viroses do tri 2017

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Síndromes que podem ser identificadas 
nas infecções agudas do TRI:
Bronquite 
Bronquiolite
Pneumonia
INFECÇÕES DO TRATO 
RESPIRATÓRIO INFERIOR
Bronquite
Condição inflamatória gerada pelo 
acúmulo de muco nos brônquios:
Principais sintomas: tosse e 
expectoração
Tratamento: sintomático (hidratação, 
vaporizadores, descongestionantes, 
parar de fumar)
*doença pulmonar obstrutiva crônica
Bronquite aguda: após infecção (curta duração)
Bronquite crônica: síndrome DPOC*, comum em 
fumantes (longa duração)
Portadores da bronquite crônica devem ser 
vacinados contra a gripe e pneumonia.
Bronquiolite
A bronquiolite é uma doença que se restringe a infância e em geral 
a crianças com menos de 2 anos de idade.
75% das infecções bronquiolares
são causadas pelo Vírus 
Respiratório Sincicial (RSV)
Família Paramyxoviridae Assim 
como o vírus da cachumba, vírus 
do sarampo, vírus parainfluenza
e metapneumovírus*
Vírus genoma RNA, fita simples, polaridade negativa, 
capsídeo helicoidal, envelopado (100-300 nm)
*outro agente viral de bronquiolite
em idosos e imunocomprometidos
Vírus Respiratório Sincicial (RSV)
 Distribuição mundial
 Causa mais importante de 
bronqueolite e pneumonia 
em lactentes
 Surtos no inverno (ambientes 
hospitalares e comunidade)
Registros trimestrais da infecção pelo RSV na 
Inglaterra e País de Gales (CDSC)
 Infecção em crianças e adultos: restrita ao TRS (resfriado)
 Reinfecção ocorre em todas as idades 
 Infecção por RSV não provoca imunidade duradoura / 
variabilidade antigênica
Todos os bebes já foram infectados pelo RSV aos dois anos. 
Infecção pelo RSV em lactentes: base 
imunopatológica
 Os bronquíolos de um lactente apresentam baixo calibre e se suas 
células de revestimento ficam edemaciadas pela inflamação, a 
passagem de ar para dentro e para fora do alvéolo pode ficar gravemente 
restrita.
A infecção pelo RSV leva a necrose das 
células epiteliais que revestem os 
bronquíolos, gerando um processo 
inflamatório e a formação de uma edema 
na parede broquiolar.
 A infiltração peribrônquica pode se espalhar pelos campos pulmonares, 
dando origem também a uma pneumonia intersticial.
 Evidência clínica: tosse, febre, taquipneia, chiado no peito, hipoxemia, 
cianose (hospitalização: oxigênio e inalação)
Cerca de metade dos bebês que contraem bronquiolite desenvolvem asma na infância.
RSV: onde ele pode estar?
Não levar crianças menores de 1 ano para ambientes fechados com aglomerados
RSV: Prevenção
Lavar as mãos 
frequentemente
... e corretamente!
Limpeza de 
superfícies
Uso de EPIs
RSV
Diagnóstico laboratorial
Lavado/swab nasofaríngeo: RT-PCR, IF/ELISA
Tratamento: 
- Primariamente de suporte (oxigênio saturação <90%)
- Ribavirina (aerossol)
- Profilaxia (<1 ano): anticorpo monoclonal (Synagis)
Não tem vacina contra 
RSV
Pneumonia
Penetração de um agente 
infeccioso (bactéria, vírus 
ou fungos) ou irritante no 
espaço alveolar
A presença de um agente agressor 
provoca uma reação inflamatória 
intensa – a pneumonia – que tem por 
objetivo expulsar o invasor.
A pneumonia pode acometer a região 
dos alvéolos pulmonares e, às vezes, os 
interstícios. 
Pneumonia
A grande dificuldade da pneumonia é determinar o 
agente causador
Pneumonia bacteriana X Viral: Distinção 
clínica e radiológica por vezes difícil
Pneumonia viral: Pneumonia intersticial 
característica na radiografia 
Indivíduos saudáveis são suscetíveis 
Infecção viral pode abrir caminho pra 
infecção secundária
O impacto da pneumonia: marcadamente 
mais elevado em crianças (<5 anos) e 
adultos mais velhos (>50 anos) Infecção restrita aos tecidos intersticiais do pulmão
Muitos vírus podem causar pneumonia
. N Engl J Med 2015;373:420
Proporções de patógenos detectados em crianças de 0-17 anos, 
Estudo de etiologia de pneumonia de comunidade, EUA. 
Pneumonia
Pneumonia
A partir do relato dos sinais e sintomas descritos, quais os 
procedimentos que devem ser adotados para fechar o 
diagnóstico de pneumonia:
Caracterizar se a infecção está localizada 
nos pulmões: 
Exame clínico: ausculta dos pulmões para 
verificação de presença de secreção nos 
alvéolos (estertor crepitante)
Radiografia: confirmar a inflamação nos 
alvéolos (infiltração pulmonar)
Metade dos diagnósticos de pneumonia 
feitos nos prontos-socorros não são 
confirmados 
Vírus 
Influenza
Bonde circula por cidade brasileira 
carregado de caixões em 1918
cienciahoje.uol.com.br/controlPanel/m
ateria/.../3096 - c
1918/1920: Gripe 
Espanhola: O maior 
holocausto médico já 
visto”
Matou cerca de 50 
milhões pessoas
Por volta do ano 2500 a.C., no Egito, o
Faraó voltou de uma viagem com febre,
corpo mole e dores por toda a parte. O
padre-médico-tesoureiro aconselhou-o a
passar o dia em repouso, tomando chá de
flores de camomila ou uma garrafada
misteriosa que continha extrato de plantas
e outros ingredientes."
Papiro médico grego com receitas, 
tratamentos e encantamentos mágicos e 
religiosos
A História da Gripe
cienciahoje.uol.com.br/controlPanel/materia/.../3096 -
412 a.C. na Grécia: Hipócrates: 1º relato científico de influenza: 
doença respiratória que durou alguma semanas, matou muitas 
pessoas e então, desapareceu
Chá de artemísia, vitamina C e alface eram recomendados pelos 
gregos para quem apresentasse os sintomas da gripe.
A História da Gripe
Família: Orthomyxoviridae
Gênero:
Influenzavirus A
Espécie: vírus Influenza A
humanos
humanos
suínos
equinos
aves
focas
humanos
Classificado em subtipos
baseado nas
propriedades antigênicas
das duas proteínas de 
superfície, hemaglutinina
(H) e neuraminidase (N)
Influenzavirus B
Espécie: vírus influenza B
Influenzavirus C
Espécie: vírus influenza C
NÃO APRESENTA 
SUBTIPOS
2 linhagens
antigenicamente distintas
cocirculam no homem—
Victoria e Yamagata
Estrutura do vírus influenza
Microscopia eletrônica: 
partículas envelopadas, capsídeo HELICOIDAL
diâmetro: 80-120nm
GENOMA: 
8 segmentos de 
RNA fita simples 
(-)
Neuraminidase
Hemaglutinina
Ribonucleoproteína:
RNA + + complexo RNA polimerase viral : + +
Ribonucleoproteína do virus Influenza 
Portela & Digard, 2002
transcrição e replicação do RNA viral
PB1 PB2 PANP
Vírus influenza
Glicoproteínas do Vírus Influenza
Hemaglutinina: 
Adsorção do vírus ao receptor celular (ácido siálico)
Penetração: fusão do envelope viral com a membrana do endosoma
Neuraminidase:
Liberação do vírus da célula hospedeira (figura)
Disseminação do vírus no hospedeiro
Representação esquemática da 
estrutura do trímero da HA 
inserido no envelope viral. 
Observe a posição do sítio de 
ligação ao receptor e sítios 
antigênicos em HA1 e o 
peptídeo de fusão em HA2.
www.academic.brooklyn.cuny.edu/
www.nature.com 
Clivagem de HA0 essencial para a infectividade do vírus
www.influenzareport.com
Ciclo de replicação vírus influenza
Transmissão do vírus influenza
AEROSSOL: até 1.000.000 
PV/gotícula
Mãos
contaminadas
por saliva e 
muco
Influenza: 
Patogenia
Transmissão: 
aerossóis/fômites
Trato respiratório superior 
(cels epiteliais)
Infecção autolimitada: 3-7 
dias + convalescência
Elementos de 
defesa:
-Muco
- Epitélio ciliado
- IgA secretora
Sintomas (início súbito):
Febre alta, dor-de-
garganta, tosse, calafrios, 
mialgia, dor-de-cabeça e 
prostação Invasão do TRI
Complicações
Mucosa normal da traqueia
3 dias após a infecção
Influenza: complicações– Recém-natos
– idosos
– imunodeprimidos
– Doenças cardíacas ou
pulmonares (asma)
Pneumonia viral
Pneumonia bacteriana secundária
Bronquiolite, crupe
Exacerbação de doenças pulmonares crônicas (asma, DPOC)
Complicações cardíacas (miocardite, pericardite)
Complicações neurológicas (síndrome Guillain-Barré, síndrome de 
Reye, meningite, encefalite)
Duas formas epidemiológicas de 
influenza ocorrem globalmente
Influenza epidêmica
(sazonal/interpandêmica): 
causada pelos vírus
influenza A and B
Influenza pandêmica: 
causada pelo vírus
influenza A
Resultam de mecanismos distintos de variação
antigênica nas glicoproteínas de superfície do vírus
Drift antigênico Shift antigênico
Drift antigênico: variação menor 
Resulta do acúmulo de mutações pontuais nos genes 
HA e NA
NÃO OCORRE MUDANÇA DO SUBTIPO VIRAL
Genoma do vírus Influenza
Permite o escape do vírus da 
imunidade induzida pela 
exposição prévia ou vacinação.
Surtos de 
influenza
Representação esquemática 
da estrutura do trímero da 
HA inserido no envelope 
viral. Observe a posição 
dos sítios de ligação ao 
receptor e sítios 
antigênicos em HA1 e o 
peptídeo de fusão em HA2.
www.academic.brooklyn.cuny.edu/
Variação maior: shift antigênico
Resulta da infecção simultânea de uma célula com 2 
vírus influenza A com subtipos diferentes
RNA segmentado
Rearranjo genético pode gerar 
novas proteínas HA e/ou NA: 
novos subtipos virais
GERAÇÃO DE NOVOS SUBTIPOS VIRAIS
Pandemias de 
influenza
Shift antigênico do Vírus Influenza A
Rearranjo genético 
entre 2 amostras de 
Vírus Influenza A
Evento esporádico, restrito ao Virus Influenza A, que 
resulta na introdução de uma nova amostra do virus na
espécie humana para a qual uma grande parte da 
população não tem imunidade
24-72h
Influenza: diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial da gripe 
deve ser feito no início da doença, 
quando a eliminação viral está no seu 
título máximo
Sistema Nacional de Vigilância de 
Influenza (MS)
Rede Nacional de Laboratórios 
• Centros de Referência: Credenciados pela OMS 
dentro de uma rede global de vigilância em influenza
Nacional: Instituto Oswaldo Cruz (RJ)
Regional: Instituto Evandro Chagas (Belém), Instituto 
Adolfo Lutz (SP)
• Rede de laboratórios em nível estadual associados 
aos CRs: (LACENs) 
Influenza: diagnóstico laboratorial
Amostra clínica:
Secreção de 
nasofaringe (até o 5º 
dia início sintomas)
LACENs
www.abcam.co.jp 
IMUNOFLUORESCÊNCIA 
INDIRETA
Uso de um painel de soros de 
referência que detecta, além da 
influenza, outros vírus 
respiratórios de interesse (vírus 
respiratório sincicial, 
parainfluenza e adenovírus).
Caracterização 
genômica 
www.nih.go.jp 
Laboratórios de 
Referência
 Isolamento em 
Cultura de Células
 Isolamento em 
ovos embrionados
Século XX:
1918: Gripe Espanhola 
1957: Gripe Asiática 
1968: Gripe Hong Kong
A História da Gripe
Século XXI: 
2009: Gripe suína
Quatro pandermias de influenza ocorreram nos últimos 100 
anos
1918: Gripe Espanhola (H1N1)
commons.wikimedia.org 
Pandemias de Influenza
Trecho de uma carta datada de 29/09/1918 escrita por um 
médico na época da gripe espanhola
“O campo Devens fica perto de Boston e tem cerca de 50.000 homens, ou
melhor, tinha antes desta epidemia começar ... Cerca de 4 semanas atrás...
Desenvolvendo-se tão rapidamente que o campo está totalmente paralisado
... Estes homens começam com o que parece ser um simples ataque de
LaGrippe ou Influenza e quando trazidos para o hospital, eles desenvolvem
rapidamente o tipo mais viscoso de pneumonia que eu já tinha visto. Duas
horas após serem internados, eles têm as manchas Mahogany sobre todo o
peito e algumas horas mais tarde, você pode começar a observar a cianose se
estendendo a partir de seus ouvidos e se espalhando por toda a face, até que
fica difícil distinguir os negros dos brancos. Em questão de somente poucas
horas a morte chega, quando os pacientes terminam sua vida numa luta por
ar até que ficam sufocados. É horrível ! A gente pode suportar presenciar a
morte de um, dois ou 20 homens, mas ver estes pobres homens caindo como
moscas arrasa com os nossos nervos. Nós temos tido uma média de 100
mortes por dia, o que vem se mantendo ...Por muitos dias não existem
caixões e os corpos são empilhados em longas filas, uma visão chocante
muito pior do que qualquer uma vista na França após a batalha ...”
1918/19: Gripe Espanhola
~50 milhões de mortos
H1N1
1957:Gripe Asiática 
1/2 milhões mortos
H2N2
H3N2
1968: Gripe Hong 
Kong 700 mil mortos
H1N1
2009
H1N12009: Gripe suína 18 mil mortos
1977: Gripe Russa 
10 mil mortos
Pandemias de influenza
10/04/2009 : casos de gripe 
suína no México
25/04/2009: WHO eleva alerta 
de pandemia para nível 4 
(potencial pandêmico)
11/06/2009: WHO eleva o 
risco de pandemia para fase 6 
(pandemia: + 6 países)
Pandemia da Gripe A H1N1: Cronologia
Em 9 semanas: todas as 
regiões no mundo 
notificaram casos da nova 
gripe para a OMS (2 meses 
para disseminar) 
Disseminação 
da pandemia 
De onde “vem” os novos tipos 
de HA e NA?
• 16 tipos HA
• 9 tipos NA
– Todos circulam em aves
Hemaglutinina Neuraminidase
Influenza A: subtipos virais na natureza
16 subtipos de H e 9 subtipos de N foram
isolados de aves. Dois subtipos de H e N 
foram mais recentemente identificados
em morcegos (H17 and H18, e N10 and 
N11)
Influenza aviário
Reservatórios do vírus na natureza
Aves selvagens (migratórias): 
Aves aquáticas e costeiras
galinha
peru
pato
codorna
faisão
mais 
vulneráveis 
à infecção
suínos
equinos
Fonte de novas linhagens do vírus
que infectam espécies domésticas
de aves e mamíferos
www.biologycorner.com 
Influenza em aves selvagens: infecção localizada no trato 
respiratório ou gastrointestinal sem manifestação clínica
www.iowadnr.gov 
Vírus replica predominantemente no 
trato intestinal de aves aquáticas
sendo disseminado pela 
contaminação fecal da água
Transmissão do virus influenza A de aves selvagens
para animais domésticos
Ocorre em fazendas ou em arrozais ao
longo das rotas de aves migratórias
Infected birds shed 
virus in their saliva, 
mucous and feces. 
Como são formados os novos subtipos ?
Infectado por subtipos 
de aves e humanos
Suínos: recipientes 
de mistura 
X
X
“Every influenza outbreak or pandemic is unique”
Origem do vírus influenza A (H1N1)
H1N1: triplo rearranjo
Avian
Avian
Human H3N2
Classical swine 
H1N1
Classical swine H1N1
Eurasian avian-like swine 
H1N1 lineage
Pode ocorrer a transmissão direta do 
vírus influenza de aves para o homem ?
Bird flu H5N1?
Emergência de ameaças 
pandêmicas
H5N1
• Em 1997, um menino de 3 anos em Hong 
Kong desenvolveu uma doença respiratória
aguda e foi a óbito. Um vírus influenza 
composto inteiramente de genes aviários foi
isolado desse paciente, constituindo a 
primeira detecção da infecção pelo virus 
influenza A aviário no homem.
Vírus influenza aviária (H5N1)
• H5N1: amostra altamente patogênica, surtos graves 
em aves domésticas em partes da Ásia e Oriente
Médio
• Casos humanos (WHO): 859 casos em 16 países
(>Indonésia, Vietnam e Egito) 2003/jul 2017 (453 
óbitos, 60% TF)
• Casos humanos ocorreram em pessoas que tiveram
contato direto com aves. Transmissão sustentada
pessoa-pessoa ainda não foi evidenciada
http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/H5N1_cumulative_table_archives/en/Barreira de especificidade de receptor 
dos vírus influenza restringe o espectro 
de hospedeiro
Influenza humano: HA 
reconhece ácido siálico
ligado a galactose com 
ligações -2,6
Influenza aviário: HA 
reconhece ácido siálico
ligado a galactose com 
ligações -2,3
Suíno (hospedeiro intermediário): células do 
epitélio respiratório com ácido siálico ligado a 
galactose com ligações -2,3 e -2,6
www.hsph.harvard.edu 
Como explicar a infecção do vírus H5 da Ave  Homem? 
Células pulmonares do homem com ácido siálico ligado a 
galactose com ligações -2,3
HA reconhece o ácido 
siálico e tb como ele se liga 
ao resíduo de galactose
Em março de 2013, três moradores urbanos de Xangai e de
Anhui, na China, apresentaram uma infecção grave do TRI
causada por uma nova amostra recombinante do vírus
influenza de origem aviária (H7N9), subtipo este associada à
doença respiratória grave e fatal em aves e humanos.
n engl j med 368;20 nejm.1888 org may 16, 2013
Maio 2013: Um novo vírus influenza de origem aviária 
detectado no homem (H7N9) com potencial pandêmico
Infecções humanas com o vírus influenza A 
aviário H7N9 na China (FAO)
Fev 2003 a 19 Maio 2017: 
>1400 casos humanos 
confirmados com 516 
óbitos (TF>30%)
Disseminação do vírus 
nos mercados de aves 
vivas da China
http://www.gcs.gov.mo/showNews.php?PageLang=P&DataUcn=111636
H7N9: comércio de aves vivas
Para os cientistas este comércio deveria 
ser interrompido na China (criação de 
abatedouros centralizados)
E a história não tem fim...
Possíveis hospedeiros do vírus 
influenza
ricochetscience.com
H3N8
H7N9
2013
2004
H3N8
cão
H5N2
Tratamento 
Inibidores de Neuraminidase (Influenza A e B)
Oseltamivir (Tamiflu®, oral) e Zanamivir (Relenza®, inalatório)
www.ff.up.pt 
Uso terapêutico e 
profilático
Todos os inibidores de neuraminidase
licenciados são mais eficazes quando 
administrados precocemente na infecção 
(48 horas do início da doença)
Imunização
Vacina inativada 
trivalente:
Influenza A (H1N1 e 
H3N2) + Influenza B
Preparadas 
anualmente
Método mais eficaz para 
prevenir e controlar a 
infecção pelo vírus influenza
Composição da vacina de gripe 
para 2017
Anunciada pela ANVISA 
em 31 outubro/2016
Influenza A/Michigan/45/2015 (H1N1), 
Influenza A/Hong Kong/4801/2014 
(H3N2) 
Influenza B/Brisbane/60/2008. 
Vacina de gripe 
licenciada pela ANVISA 
em 2015: quadrivalente
Influenza A/H1N1, Influenza A/H3N2, + 
duas cepas do vírus Influenza B (vírus 
Influenza B, subtipo Phuket/3073/2013)
CDC
MAR/ABR MAI JUN JUL AGO
Grupos prioritários 
para vacinação
– Indivíduos com 60 anos ou mais
– Crianças 6 meses a < 5 anos
– Gestantes e puérperas (até 45 dias após o parto)
– Profissionais de saúde
– Povos indígenas
– População privada de liberdade e funcionários do sistema
prisional
– Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis
– Professores
PÚBLICO ALVO: ~50 MILHÕES DE PESSOAS
“There is nothing permanent
except change” 
Heraclitus