Sistema Digestivo aula 1

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Sistema Digestivo
Anamnese
Importância: 
Alta frequência de relato de queixas digestivas na prática clínica;
Serve de orientação para se fazer um diagnóstico;
Serve de orientação para a solicitação de exames complementares.
Dificuldade:
Nem sempre o paciente exprime com clareza os seus sintomas.
A coleta de dados referente às queixas digestivas vai exigir do clínico
uma grande habilidade para entendê-las e relacioná-las com possíveis
órgãos afetados.
Particularmente para a gastroenterologia, é verdadeira a assertiva de
que a primeira atitude terapêutica é a entrevista do paciente e seu
exame clínico.
Não se pode esquecer a grande influência dos aspectos emocionais,
exacerbados pelo mundo moderno, aos quais o homem está sujeito,
que se reflete muito sobre o tubo digestivo, alterando sua função.
Na avaliação de queixas digestivas, verifica-se que o distúrbio da função
que gerou o sintoma, com frequência, é desprovido de uma base 
orgânica. 
A história clínica passa a ser o único elemento indicativo da conduta 
que irá nortear o desenvolvimento do raciocínio clínico e a solicitação
de exames complementares.
Profissão:
indagando-se da profissão, ficamos sabendo dos hábitos alimentares
(horário regular de alimentação)e de atividade física, se há exposição
ao contato com substâncias tóxicas ou lesivas, se há vícios posturais.
Devemos pesquisar as tensões que o trabalho provoca e suas 
repercussões sobre a sintomatologia; a satisfação e a realização do
paciente com sua atividade ou sua frustração.
Tensões como a perda do emprego, desemprego, falta de dinheiro
podem agir sobre o tubo digestivo, desencadeando uma ampla série
de doenças funcionais que pode produzir uma alteração orgânica. 
Idade:
A ocorrência de neoplasias malignas é baixa até os 40 anos.
A úlcera péptica é prevalente no adulto de meia-idade, entre os
25 e 40 anos.
As doenças parasitárias são comuns nos primeiros anos (as crianças
têm pouco cuidado com a higiene).
A apendicite aguda é doença dos jovens.
A doença diverticular colônica é dos pacientes idosos.
As alterações digestivas produzidas pela doença de Chagas dão
sintomatologia após a terceira década da vida.
Sexo:
É importante lembrar as alterações do tubo digestivo ocasionadas
pelo processo menstrual e seus distúrbios.
Em mulheres, queixas no hipogástrio, podem ser decorrentes de 
alterações dos órgãos genitais femininos.
Há maior incidência de cirrose hepática e pancreatite no sexo
masculino, devido à maior prevalência de etilismo entre os homens.
A hipertensão portal esquistossomótica também é mais frequente
no sexo masculino, provavelmente devido à maior exposição dos
homens aos focos de contágio.
Raça:
Há maior prevalência de algumas patologias em algumas raças.
Os negros, por exemplo, são mais susceptíveis à tuberculose.
Procedência:
É importante conhecer as áreas de doença de Chagas e de esquistossomose em nosso meio.
História Pregressa
Verificar a presença de verminoses pregressas e seu tratamento.
Verificar a história passada de infecções e de hepatites.
Em paciente proveniente de área rural, com quadro de má absorção
intestinal, é necessário pensar em paracoccidioidomicose.
Após uma enterocolite bacteriana aguda, é frequente observar-se a
persistência de uma quadro diarreico prolongado com evolução afebril
e cultura negativa para germes patogênicos, principalmente se o 
paciente já tinha anteriormente um quadro de síndrome do intestino
irritável.
A verificação de cirurgias prévias do abdômen traz explicações para
sintomas abdominais agudos que o paciente venha a apresentar.
Tem-se que considerar o diagnóstico de obstrução por brida em 
paciente com abdômen agudo do tipo obstrutivo que tenha sido
anteriormente laparotomizado.
Quando há relato de muitas cirurgias, por vezes nem sabendo o 
enfermo em que consistiram, esse fato fala a favor de uma psiconeurose
com projeção sobre o abdômen.
O relato de manifestações alérgicas frequente traz subsídios importantes,
pois o tubo digestivo também pode participar do quadro, com 
sintomatologia diarreica, o que é particularmente frequente nos 
primeiros anos de vida.
O uso desregrado de antibióticos acarreta uma disbacteriose com
consequentes reflexos sobre a função colônica, levando a quadro
diarreico, e sobre a fermentação intestinal, provocando meteorismo
e flatulência.
O hábito frequente de usar laxativos provoca quadro irritativo
caracterizado por distúrbio do peristaltismo e lesão da mucosa do
intestino grosso.
A menstruação influi na sintomatologia digestiva, por vezes de forma
nítida. No período pré-menstrual, há queixas de peso ou dor no 
hipogástrio que pode se estender para os primeiros dias de 
menstruação. 
Nessa fase, costuma ocorrer modificação no hábito intestinal, levando
a um certo grau de constipação intestinal e anorexia, cefaleia e náuseas.
Hábito de Vida
O hábito de mastigar talos de capim pode levar à contaminação com 
o Paracoccidioides brasiliensis, a ingestão de carnes cruas explica a
presença de teníase.
Avaliar a presença de tabagismo e etilismo, caracterizando o tipo de
substância utilizada, sua quantidade e frequência de uso.
Outro hábito de grande importância na avaliação do paciente é o tipo
de alimento que ingere, a rapidez de ingestão, o uso de condimentos
ou conservas e a regularidade com que faz as refeições.
História Familiar
Em certas famílias, percebe-se maior ocorrência de doença 
cloridropéptica, da colelitíase, da doença diverticular dos cólons, da
polipose múltipla dos cólons, da doença de Wilson e da fibrose cística
do pâncreas.
Mesmo a ocorrência de processos neoplásicos do tubo digestivo é 
maior em certas famílias.
		Exame do Abdômen 
Fundamentos Técnicos
Ambiente tranquilo e confortável.
Boa iluminação.
Preservar a privacidade do paciente.
Certificar-se da temperatura das mãos e instrumentos antes de 
tocar o paciente.
Paciente em decúbito dorsal com a cabeceira ligeiramente fletida,
apoiada sobre travesseiro baixo.
Braços do paciente paralelos ao tronco e pernas distendidas ou 
ligeiramente fletidas.
Exposição de todo o abdômen.
O examinador deve posicionar-se do lado direito do paciente.
Componentes do Exame do Abdômen
Inspeção
Ausculta
Percussão 
Palpação 
		Quadrantes do Abdômen
	Regiões do Abdômen
Inspeção
Observar a forma e as características da parede abdominal.
Observar a pele, verificando a presença de lesões, de estrias,
circulação colateral, hematomas, equimoses, escoriações ,cicatrizes e
a distribuição dos pêlos.
As alterações da pele, comuns a doenças sistêmicas (icterícia,
palidez, descamação) também podem estar presentes na pele do
abdômen, assim como os exantemas de doenças infecciosas como 
sarampo, escarlatina, varicela, rubéola, entre outros.
Verificar a presença de assimetrias (melhor identificadas a partir
da cabeceira do doente ou na frente de seus pés), tumorações e 
abaulamentos.
Tipos de Abdômen
- Plano 
(formato normal do abdômen).
- Globoso
(abdome aumentado de forma uniforme,
com predomínio do diâmetro ântero-posterior
sobre o transversal).
Ventre de batráquio
(ocorre predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero-posterior,
com abaulamento dos flancos. Típico dos abdômens com ascite).
Pendular
(apenas a porção inferior da parede abdominal protrui com o aumento
do volume abdominal).
Avental
(a parede abdominal cai sobre as coxas do paciente, principalmente
quando este assume a posição ereta. Visto nas grandes obesidades.
Escavado
(a parede abdominal é retraída. Observado nas pessoas muito
emagrecidas).
As equimoses são frequentes na região periumbilical (sinal de 
Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey-Turner).
Ambos sugerem pancreatite aguda, porém podem estar presentes
em outras afecções.Hematomas e escoriações, principalmente em pacientes 
Inconscientes, sugerem trauma.
As estrias podem ter o aspecto vermelho-violáceo, quando recentes,
e branco-nacarado, quando antigas.
Surgem por distensão da derme em consequência do estiramento
excessivo da parede abdominal.
Os movimentos peristálticos podem estar presentes principalmente
em situações patológicas (obstrução intestinal, obstrução gástrica
na altura do piloro).
Ocasionalmente, observa-se na parede abdominal, em pacientes
magros, a configuração anatômica das alças intestinais e seus
movimentos peristálticos.
			Circulação Colateral
As hérnias parietais são melhor observadas quando fazemos a
inspeção com o paciente em ortostatismo. Caso contrário, devemos
solicitar-lhe que faça qualquer esforço ou eleve o tronco.
As cicatrizes abdominais têm grande valor propedêutico. Sua 
presença em pacientes com quadro obstrutivo sugere oclusão por
bridas.
As pulsações abdominais quase sempre refletem a movimentação
da aorta e são mais visíveis em pessoas magras ou nos aneurismas
da aorta.
A pulsação de localização epigástrica pode ocorrer nas grandes 
hipertrofias do ventrículo direito, embora a aorta responda pelo
surgimento de pulsações nesse local com maior frequência.
A diástase (afastamento) dos músculos retos é mais evidente ao
examinador se o paciente contrair a musculatura da parede 
abdominal, erguendo o seu tronco.
Para a caracterização das tumorações da parede abdominal,
podemos solicitar ao paciente que flexione ligeiramente o tronco
sobre o abdômen, erguendo a cabeça.
Com essa manobra simples, a parede abdominal enrijece, 
dificultando a palpação dos tumores intracavitários.
Os tumores da parede abdominal, ao contrário, continuarão 
palpáveis. 
Ausculta
Objetivos:
Avaliar o estado da motilidade intestinal;
Pesquisar a presença de sopros vasculares na aorta e em seus
ramos principais (artérias renais e ilíacas).
Os sons intestinais, também chamados de ruídos hidroaéreos, são
produzidos pela interação do peristaltismo com os líquidos e gases.
Possuem frequência extremamente variável (1 x a cada 2 minutos 
a 5 a 34 x minuto).
A ausculta dos sons intestinais deve ser feita em um ou dois pontos
de pesquisa, em ambos os hemiabdomes (esquerdo e direito), com
duração de 1 minuto para cada região.
A pesquisa em muitos pontos de ausculta é desnecessária pela
ampla transmissão dos sons no interior da cavidade abdominal.
Os sons intestinais podem alterar-se nos estados de diarreia 
(aumento), obstrução intestinal (aumento e redução posterior),
íleo paralítico (redução) e peritonite (variável).
Borborigmo: gorgolejo alto e prolongado. Ruído intestinal que 
vai aumentando de intensidade, até se tornar audível sem o
estetoscópio.
Gargarejo: representa a exacerbação dos sons encontrados nos
borborigmos, caracterizado por ruídos hidroaéreos de grossas
bolhas.
Nas peritonites generalizadas ou localizadas, o íleo paralítico ocorre
precocemente e há ausência dos ruídos hidroaéreos em toda a 
extensão do abdômen.
Nos quadros obstrutivos do abdômen, observam-se duas fases dos
sons intestinais. Inicialmente, os ruídos são intensos (borborigmos e
gargarejos) e audíveis até mesmo à distância.
O aumento dos ruídos hidroaéreos, nessa condição, costuma coincidir
com os paroxismos de dor. 
Esses ruídos vão rareando em frequência à medida que se vai 
instalando a paralisia das vísceras, desaparecendo totalmente na fase
correspondente a edema e/ou necrose da parede da víscera oca 
acometida.
A redução gradativa do peristaltismo ocorre também nas síndromes
perfurativas, inflamatórias, nas hemorragias peritoneais e no íleo
vascular.
No pós-operatório das cirurgias abdominais, é frequente a paralisia 
ou paresia dos músculos do trato gastrointestinal em consequência
do trauma.
A ausculta dos ruídos nesta situação constitui um sinal no qual se 
fundamenta o critério para realimentar o doente.
A exacerbação do peristaltismo ocorre na fase inicial da obstrução
intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas 
gastroenterites agudas não complicadas.
Nos doentes com hipovolemia por hemorragia intra-abdominal, o
aumento ou a redução do peristaltismo permite distinguir se a 
hemorragia é intraluminar ou peritoneal, respectivamente.
A pesquisa de sopros abdominais deve ser feita pelo examinador
seguindo o trajeto da aorta e de seus ramos principais, começando
na linha média do epigástrio, de cima para baixo.
Na altura da cicatriz umbilical, saem
as duas artérias renais no sentido
transversal. 
Cerca de 1 cm abaixo da cicatriz
umbilical, a aorta bifurca-se, gerando
as duas artérias ilíacas que vão para
cada um dos membros inferiores.
Em pessoas magras e/ou com parede abdominal flácida, podemos
ouvir um sopro sistólico epigástrico no trajeto da aorta, sem que o
vaso necessariamente apresente alterações patológicas.
Alguns portadores de hipertensão porta exibem um zunido próximo
à cicatriz umbilical em decorrência da dilatação e canalização da
veia umbilical.
Ocasionalmente, consegue-se escutar o ruído produzido pelo atrito
da superfície do fígado ou baço com o gradil costal.
Outro achado da ausculta é o vascolejo gástrico. Trata-se de som
típico, quase sempre perceptível sem estetoscópio, decorrente da 
movimentação de líquidos e gases no interior do estômago.
Sua presença em um paciente que se alimentou há mais de três
horas sugere estase gástrica por dificuldade de esvaziamento
pilórico.
			Percussão
Percussão
Possibilita a identificação da presença de ar livre, líquidos e massas
intra-abdominais.
É útil para dimensionar órgãos maciços como o fígado e o baço.
Ajuda a identificar e localizar diferentes graus de irritação 
peritoneal. 
Deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, 
estendendo-se a todo abdômen com a mesma intensidade.
A percussão do abdômen deve ser feita com a técnica dígito-digital,
em que o examinador escolhe um dedo com plessímetro.
Em geral, é escolhido o dedo indicador ou o dedo médio da mão com
que o médico tem menos habilidade.
Os outros dedos, não utilizados como plessímetro, devem afastar-se
da parede abdominal.
Com a outra mão, o examinador executa um golpe seco sobre o dedo
plessímetro, de moderada intensidade, utilizando o dedo médio ou
indicador. 
Aconselha-se grupos de dois golpes por vez em cada ponto a ser
examinado.
Em um exame normal do abdome, em que não suspeitamos de
alterações significativas, a percussão pode restringir-se a alguns
pontos nos quatro principais quadrantes do abdômen (superior
direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo) e 
pesquisa do fígado e do baço.
Os pontos de percussão poderão ser
ampliados em uma determinada área
na qual se suspeita de alterações 
patológicas.
No abdômen normal, o timpanismo predomina devido ao acúmulo
de ar nas alças intestinais.
Com exceção do hipocôndrio direito (pela presença do fígado), 
nenhum ponto do abdômen normal deve mostrar-se maciço à 
percussão.
Portanto, deve-se valorizar qualquer ponto de macicez em sua
percussão abdominal.
O som timpânico normalmente obtido na percussão abdominal
indica a presença de ar dentro de vísceras ocas.
Hipertimpanismo: aumento da quantidade de ar.
(ectasia do estômago, aumento de gases no interior das alças 
intestinais, obstrução intestinal, pneumoperitónio).
A percussão abdominal auxilia na definição dos limites do fígado e
do baço.
Para determinação da altura da macicez hepática, devemos efetuar
a percussão no tórax anterior sobre a linha hemiclavicular direita,
iniciando na altura do quarto espaço intercostal.
O fígado, normalmente, passa a ser percutível a partir do quinto 
espaço intercostal direito na maioria das pessoas, atingindo uma 
altura variável de 6 a 12 cm.
Se a borda superior do fígado estiver abaixodo sexto espaço 
intercostal, podemos estar diante de uma ptose hepática ou atrofia
do fígado.
A ptose hepática pode ser encontrada, por exemplo, nos quadros
de enfisema pulmonar, devido ao aumento da área ocupada pelo
pulmão no tórax, deslocando o fígado para baixo de sua posição 
habitual.
Causas de ausência de macicez no hipocôndrio direito: 
atrofia hepática grave;
Interposição de alça intestinal (delgado ou cólon) entre a parede abdominal e o fígado;
pneumotórax à direita;
pneumoperitônio (Sinal de Jobert ou do timpanismo pleno no hipocôndrio direito)
Sinal de Torres-Homem ou sinal da percussão dolorosa do hípocôndrio
direito: encontro de dor localizada em determinada região do 
hipocôndrio direito à percussão, de moderada a forte intensidade,
indicando a presença de provável abscesso hepático.
Enquanto a percussão hepática é útil para indicar a posição correta da
borda superior do fígado, ela é imprecisa para definir a borda inferior
do órgão. Devemos dar preferência à palpação hepática para essa
finalidade.
Percussão do baço: útil para determinar a presença de esplenomegalia.
O baço normal não produz macicez em sua área de projeção na parede
abdominal, pela sua relação anatômica com os órgãos adjacentes.
O ângulo esplênico do cólon, o pulmão esquerdo e o estômago,
estruturas próximas ao baço e contendo ar em seu interior, atrapalham
a percepção da submacicez esplênica.
Desse fato surge a afirmação de que “todo baço percutível está 
aumentado de volume”. 
O encontro de macicez à percussão do espaço
de Traube no hipocôndrio esquerdo (que
normalmente é timpânico) deve chamar a atenção
do examinador.
Causas de macicez no Espaço de Traube:
esplenomegalia;
hipertrofia do lobo esquerdo do fígado;
cardiomegalias;
derrames pleurais esquerdos.
A percussão do abdômen é o principal recurso para a pesquisa
de ascite.
A presença de líquidos na cavidade peritoneal, em volume superior
a 1,5 litro, pode ser detectada pela percussão (produz macicez).
No hipogástrio, a curva de macicez permite distinguir uma bexiga
distendida ou um cisto de ovário de uma ascite.
Sinal de Giordano ou sinal da percussão lombar dolorosa: dor
(caracterizada pela inclinação anterior do tronco fugindo da percussão
ou pela queixa de dor) desencadeada pela percussão das regiões
lombares do paciente com a borda ulnar da mão direita ou esquerda.
Sugere afecção inflamatória retroperitoneal.
Se o paciente apresentar dor com essa manobra circunscrita à área
renal (tendo como referência o ângulo formado entre a 12ª costela
e o processo transverso das vértebras lombares superiores), haverá 
sugestão de processo inflamatório afetando a cápsula renal.
O teste pode produzir resultados falso-positivos 
em lombalgias musculares agudas.
O golpe deve ser de moderada intensidade.