Nutrição enteral e parenteral

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NUTRIÇÃO ENTERAL 
Terapia de Nutrição Enteral (TNE): Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional do paciente por meio de NE. 
Nutrição Enteral (NE): Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou 
combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, 
industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em 
pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. 
Indicações: Quando a ingestão oral for insuficiente para atingir ⅔ a ¾ das necessidades nutricionais diárias e na condição 
de desnutrição. Imprescindível que o paciente possua a função do trato intestinal parcial ou totalmente íntegra. Usa-se 
TNE quando houver previsão de uso de, no mínimo, 5 dias ou previsão de jejum superior a 3 dias. 
Contra-indicações: Quando os riscos superam os benefícios: doença terminal (por possíveis complicações), síndrome do 
intestino curto (maciço ou em fase de reabilitação intestinal), obstruções intestinais, sangramentos gastrintestinais 
(pode ocasionar náusea, vômito, melena ou enterorragia), vômitos (dificultam a manutenção da SNE), diarreia (é preciso 
avaliar as causas, drogas, perdas hidroeletrolíticas), fístulas intestinais (especialmente jejunais e de alto débito), 
isquemia gastrintestinal (doentes críticos, com disfunção de múltiplos órgãos), íleo paralítico (por peritonites, 
perfuração intestinal, uremia, diabetes grave, lesão nervosa central, hipocalemia), inflamação do TGI (enterites graves, 
pacreatite); hiperêmese gravídica. 
Nutrição Enteral Precoce: Com início em até 48 horas de hospitalização, geralmente após ocorrência de um evento 
traumático ou infeccioso. Esta intervenção faz-se necessária na medida em que a ausência de nutrientes no trato 
gastrintestinal, especialmente no intestino, está associada à hipotrofia intestinal, favorece a quebra da barreira 
imunológica e à maior permeabilidade intestinal, com possível translocação microbiana. Sob o ponto de vista 
metabólico, o uso de NE precoce pode evitar a secreção excessiva de hormônios catabólicos ao reduzir o aumento do 
cortisol e glucagon séricos. Além disso, contribui para evitar a perda de peso corpóreo e massa muscular e reduzir o 
balanço nitrogenado negativo. 
Vias de acesso da NE: 
● Sonda nasoenteral​: O acesso da sonda ao trato digestivo é feito pela narina. É indicada em TNE de curto prazo 
(menos que 6 semanas de uso). A sonda nasoenteral é o dispositivio mais utilizado por ser de acesso mais fácil e de 
menor custo para TNE - na maioria das vezes, a inserção é realizada à beira do leito. 
● Estomia​: O acesso é direto na víscera, feito por cirurgia. Indicado para TNE de longo prazo (mais que 6 semanas). 
 
A posição gástrica (no estômago) é a mais funcional e fisiológica possível - é onde o processo de digestão é melhor; 
tolera maior volume, apresenta maior tolerância a fórmulas variadas, permite a progressão rápida da dieta para atingir 
adequado aporte de nutrientes, tolera maior volume, alimentos íntegros e a colocação é mais precoce da sonda (quanto 
antes for iniciada, melhor). 
Caroline Oliveira Nutrição Clínica III (2018/1) - Área profª. Zilda 
 
 
Métodos de Administração: 
 
● Alimentação Intermitente: ​É similar a nutrição oral, permite deambulação. 
➔ Bolo: injeção com seringa, 100-300ml de dieta no estômago a cada 3-6 horas, pelo menos durante 2-6 minutos. 
➔ Gravitacional: volume de 100-300ml administrado por gotejamento a cada 4-6 horas. 
➔ Com bomba de infusão: volume de 100-300ml administrado por gotejamento a cada 4-6 horas. Possibilidade de 
maior controle da velocidade de administração. 
 
● Alimentação Contínua: ​A dieta é ministrada durante 24 horas por dia no estômago, jejuno ou duodeno. Menor risco 
de aspiração no jejuno. Se infundida mais lentamente, reduz distensão abdominal. Indicada para pacientes incapazes 
de tolerar a alimentação intermitente, imobilizados e que requerem infusões mais lentas e precisas, eventualmente à 
noite. 
➔ Gravitacional 
➔ Com bomba de infusão 
➔ Cíclica: geralmente noturna 
Dietas Industrializadas​: ​São aquelas preparadas industrialmente, e podem ser em pó ou líquidas. 
● Vantagens:​ Maior estabilidade microbiológica, pois não necessitam tanta manipulação; é quimicamente definida. 
● Desvantagens:​ As em pó necessitam de área de preparo; são menos flexíveis (pois já vem prontas) 
Dietas Artesanais​: ​Preparada em casa; antigamente, se usava comida (sopa, leite, suco), mas a chance de conseguir 
oferecer todos os nutrientes é muito baixa. Hoje, usam-se módulos, que através de cálculos se consegue organizar a 
dieta com a quantidade de CHO, PTN e LIP necessários e também com os micronutrientes. Posso escolher no mercado 
quais são os produtos que oferecem os micronutrientes - esse será o produto base; complementa-se com módulos até 
atingir os valores desejados. 
● Vantagens: Os nutrientes industrializados (em forma de pó ou líquido) são misturados, possibilitando que a NE seja 
particularizada em sua composição. 
● Desvantagens: Pensava-se que a artesanal era a mais barata, mas hoje se entende que há dietas industrializadas com 
o mesmo custo das artesanais. O risco de contaminação pela manipulação é maior (liquidificador, equipamentos, 
mãos, locais, etc.). A composição nutricional é menos definida (é aproximada, em função das medidas caseiras). A 
oferta dos micronutrientes pode ficar mais prejudicada. 
Cuidados no preparo das dietas: 
● Cuidados do armazenameto dos produtos (dos pós - malto, soy, etc): 
➔ Passar um pano nas embalagens, guardar num armário longe do sol; 
➔ Produtos em pó, após abertos, podem ser armazenados em temperatura ambiente, com as embalagens 
devidamente fechadas. 
● Cuidados na preparação: 
➔ Sempre lavar as mãos com água e sabão antes de iniciar o preparo. 
➔ Limpar a bancada da pia onde será feito o preparo da dieta. 
➔ Separar os alimentos listados na dieta. 
➔ Medir corretamente os ingredientes. 
➔ Filtrar ou ferver a água a ser utilizada. 
➔ Liquidificar os alimentos por, aproximadamente, três minutos. 
➔ Passar a mistura duas a três vezes em coador de malha fina. 
 
● Cuidados com os utensílios: 
➔ Liquidificador 
- Após o uso, desmontar o liquidificador e lavar copo, borracha, pá e tampa com água corrente e sabão. 
- Secar cada parte separadamente, montar o liquidificador e guardá-lo em local limpo e seco. 
 
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➔ Frasco 
- Após cada administração da deita, lavar o frasco com água morna e sabão. Atenção especial à tampa, onde pode 
acumular resíduos. Guardar o frasco e a tampa secos. 
- Esponja e escova utilizados para a limpeza dos utensílios NÃO devem ser usadas para outras finalidades. 
 
➔ Equipo 
- É recomendável trocar uma vez ao dia. Após a administração de CADA dieta: 
- Lavar em água corrente, enchendo o frasco de dieta, previamente limpo, com água morna e sabão, até remover 
completamente os resíduos de dieta; 
- Enxaguar bem o equipo com água morna,utilizando, novamente o frasco de dieta previamente enxaguado; 
- Escorrer o equipo e guardá-lo SECO na geladeira. 
 
➔ ​Seringa 
- Usar seringas de 20ml. 
- É recomendável trocar uma vez ao dia. 
- Lavar em água corrente e sabão. 
- Enxaguar bem em água corrente. 
- Escorrer e guardá-la SECA na geladeira. 
 
● Cuidados no armazenamento (APÓS O PREPARO): 
➔ Conservar na geladeira, em recipiente de vidro ou de louça com tampa. 
➔ Após o preparo, manter no refrigerador, por no máximo, 24 horas 
➔ Toda vez que for oferecer, retirar do refrigerador, mexer bem, medir o volume prescrito e colocar no frasco de 
dieta 
➔ Ao término do produto, lavar o frasco com água corrente e sabão e guardá-lo seco. 
 
● Cuidados na administração: 
➔ Toda vez que for oferecer retirar do refrigerador, mexer bem, medir o volume prescrito e colocar no frasco de 
dieta 
➔ Colocar o frasco de dieta tampado no banho-maria (recipiente com água morna), até que a dieta fique em 
temperatura ambiente. 
➔ Testar a temperatura da dieta do frasco no dorso da mão, antes de instalar no paciente. 
➔ NÃO iniciar a administração da dieta se houver dúvida quanto à adequada posição da sonda. 
➔ Sempre lavar as mãos com água e sabão antes de tocar na sonda. 
➔ Durante a administração da dieta, a cabeceira do paciente deverá permanecer elevada. Poderão ser usados 
travesseiros e almofadas (não menos de três). Manter esta posição por 30 min após o término da dieta. Isto 
previne “engasgos” e entrada de dieta nos pulmões. 
➔ Lavar a sonda com 20 a 40 ml de água morna, SEMPRE após a administração de CADA frasco de dieta e antes e 
após CADA medicamento. 
 
Complicações mais comuns e como manejar: 
● Distensão abdominal, cólica ou diarréia (leve): Reduzir o consumo da dieta pela metade (volume do frasco e gotas), 
somente nos casos de diarréia- oferecer chá de maça sem açúcar, no lugar de água. Se distensão, cólica ou diarréia 
persistir por até 3 dias, entrar em contato com médico ou nutricionista. 
● Constipação: Oferecer chá de ameixa sem açúcar, no lugar de água (2x dia). Se persistir por 1 semana, agendar 
horário com médico ou nutricionista. 
● Vômito: Oferecer metade da dieta no próximo horário e normalizar depois. Se for intensa e persistente, procurar 
serviço de emergência. 
Dieta Polimérica​: São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma intacta 
(polipeptídeo). 
Dieta Oligomérica​: ​São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma 
parcialmente hidrolisada (oligopeptídeo). 
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Dieta Elementar​: São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma 
totalmente hidrolisada (aminoácido). 
Dietas Modulares​: ​São a apresentação pura ou quase que exclusiva de um determinado nutriente. São produtos que 
veiculam basicamente um dos macronutrientes ou micronutrientes ou até mesmo flavorizantes ou espessantes que 
podem fazer parte deste grupo. 
 
Fórmula: Qual escolher para o paciente? 
CHO: 
Maltodextrina ou 
Sacarose? 
Maltodextrina: ​Carboidrato classificado como 
oligossacarídeo. Possui absorção gradativa, o que 
eit hiperglicemia. Evita catabolismo muscular. 
Sacarose: ​Rápida absorção e digestão, alto 
risco de hiperglicemia e facilita a síntese 
de triglicerídeos. 
PTN: 
Caseína ou Whey 
Protein? 
Whey Protein: ​Possui absorção mais rápida, 
importante para síntese protéica rápida para 
poupar proteínas e a massa magra (desnutridos). 
Caseína: ​Digestão mais lenta, pode haver 
desconforto, mas evita catabolismo pois 
aminoácidos ficam presentes por mais 
tempo. 
LIP: 
TCM ou óleos 
vegetais? 
Óleos vegetais: ​Óleos vegetais, como o de canola 
e o de linhaça, pois possuem ácidos graxos 
essenciais como o ácido alfa-linolênico. Assim, 
atenuam a resposta inflamatória e apresentam 
efeito favorável no perfil lipídico. 
TCM: ​Digestão e absorção é mais rápida. 
Interessante combinar os dois e indicar meio a meio! 
 
● Gotejamento: 
➔ Densidade calórica 
➔ Volume → kcal prescrita/densidade calórica CALORIAS PRESCSRITA/DENSIDADE CALORICA 
➔ Fracionamento ( o volume de cada fração irá correr por 3 horas, assim → administração em ml/3h) 
➔ 1ml = 20gotas (volume/h multiplicado por 20 → numero gotas/60min → gotas por minuto) 
 
Exemplo: 
➔ Densidade: 1,2 kcal/ml (tu escolhe a densidade!) Calorias prescritas: 2000 kcal 
➔ Volume = kcal/densidade = 2000/1,2 = 1.667 ml 
➔ Fracionamento (geralmente 6x) → 1.667 / 6 = 278 ml (correr por 3 horas) 278/3h → 93 ml/h 
➔ 1ml = 20gotas → 93 ml/h x 20 = 1860 gotas/hora → 1860 gotas/hora/60min = 31 gotas/min 
*No fracionamento dizer 6x de quantas kcal 
 
● Relação calorias : N (calorias não-proteicas/N2) 
➔ Calcular quantas gramas de N2 → 6,25 / g de PTN = 1 g N2 
➔ Somar calorias dos LIP e CHO e dividir por g N2 
 
 
 
 
 
 
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PRESCRIÇÃO DE MACRONUTRIENTES 
Macronutriente Justificativas para a prescrição 
Carboidratos 
Fonte energética rápida para evitar que as proteínas sejam usadas para esse fim. Bom funcionamento 
do SNC. Consumo excessivo aumenta a produção de CO2 (cuidar na ventilação mecânica). 
Queimados​: Há um aumento no requerimento de glicose pelo tecido queimado de 10x no fluxo 
sanguíneo na região da queimadura em relação à pele sadia, sendo importante o adequado aporte de 
carboidratos; devem ser do tipo complexo, para controle da glicemia. 
Proteínas 
As necessidades de proteínas de pacientes estão aumentadas devido ao hipercatabolismo 
(principalmente dos músculos esqueléticos). Importantes para síntese de proteínas de fase aguda e 
colágeno, devendo-se garantir o aporte de aminoácidos essenciais. Diminuição do catabolismo. 
Melhorar função imunológica. Aumentar força muscular. ​Queimados​: Balanço nitrogenado negativo 
devido à grande excreção urinária de nitrogênio, à perda de proteínas pelo exsudato da ferida, da 
excisão de queimaduras e da perda de sangue. 
Lipídios 
Fonte energética que diminui utilização de glicose e melhora controle glicêmico. Participa da 
composição das membranas celulares. Faz o transporte de vitaminas lipossolúveis. OBS.: Excesso 
causa hipertrigliceridemia em pacientes hipercatabólicos. 
Fibras 
Promove a regulação do trânsito intestinal, atrasando o esvaziamento gástrico, tornando mais lenta a 
digestão e absorção. Forma fezes volumosas e macias. É substrato para fermentação por colônias de 
bactérias no intestino. Atua no metabolismo dos carboidratos no controle da glicemia formando um 
gel no intestino, tornando mais lenta a velocidade na qual a glicose entra na corrente sanguínea. 
Líquidos 
Hidratar o paciente. Age como lubrificante em diversos órgãos e outras partes do corpo, tais como as 
meninges. Balanço hidroeletrolitico. Mantém a volemia. Importante para o bom funcionamento 
intestinal juntamente com as fibras. 
 
 
PRESCRIÇÃO DE MICRONUTRIENTES 
Micronutriente Justificativas para a prescrição 
Vitamina A 
Ação antioxidante, neutralizando radicais livres (na DPOC evita a destruição do parênquima 
pulmonar). Auxilia na resposta imune, melhorando o quadro inflamatório. Modula o crescimento e a 
diferenciação celular, importante na regeneração tecidual. Estimula a síntese de colágeno, acelerando 
a cicatrização.Vitamina B1 
(Tiamina) e 
B2 (Riboflavina) 
Auxilia no metabolismo de carboidratos, contribuindo para a conversão em energia (síntese de ATP). 
B1 também auxilia favorecendo o apetite. No TCE, previne síndromes neurológicas associadas ao 
quadro do traumatismo e melhora plasticidade neuronal. 
Vitamina B6 
(Piridoxina) 
Age como coenzima no metabolismo de aminoácidos, favorecendo a síntese proteica. Também atua 
na síntese do grupo heme. 
Vitamina B7 
(Biotina) Auxilia no metabolismo de carboidratos, contribuindo para a conversão em energia (síntese de ATP). 
Vitamina B9 
(Folato) 
É essencial para maturação da hemoglobina (oxigenação dos tecidos). Presente na síntese de DNA e 
RNA (importante para renovação de células e tecidos e síntese proteica, respectivamente). Atua no 
metabolismo da homocisteína, possuindo assim um efeito cardioprotetor. 
Vitamina B12 
(Cobalamina) 
Também atua na síntese da hemoglobina e consequentemente no aumento da oxigenação do sangue. 
É uma coenzima fundamental no metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas (participa da 
síntese de aminoácidos). 
Vitamina C 
Importante antioxidante, neutralizando radicais livres. Participa na manutenção da síntese de 
colágeno (importante na DPOC por participar dasíntese do tecido conjuntivo e no suporte para 
ventilação pulmonar). Auxilia na resposta imune, melhorando o quadro inflamatório. Favorece a 
absorção do ferro não-heme, sendo importante na anemia ferropriva. 
Vitamina D Auxilia no metabolismo ósseo, melhorando a absorção intestinal do cálcio e ajudando na fixação do mesmo na matriz óssea. 
Vitamina E Importante antioxidante, atuando na neutralização de radicais livres. Auxilia na resposta imune, melhorando o quadro inflamatório. Previne a oxidação das membranas, mantendo sua integridade. 
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Cálcio 
Importante para prevenir osteoporose, já que compõe a matriz óssea (reduz o risco de fraturas em 
pacientes com idade avançada ou em uso prolongado de corticoterapia). Atua na contração muscular 
através da ligação actina/miosina. Possui efeito hipotensor (presente na dieta DASH). 
Cobre 
Importante antioxidante, neutralizando radicais livres. Auxilia na resposta imune, melhorando o 
quadro inflamatório. Diminui a resistência insulínica, reduzindo os níveis de glicose circulante no 
sangue. 
Ferro Importante para a síntese do grupo heme na hemoglobina, atuando no processo de transporte de oxigênio. Faz parte das enzimas que atuam no processo de respiração celular. 
Fósforo Atua no metabolismo energético (síntese de ATP). Importante na manutenção da hemoglobina oxigenada (oxigenação dos tecidos). 
Magnésio 
Melhora do metabolismo ósseo (influxo de cálcio). Concentrações eletrolíticas intracelulares normais 
pode levar a melhora na força muscular. Contribui para o metabolismo de energia (maior parte do Mg 
intracelular está associado ao ATP) e proliferação celular (deficiência compromete também a síntese 
de DNA, RNA e enzimas para o metabolismo de carboidratos e lipídeos). Contração muscular. Atua no 
relaxamento dos vasos sanguíneos (controle da PA). Possui efeito hipotensor (presente na dieta 
DASH). No TCE, papel neuroprotetor, atividade nos receptores NMDA. Deficiência: Produção de 
citocinas inflamatórias. Auxilia no metabolismo de CH e L. 
Potássio Concentrações eletrolíticas intracelulares normais pode levar a melhora na força muscular. Favorece a contração muscular. Equilíbrio hidroeletrolitico. Possui efeito hipotensor (presente na dieta DASH). 
Selênio Importante antioxidante, neutralizando radicais livres. Auxilia na resposta imune, melhorando o quadro inflamatório. 
Sódio Favorece a contração muscular. Auxilia no controle da pressão arterial (importante evitar consumo exagerado, visto que este aumenta a PA). 
Zinco 
Possui efeito antioxidante, neutralizando radicais livres. Atua na síntese proteica, bem como nos 
processos de divisão celular (importante para cicatrização de feridas). Contribui para melhora do 
sistema imune. Participa nos mecanismos de percepção do olfato e paladar, sendo que as regiões o 
Sistema Nervoso Central e os receptores sensitivos que percebem e interpretam os prazeres da 
alimentação são muito ricas em zinco. Cofator para metabolismo dos substratos energéticos. No TCE, 
pacientes tem a concetração diminuída. 
 
IMUNOMODULADORES 
Glutamina ​→ No trauma, ocorre escassez de glutamina e como esse aminoácido é o principal nutriente para o 
enterócito e células do sistema imunológico, a sua adição à TN visa melhorar a imunidade e a barreira mucosa do 
intestino para evitar translocação bacteriana. O uso precoce de glutamina (0,5g/kg-1dia) durante a ressuscitação de 
pacientes com trauma grave diminuiu a distensão abdominal e intolerância à TNE [Diretrizes Trauma]. Pacientes 
queimados ou vítimas de trauma devem ter associados ao regime de TNE 0,3-0,5g/kg/dia de glutamina suplementar 
divididos em 2 ou 3 doses. A associação da glutamina reduz morbidade infecciosa em ambas as populações e 
mortalidade nos queimados. Melhora a tolerância gastrointestinal. [Diretrizes Paciente Grave] 
 
Arginina ​→ A arginina é substrato para síntese proteica e produz, quando metabolizada, diversos compontentes 
bioativos como o óxido nítrico, poliaminas e ornitina. A arginina melhora a cicatrização em pacientes cirúrgicos. Estudos 
demonstraram que no trauma, o metabolismo da arginina é utilizado preferencialmente para a formação de poliaminas. 
[Diretrizes Paciente Trauma] 
Ácidos graxos ômega 3 → Os ácidos graxos ômega 3 têm marcante ação antiinflamatória, por diminuir a formação de 
mediadores da inflamação derivados do ácido araquidônico. Esse efeito é importante em pacientes com trauma, pois 
pode diminuir a incidência de SARA e de falência de múltiplos órgãos. [Diretrizes Paciente Trauma] 
Antioxidantes → Pacientes queimados, traumatizados e pacientes graves sob ventilação mecânica podem beneficiar-se 
de doses maiores de vitaminas antioxidantes (C e E) e elementos traço (zinco, selênio e cobre). Evitar reposições 
maiores em pacientes com insuficiência renal. [Diretrizes Paciente Grave] 
 
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NUTRIÇÃO PARENTERAL 
Consiste em solução ou emulsão composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, 
estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa. 
Indicações: ​a principal indicação é para suprir as necessidades nutricionais e metabólicas de pacientes que não podem 
ser alimentados adequadamente por via oral ou por sonda enteral. Pode ser necessária em pacientes com digestão ou 
absorção inadequadas, quando não é possível o acesso ao trato gastrintestinal ou ainda quando a alimentação enteral é 
de difícil tolerância. 
EXEMPLO DE COMO CALCULAR: 
Paciente de 60 kg. 
● CHO valem 3,4 Kcal/g → 50% solução glicose 
● PTN valem 4 Kcal/g → 10% solução AA 
● LIP (TCL, TCM, w3) valem 10 Kcal/g → 20% solução óleo 
 
NUTRIENTE % CALORIAS GRAMAS VOLUME DA SOLUÇÃO 
CHO 46.7 840 247,05 (4,1g/kg) 494,1 
PTN 20 360 90 (1,5g/kg) 900 
LIP 33,3 600 60 (1g/kg) 300TOTAL 100 1800 1694,1 → 70,5/h 
 
Passo a passo: 
1. Definir calorias totais da dieta 
2. Ver quanto de PTN g/kg o paciente precisa + multiplicar por 4 e obter as calorias 
3. Definir mais ou menos 1g/kg de lip + multiplicar por 10 para obter as calorias 
4. Ver quantas caloria faltaram de CHO + dividir por 3,4 para obter em gramas 
5. Fazer regra de 3 para ver as porcentagens 
6. Dividir as gramas de CHO por 0,5 para obter volume + dividir gramas de PTN por 0,1 para obter volume + dividir 
gramas de LIP por 0,2 para obter volume + levar em conta a agua para a hidratação (água bidestilada) 
7. Divisão por hora → Pega o volume total (com a agua de hidratação) e divide por 24 (24h do dia, alimentação 
ininterrupta) 
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