Lipoaspiração: Técnica e Seleção do Paciente

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FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL
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TÉCNICA
Desde que o cirurgião Frances Yves Gerard Illouz publicou um artigo sobre o tratamento do contorno corporal por lipólise e subseqüente lipoaspiração, sobretudo depois da sua primeira apresentação no Brasil, no século XVII, durante o Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, em Fortaleza, em 1980, a técnica de lipoaspiração se difundiu numa rapidez surpreendente, sendo hoje a operação estética mais realizada na especialidade de Cirurgia Plástica. 
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TÉCNICA
Muitos dos princípios preconizados por Illouz ainda são empregados: 
infiltração com solução hipotônica para facilitar a aspiração de gordura e diminuir o sangramento;
cânulas rombas com orifícios laterais conectadas ao aspirador;
 criação de túneis no tecido gorduroso não muito superficiais para preservar a tonicidade da pele, evitar o surgimento de aderências;
 acesso por incisões pequenas, preferencialmente em locais pouco visíveis. 
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O PACIENTE
O paciente deve sentir em harmonia com o universo que o cerca, e o tratamento cirúrgico adequado das lipodistrofias (região de acumulo de gordura) constitui grande interesse para cirurgião e paciente. 
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A principal vantagem da lipoaspiração é a persistência de resultados. É uma cirurgia fechada que possibilita o retorno rápido as atividades físicas e sociais.
Quase todas as áreas do corpo podem ser aspiradas. Áreas como abdômen inferior, monte de Vênus, culotes e flancos exibem melhores resultados. Dorso, abdômen superior, face posterior e anterior da coxa tem maiores limitações. A flacidez tecidual, muitas vezes concomitantemente, atrapalha a readaptação da pele.
A maior limitação é o excesso de pele. 
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Embora o tratamento de áreas como abdômen e flancos tenham recebido maior atenção na cirurgia do contorno corporal, a maioria das mulheres freqüentemente considera os braços como parte importante de sua aparência geral.
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LIPOASPIRAÇÃO
A lipoaspiração não constitui um método de emagrecimento, e sim de remodelagem corporal. A perda de peso é apenas reflexo da perda de um tecido de reserva de energia. 
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O movimento de vai e vem continuo da cânula permite a remoção adequada de gordura, sendo que a técnica deve ser a menos traumática possível no sentido de reduzir a agressão tecidual.
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Camadas mais profundas do tecido celular subcutâneo devem ser aspiradas, preservando-se camadas de 1 a 2 cm de tecido gorduroso, para que se obtenha no pós – operatório uma aparência homogênea e bastante regular da pele, a qual deverá sofrer retração parcial. 
 A lipoaspiração pode ser realizada através da técnica seca, na qual a dissecação mecânica da gordura é feita através de cânulas ligadas a seringas ou bombas de sucção sem infiltração previa de solução local. Esta técnica possibilita a avaliação mais precisa de quantidade extraída de gordura e do volume sangüíneo aspirado, que varia de 20 a 45 %. É reservada para pequenas áreas de acumulo de gordura ou pequenos retoques. 
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 Também pode ser realizada através de técnica chamada umida e tumescente, que utiliza infiltração de soluções como soro fisiológico e substancias variadas, como vasoconstritores, alcalinizantes e anestésicos locais, nas áreas a serem aspiradas, com o intuito de romper as membranas celulares, facilitando a aspiração da gordura através de melhor descolamento dos tecidos, diminuindo assim a perda sanguínea, alem de oferecer certo grau de hemostasia, resultando em menos equimose e edema.
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SELEÇÃO E AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
A precisa indicação da técnica é o sucesso para o tratamento. 
 A avaliação pré - operatória inclui anamnese cuidadosa, a analise sistêmica do paciente e a solicitação dos exames sanguineos pertinentes. Quanto a avaliação dos locais a serem aspirados, são observadas a tonicidade da pele e a presença de irregularidades, cicatrizes, aderências, flacidez, lembrando-se sempre de que a pele local deverá apresentar condições de contração para acomodação do novo volume tecidual. 
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MARCAÇÕES 
As áreas a serem tratadas são marcadas com o paciente em pé, pois com o paciente deitado na mesa operatória as deformidades se modificam, podendo induzir erro de julgamento.
Todas as lipodistrofias são examinadas, padronizando-se o uso de duas cores: em geral azul para as cores de gordura e vermelho para as áreas de injeção. 
Também é fixado, na parede da sala operatória, as fotografias pré – operatórias do paciente e uma lista com o plano cirúrgico
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INSTRUMENTOS
Utiliza-se seringas de 60 cc modelo toomey-tip, com ponta de 8 mm de luz, porem no Brasil, o equipamento disponível geralmente para este procedimento é a seringa 60 cc com bico de cateter com apenas 3 mm de luz. Este diâmetro menor diminui a velocidade da aspiração, dificulta o processo, e facilita a quebra da ponta da seringa, já que na cânula encaixa-se apenas o bico e não o corpo da seringa. 
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ANESTESIA
A anestesia utilizada na maioria dos casos é local, técnica tumescente combinada com sedação oral ou endovenosa. Todos os procedimentos são realizados em clinicas habilitadas a realizarem procedimentos cirúrgicos em salas devidamente equipadas, não se tratando de procedimento para consultório medico.
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 Infiltra-se o local a ser aspirado com a seguinte solução: 20 ml de lidocaína a 2% , 1 ml de adrenalina, 500 ml de Ringer lactado e 5 ml de bicarbonato de sódio a 3%. Há uma equivalência de 1 a 2:1 entre o volume da solução injetada e o volume de gordura programado para ser aspirado, minimizando assim os riscos de edema pulmonar e a superdosagem de lidocaína. Dependendo da área e do volume a ser aspirado podem ser injetados ate 8 L de solução anestésica. Após a injeção são aguardados 10 minutos para o efeito da adrenalina antes de se iniciar a aspiração.
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ASPIRAÇÃO
O posicionamento do paciente na mesa operatória depende do local que será aspirado. 
Em decúbito ventral são tratados dorso, braços, flancos e coxas em suas partes medial e dorsal.
Com o paciente em decúbito lateral são aspirados flancos, culotes, e regiões supratrocantericas.
Por fim, com o paciente em decúbito dorsal são aspirados a face, pescoço, abdômen, mamas, axilas, face medial das coxas, joelhos e pernas.
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O tratamento do abdômen na posição de hiperextensão aumenta a segurança, diminuindo a possibilidade de penetração da cavidade abdominal pela cânula durante a aspiração; já que a cânula introduzida pela incisão pubiana tende a sair pela pele do epigástrio e não perfurar a parede muscular do abdômen. 
A aspiração começa pelos flancos, através de uma incisão na altura do trocanter. Caso seja necessária, realizaremos uma segunda incisão dorsal, na linha da cintura ou ventral, na altura da crista ilíaca, o que ajuda a fazer a varredura de toda a área a ser tratada.
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Iniciamos com cânula de 4,6 mm de espessura com 35 cm de comprimento para aspiração mais profunda. A medida que a aspiração se superficializa, trocamos por cânulas de menor calibre.
Para permitir manobras uniformes, a cânula deve ser sempre, pelo menos, 10 cm mais longa que a deformidade que será tratada. 
O uso de cânulas mais curtas, menores do que a deformidade a ser tratada, pode provocar irregularidades. 
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As primeiras seringas aspiradas, em geral trazem uma maior quantidade de anestésico. Depois da terceira seringa, o aspirado é praticamente gordura pura.
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A aspiração é feita em túneis de forma de leque da parte profunda para a superficial. 
O controle da espessura da área aspirada pode ser feito de duas maneiras: com a pele seca, por meio de pinçamento digital ou com a pele molhada, usando-se a mão espalmada.
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PÓS-OPERATÓRIO
Inicia-se o tratamento pós - operatório precocemente.
Cintas elásticas são utilizadas por 30 dias, sendo utilizadas inicialmente 24 horas por dia. 
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PÓS-OPERATÓRIODeve-se tranqüilizar os pacientes no sentido de que a nova silhueta começará a se delinear após o 18° dia e o resultado deverá ser melhor observado após o primeiro mês pós – operatório, com o tratamento adequado.
No pós – operatório, devemos observar seromas, hematomas, equimoses, edema tecidual intenso que cederá entre 18 a 21 dias em um tratamento adequado.
Seqüelas pós – cirúrgicas incluem irregularidades, depressões, aderências, fibroses, cicatrizes mal posicionadas e excessos cutâneos. 
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REPARO TECIDUAL
O trauma mecânico provocado pela intervenção cirúrgica é um mecanismo de lesão celular, e a resposta do organismo a esta agressão é a reação inflamatória.
O processo de reparo tecidual é dividido didaticamente em 3 fases inflamação, proliferação e remodelamento. 
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Fase inflamatória
A inflamação presente no processo de reparo tecidual é uma reação defensiva local, em geral, restrita a área sujeita a agressão de agentes lesivos.
O processo inflamatório esta intimamente relacionado com o processo de reparo. A inflamação serve para destruir, diluir ou imobilizar o agente agressor e com o tempo deflagrar uma serie de acontecimentos que, tanto quanto possível, curam e reconstituem o tecido lesado. Esse processo promove tanto a regeneração da arquitetura tecidual quanto o retorno da função fisiológica ou formação de tecido cicatricial para restituir o que não pode ser reparado. No caso da cirurgia plástica, o agente agressor é o trauma mecânico causado pelo instrumental cirúrgico .
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Fase proliferativa
As células de reparação originam-se de fontes locais adjacentes a lesão, e diferenciam-se no mesmo tecido em que tiveram origem.
 O processo de cicatrização começa bem cedo na inflamação , quando o estimulo inflamatório altera as condições normais do tecido. Algumas vezes, ate mesmo 24 horas após a lesão, os fibroblastos e as células endoteliais começam a proliferar e a formar o tipo especializado de tecido, que é o marco da inflamação no processo de cura. Este tecido tem aspectos histológicos característicos: proliferação de novos vasos sanguineos pequenos e dos fibroblastos.
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Esses novos vasos possuem junções interendoteliais permeáveis, permitindo a passagem de proteínas e hemaceas para o espaço extravascular. Assim o tecido de granulação, é edematoso.
Os vasos em neoformação, no entanto, só estão restabelecidos em torno do terceiro ou quarto dia. Na verdade esse vazamento é responsável por grande parte do edema que persiste em feridas e processos de cicatrização bem depois de ter diminuído a resposta inflamatória no tecido de granulação recente; os fibroblastos se proliferam e são ativos na síntese dos proteoglicanos e do colágeno.
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Fase de remodelamento
 Com a evolução da cicatrização, há um aumento dos elementos constitutivos extracelulares, principalmente colágeno, com uma diminuição do numero de blastos ativos e de vasos novos. O resultado final do tecido de granulação é uma cicatrização composta de fibroblastos de aspecto inativo e fusiforme, colágeno denso, fragmentos de tecido elástico, matriz extracelular e relativamente poucos vasos.
A fase final da inflamação representa a evolução da cicatriz constituída, podendo durar anos. 
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 Nos casos específicos de cirurgia de lipoaspiração, o resultado do processo de reparo é bem característico: o tecido cicatricial encontrado é, na maioria das vezes, exacerbado, provocando irregularidades e limitações, alem de prejudicar no resultado final da cirurgia. É de extrema importância a atuação preventiva na formação de fibrose em cirurgia plástica, principalmente nos casos de lipoaspiração, onde a técnica cirúrgica com utilização de cânulas destrói e dilacera o tecido subcutâneo. Uma vez que se sabe o curso do processo reparo, entende-se que sempre haverá formação de fibroses, de menor ou maior intensidade.
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 A síntese de colágeno no tecido cicatricial elevase rapidamente entre o sexto e o décimo sétimo dia, e não ocorre mais após 42 dias. Após esse período, o que teremos é remodelamento de colágeno depositado. Portanto, para se conseguir prevenção da formação de fibroses, deve-se atuar terapeuticamente no inicio da síntese de colágeno.
 A ultima etapa do processo de remodelagem é também a mais longa. Por ate 1 ano, o tecido cicatricial remodela-se de acordo com as áreas funcionais de estresse.
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Fatores que influenciam a cicatrização
Idade: quanto mais jovem, mais rápida a cicatrização devido ao metabolismo celular;
Temperatura: pequenos aumentos na temperatura local favorecem a cicatrização por ação da vasodilatação, que proporciona um melhor irrigação.
Ausência de infecção: certas bactérias destroem os tecidos de granulação e retardam a cicatrização;
Substancias causticas: álcool, mercúrio, etc destroem os tecidos de neoformação;
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Corticóides: doses altas e prolongadas destroem a cicatrização e freiam o processo mitótico to tecido de granulação;
Deficiência da vitamina C: impede a síntese de colágeno;
Hormônios androgênicos e do crescimento: tem alto poder anabólico sobre as proteínas, proliferando tecido conjuntivo;
Raio-x : perturbam a mitose, retardando a cicatrização.
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Irregularidades cutâneas 
Equimose
 Ocorre devido ao rompimento de pequenos vasos sanguineos, desaparecendo conforme haja reabsorção do liquido estravasado, podendo o fisioterapeuta acelerar este processo de absorção, utilizando técnicas de drenagem linfática, cosmetologia e eletrotermoterapia.
Edema
 No pós- operatório de cirurgia plástica, é altamente benéfico, pois a sua presença mostra que esta havendo reparação, visto que é neste extravasamento de liquido que se encontram muitas das células reparadoras. 
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Hipoestesia
 É comum em praticamente todas as zonas tratadas. Há uma diminuição da sensibilidade tátil referida pelos pacientes. 
Cicatrizes hipertróficas e queloideanas
 Embora a cicatriz hipertrófica seja uma lesão que pode regredir com o tempo, a longa duração desse processo e o comprometimento funcional e estético causados fazem que haja uma busca ativa de tratamentos que aceleram sua regressão. 
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Tratamento fisioterapêutico 
 Pré – operatório 
 Embora pareça desnecessário para alguns cirurgiões, o atendimento fisioterapêutico antes da cirurgia plástica é extremamente importante na reabilitação do paciente operado. 
Num atendimento de pré operatório o fisioterapeuta deverá avaliar vários fatores que estejam relacionados a disfunção estética, dentre eles retrações musculares, deformidades articulares, desvios posturais que levam a alguma alteração estética e funcional, entre outros. 
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 Outra abordagem de grande importância antes do ato cirúrgico é a avaliação de cirurgias plásticas realizada anteriormente. 
Devemos avaliara a presença de fibroses e aderências, avaliar também as condições circulatórias dos pacientes, estabelecendo presença de alterações com edemas/linfedemas, e também complicações secundarias como o fibroedema geloide.
Também é importante a observação da manutenção de mobilidade articular e muscular. Exercícios de alongamento realizado no período pré-operatório ajudam o restabelecimento funcional do paciente no pós – operatório.
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Pós – operatório 
Paciente em pós – operatório de cirurgias plásticas apresentam grande ansiedade por resultados. A aparência dos tecidos após a intervenção desanima e entristece o paciente, que sente muita dor devido a grande quantidade de edema e a inflamação , que participam do processo de reparo.
Os recursos fisioterapêuticos , quando bem utilizados, podem diminuir o tempo de repouso, restaurar a funcionalidade, e acelerar a recuperação, possibilitando a reintegração do individuo em suas atividade sociais. 
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A fisioterapia atuará prevenindo a formação de aderências, principal fator agravante no pós – operatório, pois estas aderências impedemo fluxo normal de sangue e linfa, aumentando ainda mais o quadro edematoso, retardando a recuperação.
Para efetividade do tratamento, é necessário o entendimento das fases do reparo tecidual, e a observação de suas características clinicas, e não de datas especificas, pois os pacientes de cirurgia plástica apresentam grande variação de evolução no pós – operatório.
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Pacientes pós – operado não devem seguir apenas um tipo de tratamento pré – determinado, pois inúmeros fatores influenciam as respostas cicatriciais, fazendo que se torne errônea a utilização de protocolos neste tipo de paciente. 
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Recursos fisioterapêuticos que são utilizados:
Drenagem linfática 
Massoterapia 
Liberação tecidual funcional
Termoterapia/ crioterapia
Ultra- som
Microcorrentes
Corrente galvânica
Alta voltagem
Vacuoterapia
Pressoterapia
cinesioterapia
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Considerações gerais
 As complicações em lipoaspiração podem ser de ordem local ou sistêmicas. Como complicações locais podem-se destacar irregularidades, depressões, seromas, hematomas, alterações de pigmentação e de sensibilidade, infecções, sobras da pele e ate mesmo necrose cutânea. 
Como complicações sistêmicas ou gerais, destacam-se TVP, TEP, embolia gordurosa, hipovolêmica, edema pulmonar, intoxicação ou interação medicamentosa, perfuração de vísceras, sepse e outras complicações comuns a qualquer procedimento cirúrgico.
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Considerações finais
A lipoaspiração é o procedimento da cirurgia plástica mais realizados por métodos não-especializados. Existe a fácil impressão de que se trata de cirurgia fácil, de poucas complicações. Na verdade a “lipo” tem menos complicações do que seria esperado, levando –se em conta a quantidade de cirurgias realizadas mundialmente a cada ano.
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OBRIGADA!