Intolerância e alergia alimentar

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Reações Adversas aos Alimentos na Infância:
Intolerância e Alergia Alimentar - Atualização.
Adverse Food Reactions in Childhood. Food Intolerance and Food Allergy - An Update
Lucia Ferro Bricks1
Instituto da Criança Prof. Pedro de Alcântara do H. Clínicas da FMUSP
Uniterrnos: Reações adversas aos alimentos; intolerância alimentar; alergia alimentar; RAST; doenças mediadas por IgE; testes cutâneos;
Keywords: Adverse food reactions; food intolerance; food allergy; food challenges; skin tests; RAST; IgE - mediated diseases
1 - Médica do Instituto da Criança do H. Clínicas da FMUSP
RESUMO:
Neste artigo a autora discute a avaliação pediátrica
de crianças com reações adversas aos alimentos e
descreve os principais exames utilizados para o
diagnóstico da alergia alimentar. Os exames labo-
ratoriais (PRIK TEST, RAST e TESTES DE PROVO-
CAÇÃO ORAL) têm menor importância para o diag-
nóstico do que a habilidade do médico em diferen-
ciar as diversas patologias que cursam com mani-
festações clínicas idênticas às das reações adversas
aos alimentos.
Introdução
Em todas as idades, a alimentação é considerada
muito mais do que uma necessidade básica para a
sobrevivência do indivíduo e da espécie, pois além de
suprir os nutrientes necessários ao crescimento, desen-
volvimento e manutenção de funções fisiológicas, en-
volve aspectos importantes do relacionamento psicos-
social. Quanto mais jovem a criança, maior a depen-
dência em relação ao suprimento adequado de nutri-
entes e maior o peso do envolvimento emocional rela-
cionado às práticas alimentares. Portanto, é fácil com-
preender que as reações adversas aos alimentos cau-
sam muita angústia e preocupação e que, muitas
vezes, essas reações envolvem problemas emocionais
que nada tem a ver com a ingestão alimentar. Por
outro lado, o enorme número de antígenos alimenta-
res, a presença de aditivos e contaminantes de
natureza química ou bacteriológica podem facilmente
explicar a elevada freqüência de reações adversas aos
alimentos. A verdadeira incidência dessas reações não
é conhecida e os termos "reação adversa a alimentos",
"alergia alimentar", "hipersensibilidade a alimentos" e
"intolerância alimentar" têm sido utilizados de forma
muitas vezes inapropriada não apenas por leigos, mas
também por profissionais de saúde, por esse motivo,
a Academia Americana de Alergia e Imunologia
propôs as seguintes definições para as reações adver-
sas aos alimentos:!5>i9
- Reação adversa aos alimentos: é um termo
genérico, aplicado a qualquer reação indesejável após
ingestão de um alimento normalmente tolerado pela
maioria dos indivíduos. As reações adversas aos ali-
mentos podem ser secundárias à alergia alimentar ou
à intolerância alimentar e englobam uma ampla varie-
dade de sinais e sintomas. Este termo não tem qual-
quer relação com a patogênese das reações e pode ser
aplicado tanto a reações causadas por mecanismos
desconhecidos, como àquelas claramente associadas a
processos metabólicos, farmacológicos ou imunoló-
gÍCOS.!5
- Alergia alimentar ou hipersensibilidade aos
alimentos: o termo alergia é utilizado quando uma
substância, que não é deletéria por si mesma, provoca
uma reação imune com sintomas em alguns indivíduos
e alergia alimentar é um tipo de reação adversa aos ali-
mentos que envolve mecanismos imunológicos, em
sua maioria caracterizados por reações entre antígenos
e anticorpos ou entre antígenos e linfócitos sensibi-
lizados. Alergia atópica é um tipo de reação de
hipersensibilidade medida por IgE.22
É importante distinguir antigenicidade de alergeni-
cidade. Antigenicidade é definida como a habilidade
de uma substância se combinar de forma específica a
um anticorpo produzido por um organismo previa-
mente sensibilizado. O leite de vaca, por exemplo,
possui numerosas frações proteicas que podem causar
uma resposta imune. Essas proteínas são antigênicas,
Ler preferencialmente tópicos sublinhados
pois todas as crianças que ingerem leite de vaca apre-
sentam resposta imunológica a essas frações proteicas,
mensuráveis por anticorpos séricos da classe IgG. A
alergenicidade, no entanto, é caracterizada por uma
reação imune anormal que determina sintomas clíni-
cos adversos.36
- Intolerância alimentar: é a denominação que se
aplica a qualquer reação adversa aos alimentos de
caráter não imunológico e que não apresente base psi-
cológica, podendo ser o resultado de diversos meca-
nismos etiológicos e fisiopatológicos.25
A grande maioria das reações adversas aos alimen-
tos é causada por fatores não imunológicos, como
contaminação, reações farmacológicas, tóxicas, meta-
bólicas, neuropsicológicas ou idiossincrásicas tratan-
do-se, portanto, de intolerância alimentar e não alergia
alimentar. 6'!536 Muitas vezes as manisfetações da into-
lerância alimentar são muito semelhantes às da alergia
alimentar, como é o caso dos envenenamentos por ali-
mentos ricos em histamina, e nestes casos tem-se uti-
lizado os termos "falsa alergia alimentar" ou "rea-
ção anafilactóide".
Algumas vezes é impossível verificar a presença ou
ausência do envolvimento do sistema imunológico nas
reações adversas aos alimentos e ainda existem muitas
controvérsias sobre a verdadeira incidência das mani-
festações alérgicas aos alimentos nas diversas popu-
lações. Embora a maioria das reações adversas aos ali-
mentos seja devida a mecanismos não imunológicos,
muitos estudos têm utilizado uma terminologia inade-
quada, classificando como "alergia alimentar" casos de
intolerância alimentar, x
Além disso, diversos trabalhos publicados a
respeito de reações adversas aos alimentos têm sido
realizados de forma inadequada quanto ao desenho
da pesquisa, caracterização dos sinais e sintomas,
número de casos e controle de fatores de erro.
Devido à grande variedade de reações adversas aos
alimentos e às dificuldades no diagnóstico e tratamen-
to da alergia alimentar, neste trabalho optamos por
trazer ao pediatra geral uma síntese dos artigos que se
referem à abordagem clínica e laboratorial da alergia
alimentar na infância.
Alergia Alimentar na Infância
A maioria das reações aos alimentos de natureza
verdadeiramente alérgica se deve a reações de
hipersensibilidade mediadas por IgE, mas os conheci-
mentos sobre a patogênese da alergia alimentar ainda
são incompletos.19 As manifestações clínicas da alergia
alimentar dependem do órgão afetado, sendo mais
comuns os sintomas gastrointestinais, respiratórios e
cutâneos. Os sinais e sintomas variam desde reações
locais, como edema e prurido em lábios, náuseas,
vômitos, diarréia, eczema e urticaria, até manifestações
sistêmicas graves de caráter anafilático.5¿
Incidência e Prevalência da Alergia Alimentar:
É muito difícil estabelecer a verdadeira incidência e
prevalência de alergia alimentar pois, infelizmente, até
o momento não existe nenhum método simples e
objetivo para a confirmação da alergia alimentar.
Existe uma grande variedade de sinais e sintomas
associados à alergia e diversos testes laboratoriais têm
sido propostos para avaliação deste problema. No
entanto, o diagnóstico das reações alérgicas e into-
lerancias aos alimentos ainda é feito em bases clínicas
e os testes com dupla-incógnita, envolvendo adminis-
tração do alimento suspeito e placebo, ainda são con-
siderados como "padrão ouro". 15>21
A percepção da alergia alimentar pelos pacientes é
muito diferente dos resultados obtidos por investi-
gadores com testes alimentares, tanto em freqüência,
como em relação aos principais alimentos alergênicos.
Altman et ai.1 referem que, entre 3943 pessoas entre-
vistadas, os alimentos mais relacionados a reações
alérgicas foram: leite de vaca (29,3%); peixe e produ-
tos do mar (21%); vegetais (19,7%); frutas (19,7%) e
chocolate (11%). A alergia ao amendoim, embora seja
muito comum nos EUA, foi relatada por apenas 5,5%
dos indivíduos entrevistados. Estapercepção sobre as
manifestações alérgicas aos alimentos que não é con-
firmada por testes experimentais duplo-cegos tem sido
denominada "falsa alergia alimentar".
A incidência de reações graves ou fatais aos ali-
mentos também não é conhecida, pois não existe um
código específico para "reação anafilática aos alimen-
tos". Bock & Dorion4 realizaram um estudo prospecti-
vo durante dois anos no Colorado (EUA) e identi-
ficaram 25 indivíduos (2 a 71 anos) com reações
graves aos alimentos, estimando que essas reações
ocorram em l / 264.000 pessoas / ano. O amendoim
foi responsável por 1/3 das reações.
Sabe-se que em crianças existe uma maior freqüên-
cia de reações aos alimentos (10%) do que em adultos
(3%)21 e que as crianças mais jovens, particularmente
aquelas com menos de um ano de idade, apresentam
maior incidência tanto da alergia alimentar do tipo
sensibilidade imediata, como de outras intolerancias
alimentares com provável patogênese imunológica.
Praticamente todos os casos de enteropatia associada
às proteínas do leite de vaca surgem durante o pri-
meiro ano de vida.1?
A maioria dos relatos publicados não diferencia a
alergia alimentar da intolerância aos alimentos, sendo
impossível determinar a verdadeira prevalência da
alergia alimentar. Tanto do ponto de vista clínico
como patogênico, alergia e intolerância alimentar são
diferentes, mas ambas apresentam maior incidência
nos três primeiros anos de vida, diminuindo com a
idade. No primeiro ano de vida a prevalência de aler-
gia e/ou intolerância alimentar é de 15 a 25%, mas
quando checadas por testes duplo-cegos, só são con-
firmadas em 5%. A maioria se resolve espontanea-
mente.39
Segundo Crespo et ai.10, 48,8% das reações alérgicas
aos alimentos do tipo imediato surgem durante o
primeiro ano de vida; 20,4% entre 12 e 24 meses, e
apenas 10,5% após os 7 anos de idade. Raramente a
alergia alimentar manifesta-se pela primeira vez em
indivíduos adultos e a história natural da alergia
demonstra que muitos alimentos inicialmente sensibi-
lizantes para crianças passam a ser tolerados mais
tarde.!9
Alimentos mais Associados a Manifestações
Alérgicas:
Mais de 90% das reações alérgicas comprovadas
por trocas duplo-cegas, são causadas por poucos ali-
mentos: leite, ovos, legumes; trigo e nozes. Menos fre-
qüentemente temos as reações a peixes e comida do
mar, seguidas por reações a frutas cítricas, melões,
tomates, aipo, arroz, maçãs e milho, entre outros.39
Crespo et ai.10 estudando 525 reações alérgicas do
tipo imediato (mediadas por IgE) em 355 crianças,
encontraram que 23,2% eram sensíveis ao ovo; 20,6%
a peixe; 16,6% ao leite de vaca; 14,1% a frutas; 12,8%
a legumes. Leite, ovos e peixe são responsáveis por
60% das manifestações alérgicas mediadas por IgE em
crianças. Quanto à idade de início das manifestações
clínicas, os mesmos autores observaram que 75% das
crianças alérgicas ao leite de vaca apresentaram mani-
festações clínicas nos 6 primeiros meses de vida.
Qualquer tipo de alimento pode determinar mani-
festações alérgicas mas, tanto o potencial alergênico
intrínseco, quanto o consumo podem modificar a fre-
qüência das manifestações alérgicas nas diferentes
faixas etárias ou grupos populacionais. Assim, o leite
de vaca é o alimento mais associado a manifestações
alérgicas em crianças, mas ocupa o quinto lugar em
adultos, seguindo-se em ordem de importância aos
ovos, peixes, mariscos e aipo.21
De acordo com os hábitos de consumo alimentar
observam-se diferentes incidências de manifestações
alérgicas aos alimentos. No Japão, por exemplo, é
comum a alergia à soja, enquanto que na Suécia e
Finlândia são mais freqüentes as alergias a peixe e fru-
tas cítricas e nos Estados Unidos a alergia ao amen-
doim.4-^
Fatores Predisponentes à Alergia:
1. idade: A maioria das reações alérgicas aos alimen-
tos manifesta-se em crianças de baixa idade. A alergia
ao leite de vaca afeta geralmente crianças com menos
de três anos e o diagnóstico geralmente é feito antes
dos dois anos, entre 6 e 18 meses.3o,3i
A imaturidade da mucosa intestinal e a deficiência fi-
siológica de IgA que ocorre no primeiro ano de vida
parecem ser os principais fatores associados à maior
incidência de manifestações alérgicas em lactentes
jovens.223o,36
2. hereditariedade: A tendência a tornar-se alérgico
é herdada e a maioria dos atópicos têm parentes de
primeiro grau (pais e/ou irmãos) com sintomas seme-
lhantes, mas as reações alérgicas não são limitadas aos
indivíduos atópicos. 12&
Savilahti et al.^o seguiram 183 crianças durante os dois
primeiros anos de vida detectando o surgimento de
manifestações alérgicas em 33% das crianças com
história familiar positiva para atopia, contra 16% nas
crianças com história familiar negativa, sendo que a
hereditariedade foi considerada como o fator preditivo
positivo mais significativo para o surgimento de mani-
festações alérgicas.
Os indivíduos apresentam uma predisposição seletiva
para síntese de anticorpos da classe IgE a diversos
antígenos comuns. Essa produção aumentada de IgE
parece estar sob controle genético e ser ligada a
antígenos de histocompatibilidade do tipo HLA.39
3. precocidade do contato com antígenos: Certos
alimentos (como leite, ovos, trigo) na presença de ima-
turidade da mucosa gastrointestinal, são mais alergêni-
cos, pois suas frações antigênicas são mais absorvidas.
Vários estudos têm demonstrado que as crianças ama-
mentadas ao seio por períodos prolongados apresen-
tam menor incidência de alergia ao leite de vaca.2233,36
4. potencial alergênico dos alimentos: Os alimen-
tos diferem em seu potencial alergênico de acordo
com diversos fatores, entre os quais salientam-se o
peso molecular (geralmente entre 18.000 e 36.000 dal-
tons) e a resistência ao calor e enzimas proteolíticas.
Algumas substâncias de baixo peso molecular (hap-
tenos) necessitam estar ligadas a carreadores para se
tornarem imunogênicas, como é o caso de muitos adi-
tivos e do níquel.
Em geral, os alérgenos de origem vegetal são ter-
molábeis, perdendo seu potencial alergênico após o
cozimento, enquanto que os alérgenos de origem ani-
mal (exceto a albúmina da carne) são termoestáveis.
O leite de vaca possui mais de 25 frações alergênicas,
sendo que as 5 mais freqüentemente envolvidas em
processos alérgicos são: soro-albumina e y-globulina
bovinas (termosensíveis); a-lactoalbumina (parcial-
mente sensível ao calor) e (3-lactoalbumina e caseína,
que constituem 80% das proteínas do leite e são as
principais frações alergênicas, pois resistem ao calor e
também aos processos digestivos.
A alergenicidade e antigenicidade das proteínas do
leite de vaca podem ser reduzidas pelas modificações
na estrutura das proteínas, através dos processos de
pasteurização e fervura ou da hidrólise enzimática uti-
lizada na produção de fórmulas. As fórmulas adap-
tadas para uso infantil contém 60% de proteínas do
soro e apenas 40% de caseína. Entretato apesar de seu
menor potencial alergênico em relação ao leite in
natura, que contém muito mais caseína, a especifici-
dade das proteínas do soro do leite de vaca é total-
mente diversa daquelas presentes no leite materno e
os processos utilizados para modificar as proteínas do
leite de vaca, embora diminuam muito a capacidade
de sensibilização, não eliminam totalmente os riscos
de alergia.
Muito raramente, estes processos podem levar ao sur-
gimento de novos epítetos antigênicos, já tendo sido
descritas reações clínicas em crianças sensibilizadas
até com fórmulas hidrolisadas.n.^is.s^
5. estado imunológico da criança: Infecções e
processos envolvendo o sistema imunológico, tanto a
nível local como sistêmico, costumam elevar a fre-
qüência de sensibilizações secundárias, provavel-
mente pela perda de integridade da mucosa intestinal,
que facilita a absorção de proteínas, ou por interfe-
rência na resposta imune da mucosa. Criançascom
diarréia crônica de qualquer etiología (inclusive alergia
ao leite de vaca) são mais propensas a desenvolver
alergia a mais de um alimento.
6. deficiência de IgA: A IgA secretora é quantitativa-
mente o anticorpo mais importante do trato gastroin-
testinal e tem importante papel na redução da pene-
tração mucosa do material antigênico ingerido.
Crianças com deficiência de IgA apresentam maior fre-
qüência de reações alérgicas aos alimentos.^ Existem
duas subclasses de imunoglobulina A: IgA l, que pre-
domina no soro e IgA 2, que predomina nas secreções.
A IgA é produzida nas mucosas como um dímero e se
combina com um componente secretor, recobrindo a
superfície das mucosas, como uma película anti-sépti-
ca que protege o organismo contra microrganismos
invasores, impedindo sua fixação à mucosa e facilitan-
do a fagocitose. A IgA secretora, além de impedir a
invasão de microrganismos, também inibe a pene-
tração de macromoléculas estranhas, evitando o
desenvolvimento de alergia.22'26
7. variação individual: Certamente, além dos fatores
acima citados existem outros envolvidos na gênese da
alergia alimentar, pois muitos indivíduos possuem
anticorpos IgE específicos contra determinados ali-
mentos e não desenvolvem sintomas após contato
com os mesmos. Não se sabe porque isso ocorre e
especula-se que os alérgenos alimentares devam
superar várias barreiras, antes de atingir os órgãos
alvo, podendo ser neutralizados durante os processos
digestivos, ou bloqueados pela IgA secretora ou pela
ação das células de Kupfer, que eliminam imunocom-
plexos.39
Manifestações Clinicas:
Existe uma ampla variedade de manifestações associ-
adas à alergia alimentar, a maioria dos casos (87%) é
caracterizada por reações do tipo I dependentes de
IgE, também chamadas de hipersensibilidade ou do
tipo imediato; as reações do tipo IV ocorrem em 9% e
outros mecanismos imunológicos também podem
estar envolvidos.21
As reações do tipo I ou hipersensibilidade apresentam
duas fases, melhor estudadas no aparelho respiratório
(asma), mas que se acredita também possam ocorrer
no sistema digestivo:
1. Fase precoce: ocorre 10 a 30 minutos após a
ingestão do alimento ofensor e caracteriza-se por
vasodilatação, edema, aumento de permeabilidade
vascular, constrição de músculo liso (broncoespasmo)
e produção de muco em resposta às substâncias libe-
radas pelos mastócitos. Nessa fase observa-se uma boa
resposta à terapêutica com anti-histamínicos e cro-
moglicato de sódio.
2. Fase tardia ou inflamatoria crônica: ocorre após
4 a 8 horas. Os eosinófilos, neutrófilos e linfócitos
localizados no espaço perivascular determinam
edema, eritema e hiperreatividade de vias aéreas que,
nas asma, não respondem bem a anti-histamínicos e
broncodilatadores, mas apenas a corticoesteróides.
0 quadro clínico da alergia alimentar é muito variado,
podendo ocorrer desde reações locais, como edema e
prurido em lábios, até manifestações sistêmicas graves.
1 - REAÇÕES IMEDIATAS DE CARÁTER AUTO-
LIMITADO
A criança pode apresentar reações poucos minutos
após ingerir alimentos e apresentar edema de lábios,
prurido; garganta, náuseas e vômitos, urticaria, exa-
cerbação de eczema, bronco espasmo, diarréia ou
mesmo uma reação anafilática com risco de vida.
LI. A síndrome da alergia oral é considerada uma
forma de urticaria de contato, limitada quase que
exclusivamente à orofaringe, com sintomas de início e
resolução rápidos, mais associados à ingestão de fru-
tas e vegetais frescos.
1.2. A anafílaxia gastrointestinal manifesta-se por
náuseas, vômitos, eólicas, dor abdominal e diarréia,
geralmente dentro de duas horas após a ingestão dos
alimentos que determinam a hipersensibilidade media-
da por IgE. Pacientes com esta síndrome geralmente
apresentam náusea e vômito após alimentação, dor
abdominal, diarréia, falha no desenvolvimento ou
perda de peso.
L3- Urticaria e angioedema: estão entre as manifes-
tações mais comuns da alergia alimentar. Os sintomas
se iniciam segundos ou minutos após a ingestão dos
seguintes alimentos: leite, ovos, peixes, mariscos,
nozes e amendoins.
1.4. Sintomas respiratórios: ocorrem dentro de
minutos a duas horas após a ingestão de alérgenos, po-
dendo ocorrer eritema e prurido periocular, lacrimeja-
mento, rinorréia, congestão nasal e, mais raramente, hi-
per reatividade brônquica. Raramente os antígenos ali-
mentares agravam a asma ou rinoconjuntivite crônicas.
1.5- Anafilaxia generalizada: além dos sintomas
cutâneos, respiratórios e gastrointestinais, o paciente
pode apresentar hipotensão, colapso cardiovascular e
disritmia cardíaca. Esse quadro é mais comum em indi-
víduos asmáticos e que já apresentaram reações
prévias ao alimento.6
H - REAÇÕES CRÔNICAS
Existem diversas manifestações crônicas associadas à
alergia alimentar:
n.l. Gastroenteropatia alérgica eosinofílica: pode
estar associada à ingestão de proteínas do leite de
vaca, soja, peixe, ovos e outros alimentos. Manifesta-
se com diarréia, vômitos, má absorção intestinal,
eczema atópico. Geralmente desenvolve-se também
intolerância à lactose e à biopsia existem variáveis
alterações da mucosa jejunal. Esta reação pode estar
associada ou não a reações mediadas por IgEA?
IL2. Colite associada à ingestão do leite de vaca:
geralmente surge em lactentes jovens e caracteriza-se
por diarréia mucossanguinolenta. Com a dieta de
exclusão, geralmente a criança passa a tolerar o leite
de vaca após os dois anos de idade.15
A diarréia crônica por alergia alimentar é comum no
primeiro ano de vida, com incidência entre 0,6 e 1,9%.
Existem duas formas:
1. início agudo: nas primeiras 6 semanas de vida,
com fezes aquosas, com muco e as vezes com sangue.
Cólicas, vômitos persistentes, sintomas sistêmicos,
como febre e distensão abdominal.
Às vezes é difícil diferenciar o quadro inicial de gas-
troenterite viral. Nos quadros mais tardios, é freqüente
o encontro de desnutrição, anemia, hipoproteinemia.
Também são comuns os antecedentes de atopia (asma,
rinite, dermatite atópica e urticaria).
2. início tardio: geralmente se inicia com sintoma-
tologia vaga: falha de desenvolvimento, distensão
abdominal, fezes volumosas (pode confundir com
doença celíaca). Ocorre sensibilização cruzada com
soja em 20%.?
IL3- Eczema atópico: está mais associado a antígenos
do peixe e ovos do que aos antígenos do leite de
vaca.!5 Geralmente o quadro de eczema atópico se ini-
cia na infância e está associado a asma e rinite alérgi-
ca. Aproximadamente 30% das crianças com eczema
atópico apresentam sensibilidade a antígenos ali-
mentares e existe acentuada melhora com dietas de
exclusão. Nos casos mais graves, até 60% são sensíveis
a um ou mais alimentos testados por trocas duplo-
cegasA? Sampson et ai.28 indicam a pesquisa de alergia
alimentar nas crianças com dermatite atópica menores
de 7 anos que não respondem ao tratamento habitual
com anti-histamínicos e corticoesteróides tópicos, pois
encontraram mais de 50% com hipersensibilidade a
alimentos, especialmente ovos, leite e amendoim.
Procedimentos Diagnósticos
Os alimentos são misturas complexas de uma série
de moléculas alergênicas e, por este motivo, muitos
imunologistas consideram "um milagre o fato de o
homem sobreviver à alimentação".22
Alguns leigos e médicos acreditam que qualquer
sintoma possa ser atribuído à alergia alimentar,
incluindo vômitos, dor abdominal, alterações do
hábito intestinal, enxaqueca, otite e problemas de
comportamento. Outros, raramente pensam nesta eti-
ología e a falta de testes diagnósticos simples, obje-
tivos e reprodutíveis para confirmar a alergia alimen-
tar é uma das causas destas opiniões conflitantes.
O primeiro passo para estabelecer ou excluir o
diagnóstico de alergia alimentar é uma cuidadosa
revisão da história, pois os sintomas da alergia ali-
mentar ocorrem em várias outras entidades clínicas,
como refluxo gastroesofágico, estenosepilórica, into-
lerância à lactose, intolerância a glúten (doença celía-
ca), entre outras. As crianças com alergia alimentar
com grande freqüência apresentam outras manifes-
tações de atopia e têm pais ou irmãos atópicos.
Quando os sintomas ocorrem imediatamente após
a ingestão de algum alimento suspeito, o diagnóstico
é fácil, mas quando as reações ocorrem mais tardia-
mente ou quando os sintomas são crônicos, a pesquisa
diagnostica é difícil e demorada.
Como os exames laboratoriais são pouco fidedig-
nos para estabelecer o diagnóstico, as dietas de elimi-
nação são freqüentemente utilizadas tanto para diag-
nóstico como para o tratamento das alergias alimenta-
res, mas antes de se introduzir uma dieta restrita, deve-
se afastar outros problemas freqüentes como intole-
rância à lactose, diarréia por uso de alimentos osmóti-
cos, problemas psicológicos, otite média secretora e
asma brônquica.22
Recomenda-se que na suspeita de alergia alimentar
seja feita uma anamnese detalhada e um exame físico
completo, porém o valor da história clínica dependerá
das informações do paciente. Por isso, considera-se de
grande utilidade o uso de diários onde o paciente é
orientado a anotar todos os alimentos consumidos
durante um período determinado e todos os sintomas.
Esta avaliação feita de forma prospectiva, independe
da memória do paciente e está menos sujeita a erros
do que os recordatorios.
Sempre que possível, deve-se confrontar a clínica
com testes duplo-cegos, em que se administra o ali-
mento suspeito e um placebo, de forma alternada,
para afastar interferências psicológicas.
Apesar da resposta às dietas de eliminação ser con-
siderada como teste padrão para o diagnóstico de aler-
gia alimentar, diversos estudos têm demonstrado que
menos de 50% das "reações alérgicas" aos alimentos
são confirmadas por estudos de dupla-incógnita.
Para confirmação da alergia alimentar, deve haver
desaparecimento dos sintomas com exclusão do ali-
mento e reaparecimento após sua introdução. Nos
casos de urticaria, considera-se que deve haver uma
melhora clínica de pelo menos 80%, após 3 semanas
de exclusão.
Diversos testes diagnósticos têm sido propostos
para avaliar o paciente com alergia alimentar. A eficá-
cia dos testes depende dos seguintes fatores: sensibi-
lidade, especificidade, reprodutibilidade e segurança.
Além disso, também devem ser considerados con-
veniência e custo.
Na prática clínica, os exames mais utilizados são os
testes cutâneos, os de provocação oral e os imunológi-
cos. Alguns autores recomendam fazer biopsia antes e
após o teste de provocação oral para confirmação da
alergia alimentar, utilizando critérios clínico patológi-
cos. Polanco et al.25, referem que as biopsias não são
essenciais para o diagnóstico de alergia alimentar,
porque nem sempre se observa uma boa correlação
entre a clínica e os achados histopatológicos. Além
disso, o quadro histológico da enteropatia por leite de
vaca é inespecífico, observando-se geralmente uma
atrofia leve a moderada da mucosa, com maior
redução das vilosidades do que das criptas, com um
aumento moderado de linfócitos intra-epiteliais, o
mesmo pode ser observado na enteropatia pós-
enterite ocasionada por infecções por giardia, crip-
tosporídios e Escherichia coli enteropatogênica.37
As dosagens de liberação de histamina, transfor-
mação linfocitária, provocação sob endoscopia não
serão discutidos neste artigo, pois são indicados ape-
nas por especialistas.
1. Testes Cutâneos
A segurança, sensibilidade e reprodutibilidade dos
testes cutâneos já foi estabelecida. Os testes cutâneos
podem ser realizados de várias formas: arranhadura,
punção ou injeção intradérmica do extrato, sendo
estes últimos mais sensíveis, porém com maiores
riscos para o paciente.
Os testes cutâneos são utilizados para verificar a
resposta mediada por IgE (tipo I), que é do tipo ime-
diato e ocorre dentro de 15 minutos. Pode haver uma
fase tardia, mediada por IgE, em indivíduos mais sen-
síveis, que ocorre após 6 a 12 horas, mas que só irá
ocorrer em indivíduos que também apresentem
resposta imediata. O fenômeno do tipo Arthus (reação
do tipo III) é uma resposta mediada por IgG, que
ocorre 6 a 8 horas após contato, não produzindo
reações imediatas e a resposta alérgica do tipo IV
(hipersensibilidade retardada) só se inicia várias horas
após contato (24 a 48 horas). Portanto, as reações alér-
gicas do tipo III e IV não podem ser avaliadas pelos
testes cutâneos (Prick Test e teste dermatológico).^
Entre os testes cutâneos, o Prick Test é considerado
um bom meio para identificação ou exclusão de aler-
gia alimentar mediada por IgE, quando baseado na
história clínica. Se os sintomas são consistentes com
reação alérgica mediada por IgE (anafilaxia, urticaria,
asma, rinite) o Prick Test deve ser feito utilizando-se
antígenos alimentares padronizados, controle positivo
com histamina e controle negativo com solução salina.
Para realização do teste o paciente não deve receber
drogas anti-histamínicas por pelo menos 3 a 5 dias
antes da realização do teste, deve-se evitar altas con-
centrações do antígeno, que produzem reações
inespecíficas em 16 a 50% dos indivíduos, geralmente
atribuídas ao glicerol, usado como estabilizante. Além
disso, deve-se verificar as condições técnicas e o
tempo de leitura do teste, lembrando que algumas
reações causadas por liberação de histamina tem pico
entre 10 e 12 minutos, enquanto que as reações alér-
gicas ocorrem após 15 minutos, devendo-se interpre-
tar os testes sempre de forma cautelosa. 3435
Considera-se o teste positivo quando se obtém um
halo eritematoso > 3 mm em relação ao controle ne-
gativo. Quando o resultado é positivo, existe a possi-
bilidade de que a sintomatologia realmente se deve a
alergia, mas o valor preditivo positivo do teste é baixo
(50%). Um resultado negativo, no entanto, é um exce-
lente meio para afastar alergia alimentar mediada por
IgE, quando se utilizam extratos de boa qualidade,
pois o valor preditivo negativo do teste é alto (>95%).
Resultados falso-negativos podem ser encontrados
quando se utilizam antígenos de frutas ou vegetais,
que são muito lábeis, e quando se faz o teste em cri-
anças com menos de dois anos.
2. Testes Imunolõgicos
O teste imunológico mais utilizado para detecção de
alergia alimentar é o radiallergosorbent test (RAST),
que é considerado positivo quando > 2+, mas que
apresenta maior especificidade quando > 3+. Existem
discrepancias na literatura sobre o valor do RAST.
Alguns investigadores relatam excelente sensibilidade
e especificidade para o RAST, achando-o superior aos
testes cutâneos, enquanto que outros consideram o
RAST menos sensível que o Prick Test. Ambos os
testes apresentam alto valor preditivo negativo (82 e
100%). O RAST tem a vantagem de poder ser realiza-
do em indivíduos em uso de anti-histamínicos ou com
problemas dermatológicos, como dermatite generali-
zada e dermografismo. Além disso, por ser realizado
in vitro, é muito seguro. Seus inconvenientes são a alta
incidência de resultados falso-positivo e de falso-ne-
gativos, em torno de 25%, e o alto custo.2?
Isolauri et ai.16 referem que o RAST pode continuar
positivo mesmo após o indivíduo desenvolver tolerân-
cia clínica ao alimento alergênico.
3. Testes de Provocação Oral
Até o presente os testes de provocação oral são con-
siderados como padrão-ouro ou o método mais
definitivo para o diagnóstico de alergia alimentar,
devendo ser realizados experimentos duplo-cego e
controlados, para afastar os fatores de erro. A história
não é confiável, exceto para as reações anafiláticas
imediatas mais graves, mas pode auxiliar na identifi-
cação dos alimentos suspeitos. O alimento a ser testa-
do deve ter sido excluído da dieta por 7 a 14 dias
antes do teste. Geralmente quando o problema é gas-
trointestinal espera-se um tempo maior (2 a 3 meses)
para a experimentação.Geralmente, indica-se a rein-
trodução do alimento suspeito somente após os 6
meses de idade. Quando as manifestações de alergia
ocorrerem em lactentes jovens, especialmente quando
os sintomas tiverem caráter anafilático (história de
urticárica aguda, choque anafilático), existe um maior
risco em fazer testes clínicos para confirmação diag-
nostica, recomendando-se aguardar para reintroduzir
o alimento suspeito após um ou dois anos de idade e
nesta situação o alimento suspeito só deve ser reintro-
duzido sob rigorosa supervisão médica, usualmente
em ambiente hospitalar. A experiência do médico em
diferenciar entre as diversas doenças que se manifes-
tam com sintomas semelhantes é, portanto, muito mais
importante do que qualquer teste diagnóstico in vitro
ou in vivo?1
Se com a exclusão do alimento suspeito os sintomas
não desaparecem, o diagnóstico de alergia alimentar é
muito improvável.
O uso de anti-histamínicos deve ter sido interrompido
pelo menos 5 dias antes do início do teste, que deve
ser realizado inicialmente com doses pequenas
(improváveis de causar sintomas), que devem ser
aumentadas a cada 15 ou 30 minutos.
Como existe a possibilidade de reações de caráter
anafilático, estes testes só devem ser realizados sob
rigorosa vigilância médica. Raramente existem reações
falso-negativas, que podem ocorrer quando se admi-
nistra quantidade insuficiente do antígeno ou quando
a liofilização do antígeno alimentar altera os epítopos
antigênicos. A experiência do médico em diferenciar
entre as diversas doenças que se manifestam com sin-
tomas semelhantes é, portanto, muito mais importante
do que qualquer teste diagnóstico in vitro ou in vivo.6
O diagnóstico presuntivo de alergia alimentar baseado
apenas na historia, testes cutâneos ou RAST não é
aceitável, devendo ser confirmado pelo teste de
provocação oral, exceto em casos de anafilaxia grave
após ingestão de um alimento isolado. Sabe-se que
aproximadamente 30% das crianças desenvolvem tole-
rância clínica após um a dois anos com dieta de
exclusão, época em que se deveria testar a perda de
reatividade ao alimento alergênico.6
História Natural da Alergia Alimentar
Existem poucos estudos sobre a história natural da
alergia alimentar, a maioria dos estudos prospectivos é
sobre as reações ao leite de vaca. A prevalência das
reações adversas ao leite de vaca está em torno de l
a 3%, sendo que até os dois anos ocorre resolução
espontânea em 60 a 90%. A maioria dessas reações
não é mediada por IgE, tratando-se de intolerância e
não de alergia alimentar. Os poucos casos de verda-
deira alergia alimentar geralmente levam ao surgimen-
to de altos títulos de anticorpos contra as frações pro-
teicas do leite de vaca, que podem ser detectados pelo
RAST, e nestes casos é mais difícil surgir tolerância.
Por estes motivos, recomenda-se evitar a exposição
precoce a alimentos sabidamente alergênicos, espe-
cialmente em crianças com antecedentes pessoais ou
familiares de atopia e recomenda-se ofertar os alimen-
tos de origem animal, especialmente os mais alergêni-
cos como o ovo, sempre cozidos. Os poucos casos de
verdadeira alergia alimentar, levam ao desenvolvimen-
to de altos títulos de anticorpos detectados pelo RAST,
e parecem desenvolver tolerância mais raramente do
que quando existe baixa produção de anticorpos.
Bock2, seguiu 87 crianças com alergia alimentar
confirmada por trocas duplo-cegas, e notou que entre
l e 7 anos de seguimento muitas deixavam de apre-
sentar reações aos alimentos testados. Quando o diag-
nóstico era realizado antes dos 3 anos de idade, 44%
passavam a ser tolerantes, e quando após os três anos,
apenas 19% passavam a tolerar o alimento. Sampson &
Mc Caskill26 estudando crianças com dermatite atópica
e alergia alimentar, também notaram que muitas
desenvolviam tolerância após um a dois anos de
seguimento.
Prevenção das Doenças Alérgicas na Infância
Durante a infância a acidez gástrica, a atividade
proteolítica, a produção e secreção do muco jejunal, e
o sistema imunológico, tanto sistêmico como gastroin-
testinal, sofrem um processo de maturação, que
diminui a permeabilidade intestinal a macromoléculas.
Sabe-se que todas as crianças jovens desenvolvem
anticorpos do tipo preciptina após ingerirem o leite de
vaca e que a produção de anticorpos é tanto maior
quanto mais jovem for a criança^
Pesquisas em roedores também têm demonstrado
que a exposição a antígenos ainda durante o período
pré-natal pode levar à sensibilização e que, sob certas
condições, o próprio leite materno é capaz de sensibi-
lizar a criança ou de causar sintomas em crianças pre-
viamente sensibilizadas. A forma pela qual o indivíduo
se torna sensível ou tolerante aos antígenos ainda é
pouco conhecida, mas sabe-se que as manifestações
alérgicas dependem não apenas da hereditariedade,
mas também de um grande número de fatores ambi-
entais. 33
Portanto, estimular o aleitamento materno, evitar a
exposição a antígenos durante a gravidez e a lactação
e retardar a introdução de alimentos sólidos são os
principais fatores capazes de diminuir a incidência de
manifestações alérgicas em populações de alto risco.22
O uso profilático de dietas hipoalergênicas, à base
de soja ou de fórmulas com hidrolizados proteicos,
como substitutos do leite de vaca, na impossibilidade
de manter o aleitamento materno exclusivo, ainda é
objeto de estudos e controvérsias na literatura, deven-
do-se pesar cuidadosamente os riscos, benefícios e
custos destas dietas.?-8
Conclusões
Crianças com menos de 3 anos, quando apresen-
tam reações adversas aos alimentos tendem a superar
o problema após um período variável de tempo com
dieta de exclusão, mas observa-se que a alergia ali-
mentar mediada por IgE apresenta maior tendência a
persistir de que a intolerância alimentar.
A alergia alimentar ainda é um problema não
resolvido no campo das doenças alérgicas devido ao
incompleto conhecimento sobre sua patogênese e a
habilidade do médico em avaliar clinicamente o
paciente e diferenciar as diversas patologias que
causam sintomas semelhantes tem mais valor do que
qualquer exame laboratorial na investigação de cri-
anças com suspeita de alergia alimentar.
Summary: Adverse food reactions in childhood:
Food intolerance and food allergy - An update
In this article the author discuss the pediatric
evaluation of children with adverse food reac-
tions and describes clinical approach and
assays, such as SKIN TESTS (PRICK TEST), BAST,
and DOUBLE-BLIND, PLACEBO CONTROLLED
FOOD CHALLENGES. It's emphasized that the
skill of the physician in differentiating between
illness persisting with similar clinical patterns is
far more important than the result of any labo-
ratorial assay.
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Dra. Lúcia Ferro Bricks
Inst. da Criança Prof. Pedro de Alcântara
do H.C. - FMUSP
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