Transtornos de Personalidade 0001

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Transtornos dapersonalidade
Paula Rui Ventura
lntroducão
Este capítulo tem por objetivo abordar os transtor-
nos de personalidade, de acordo com a abordagem cog-
nitivo-comportamental, segundo critérios da DSM-IV
(1994). Será considerada a definição de personalidade
adotada por Beck, em que está vista como uma organi-
zação relativamente estável composta por sistemas inter-
relacionados responsáveis pela recepção dos estímulos e
por todo o processo que vai até a resposta compoÍa-
mental. Os sistemas, também denominados de esque-
mas, são estruturas cognitivas que organizam a expe-
riência e o comportamento.
O paciente com transtorno de personalidade apre-
senta esquemas não adaptativos (que trazem sofrimento
ao paciente ou ao outro) amplos, inflexíveis, densos
(pois permeiam toda a organização cognitiva) e hiperva-
lentes. Quando um esquema é hipervalente, seu limiar
de ativação é baixo e ele inibe a ativação de outros es-
quemas. Para o sucesso da terapia é essencial que os es-
quemas disfuncionais sejam modificados. Os esquemas,
em geral, estão relacionados em cinco temas básicos:
1. Expectativa de que as suas necessidades bási-
cas de segurança, estabilidade, empatia e aten-
ção não venham a ser satisfeitas;
2. O indivíduo acredita ser incapaz de viver com
um certo grau de independência do outro;
3. Expectativa de que não é uma pessoa desejável
ou de que é diferente das outras pessoas no que
diz respeito abeleza física, habilidades sociais,
sucesso profissional etc. ;
4. Tendência a ignorar ou suprimir as emoções ou
preferências;
5. Restrição da autogratificação, em que o indiví-
duo volta toda a sua energia para o trabalho e
. 
para as responsabilidades, deixando de lado
atividades delazer.
Os esquemas são mantidos cognitivamente por
meio dos processos descritos por Beck, tais como distor-
ções cognitivas (abstração seletiva, dicotomização etc,).
Além disso, o paciente evita o contato com os esquemas,
tendo em vista que a deflagração de um esquema é ex-
tremamente ansiogênica. É comum observar pacientes
que adotam comportamentos opostos ao que se esperaria
a partir dos seus esquemas. Por exemplo, um paciente
cujo esquema está relacionado à necessidade de atenção
que ele julga que não será satisfeita por ninguém, pode
se comportar de modo totalmente independente como
forma de compensação. Os esquemas são mais penetran-
tes do que as pressuposições subjacentes e do que os
pensamentos automáticos: referem-se às necessidades
básicas do indivíduo e são desenvolvidos e mantidos por
meio do relacionamento interpessoal. Por isto, a relação
terapêutica é ainda mais crucial nestes casos.
200
De acordo com Liotti, os indivíduos com Transtor-
no de Personalidade não superaram o egocentrismo (ou
seja, inabilidade de discriminar suas próprias percepções
das percepções dos outros), que é normalmente supera-
do na adolescência. Segundo este autor, o terapeuta deve
inicialmente mostrar ao paciente que ele tende a lidar
com as pessoas como uma audiência imaginária homo-
gênea que vê o mundo da mesma forma que ele o vê.
Depois que o paciente percebe que cada pessoa é um
mundo e não uma réplica do que ele pensa, é iniciado o
exercício de tentar se colocar no lugar do outro e enten-
der o que ele sente e pensa. Num terceiro momento,
deve-se desafiar o mito do paciente relacionado à idéia
de que ele é imune ao tempo. Ele leva a vida como se
ela fosse eterna e portanto não houvesse problema em
procrastinar decisões, em adotar comportamentos auto-
lesivos etc.
Os pacientes, em geral, procuram terapia com
queixas de depressão ou ansiedade e o terapeuta pode
ter a falsa impressão de que está diante de um caso de
fácil tratamento. Mas, os Transtornos de Personalidade
são mais difíceis de serem tratados do que os transtomos
do Eixo I da DSM-IV. Isto ocorre pois traços de perso-
nalidade são partes constituintes do indivíduo, acompa-
nham-no desde a infância e são características em geral
ego-sintônicas.
Deve-se ter muito cuidado ao diagnosticar um
Transtomo de Personalidade durante um episódio de an-
siedade ou depressão, porque estes transtornos podem
ter características semelhantes e porque pode ser mais
difícil de avaliar como foi o funcionamento do indiví-
duo a longo prazo. Um paciente deprimido, por exem-
plo, pode fornecer um relato do seu passado totalmente
negativista, que está de acordo com sua visão negativa
de si e do mundo, mas que pode não estar de acordo
com a realidade do seu passado.
Na avaliação do paciente com Transtorno de Per-
sonalidade é importante que se chegue a um diagnóstico
e a uma formulação cognitivo-comportamental. O tera-
peuta deve estar alerta para o possível diagnóstico de
Transtorno de Personalidade quando o paciente não é
cooperativo, a terapia parece não progredir, o paciente
considera seus problemas o resultado somente de causas
externas, os familiares do paciente relatam que este sem-
pre manifestou os mesmos comportamentos.
O diagnóstico psiquiátrico e a formulação são dife-
rentes entre si. Na formulação se elabora uma hipótese
acerca da relação entre os viírios problemas do indivíduo
e acerca da etiologia dos vários problemas apresentados.
Também se estabelecem previsões acerca do comporta-
mento do indivíduo no futuro. O diagnóstico psiquiátri-
Bernard Rangé (Org.1
co, por sua vez, é uma breve descrição dos comporta-
mentos que coexistem numa mesma pessoa. É o instru-
mento de comunicação entre os profissionais e de posse
do diagnóstico pode-se ter conhecimento das caracterís-
ticas (história natural do transtorno etc.) da problemática
apresentada. Além disso, no caso dos Transtornos de
Personalidade, há várias características que co-variam
num mesmo paciente. Ao observar a presença de uma
delas, o profissional pode investigar a presença de ou-
tras que não foram inicialmente observadas.
O DSM-IV é um sistema multiaxial que inclui cin-
co eixos:
Eixo I: Síndromes clínicas;
Eixo II: Transtornos de desenvolvimento e trans-
tornos de personalidade;
Eixo III: Distúrbios e condições físicas;
Eixo IV: Gravidade dos estressores psicossociais;
Eixo V: Avaliação global de funcionamento.
As características que definem os Transtornos de
Personalidade são opostos as que seriam necessárias
para o bom andamento da terapia. O paciente ideal esú
motivado para se engajar no tratamento, tem condiçoes
de descrever suas dificuldades e está disposto a muda-r
O paciente com Transtorno de Personalidade não esÉ
realmente motivado a se engajar no tratamento. As ca-
racterísticas dos Transtornos de Personalidade, segundo
a DSM-IV, são as seguintes:
Padrão duradouro de experiência interna e com-
portamento que desvia marcantemente das expectatlras
da cultura do indivíduo. Este padrão manifesta-se en
pelo menos duas das seguintes iíreas:
l. cognição (formas de perceber e interpretar a 5:
mesmo, outras pessoas e eventos);
2. afetividade (variedade, intensidade, labilida'sÊ
da resposta emocional e o quanto ela é aprc.
priada ou não);
3. relacionamentos interpessoais;
4. controle de impulsos.
O referido padrão duradouro é inflexível e esÉ
presente numa ampla gama de situações pessoais e s+
ciais.
Este padrão leva a um sofrimento clínico signifi:;
tivo ou a prejuízo nos campos sociais, ocupacionais c,-
outras áreas importantes do funcionamento.
É um padrão estável e de longa duração e o si-
início pode ser traçado na adolescência ou início da r;;
de adulta.
Psicoterapia comportamental e cognitiva...
Este padrão não é mais bem explicado, nem mani-
festado em conseqüência de outro transtorno mental.
Não é devido a efeito fisiológico direto de nenhuma
substância (por exemplo, abuso de drogas, medicação)
ou a uma condição médica geral (traumatismo crania-
no).
Transtornos da Personalidade
Os Transtornos da Personalidade são divididos em
três grupos:
Agrupamento A:engloba os Transtornos Paranói-
de, Esquizóide e Esquizotípico.
Agrupamento B: engloba os Transtornos Anti-
social, Limítrofe, Histriônico e Narcisista.
Agrupamento C: engloba os transtornos de Evita-
ção, Dependente e Obsessivo-compulsivo.
Agrupamento A
l. Transtorno da Personalidade Paranóide
Os critérios diagnósticos para Transtorno da Perso-
nalidade Paranóide são os seguintes (DSM-IV, 1994):
Pacientes do Agrupamento A mostram-se dìstan-
tes, pouco espontâneos e parecem esconder os sentimen-
tos. A entrevista não flui e o profissional tem a impres-
são de que não está conseguindo estabelecer contato real
com o paciente. O paciente tende a responder monossi-
labicamente com um "sim" ou "não" independentemen-
te da pergunta formulada. Tendo detectado estas carac-
terísticas, o terapeuta deve investigar se elas estiveram
presentes ao longo da vida do indivíduo, levando a um
isolamento social.
Tendência global e injustificada, que começa no
início da idade adulta e se apresenta numa variedade de
contextos, para interpretar as ações das pessoas como
deliberadamente humilhantes ou ameaçadoras, como in-
dicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:
l. espera ser explorado ou maltratado sem base
suficiente para tal;
2. questiona, semjustificativa, a lealdade ou fide-
lidade dos amigos ou associados;
3. relutante em confiar nos outros, por medo in-
justificado de que a informação possa ser usa-
da contra ele:
201
4. interpreta, com significado oculto de humilha-
ção ou ameaça, observações ou acontecimentos
benignos;
5. rancoroso e implacável com insultos ou com
situações em que se sinta desprezado;
6. detecta crí.ticas ao seu caráter ou reputação que
não são aparentes para as outras pessoas e rea.
ge a elas com raiva ou contra-ataque;
7. questiona, sem justificativa, a fidelidade do
cônjuge ou parceiro sexual.
Estas características não estão presentes exclusiva-
mente durânte o processo de evolução da Esquizofre-
nia, de um Transtorno do Humor com características
psicóticas ou de outro transtorno psicótico e não são de-
vidas aos efeitos fisiológicos de nenhuma condição mé-
dica.
Deve ser feito o diagnóstico diferencial com esqui-
zofrenia paranóide e transtorno paranóide.
O status mental deste paciente é dominado por hi-
pervigilância e suspeita, o que prejudica a sua capacida-
de de julgamento. A fala é fluente e direta e o paciente
expressa que está atento aos objetivos ocultos do tera-
peuta. Memória e afeto estão intactos e este último varia
entre a ansiedade e a hostilidade.
Os pacientes com Transtorno Paranóide tendem a
ver os outros como propositalmente maus, mas não
apresentam nenhum sintoma psicótico. Eles têm cons-
ciência de que não é bem-visto olhar os outros com des-
confiança. Por esta razão, procuram ocultar seus pensa-
mentos, inclusive na terapia.
Existem duas perspectivas básicas de abordagem
deste transtorno. Uma delas a adotada por Beck e tam-
bém por Colby e Turkat. Nesta abordagem o ponto cen-
tral do transtorno não é a desconÍìança, mas sim o senti-
mento de inadequação experienciado pelo paciente, que
se sente diferente das outras pessoas. O sofrimento ad-
vindo deste sentimento de inadequação é reduzido por
meio de racionalizações de desconfiança e perseguição.
Na segunda perspectiva, adotada por Freeman e
Pretzer, o paciente tem suposições que giram em torno
do tema "não posso confiar em ninguém, não posso dei-
xar que ninguém se aproxime de mim" e presta atenção
seletiva aos comportamentos dos outros que confirmem
as suas expectativas. Além disso, evita contato com os
outros, induzindo no outro comportamentos hostis, o
que mais uma vez confirma as suas hipóteses. Nesta
perspectiva é central a noção de auto-efìcácia. O pacien-
te duvida da sua capacidade de enfrentar o mundo, que é
visto como mau. Se o paciente tivesse certeza de que é
capaz de lidar com o mundo, não precisaria ficar tão
202
atento às m,ás intenções alheias. Se tivesse certeza de
que é incapaz, teria que adotar uma outra estratégia de
sobrevivência, como, por exemplo, a que é adotada pelo
paciente dependente, que se julga incapaz e elege al-
guém para resolver tudo por ele. Mas, o paciente com
transtorno paranóide duvida, então tem que permanecer
constantemente vigilante. Além disso, passa o tempo
todo tentando esconder as próprias fraquezas, para que
ninguém venha a se aproveitar dele. Este paciente inter-
preta a bondade alheia como uma tentativa do outro para
conquistar a sua confiança e explorá-lo no futuro.
Relação terapêutica. Como seria de se esperar, o
paciente vê o terapeuta como um candidato a exploráìo
e a prejudicá-lo. Questiona a sinceridade, a confiabilida-
de, a lealdade e a competência do terapeuta. É bastante
difícil estabelecer uma relação terapêutica com o paclen-
te. O profissional deve aceitar abertamente a desconÍian-
ça do paciente e apontar que ela faz parte da desconfian-
ça que o paciente vivencia com o mundo. No início da
terapia devem-se evitar tópicos muito ansiogênicos para
o paciente, pois a idéia de abrir-se e admitir dificúldades
por si só é muito ansiogênica. E importante não assumir
uma atitude interrogatória, elaborar as perguntas com
cuidado para que o paciente não se sinta muito ameaça-
do e, só aos poucos, fazer perguntas referentes a ques-
tões em que ele se sentiria mais ameaçado, como, por
exemplo, acerca dos pensamentos de que pessoas inve-
josas estão querendo prejudicá-lo.
Tratatnento. Estes pacientes apresentam-se para te-
rapia com problemas na área do relacionamento inter-
pessoal. Podem tÍazeÍ a queixa de que querem aprender
a ser assertivos ou de que querem aprender a relaxar. Se
o profissional não estiver atento para a importância do
diagnóstico e da Íbrmulação cognitivo-comportamental,
e simplesmente aplicar a técnica correspondente, ou
seja, treinamento assertivo ou relaxamento muscular
pÍogressivo, o tratamento. está fadado a não ter sucesso.
De posse do diagnóstico e da formulação, o tera-
peuta deve usar técnicas que aumentem o senso de auto-
eficácia do iraciente, ou seja, sua percepção de que é ca-
paz de lidar com um mundo hostil. Com o aumento do
senso de auto-eficácia, tendem a diminuir a vigilância e
a defensividade, já que elas não são mais tão necessárias
para preseÍvar a segurança do indivíduo. Neste estágio
podem ser usadas técnicas de reestruturação cognitiva.
Com o objetivo de proceder ao aumento da sensação de
auto-eficácia, deve-se proceder à correta avaliação das
habilidades do paciente, procurando desenvolver as au-
sentes e fazê-lo reconhecer as presentes.
Bernard Rangé (OrS.)
Um dos problemas comuns no paciente com trans-
torno paranóide é a hipersensibilidade à crítica. Para li-
dar com este problema, o psicólogo pode utilizar-se de
técnicas de controle da ansiedade. como o relaxamento
muscular progressivo, o biofeedback, a reestruturação
cognitiva. É importante que o paciente aprenda a foca-
lizar a atenção em uma gama maior de estímulos. Po-
dem-se utilizar, como material para ser observado, no-
velas, vídeos etc.
O paciente deve ser retreinado a interpretar as in-
formações que recebe em interações sociais. Ele deve
aprender a gerar interpretações alternativas às interpreta-
ções de que todos têm más intenções o tempo todo. Este
treinamento pode ser feito por meio da troca de papéis
(role playing) em que o terapeuta inicialmente fornece
as interpretações alternativas e, aos poucos, vai encora-
jando o paciente a fornecer suas próprias alternativas.
Deve-se avaliar quais os comportamentos do paciente
que têm impacto negativo no ambiente. Ele deve estar
consciente de que se usar um tom de voz agressivo, as
pessoas vão se sentir hostilizadas e reagirão negativa-
mente. O paciente deve aprender a usar o feedback ne-
gativo do ambiente construtivamente. Deve, portanto,
aprender a se comportar de modo a não maisdespertar
reações hostis por parte das outras pessoas.
Ao final da terapia, o paciente deve ser capaz de
ver as pessoas dentro de tm continuum de confiabilida-
de. ou seja, as pessoas não são totalmente maldosas ou
absolutamente bondosas. Se o paciente for casado com
uma pessoa igualmente paranóide, é importante que seja
feita uma terapia de casal.
2. Transtorno da Personalidade Esquizóide
Os critérios diagnósticos para o Transtorno da
Personalidade Esquizóide são os seguintes (DSM-II'.
t99$:
Padrão global de indiferença às relações sociais e
expressão limitada de emoções em interações sociais.
que começa no início da idade adulta e está presente
numa variedade de contextos, como indicado por pelo
menos quatro dos seguintes critérios:
l. não deseja nem gosta de relacionamentos íntr-
mos, incluindo fazer pafte de uma família;
2. quase sempre escolhe atividades solitárias;
3. manifesta pouco, se algum, desejo de ter e.rpe-
riências sexuais com uma outra pessoa;
4. experienci a pÍazeÍ em poucas, se que em algu-
ma. atividade:
r :::oterapia comportamental e cognitiva...
5. não tem amigos íntimos ou confidentes, além
dos parentes em primeiro grau;
ó, parece indiferente aos elogios e às críticas dos
outros;
7. apresenta frieza emocional, distanciamento ou
pouca afetividade.
Não está presente exclusivamente durante a evolu-
:ão da Esquizofrenia, de um Transtorno do Humor com
-rracterísticas psicóticas, de algum outro transtorno psi-
:ótico ou de um transtorno do desenvolvimento, e não é
levido aos efeitos diretos de nenhuma condição médica.
Este transtoÍno relativamente incomum na prática
--Ìínica é mais comum em homens do que em mulheres.
Deve-se levar em conta os fatores culturais ao estabele-
;er o diagnóstico. Desta forma, uma pessoa que acabou
de se mudar do meio rural para o urbano pode apresen-
iar características semelhantes às deste transtorno, mas
que estão relacionadas ao processo de adaptação a uma
nova realidade. Deve ser feito o diagnóstico diferencial
com o Transtorno Evitativo e com o Transtorno Esqui-
zotípico. O paciente com transtorno evitativo tem desejo
de estabelecer contatos sociais, só que não o faz por
medo da crítica. O com transtorno esquizotípico difere
do esquizóide, pois tem comportamentos e pensamentos
bizarros que não estão presentes no esquizóide.
O status mental do paciente é caracterizado por
movimentos corporais impacientes, falta de expressão
facial e gestos desajeitados. O distanciamento albtivo
manifesta-se por meio de uniformidade no tom da voz,
que é o mesmo, independentemente do assunto, quer
seja a morte da mãe ou um assunto banal. O paciente
percebe-se como menos motivado do que a maioria das
pessoas. A característica mais marcante nestes pacientes
é a ausência de vontade de estar na companhia dos ou-
tros, de estabelecer relacionamentos amorosos ou de
amizade. Não experienciam emoções fortes e não conse-
guem detectar emoções sutis nem em si nem nos outros.
Como não percebem as sutilezas envolvidas nos relacto-
namentos interpessoais, não respondem a elas e acabam
sendo vistos como indit'erentes. A falta de habilidade so-
cial, que é derivada do pouco convívio com outras pes-
soas, Íaz com que as poucas tentativas de aproximação
interpessoal sejam fracassadas. O insucesso reforça a
idéia do esquizóide de que a convivência humana é "de-
sinteressante". Diante de um estímulo desencadeador de
emoção, o esquizóide tende a responder intelectualmen-
te. O paciente não tem amigos íntimos, ou apenas um, e
tem pouco ou nenhum desejo de ter relacionamento se-
xual com um(a) companheiro(a). Raramente se casam e,
praticamente, não namoram. Geralmente têm um bom
203
desempenho no trabalho quando trabalham sozinhos. O
esquizóide, basicamente, é um observador do mundo.
Relação terapêutica. Em geral, o terapeuta faz um
esforço imenso para estabelecer contato com o paciente
e este parece não responder às suas tentativas. Se o tera-
peuta manifesta simpatia, o paciente permanece frio e
distante. Isto se deve a incapacidade do paciente de re-
conhecer e lidar com as emoções. Como resultado, tem-
se um parco fluxo de informação, que é devido ao vazio
mental e emocional em que vive o paciente. É comum o
terapeuta experienciar uma sensação de tédio. O isola-
mento social do paciente parece incomodar mais ao psi-
cólogo do que ao paciente. O esquizóide pode conside-
rar o terapeuta como invasor das suas intimidades e fe-
char-sc ainda mais. O terapeuta deve manter uma atitude
calorosa, mesmo na ausência de reforço por parte do pa-
clente.
Tratamento. O paciente busca terapia para alívio
da ansiedade ou depressão e não para acabar com o
isolamento social. Ele pode concordar que apesar de
não querer nenhum relacionamento ínt imo, talvez de-
vesse se empenhar em ter um esti lo de vida mais pró-
ximo do normal, para que deixasse de ser observador
do mundo.
A depressão em geral está associada à crença do
indivíduo de que ele é diÍerente dos outros e a temas de
isolamento e desapego. O objetivo inicial da terapia
deve ser o de reduzir os sintomas de ansiedade e depres-
são, enquanto se consolida a relação terapêutica. Num
segundo momento, deve-se discutir com o paciente o
impacto que o isolamento social tem na sua vida e con-
siderar a possibilidade de aumentar as interações sociais.
Este deve ser um processo gradual, pois o paciente pode
desenvolver ansiedade intensa, caso se sinta sobrecarre-
gado de at ividades sóciais.
Pode-se usar o registro dos pensamentos disfuncio-
nais para detectar os pensamentos associados à depres-
são e à ansiedade. Deve-se ter em mente que esta é uma
tareÍa difícil para uma?essoa que não desenvolveu a ca-
pacidade de observar suas emoções. Será despendido
um tempo considerável com o processo de fazer com
que o paciente aprenda a fazer o registro diário. Ele ten-
derá a relatar que não experimentou emoção alguma,
nem sequer sutil, e que não pensou em nada. Apesar de
difícil, é essencial, pois o paciente começa a prestar a
atenção em detalhes que ele antes não observava. Deve-
se trabalhar o pensamento absolutista do paciente de que
não gosta de relacionamentos interpessoais. Ele deve ser
capaz de ver esta questão num contüruur?r, ou seja, é
204
possível apreciar alguns aspectos dos relacionamentos
interpessoais e não outros. O isolamento social só deve
ser trabalhado na terapia se for disfuncional para o pa-
ciente. Caso este não apresente depressão associada ao
isolamento, o terapeuta não deve impor seus valores ao
paciente, mas somente atuar no sentido de ajudá-lo a re-
duzir os sintomas de ansiedade.
3. Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Os critérios diagnósticos para o Transtorno Esqui-
zotípico são os seguintes (DSM-IV, 1994):
Padrão global de déficits nas habilidades sociais,
marcado por desconforto e pouca capacidade de estabe-
lecer relacionamentos íntimos, bem como por distorções
cognitivas ou perceptuais e comportamentos excêntri-
cos, que começa no início da vida adulta e está presente
em uma variedade de contextos, como indicado por pelo
menos cinco dos seguintes critérios:
l. idéias de referência (excluindo delírios de refe-
rência);
2. crenças bizarras ou pensamentos mágicos, in-
fluenciando o comportamento, e inconsistentes
com normas subculturais, por exemplo, supers-
tições, crenças na clarividência, telepatia ou
sexto sentido:
3. experiênçias perceptivas incomuns, incluindo
4.
) .
6.
1
8.
9.
ilusões corporais;
pensamento e fala bizarros (por exemplo, va-
gos, circunstanciais, metafóricos, extremamen-
te elaborados ou estereotipados);
desconfïança ou ideação paranóide;
afetividade inadequada ou contraída;
comportamento ou aparência estranha, excên-
trica ou diferente:
sem amigos íntimos ou confidentes que não os
parentes em primeiro grau;
ansiedade social excessiva que não diminui
com a familiaridadee que tende a estar asso-
ciada a medos paranóides mais do que ajulga-
mentos negativos acerca de si próprio.
Não está presente exclusivamente durante a evolu-
ção da Esquizofrenia, de um Transtorno de Humor com
características paranóides, de outro Transtorno Psicótico
ou de um Transtorno de Desenvolvimento.
Deve ser feito o diagnóstico diferencial com Es-
quizofrenia, em que as associações são frouxas, e quan-
Bernard Rangé (OrS.)
do são comuns as alucinações e delírios. A prevalência
deste transtorno, segundo o DSM-IV, ê de 3Vo na popu-
lação geral. Parece ser um pouco mais comum em ho-
mens e tem um curso relativamente estável. Apenas uma
pequena proporção de indivíduos desenvolve Esquizo-
frenia ou outro Transtorno Psicótico. Com relação ao
rtdt r mental, o paciente pode apresentar ideação para-
nóide (por exemplo, acreditar que está sendo perseguido
pela polícia), suspeita, idéias de referência (por exem-
plo, acreditar que está fazendo sol só para iluminá-lo) e
pensamento mágico (por exemplo, conversar com espi
ritos). Seu afeto varia de acordo com o conteúdo dos
pensamentos e fica muito intenso quando fala de suas
experiências extra-sensoriais. O paciente percebe que os
outros o consideram estranho e acha que o resto do
mundo não ê capaz de ver além de uma realidade sim-
plista e concreta. Tem pouca capacidade de fazer testes
de realidade. O paciente, em geral, tem uma aparência
estranha, quer seja na maneira de se vestir, pentear o ca-
belo ou se comportar. O discurso do paciente, apesar de
coerente, é tangencial, extremamente elaborado ou então
vago e pobre em detalhes. Apresenta comportamentos
bizarros, por exemplo, um paciente passava horas se
masturbando e trocando os lençóis da cama. Os compor-
tamentos bizarros estão também presentes nos relaciona-
mentos interpessoais. Este mesmo paciente passava lon-
go tempo discorrendo sobre mudanças no seu estilo dr
vida que pretendia implementar na semana seguinte.
como por exemplo, mudar-se para a Rússia ou cuidar de
gado numa fazenda. O esquizotípico, em geral, vive iso-
lado mais por ansiedade devido às suas esquisitices da
que por falta de desejo de interagir socialmente. Existerc
dois estilos cognitivos básicos, alguns são excessir'+-
mente detalhistas e perdem de vista seu objetivo e ou-
tros são extremamente vagos, o que torna difícil a com-
preensão, São comuns o raciocínio emocional e a persra
nalização. No raciocínio emocional, o paciente acredru
que se ele vivencia determinada emoção é porque exrsr:
uma situação concreta e coerente com esta emoção. Des-
ta forma se ele acredita que alguém não gosta dele :
porque com ceÍteza este alguém não lhe quer bem. \a
personalização, o paciente acredita que foi causa de ar-
guma coisa, morte de alguém, chuva etc.
Relação terapêutica.O estabelecimento do rapryE
é dificultado quando o paciente percebe que o terÍìpernl
não pode apreciar as suas experiências (extra-sensonmr
por exemplo). Se o terapeuta demonstra aceitação inctc-
dicional do mundo do paciente, ele passará a disctrÍs
vivamente sobre suas experiências. No entanto, se :.'E
confrontado com dados de realidade ou questionaJtr. r
illlrtiíiiri 
',,r --.::- aotnportamental e cognitiva...
llltNiltiti|r,ftrÏ:i ::!!rÌhe-se, já que o terapeuta é mais um que
nlLLuLrli 
- 
r ri.iìj€ \'er além de uma realidade simplista.
1';:;mento. Antes de mais nada, é preciso investir
1rÍ, r i::'3;ecimento de uma boa relação terapêutica, o
.,,ltr!ü ::, : iarefa fácil com o esquizotípico. Os objetivos
'nu.r 
- 
. . :" terapia são ampliar as interações sociais do
iiL* :-.ì. desenvolver habilidades sociais e reduzir a
.,r--.: ;-:13. Há maior prevalência de esquizofrenia em fa-
-:. .. l- esquizotípico do que na população em geral.
.'---:: há um aumento do estresse ou do isolamento
.- 
.- 
: 
. sstes pacientes podem vir a desenvolver esquizo-
*:-,. Quanto mais o paciente se isola, mais ele investe
: - *rdo da fantasia. O terapeuta deve procurar refor-
--i .-i condutas adequadas do paciente e ajudá-lo a iden-
:..-.: as inadequadas. A terapia de grupo pode ajudar
: 
-r:r nesta tarefa. Um ponto importante e muito difícil
:,. .:r abordado é ensinar o paciente a fàzer o teste de
--' rJade. O paciente deve aprender a buscar evidências
- 
:.'retas para os seus pensâmentos. Deve-se abordar
:::bém o estilo cognitivo do paciente. Se ele tende a ser
. =:o. deve-se estimulá-lo a explicar mais detalhadamen-
,: a situação. Se ele tende a ser excessivamente mlnu-
::lrso, deve-se estimulá-lo a resumir o que pretende di-
:3r.
Agrupamento B
Pacientes pertencentes ao Agrupamento B apresen-
tam emocionalidade exagerada, dramática, que dá a im-
pressão de não ser genuíno. A fala é fluente e vaga e o
paciente freqüentemente cai em contradições. Tende a
dar respostas longas, amplas e cheias de metáforas. O
profissional tem que pedir exemplos concretos e redire-
cionar a atenção do paciente para que possa obter as tn-
formações de que necessita. A emocionalidade exagera-
da e superficial faz com que o terapeuta não se sinta em
contato com os reais sentimentos do paciente, o que difi-
culta o estabelecimento de uma boa relação terapêutica.
O paciente pode flertar, ameaçar, recÌamar ou provocar
o terapeuta.
l. Transtorno da Personalidade Anti-social
Os critérios diagnósticos para Transtorno da Perso-
nalidade Anti-social são os seguintes (DSM-IV, 1994):
Há um padrão dominante de desconsideração e
violação dos direitos das outras pessoas, presente desde
205
os 15 anos de idade, como indicado por pelo menos três
dos seguintes critérios:
1. não respeita as normas sociais e está constante-
mente comportando-se de modo ilícito;
2. náo se importa com a verdade, como indicado
por repetidas mentiras, uso de nomes falsos ou
da confiança dos outros para proveito ou pra-
zer pessoal;
3. incapacidade de planejar o futuro ou impulsivi-
dade;
4. irritável e agressivo, como indicado por lutas
corporais repetidas ou violência;
5. irresponsável com relação à sua segurança pes-
soaì e à de outras pessoas;
6. consistentemente irresponsável, como indicado
por incapacidade de manter um comportamen-
to consistente de trabalho ou de honrar suas
obrigações financeiras;
7. falta de remorso, sente-se justificado tendo
causado danos, maltratado ou furtado.
O indivíduo tem pelo menos l8 anos.
Há evidência de Distúrbio de Conduta com início
antes dos l5 anos.
O comportamento anti-social não está presente ex-
clusivamente durante a evolução da Esquizofrenia ou de
um episódio de Mania.
O Transtorno da Personalidade Anti-social social,
de acordo com o DSM-IV, está presente em cerca de 3Vo
dos homens eTVa das mulheres. Tem curso crônico, mas
torna-se menos marcante à medida que a pessoa enve-
lhece, especialmente a partir da quarta década de vida.
Parece estar associado a baixo status socioeconômico e
a áreas urbanas.
Estes pacientes procuram passar uma imagem de
pessoa viva, sagaz. E comum os homens se vestirem
procurando acentuar a sua masculinidade, usando barba,
blusa aberta aparecendo o peito, conentes no pescoço,
cinto com fivela grande etc. A muÌher, por sua vez,
acentua a feminilidade usando muita maquiagem, roupas
justas, transparentes, ou adota um estilo hippie mostran-
do descaso com as normas sociais. O comportamento
verbal e não-verbal procura acentuar a masculinidade no
homem, por meio de postura muito ereta, voz firme e na
mulher por meio de atitudes sedutoras, cruzando e des-
cruzando as pernas provocativamente. A fala é vaga, po-
bre em detalhes e infbrmações, exagerada e contraditó-
ria. O humor irritável, deprimido ou entusiasmado. O
julgamento e o insight do próprio comportamento são li-
mitados. Mostram descaso pelas normas sociais. O pa-
206
ciente pode se mostrar de diversas maneiras. A forma
mais facilmente identificável refere-se ao paciente que
se encaixafacilmente nos critérios do DSM-lV. Há tam-
bém o chamado sociopata inteligente, que é o paciente
que se apresenta com uma queixa de problema psicoló-
gico, mas na realidade o que ele quer é manipular o
profissional para ajudá-lo em algum outro problema
que pode ser uma questão legal e que não tem nada a
ver com a queixa central. Um terceiro tipo de paciente
é aquele que preenche os critérios para personalidade
anti-social sociaÌ e apresenta problemas decorrentes do
seu comportamento que lhe trazem sofrimento. Por
exemplo, o paciente que apresenta enfisema e não con-
segue parar de Íìmar. É comum a presença de dificul-
dade de controlar a raiva ou dificuldade de controle de
impulsos em geral. Na maioria das vezes, o indivíduo
jamais manteve uma relação monogâmica, é irresponsá-
vel em relação aos filhos, podendo não pròvê-los, dei-
xá-los sozinhos em casa, não cuidar deles quando estão
doentes etc.
Relação terapêutica. Conversar com este tipo de
paciente pode ser muito agradável, mas desenvolver um
trabalho terapêutico é tarcfa bastante árdua. Tudo corre
bem até que o teÍapeuta resista às manipulações do pa-
ciente ou aponte as suas dificuldades, como, por exem-
plo, em assumir responsabilidades ou em manter o con-
trole emocional.
É importante que o terapeuta mantenha uma atrtu-
de reÌaxada, autoconfiante e não defensiva. Deve expli-
citar que está consciente das habilidades do paciente de
manipular as pessoas, de que provavelmente tentará fa-
zer isto com o terapeuta e de que tem grandes chances
de ter sucesso. O paciente com este transtorno adora
atrair a atenção do outro. Para tal, usa de mentiras e con-
ta vantagens. Para estimulá-lo a Íalar basta fazer um elo-
gio que ele seguirá gabando-se a si mesmo. Se o pacien-
te não estiver sendo cooperativo, basta retirar a atenção,
sugerindo o término precoce da sessão ou sugerir que o
paciente procure alguém menos experiente, que rapida-
mente ele se toÍnará cooperativo.
Os terapeutâs comumente experimentam raiva,
frustração e questionam-se sobre a validade de continuar
tratando uma pessoa que parece ter má índole. Para esta-
beÌecer o rapport, o terapeuta deve manifestar empatia
pelas conseqüências ruins dos atos do paciente para o
próprio paciente. Esta parece ser a forma mais eficaz de
fazer com que o paciente se disponha a discutir um pou-
co suas reais dificuldades de adiar a gratificação, ten-
dência a mentir, a roubar, dificuldade de controle emo-
cional etc.
Bernard Rangé (Org. 
'
Os dados são controversos, mas parece que alguns
pacientes se beneficiam da terapia, especialmente o ter-
ceiro tipo descrito. Acima de tudo, é importante estar
atento para não assumir uma posição dejuiz do pacren-
te.
Tratamento. Os pacientes com este transtorno em
geral procuram terapia como um auxílio para desintoxi-
cação alcoólica, para obter atestado a fim de justificar
faltas ao trabalho, para obter substâncias psicoativas nas
quais estão viciados ou para obter um laudo de doença
mental para escapar da prisão depois de ter cometido um
crime. Podem apresentar Transtornos de Ansiedade, de
Depressão, Abuso de Substâncias Psicoativas, Transtor-
no de Somatização, Jogo Patológico etc. Deve-se ter em
mente que quando o paciente apresenta abuso de subs-
tância associado à depressão há alto risco de suicídio. A
tristeza e a desesperança associadas ao baixo controle de
impulsos podem levar ao suicídio.
Ao diagnosticar este transtorno, o terapeuta pode
apresentá-lo ao paciente como um transtorno em seu es-
tilo de vida que tem conseqüências sérias e que se não
tbr tratado tende a se agravar. Deve acrescentar que, em
geral, o paciente não reconhece os próprios sintomas e
que precisa de tratamento para aprender a reconhecê-los
a fim de que possam ser tratados. Pode-se dizer que o
objetivo da terapia é tornar mais fácil que o paciente
atinja seus objetivos.
Considera-se que o paciente anti-social está no es-
tágio piagetiano de operações concretas, não tendo por-
tanto capacidade de se colocar no lugar do outro e ter
empatia por seu ponto de vista. O objetivo da terapia é
portanto auxiliar o paciente a caminhar do estágio de
operações concretas para o estágio de operações for-
mais, em que há abstração e possibilidade de considera-
ção do ponto de vista do outro. Ao considerar o impacto
do próprio comportamento no outro, o paciente tem con-
dições de alterá-lo para garantir maiores benefícios para
si no futuro. É comum a presença de crenças autofavore-
cedoras, em que o paciente considera que está sempre
ceÍto. que todos os seus atos são justificados, que são
imbatíveis e que nada pode jamais atingi-lo. Terapeuta e
paciente devem eleger algumas áreas problemáticas a
serem discutidas, seja referente a trabalho, relaciona-
mento conjugal, relacionamento social etc. Deve-se exa-
minar as conseqüências positivas e negativas dos com-
portamentos do paciente. Por exemplo, o paciente sente
raiva da esposa e a espanca. Quais as conseqüências ne-
gativas deste espancamento para o paciente? Ele pode
acabar preso, por exemplo. O que ele poderia fazer em
vez de bater?
Psicoterapia comportamental e cognitiva...
O terapeuta deve entrevistar outros significativos
na vida do paciente tendo em vista que o anti-social ten-
de a mentir muito. Ao planejar a sessão terapêutica o
profissional deve levar em conta que o paciente facil-
mente se torna entediado, devendo evitar excesso de
perguntas ou explicações.
2. Transtorno da Personalidade Limítrofe (bor-
derline)
Os critérios diagnósticos para'Transtorno da Perso-
nalidade Limítrofe são os seguintes (DSM -lV, 1994):
Um padrão de instabilidade de relacionamentos in-
terpessoais, auto-imagem e afeto e marcante impulsivi-
dade que começa no início da idade adulta e está presen-
te numa variedade de contextos, como indicado por pelo
menos cinco dos seguintes critérios:
l. imensos esforços para evitar abandono real ou
imaginário (não incluir comportamento suicida
ou automutilante coberto no item 5);
2. padráo de realces interpessoais instável e tn-
tenso, caracterizado pela alternância entre ex-
tremos de superidealização e desvalorização;
3. perturbação no senso de identidade acentuada
e persistente;
4. impulsividade em pelo menos duas áreas que
são potencialmente autolesivas, por exemplo,
gastar dinheiro em excesso, sexo, abuso de
substâncias psicoativas, dirigir imprudente-
mente, episódios de comer vorazmente (não in-
cluir comportamento suicida ou automutilante
coberto no item 5):
5. ameaças, gestos ou comportamento suicida re-
corrente ou comportamento automutilante;
6. instabilidade afetiva relacionada à acentuada
reatividade emocional (por exemplo, episódios
intensos de disforia, irritabilidade ou ansieda-
de, habitualmente durante algumas horas e só
raramente mais de alguns dias);
sentimentos crônicos de vazio;
raiva inadequada e intensa ou falta de controle
da raiva, por exemplo, ataques freqüentes de
mau humor, raiva constante, lutas corporais re-
correntes);
207
diagnosticado em mulheres, que respondem por 75Vo
dos casos. Em geral a fase mais instável ocorre no início
da vida adulta, que é repleta de episódios de perda de
controle sobre os seus impulsos e a época em que o ris-
co de suicídio é mais elevado. O paciente tende a atingir
maior estabilidade em torno dos 30 ou 40 anos de idade.
Não se deve confundir as crises de identidade comuns
na adolescência com o Transtorno da Personalidade Li-
mítrofe. O adolescente pode apresentar características
deste transtorno, mas que estão relacionadas às pressões
por ele vividas nesta nova fase da vida e que tendem a
se remitir com o tempo.
O Transtorno da Personalidade Anti-social é o que
tradicionalmente foi mais pesquisado, mas no momento
o que tem recebido maior atenção é o Transtorno da Per-
sonalidade Limítrofe. Com relação ao status mental, a
característica dominante é o afeto intensoe lábil. O pa-
ciente muda de eufórico para deprimido, de condescen-
dente para extÍemamente crítico. O limítrofe parece
realmente sentir o que relata. Apresenta-se sob diversas
formas e o transtorno, em geral, não é diagnosticado
num primeiro momento. Costuma apresentar inúmeros
sintomas, que variam a cada sessão.
As suposições básicas deste indivíduo são do tipo:
"o mundo é mau, eu sou vulnerável e não posso ser
aceito como sou." Diante desta perspectiva, o paciente
está sempre atento para sinais no mundo externo que
considera ameaçadores. Desta forma, ê, incapaz de rela-
cionamentos verdadeiramente íntimos, pois isto signifi-
caria relaxar a vigilância e expor-se ao outro. O pacien-
te oscila entre a dependência em relação ao mundo,
pois considera-se incompetente, e a autonomia em rela-
ção ao mundo. pois o considera hostil. A distorção cog-
nitiva mais marcante nestes pacientes é o pensamento
dicotômico, em que tudo é classificado num extremo
ou noutro, é bom ou mau, capaz ou incapaz etc. O pen-
samento dicotômico tipicarnente produz respostas emo-
cionais igualmente extremas e intensas. A labilidade
emocional está associada à velocidade com que o pa-
ciente passa de um pólo para outro do pensamento di-
cotômico. É comum o paciente considerar o terapeuta
maravilhoso num momento e no momento seguinte
considerá-lo a pior pessoa na face da Terra. Estas mu-
danças cognitivas são acompanhadas de intenso afeto
coerente com a cognição. Outro grande problema é a
falta de definição do senso de identidade, que é neces-
sária para que o indivíduo saiba quais são os seus obje-
tivos e quais são os melhores meios para atingi-los.
Diante do fiaco senso de identidade, torna-se difícil
persistir em objetivos a longo prazo e portanto difícil
alcançá-los, o que proporciona um baixo senso de auto-
7.
8.
f. ideação paranóide temporária e relacionada ao
estresse ou sintomas dissociativos graves.
A prevalência deste transtorno na população geral
é de ZVo, segundo o DSM-IV, e predominantemente
208
eficácia. Há padrões comportamentais típicos do pacien-
te com este transtorno. O paciente apresenta vulnerabili-
dade emocional, ou seja, inabilidade de regular suas res-
postas emocionais. Parece extremamente sensível a
qualquer tipo de estímulo e tem respostas exageradas.
Oscila entre bloquear qualquer resposta aos estímulos e
reagir de modo exagerado a eles. Acredita-se que o pa-
ciente aprendeu a exagerar a expressão das emoções
para captar a atenção, pois vive em um meio onde há um
processo de invalidação das mesmas. Tendo em vista
que suas dificuldades nunca são reconhecidas, ele não
aprende a lidar eficazmente com elas e superá-las. É co-
mum também a presença da passividade ativa, em que o
indivíduo tenta fazer com que os outros resolvam os
seus problemas e não toma nenhuma atitude para resol-
vêJos. O paciente Ìimítrofe tenta passar uma imagem de
pessoa competente em todas as áreas-da vida. Se o tera-
peuta basear as suas expectativas de mudança nesta apa-
rente competência, o tÍatamento é fadado a falhar. É co-
mum o terapeuta atribuir a falta de progresso na terapia
à resistência e não à incapacidade do paciente em execu-
tar as tarefas de casa. O paciente está constantemente
em crise pois não consegue superar sozinho os eventos
estressantes da vida. Sente-se o tempo todo sobrecarre-
gado de problemas e sem capacidade de resolvê-los.
Este estado crônico de estresse explica os comportamen-
tos repetitivos de automutilação, abuso de drogas, ex-
plosões de raiva diante de pequenos problemas. Como
exemplo, temos uma paciente que tentou se suicidar,
cortando os pulsos, quando ficou sabendo que a filha ti-
nha ficado em recuperação na escola. Outra paciente
não concordou com determinada ponderação da terapeu-
ta durante a sessão e inibiu totalmente a expressão do
desagrado. Ao chegar em casa, ingeriu álcool e benzo-
diazepínicos, dormiu durante 24 horas e quando acordou
discutiu com o marido, o agrediu fisicamente, ligou para
a terapeuta e agrediu-a verbalmente. Pode ocorrer a
morte prematura por suicídio. O indivíduo está constan-
temente trocando de emprego, casa e separa-se várias
vezes, interrompe os estudos, enfim, tem uma vida com-
pletamente instável e conturbada.
Relação terapêutica. A instabilidade de humor e
de objetivos deste paciente expressa-se também no rela-
cionamento que ele mantém com o entrevistador. O tera-
peuta deve reconhecer esta instabilidade e aceitá-la. O
paciente tende a mudar de um assunto para outro, sem
concluir nenhum deles. Fala animadamente de um as-
sunto num momento e minutos depois muda de opinião
radicalmente. Por exemplo, considera o marido maravi-
lhoso no início da sessão e ao término dela diz que ele é
Bernard Rangé (Org. t
insuportável, Deve-se confrontáìo com suas contradi-
ções expressando entendimento pela ambivalência de
sentimentos que ele vivencia. O paciente limítrofe tenta
testar os limites do terapeuta. São comuns muitos telefo-
nemas, ligar tarde da noite, pedir para alterar horários. E
importante dar atenção ao paciente, mas sem desresper-
tar os próprios limites, senão os resultados são a frustra-
ção e a raiva em relação ao paciente, que dificultam o
bom andamento da terapia.
Estes pacientes evocam fortes emoções no terapeu-
ta, que deve avaliá-las e, dependendo da situação, expli-
citá-las ao paciente naquele momento ou num momente
futuro. As emoções evocadas podem se transformar en'"
instrumentos terapêuticos, pois sinalizam para deterÍrx-
nados padrões de comportamento do paciente.
Tratamento. A estratégia inicial deve ser a Íedu-
ção do pensamento dicotômico, que proporcionará alí-
vio das emoções exageradamente intensas e da labilida-
de afetiva. Antes de qualquer intervenção, é essenci-
que tenha se estabelecido uma relação de confìanç"
com o terapeuta. Este deve aceitar abertamente a diÌ-;-
culdade que o paciente tem de confiar nele e não tenta:"
de forma alguma, convencê-lo de que é confiável. E
útil, ao final de cada sessão, pediÍ ao paciente que rel"-
te quaisquer pensamentos negativos associados a ses-
são. O terapeuta deve abordar inicialmente tópicos er-
que o paciente não se sinta muito invadido e deve ped::
para que este sinalize caso isto esteja ocorrendo. Tend..
em vista que o paciente limítrofe apresenta muitas quer-
xas novas a cada sessão é aconselhável dividir a sessãi
em duas partes - em uma delas são discutidos os obje-
tivos permanentes e na outra são discutidos os proble-
mas mais imediatos. É importante que o paciente consr-
ga controlar a sua impulsividade. Para tal, podem se:
usados o treino assertivo, técnicas de relaxamento e 
"
detecção dos pensamentos automáticos relacionados
aos atos impulsivos. O treinamento para o controle d:
impulsividade pode ser visto como a aquisição de uE
novo repertório que vai permitir ao paciente optÍIr ou
não pelo comportamento impulsivo, do qual ele poderi:
se arrepender depois. O primeiro passo é ser capaz d:
detectar o impulso e avaliar se deve ou não controlá-lc.
procurando pensar nas alternativas ao ato impulsrr.c
Deve então selecionar o comportamento desejado e co-
locá-lo em prática. Terapeutá e paciente precisam est-
atentos aos pensamentos automáticos nas diversas eç-
pas do processo.
O pensamento dicotômico, tão central para o pi
ciente limítrofe, deve ser abordado pelo terapeuta, qu:
explicará o que ele significa e quais as repercussõe:
P sícoterapia comportamental e cognitiva,..
dele na vida do paciente. Uma das formas de introduzir
este conceito ao paciente limítrofe é pedir que ele defina
algo como bondade, por exemplo. A seguir, pede-se ao
paciente que ele fale sobre uma pessoa que ele conheça
que seja bondosa e uma que não seja bondosa. Como as
características humanas não são absolutas, as pessoas as
quais ele se referiu não se encaixarão completamente
nas definições por ele dadas. A partir de umexemplo
deste tipo ele pode começar a entender a idéia de conti-
nuum. Uma das suposições mais resistentes à mudança,
que este tipo de paciente apresenta, é a de que ele é um
fracasso e se alguém vier a descobrir, a rejeição será
certa. A aceitação incondicional por parte do terapeuta é
uma importante prova contrária a esta hipótese. E im-
portante ter em mente que tudo deve ser decidido, de
modo cooperativo, entre o paciente e o terapeuta, para
que não se instale uma luta pelo poder entre ambos.
3. Transtorno da Personalidade Histriônica
Os critérios diagnósticos para Transtorno da Per-
sonalidade Histriônica são os seguintes (DSM-lV, 1994):
Padrão global de emocionalidade excessiva e bus-
ca de atenção, que começa no início da idade adulta e
está presente numa variedade de contextos, como indi-
cado em pelo menos cinco dos seguintes critérios:
l. sente-se desconfortável em situações em que
não é o centro das atenções;
2. a interação com outras pessoas é freqüente-
mente caracterizada por comportamento se-
xualmqpte sedutor ou provocativo;
3. exibe mudança rápida e expressão superficial
das emoções;
4. freqüentemente utiliza-se da aparência física
para chamar atenção;
5. tem um estilo de fala que é excessivamente im-
pressionista e pobre em detalhes;
6. é dramático, teatral e expressa as emoções exa-
geradamente;
7. é sugestionável, é facilmente influenciado por
outros ou pela situação;
8. considera os relacionamentos como sendo mais
íntimos do que eles realmente são.
O Transtorno da Personalidade Histriônica, segun-
do o DSM-N, está presente em 2Vo a 3Vo da população
geral. O paciente histriônico apresenta gestos dramáti-
cos, voz modulada em excesso e expressões faciais vívi-
das. Apesar de expressar as emoções vividamente, o te-
209
rapeuta tem a impressão de que a emoção é superficial.
Justamente por expressar as emoções de forma exagera-
da, o paciente com este distúrbio é facilmente diagnos-
ticável. Há dois tipos básicos de histriônicoi o tipo con-
tolador, que tenta controlar todos e tudo à sua volta, e
o tipo reativo. Este último tem um estilo dramático de
reagir a tudo e orienta-se no sentido de obter aprovação
e elogio do outro. O paciente histriônico considera-se
incapaz de administrar a própria vida e adota uma pos-
tura pragmática de procurar alguém que possa assumir
este papel. As outras pessoas são vistas como tendo a
chave da sobrevivência no mundo. O paciente acredita
que para ser aceito é preciso ser amado por tudo e por
todos durante todo o tempo. O paciente, sentindo-se
inadequado e desesperado por aprovação como sua úni-
ca salvação, busca aprovação desesperadamente, de-
sempenhando seu papel sexual de forma exagerada.
Como exemplo, tem-se a mulher que adotâ comporta-
mentos sedutores durante todo o tempo. O pensamento
deste paciente é vívido e interessante. Apresenta falta
de introspecção e falta de atenção aos detalhes que, as-
sociadas à inabilidade na resolução de problemas, faz
com que o paciente seja incapaz de resolvê-los, o que
reforça a idéia de que é incapaz. O pensamento global e
exagerado leva a emoções também globais e exagera-
das. O pensamento dicotômico em geral está presente, e
o paciente oscila de um pólo a outro. Ora idolatrg o tera-
peuta, ora o considera péssimo. A supergeneralização ê
também muito comum, desta forma, se alguém rejeitou
o paciente uma vez, ele acredita que será sempre rejeita-
do por aquela pessoa e por todas. O raciocínio emocio-
nal é algo também muito marcante neste tipo de pacien-
te. Ele acredita que se ele se sente rejeitado é porque ele
é rejeitado. Uma paciente sentia-se pressionada pelo te-
rapeuta, alegando que este estava querendo se livrar
dela. Após inúmeras discussões das bases concretas des-
te sentimento, não foi possível alterar substancialmente
as noções da paciente, pois esta acreditava que, se ela
sentia de determinada forma, isto significava por si só
que era algo verídico. O indivíduo apresenta dificuldade
em estabelecer intimidade emocional ao se relacionar
com outras pessoas. Em geral assume um papel, seja o
de vítima ou o de princesa, por exemplo, e tenta contro-
lar o outro por meio da manipulação ou de atitudes se-
dutoras. É em geral dependente do outro em relaciona-
mentos afetivos. Tende a ficar entediado com a rotina e
tem dificuldade de adiar as gratificações. Não há dados
sobre o risco real de cometer o suicídio, mas a experiên-
cia clínica mostra que estes pacientes em geral tentam o
suicídio só para chamar a atenção das pessoas e só mor-
reriam se alguma coisa desse errada,
2t0 Bernard Rangé ,
Relação terapêutica. É comum encontrar profis- Tratanrcnto. É comum a associação deste trai...-
sionais que acham desagradável l idar com este t ipo de no com os Transtornos de Conversão, de Somatiz":.
paciente. O paciente parece mais interessado em apro- com Depressão Maior e outros transtornos de perscr.
vação e admiração do que em estabelecer uma boa re- dade. É importante que o paciente aprenda a foca..---
lação com o terapeuta e em resolver seus problemas. sua atenção em um problema de cada vez. Dìante :
Apresenta-se como superf icial e expressa as suas problema o paciente deve aprender a elaborar possi, . :
emoções exageradamente, contradizendo-se várias ve- esuatégias para a sua solução, examinar as consequi--
zes durante a entrevista. Não é assert ivo, pois o com- cias de cada uma e então adotar uma delas. O regi.: :
portamento assert ivo envolve o r isco da rejeição. O dos pensamentos disfìncionai i é essencial para qu:
paciente se ut i ì iza então de manobras indiretas para pacientepasseaaval iarobjet ivamenteassuasdi f icul : . ,
obter o que deseja. As manobras indiretas mais co- des.Atendênciadopacienteseráadetrazerumac3:--
muns são as explosões de humor e a manipulação. çãodetalhadadoqueocorreu,semnenhumame::- ,
Uma paciente, ceÍtavez,jogou um frasco de perfume pensamentos associados. Como dizem Beck e i : : :r , ,ur i i
no marido porque este não havia trazido o copo d'á- (1991), "deve-se ensinar o histr iônico a pe:::- : r
gua que ela havia pedido. Estes pacientes conside- sessivo a sentir". Esta é uma das diÍ ìculda;ir r 
- 
. . .r1 i l l rr ,
ram-se agradáveis, amáveis, sociáveis. Entretanto, histr iônico e por esta razão, trabalhar com ,r : : : " , ,LlrLr"
são percebidos pelos outros, inicialmente, como caris- pensamentos disfuncionais é uma árdua :: : : ' - rT;f lLrL
máticos e, posteriormente, são vistos como exigentes detectado os pensamentos disfuncionais : :r :r :r ivr i l i lL ,
de aprovação constante. O paciente tende â f lertar pode-se ut i l izar a teatral idade e dramatrc:; . : . : t
com profissionais do sexo oposto e a tentar entrar ciente para elaborar respostas alternativas tr-: :r- , ;
numa disputa de poder com terapeutas do mesmo mentos disfuncionais. Concomitantemente a. : : : - r i ,
sexo. As perguntas feitas pelo terapeuta devem ser di- sert ivo é importante que se desafie a idéìa := 
- -: r l
retas e objet ivas. Perguntas abertas farão com que o sencial ser amado por todos o tempo todo i : : 
-- : : rLLrÌ
paciente discorra longamente sobre assuntos que não sastroso perder um relacionamento. Se est: 
- : :--- - , i i r t
têm nada a ver com a pergunta inicial. Mesmo fazen- for desafiada, ela provavelmente impedirá :-: "-:"rÌ
do perguntas diretas e pedindo exemplos concretos, o assert ivo tenha sucesso.
paciente tende a dar respostas vagas. E bastanre traba-
lhoso obter dados do paciente para fazer a l 'ormulação 
.-_. . . . _ r_
cognit ivo-comportamental. É .o*u* o terapeuta pe- 4' l ranstorno da rersonalloaoe Narclslsl i
dír para que a pacíenb descreva uma bríga que ela
reve com o marido, relarando quais as.l . .unrtan.iui 
- 
9:, , : : ' j : r ios diagnósticos 
para Transl:: : 
- ' i
em que ela ocorreu, e o que cada um falou drraniel 
ï ; ; ï" , l t"o"otNarcisista são os seguintes : '
discussão e a paciente fornecer apenas respostas va-
gas. Exemplos de respostas seriam: "foi horrível, ele Padrão global de grandiosidade (en: : .- 
- - 
ìu
é um monstro", "eu sou uma infel iz mesmo", "todos comportamento), necessidade de ser admir:;- : 
- 
* ;rLr
semprememaltratam".Apart i rdaíapacientecome- empatìâ,começandonoiníc iodaidadeadul ta: : : : , : - , r
çariaa falar longamente sobre outro assunto e o tera- numa variedade de contextos, como indicado : : :--
peuta teria que redirecionar a sua atenção freqüente- menos cinco dos seguintes cri térios:
mente para a pergunta inicial. E út i l expl ici tar para o
paciente que ele apresenta esta tendência a não res- 1. tem uma sensação grandiosa de im; -.--- 
-
ponder as perguntas objet ivamente e estabelecer um pessoal, por exemplo, esperâ ser notai: 
- , -
trabalho cooperativo com ele no sentido de procurar especial sem realização adequada;
ser mais objet ivo. E út i l dividir a sessão em duas par- 2. é preocupado com fantasias de sucesso ;-, : . . ,
tes. Durante a primeira meia hora, por exemplo, tera- do, poder, bri lhantismo, beleza ou ârÌ ' ìor:-: :
peuta e paciente procuram trabalhar objet ivamente na 3. acredita que é especial e único € QUe stì , : :- -
resolução dos problemas e ao f inal da sessão o pa- serelacionarcompessoaseinst i tu içoe.:_-: : -
ciente pode falar sobre quaisquer assuntos sem ser in- tejam no seu nível. Acredita tambér:. :- :
terrompido pelo terapeuta para responder à pergunta pessoas especiais podem compreendê-1.
inicial. O terapeuta deve ter cuidado para não assumir 4. requer excessiva admiração;
o papel de salvador e todo-poderoso, pois isto só 5. tem uma sensação de importância. ou :: : :
agravaria os sentimentos de desproteção do paciente. pectat iva irracional de tratamento esp.. : - :r1.
Psicoterapia comportamental e cognitiva...
te favorável e de satisfação automática das
suas expectativas;
6. é explorador em relacionamentos interpessoais
e tira proveito de outros para atingir seus obje-
tivos pessoais;
7. falta de empatia e não tem motivação para re-
conhecer ou identificar os sentimentos e neces-
sidades do outro;
8. freqüentemente sente inveja de outras pessoas
e acredita que elas também sentem inveja de-
le(a);
9. exibem comportamentos e atitudes arrogantes.
Este transtorno está presente, segundo o DSM-IV,
em menos de lVo da população geral e 50Vo a75Vo dos
casos é composto por homens. E comum adolescentes
apresentarem traços narcisistas de personalidade. Isto
não significa que eles venham a desenvolver o Transtor-
no da Personalidade Narcisista.
Por que este paciente está aqui se ele é tão maravi-
lhoso? Esta é a impressão inicial do terapeuta, tendo em
vista que a falta de empatia, a grandiosidade e a hipersen-
sibilidade à crítica são características marcantes neste
transtorno. O paciente tende a passar a consulta inteira a
demonstrar o quanto é sensacional. Considera-se especial
e único, em geral superior aos outros e, portanto, merece-
dor de atenção especial. Acredita que as leis que se apli-
cam aos homens comuns não se aplicam a ele e que o
mundo existe para servi-lo. Em geral, o narcisista refere-
se às pessoas significativas na sua vida apenas para recla-
mar do quanto elas o atrapalham. O paciente tende a
competir com o cônjuge, pois quer sempre estar acima
dele. Este só continua se relacionando com o narcisista,
pois o admira. Em geral, sente uma mistura de amor e
ódio pelo narcisista. E o carisma do paciente que cativa o
outro e o mantém na relação. Como se consideram úni-
cos, estes pacientes não respeitam filas, não dão a pret'e-
rência no trânsito, não respeitam horários de encontros
com outras pessoas etc. Como seria fácil concluir, estes
indivíduos sentem-se muito mal em posições subalternas,
e quando assumem uma posição de chefia tendem a ex-
plorar os subordinados. Caso venham a se dedicar muito
a um empreedimento, seja o trabalho ou uma causa qual-
quer, o farão somente para benefício próprio, com o obje-
tivo de alcançar grandes realizações pessoais.
Relação terapêuíica. E difícil estabelecer umâ re-
lação terapêutica com estes pacientes, pois eles estão
preocupados em se manter numa posição de supe-
rioridade. O paciente não tem consciência alguma do
seu narcisismo e o terapeuta tem a impressão de estar ali
211
só para ajudar a inflar o ego do paciente e nada mais.
Num contato inicial, o narcisista tende a ser muito agra-
dável e carismático. São comuns os elogios ao terapeuta.
Num segundo momento, o paciente tende a fazer mi-
lhões de perguntas ao terapeuta para se certificar de que
ele está à altura de tratar de uma pessoa tão especial
como ele. Ao longo da terapia, ora faz muitos elogios ao
terapeuta, ora o desvaloriza totalmente. Em geral, não
querem ser testados em hipótese alguma, pois estariam
correndo o risco de expor alguns dos seus pontos fracos.
Além disso estariam se igualando às demais pessoas ao
fazer úm teste que é padronizado para pessoas comuns.
O terapeuta deve estar atento para os sentimentos que
experimenta em resposta aos comportamentos do pa-
ciente, pois eles podem sinalizar para os sentimentos vi-
venciados por outras pessoas e que causam dificuldades
no relacionamento interpessoal. O paciente tenderá a
pressionar o terapeuta para que este ceda em relação a
horários e honorários. Acredita que, por ser especial,
tem direito a um tratamento diferenciado por parte do
terapeuta. É importante não ceder em hipótese alguma
com relação a estes pontos para não reforçar a idéia do
paciente de que ele é especial e para evitar o sentimento
de raiva em relação ao paciente, decorrente do afrouxa-
mento dos limites para além do inicialmente desejado.
Tratamerxto. Este transtorno está associado a Hu-
mor Deprimido, Depressão Maior, Dist imia, Anorexia,
Abuso de Substâncias e a vários tipos de transtornos de
personalidade.
Se o paciente tiver interesse em relacionar-se inti-
mamente com outra pessoa e se for sensível à avaliação
do outro, o prognóstico é melhor do que em casos em
que a impulsividade é a característica dominante ou a
pessoa não tem interesse genuíno num relacionamento,
mas apenas em engrandecer a sua imagem pessoal.
As queixas do paciente, em geral, estão relaciona-
das às diÍìculdades de relacionamento interpessoal ou à
depressão. São comuns também a fobia social e a hipo-
condria. A hipocondria é um transtorno muito útil para
estes pacientes porque serve a dois propósitos básicos.
Por meio da hipocondria o paciente obtém a atenção de
todos e justifica a razão pela qual suas realizações não
são tão grandiosas quanto seria esperado, sendo ele uma
pessoa tão especial. Pode ocorrer também o abuso de
substâncias psicoativas, especialmente a cocaína, pois
proporcionam uma sensação de poder. É comum a co-
morbidade com Transtorno Histriônico. Anti-social ou
Limítrofe.
O objetivo inicial da terapia é procuÍar trazer alí-
vio para as queixas do paciente. Num segundo momen-
212
to, devem-se abordar as características de personalidade
próprias do transtorno tais como o sentimento de supe-
rioridade, a hipersensibilidade e a falta de empatia. Na
realidade, em alguns momentos, o paciente não se consi-
dera superior, apenas único etalvez inferior, mas mere-
cedor de atenção especial em virtude da sua inferiorida-
de única. Pode-se utilizar a reestruturação cognitiva com
o objetivo de proporcionar ao paciente a capacidade de
avaliar os seus recursos e os dos outros num continuwn.
onde ninguém é ótimo em tudo e as pessoas apresentam
diversas habilidades em maior ou menor grau. A hiper-
sensibilidade pode ser abordada por meio de uma escala
hier:árquica, em que o paciente é progressivamente ex-
posto a situações mais ansiogênicas, relacionadas à ava-
liação por parte de outra pessoa. O paciente deve ser ca-
paz de lidareficazmente com a avaliação-alheia, apren-
dendo a valorizar algumas delas e a desvalorizar outras.
Deve ser capaz também de não basear seu estado de hu-
mor na avaliação alheia. A difìculdade de empatia pode
ser trabalhada por meio da troca de papéis, em que o pa-
ciente procura experienciar o que o outro sente numa
dada sinração.
Agrupamento C
Ao contriírio dos agrupamentos A e B, os pacientes
do agrupamento C têm consciência das suas dificuldades.
São ansiosos e estão constantemente preocupados com a
aceitação por parte do terapeuta. O paciente deve medir
cada palavra para evitar mal-entendidos. Se o paciente
considera que o terapeuta é compreensivo, estabelece-se
a relação terapêutica, mas que é assimétrica, pois o pa-
ciente está constantemente tentando agradar o terapeuta,
respeitando a sua autoridade. Engloba os Transtornos de
Evitação, Dependente e Obsessivo-Compulsivo.
1. Transtorno da Personalidade Evitativa
Os critérios diagnósticos para Transtorno da Perso-
nalidade Evitativa são os seguintes (DSM-IV, 1994):
Padrão global de inibição social, sentimentos de
inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa,
que começa no início da vida adulta e está presente
numa variedade de contextos como indicado por pelo
menos quatro dos seguintes critérios:
1. evita atividades que envolvam contato inter-
pessoal significativo, por medo de ser critica-
do, desaprovado ou rejeitado;
Bernard Rangé (OrS.)
2. relutante em se envolver com pessoas, exceto
se tem certeza de ser querido;
3. sente-se limitado em relações íntimas, por me-
do de passar vergonha ou ser ridicularizado;
4. preocupa-se com a possibilidade de ser critica-
do ou rejeitado em situações sociais;
5. sente-se inibido em situações interpessoais no-
vas, pois sente-se inadequado;
6. vê a si mesmo como socialmente incompeten-
te, sem nenhum atrativo ou inferior aos outros;
7. é excessivamente relutante em coÍTer o risco
ou em iniciar novas atividades, porque elas po-
deriam se mostrar embaracosâs.
A prevalência deste transtorno na população, se-
gundo o DSM-IV, é de 0,5Vo a l7o e parece ser igual-
mente freqüente em homens e mulheres. O comporta-
mento de evitação de contatos sociais parece estar pre-
sente desde a infância e tende a se agravar durante a
adolescência. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial
com transtorno esquizóide. A diferença básica entre os
dois é que o evitativo deseja muito o contato social, en-
quanto o esquizóide não deseja interagir socialmente. O
paciente com transtorno evitativo é muito ferido pela
crítica alheia, enquanto o esquizóide não se deixa atin-
gir pela avaliação que os outros fazem dele. O fóbico
social apresenta algumas características em comum
com este transtorno, mas em geral tem amigos íntimos
e a sua ansiedade social é restrita a determinadas situa-
ções.
O paciente evitativo apresenta um padrão de evita-
ção generalizada que engloba todos os níveis da sua
vida, ou seja, cognitivo, emocional e comportamental.
Considera-se incapaz de interagir socialmente e teme a
rejeição, que acredita ser inevitável. Considera que é in-
capaz de suportar sentimentos negativos. A idéia de ter
um contato social desencadeia pensamentos relacionâ-
dos à crítica que produz disforia. Ao evitar os contatos
sociais há uma redução da ansiedade a curto prazo e um
aumento do medo a longo prazo, proporcionando a ma-
nutenção do problema. O paciente utiliza-se somente de
fatores externos para formar a sua auto-imagem, por
esta razão preocupa-se excessivamente com o que os ou-
tros pensam de si. A sua auto-imagem está em jogo a
cada contato social que ele trava, independentemente do
grau de importância que a pessoa tenha na sua vida.
Quando estabelece algum relacionamento de amizade,
tem sempre a expectativa de que se o outro vier a desco-
brir quem ele realmente é,irârejeitâ-lo. Esta crença faz
com que o paciente anule-se totalmente ao relacionar-se
com outra pessoa, por medo da rejeição. Interpreta ava-
Psicoterapia comportamental e cognitiva...
liações neutras como negativas e desconsidera as avalia-
ções positivas. É interessante que os pacientes têm plena
consciência da sua evitação comportamental, mas não se
dão conta de que exibem os mesmos compoÍtamentos
no nível cognitivo e emocional. Diante de uma emoção
negativa, o paciente adota estratégias de distração, pois
acredita que não ê capaz de suportar a emoção, que não
tem controle sobre ela e que chegará ao fundo do poço
caso venha a vivenciá-la. O paciente tem medo de corar
ou chorar em situações sociais e é considerado tímido,
quieto e calado pelos outros. Evita trabalhos em que te-
nha que manter contato social, e pode acabar numa posi-
ção que está muito aquém das suas capacidades. Pode
recusar uma promoção, por exemplo, pois ela envolveria
maior número de contatos sociais.
Relação terapêutica, Inicialmente o afastamento
domina a entrevista. O paciente responde monossilabi-
camente e de modo vago, procurando sondar o ambiente
antes de se expor. O paciente esquizóide também apre-
senta este padrão, mas, diferentemente do evitativo, não
apresenta ansiedade. O terapeuta deve ser bastante com-
preensivo e empático, para que o paciente sinta um cli-
ma de segurança e conforto onde poderá falar sobre suas
dificuldades. O paciente reproduzirá na sessão os pa-
drões a que está habituado. Terá receio de relatar suas
dificuldades, por medo de ser rejeitado. Fará todo o pos-
sível para agradar o terapeuta e duvidará da idéia de que
o terapeuta realmente se interesse por ele. É essencial
demonstrar aceitação incondicional pÍIra com o paciente.
O terapeuta deve solicitar críticas, inicialmente por es-
crito e, depois, verbalmente e mostrar ao paciente que o
aceita independente das críticas que ele veúa a fazer.
Se o profissional estiver atento para estas questões, fa-
cilmente será estabelecida uma boa relação terapêutica.
Tratamento. O paciente geralmente se apresenta
com queixa de ansiedade, depressão, dor de cabeça, pro-
blemas gastrintestinais. É comum o paciente trazer
como queixa a dificuldade de enfrentar uma situação so-
cial específica que se revela generalizada. Tendo em vis-
ta que estes pacientes em geral têm déficits de habilida-
des sociais, é essencial que se proceda a um treino em
tais habilidades. Estè deve ser feito inicialmente no con-
sultório com o terapeuta e, posteriormente, em grupos.
Além do enfrentamento de situações sociâis, é importan-
te que o paciente aprenda a enfrentar suas emoções e
seus pensamentos. O registro dos pensamentos disfun-
cionais tem um papel importante na detecção dos pensa-
mentos associados aos afetos negativos. Além dos regis-
tros feitos pelo paciente fora da sessão, o terapeuta pode
213
evocar afetos negativos durante a sessão e investigar
quais são os pensamentos associados. Este processo é
essencial para desmistificar a crença do paciente de que
ele não pode suportar o afeto negativo. Depois de detec-
tados os pensamentos automáticos e de estabelecidos
pensamentos alternativos, pode-se proceder a um treino
com troca de papéis, em que o paciente fala seus pensa-
mentos automáticos e o terapeuta os pensamentos alter-
nativos e depois os papéis são invertidos.
2. Transtorno da Personalidade Dependente
Os critérios diagnósticos para Transtorno da Perso-
nalidade Dependente são os seguintes (DSM-IV, 1994):
Padrão global de comportamento dependente e
submisso, que leva ao apego excessivo e ao medo da se-
paração, que começa na vida adulta e está presente
numa variedade de contextos, como indicado por pelo
menos cinco dos seguintes critérios:
L incapacidade de tomar decisões do dia-a-dia
sem pedir conselhos ou reasseguramento dos
outros;
2. precisa de outras pessoas que possam assumir
a responsabilidade pelas áreas mais importan-
tes da sua vida;
3. tem dificuldade de expressar discordância com
outras pessoas por medode perderem o apoio
daquela pessoa ou serem desaprovadas (não in-
clui fantasias realistas de retribuição);
4. tem dificuldade em iniciar projetos ou fazer
coisas por conta própria (que se deve à falta de
confiança nas suas habilidades e no seu julga-
mento, e não à falta de energia ou motivação);
5. procura obter cuidados e apoio, chegando ao
ponto de se voluntariar para fazer coisas que
são desagradáveis;
6. sente-se desconfortável quando sozinho, pois
tem medo excessivo de não ser capaz de cuidar
de si mesmo;
7. quando um relacionamento íntimo se acaba,
procura rapidamente começar um novo relacio-
namento, que venha a funcionar como fonte de
apoio;
8. é freqüentemente preocupado com o medo de
ser abandonado e ter que cuidar de si soziúo.
O Transtorno da Personalidade Dependente figura
entre os mais comuns na prática clínica e é mais fre-
qüentemente diagnosticado em mulheres do que em ho-
214
mens. Deve-se fazet o diagnóstico diferencial entre
Transtorno Dependente e Transtorno Histriônico. Neste
último o paciente é manipulador, dramático, ao passo
que o paciente dependente é dócil, submisso, apega-se
facilmente ao terapeuta. Tanto o paciente dependente
quanto o paciente evitativo gostariam muito de ter o afe-
to do terapeuta. Mas enquanto o dependente acredita
piamente na veracidade deste afeto, o evitativo duvida.
O status mental deste paciente é dominado pela depen-
dência, submissão, ansiedade e necessidade de agradar o
entrevistador. As cognições mais marcantes são referen-
tes à baixa auto-estima, ao abandono e ao medo de errar.
O paciente constantemente refere-se a si mesmo como
sendo "burro". Do ponto de vista comportamental, a fal-
ta de iniciativa é marcante e o paciente não percebe o
impacto que ela tem na sua vida. O problema central
destes pacientes é a dificuldade de tomar decisões inde-
pendentemente. O paciente considera-se incapaz, não
tem autoconfiança, e elege alguém de quem depende in-
tegralmente para que o comande. Este alguém pode ser
um dos pais ou o cônjuge. O paciente sente medo inten-
so de ser rejeitado e anula-se o tempo todo com o objeti-
vo de evitar a rejeição. Acha que se não tiver alguém
que possa resolver todos os seus problemas acabará ar-
ruinado. Uma paciente, totalmente dependente da mãe,
entrava em desespero toda vez que a mãe saía sozinha
para ir ao médico. Pensava que se acontecesse alguma
coisa de ruim com a mãe, ela ficaria totalmente despro-
tegida, não teria condições de cuidar de si mesma e aca-
baria trancada em casa, no meio da sujeira e sem comi-
da. Seguia a mãe pela casa durante o dia e, à noite, dor-
mia numa cama de casal com a mãe. O paciente tende a
pensar de modo dicotômico sobre as noções de depen-
dência/independência. Ou se é totalmente carente e de-
pendente, ou totalmente independente, isolado e só.
Relação terapêutica. A primeira impressão do te-
rapeuta é a de que ele está lidando com um caso muito
fácil, de excelente prognóstico e de curta duração. O pa-
ciente é agradável, cooperativo, concorda com as colo-
cações do terapeuta e procura atender às suas expectati-
vas. Mas, na realidade, o paciente está procurando um
salvador todo-poderoso que vá resolver os seus proble-
mas. Alguém que tenha uma varinha mágica e que o
faça num piscar de olhos e sem esforço algum. Os pro-
blemas começam a surgir quando o terapeuta propõe
que o paciente tenha uma atitude mais independente. É
essencial que o terapeuta vá aos poucos Í'azendo com
que o paciente adote uma postura mais participativa. O
terapeuta deve ter muito cuidado pois, diante da passivi-
dade do paciente, é muito comum o terapeuta adotar
Bernard Rangé (Ore.)
uma atitude diretiva que será prejudicial a longo prazo.
A exploração das características de dependência do pa-
ciente deve ser feita com muito cuidado, pois o paciente
pode começar a se sentir pressionado, pedir ao terapeuta
que não seja tão duro com ele e, se o terapeuta não for
cuidadoso, acabar abandonando a terapia.
Tratamento. Em geral procuram terapia com quei-
xa de depressão, ansiedade de separação, transtorno do
pânico e queixas somáticas. O objetivo básico é propor-
cionar maior autonomia ao paciente. Depois que o pa-
ciente tiver trazido a questão da dependência, o tera-
peuta deve utilizar o questionamento socrático para es-
timular o paciente a discutir de forma participativa as
suas dificuldades. O paciente deve ser estimulado a tra-
zer temas a serem discutidos na sessão. A questão da
autonomia pode ser abordada construindo-se uma hie-
rarquia de decisões a serem tomadas independente-
mente. Antes que ele tome a decisão fora da sessão, é
importante que ele a pratique durante a sessão, para que
se sinta mais autoconfiante e para que os pensamentos
automáticos possam ser mais facilmente detectados.
Em geral é necessário o treino assertivo, pois como a
pessoa passou a vida inteira se escondendo atrás de ou-
tra pessoa, não tem as habilidades necessárias para ser
assertiva.
Deve-se considerar a participação na terapia da
pessoa da qual o paciente é dependente, seja ela o cônju-
ge, a mãe etc. Considerando-se que a alteração do com-
portamento do paciente produzirá impacto na figura do-
minante, esta pode ser instruída em como facilitar o pro-
cesso de mudança.
3. Transtorno da Personalidade Obsessivo-Com-
pulsiva
Os critérios diagnósticos para Transtorno da Perso-
nalidade Obsessivo-Compulsiva são os seguintes (D,SM-
rv,1994):
Padrão global de preocupação com ordem, perfei-
ção e controle mental e emocional, às custas da flexibili-
dade, abertura e eficiência, que começa na idade adulta e
está presente numa variedade de contextos, como indi-
cado em pelo menos quatro dos que se seguemi
l. preocupação com detalhes, Íegras, listas, or-
dem, organização ou horários, a ponto de per-
der de vista o ponto principal da atividade;
2. perfeccionismo, que interfere na conclusão de
tarefas. Por exemplo, incapacidade de comple-
P sicoterapia comporÍamental e cognitiva...
tar um projeto porque seus próprios padrões de
qualidade excessivamente altos não são satis-
feitos;
3. é excessivamente devotado ao trabalho e à pro-
dutividade e esquece totalmente 4s atividades
delazer e das amizades (não considerar se por
. necessidadeseconômicasóbvias);
4. excessiva consciência, escrúpulos e inflexibili-
dade em assuntos relativos à moral, à ética e a
valores (não considerar se por identificação
cultural ou religiosa);
5. incapacidade de descartar objetos usados ou
que não são mais úteis, mesmo quando não
têm valor sentimental algum;
6. é relutante em delegar tarefas ou em trabalhaÍ
com outros, a não ser que as outras pessoas fa-
çam tudo exatamente do seu jeito;
'1 
. tem uma atitude avarenta para si e para com os
outros; o dinheiro é visto como algo a ser guar-
dado para desgraças futuras;
8. érígidoeteimoso.
Este transtorno está presente em l%o da população
geral, segundo o DSM-IV, e é diagnosticado duas vezes
mais em homens do que em mulheres. O sratrJ mental
deste tipo de paciente é tomado pela dúvida. Deve ou
não se abrir para o terapeuta? Será que é este o terapeuta
mais indicado para tratá-lo? O paciente faz milhões de
perguntas ao terapeuta, mas raramente responde às suas
perguntas de modo satisfatório. São polidos, racionais,
atentos aos detalhes e menosprezam totalmente os senti-
mentos. A atenção para os detalhes é tão grande que o
paciente perde de vista os aspectos gerais. Tem regras
rígidas de acordo com as quais rege a sua vida, e afasta-
se cada vez mais dos seus sentimentos e emoções. O
pensamento dicotômico é absoluto e está sempre presen-
te. Desta forma, a verdade não é vista como algo relati-
vo e existem atos "certos" e atos "errados". Tudo deve
ser feito da maneira mais correta possível, pois errar é o
equivalente humano do fim do mundo. Para que tudo
seja perfeito, é necessário que se mantenha