classificar o paciente, se ele puder ser pesado. Para os casos em que o IMC for utilizado para estimar o peso, o paciente não será classificado de acordo com o IMC;
- Utilizar Dobra Cutânea Tricipital para classificação do estado nutricional quanto à reserva adiposa subcutânea;
- Utilizar CMB para classificação do estado nutricional quanto à massa proteica somática;
- Utilizar níveis de albumina para classificação do estado nutricional quanto à depleção de proteína visceral;
- Utilizar valores de leucócitos e linfócitos para realizar o cálculo da linfocitometria e classificar a competência imune do paciente;
3) No terceiro parágrafo: o Planejamento e Prescrição dietoterápica (GET ou VET e distribuição de macro e micronutrientes)
- Cálculo das Necessidades Nutricionais;
- Observar que algumas enfermidades possuem recomendações específicas:
	Recomendação 
	Objetivo
	20-25 kcal/kg/dia 
	Perda de peso
	25-30 kcal/kg/dia 
	Manutenção do peso
	30-35 kcal/kg/dia 
	Ganho de peso
Fonte: Martins e Cardoso, 2000
	Indivíduos em condição de catabolismo
	Recomendação 
	Objetivo
	30-35 kcal/kg/dia 
	Manutenção do peso
	35-40 kcal/kg/diaGanho de peso
Fonte: Martins e Cardoso, 2000
	Pacientes com obesidade mórbida
	Recomendação 
	Objetivo
	15-20 kcal/kg peso atual/dia
(NUNCA INFERIOR A TMB)
	Restrição energética moderada
Fonte: Martins e Cardoso, 2000
Distribuição % de macronutrientes (faixa de normalidade):
	DRI's - 1997/2001
	CHO: 50-60% do VET
	PTN: 10-15% do VET
	LIP: 20-35% do VET
- Considerar adequado quando for fornecido acima de 75% do VET através de suporte nutricional ou com aceitação da dieta via oral acima de 75% do VET.
Distribuição por kg/peso
A) kcal/kg peso
- Em casos de pacientes eutróficos ou quando o objetivo da terapia nutricional (TN) for manter a condição atual, é recomendado iniciar o aporte calórico com 25 kcal/kg/dia, com ajustes conforme evolução clínica (ASPEN, 2002; ASPEN 2007).
- A necessidade energética do paciente adulto é de 25-35 kcal/kg/dia, quando não existe
enfermidade grave ou risco de síndrome de realimentação (ASPEN, 2002).
- A recomendação de energia para pacientes críticos é de 20 - 25 kcal/kg/dia, independente da via de TN utilizada (ESPEN 2006; ESPEN, 2009).
Pacientes graves: de 20 a 25Kcal/Kg de peso estimado
Pacientes estáveis: de 25 a 30 kcal/ Kg de peso estimado
Fase anabólica: de 30 a 35 kcal/ Kg de peso estimado
Atenção especial com paciente que tenham risco de síndrome de realimentação
PTN g/ kg peso
- Para pacientes sem estresse metabólico ou falência de órgãos, a recomendação de
proteínas é de 0,8-1,0 g/kg/dia (ASPEN, 2002).
- para pacientes com estresse metabólico, a recomendação de proteína é de 1,0-2,0
g/kg/dia, dependendo da condição clínica (ASPEN, 2002).
Observação:
Não utilizar os termos hiper ou hipocalórica, somente mencionar a quantidade de Kcal por kg de peso do paciente
Com relação a distribuição de nutrientes da dieta, utilizar o % do VET e a gramatura por Kg de peso do paciente;
4) No quarto parágrafo: a Conduta Nutricional aplicada no momento 
Neste parágrafo apresente as justificativas para o seu planejamento.
- Características físico-químicas: via de acesso, consistência, temperatura, volume, fracionamento, número de refeições/dia, volume, kcal totais, kcal/kg, carboidrato, proteína, g de proteína/kg, lipídio (de acordo com o planejamento). Classificação da dieta de acordo com o percentual de macronutrientes;
- Via de acesso: oral, nasogástrica, orogástrica, nasogástrica, nasoentérica, gastrostomia,
jejunostomia.
Temperatura: adequada às preparações, evitando os extremos, fria, etc.
Fracionamento: normal, aumentado ou reduzido.
Restrições/ estratégia de tratamento: se há restrição de sal, açúcar, gordura, fibras e líquidos. E se há alguma suplementação.
NE e Parenteral: via de acesso, densidade da dieta (valor e classificação: hipo, normo ou hiper calórica), volume, tipo de sistema, velocidade de infusão (mL/hora). Se está atendendo o prescrito no segundo parágrafo (dieta plena) ou em evolução (se está sendo de acordo com o planejado ou se está havendo intercorrências (quais e qual a conduta).
Referências Bibliográficas:
1. Dietary Reference Intakes: Macronutrients. 2002/2005. Disponível em:
http://www.iom.edu/Global/News%20Announcements/~/media/C5CD2DD7840544979A549EC47E56A02B.as hx (acesso em 08 de agosto de 2014).
2. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Institute of Medicine. 2002/2005. Disponível em: http://www.nal.usda.gov/fnic/DRI/DRI_Energy/energy_full_report.pdf (acesso em 08 de agosto de 2014).
3. WHO/FAO - WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION. Diet, nutrition and prevent of chronic diseases. Technical report series 916. Geneva: WHO; 2003.
4. Kreymann K, Berger MN, Deuts N, Hiesmayra M, Jolliet P, Kazandjiev G. Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Section VI: Normal requirements – adults. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002;26 (Suppl 1):22SA-24SA.
5. Wooley J, Frankenfild D. Energy. In: The ASPEN Nutrition Support Core Curriculum a case-based approach—the adult patient; 2007. p. 19-32.
6. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN guidelines on enteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006;25: 210-23.
7. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN guidelines on parenteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387-400.
8. MARTINS, C.; CARDOSO, S.P. Terapia nutricional enteral e parenteral. Manual de rotina técnica. Curitiba:
Nutroclinica, Brasil. 2000.
9. Maio, Regiane; Berto, José Carlos; Corrêa, Camila Renata; Campana, Álvaro Oscar; Paiva, Sérgio Alberto Rupp. Estado Nutricional e Atividade Inflamatória no Pré-Operatório em Pacientes com Cânceres da Cavidade Oral e Orofaringe. Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(4): 345-353