Apostila RADIO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
APOSTILA DE RADIOLOGIA
Fonte: Pneumo atual 
Aula 01: Incidências utilizadas na radiografia do tórax:
2.1 – Póstero-anterior (PA)
Esta é a incidência mais utilizada na radiografia simples do tórax. Como os raios X são divergentes, para que as estruturas não sofram uma magnificação excessiva, é necessária uma distância mínima para a sua realização, da ordem de 1,50 m. A distância ideal é de 1,80 m (figura 1).
Os feixes de raios X entram posteriormente, pelas costas do paciente, e a porção anterior do tórax encontra-se em contato com o filme radiológico. Esta posição, demonstrada na figura 2, é realizada por dois motivos: evita a magnificação do coração, que, por ser anterior, fica perto do filme; possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a escápula fique fora do filme. 
2.2 – Ântero-posterior (AP)
Esta incidência é realizada com a porção posterior do tórax em contato com o filme; o feixe de raios X entra anteriormente. Contudo, como o coração encontra-se longe do filme, ele é magnificado, dificultando a análise do seu tamanho e também dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo médio e língula). Realiza-se esta incidência, portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente não consegue ficar na posição ortostática: crianças pequenas e pacientes debilitados ou acamados. A figura 4 demonstra uma radiografia de tórax em AP.
2.3 – Perfil
A incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com a PA. Auxilia bastante na localização e caracterização de lesões. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em contato com o filme e com entrada do feixe pela direita, para não magnificar o coração. O perfil direito é realizado em casos excepcionais, para avaliação de lesões à direita.
2.4 – Ápico-lordótica
O feixe de raios X entra anteriormente e as costas estão em contato com o filme. O paciente assume uma posição em hiperlordose, retirando as clavículas dos campos. Esta incidência tem grande valor para a avaliação dos ápices pulmonares, lobo médio e língula.
2.5 – Decúbito lateral com raios horizontais 
Esta incidência se presta basicamente para diferenciação entre derrame e espessamento pleural. O paciente é colocado em decúbito lateral, deitado sobre o hemitórax a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal.
2.6 – Oblíquas
As incidências oblíquas podem ser realizadas para melhor localização ou caracterização de lesões parcialmente encobertas por outras estruturas.
3 – Parâmetros técnicos 
Na avaliação da radiografia de tórax, devemos sempre levar em consideração se o exame está: com dose de radiação adequada; bem inspirado; adequadamente centrado. 
Dose de radiação: Não é raro encontrarmos exames muito ou pouco penetrados. Idealmente, devemos ser capazes de visualizar a sombra da coluna vertebral apenas nas suas porções mais superiores. Exames onde a coluna é visualizada na sua totalidade estão muito penetrados, a não ser que tenham sido realizados em filmes especiais, ditos assimétricos, ou com sistema digital, onde é possível a visualização de toda a coluna e das linhas mediastinais.
Inspiração correta: O ideal é que o exame seja realizado em apnéia inspiratória máxima. Para sabermos se o exame está bem inspirado, devemos ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares.
Alinhamento: Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavículas devem estar eqüidistantes do centro da coluna. Além disto, as escápulas devem estar fora do campo. 
4 – Sistematização da interpretação da radiografia simples do tórax
Na verdade, não há uma “receita de bolo” para a avaliação da radiografia. Cada um tem a sua forma de avaliar o exame, mas uma sistematização deve sempre ser adotada. A sugestão para avaliação é a seguinte:
Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior. 
Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno. 
Coração: morfologia e dimensões. 
Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e aneurismas. 
Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas. 
Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimensões. 
Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações, cavidades. 
Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural. 
Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo. 
Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos realizar decúbito lateral.
Aula 2: Radiografia simples do tórax: noções de anatomia
1 – Partes moles
Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com atenção para os tecidos supraclaviculares e torácicos laterais, além dos órgãos do abdome e das mamas. 
2 – Arcabouço ósseo
O arcabouço ósseo faz parte da avaliação da radiografia de tórax. Devem ser sempre examinadas as costelas, as clavículas, o esterno e a cintura escapular.
3 – Parênquima pulmonar: divisão em lobos
Nem sempre é possível estimar com precisão a localização de lesões na radiografia simples de tórax. Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da divisão dos lobos pulmonares é fundamental. Utilizamos como referência os septos interlobares, entre os quais estão as fissuras.
O pulmão direito é composto por três lobos: superior, médio e inferior. Eles são separados por duas fissuras: horizontal (pequena) e oblíqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos médio e inferior. A oblíqua divide o lobo inferior dos demais lobos. A figura 6 ilustra a topografia das fissuras e a divisão em lobos do pulmão direito. O pulmão esquerdo é composto por dois lobos: superior e inferior (a língula é parte do lobo superior esquerdo). Estes são separados pela fissura oblíqua (grande). A figura 7 ilustra a topografia das fissuras e a divisão em lobos do pulmão esquerdo.
 
Figura 6. Fissuras horizontal e oblíqua direitas em PA e perfil.		 Figura 7. Fissura oblíqua esquerda em perfil.
Sinal da silhueta
Este sinal é de grande utilidade na localização de lesões torácicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos seguintes princípios:
Imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, têm seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o coração está ao lado do lobo médio e da língula, mas é fácil diferenciar os contornos cardíacos. 
Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a pneumonia do lobo médio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardíacos direitos, pois o coração também tem densidade de partes moles. 
Imagens com densidades iguais, em níveis diferentes (ex: anterior e posterior), têm os contornos mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas não borra os contornos cardíacos direitos, pois o coração, apesar de também ter densidade de partes moles, é anterior, e o lobo inferior direito é posterior. 
Figura 13. Pneumonia do lobo médio, borrando os contornos cardíacos direitos, pois o lobo médio e o coração são anteriores e têm a mesma densidade, de partes moles.
Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que não borra os contornos cardíacos. Apesar de a densidade ser a mesma, o lobo inferior direito é posterior e o coração, anterior.
Figura 15. Pneumonia da língula, borrando os contornos cardíacos esquerdos, pois a língula e o coração são anteriores e têm densidade igual.
Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que não borra os contornos cardíacos, pois este lobo e o coração estão em planos diferentes.
4 – Hilos pulmonares
Nos hilos pulmonares encontram-se brônquios, artérias, veias e linfáticos. O que visualizamos na radiografia é uma somatória destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localização das artérias pulmonares na radiografia em perfil.
Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para asartérias pulmonares interlobares descendentes. 
Figura 18
5 – Cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos
De um modo geral, a cúpula diafragmática esquerda é mais baixa que a direita, devido à posição esquerda do coração no tórax. Os seios costofrênicos (laterais, anteriores e posteriores) são ângulos formados pelo encontro das cúpulas diafragmáticas com a parede torácica. 
6 – Mediastino
O mediastino é o espaço entre os pulmões, que pode ser dividido em: 
Superior: localizado acima do nível da vértebra T5 (mais ou menos no nível da Carina); 
Inferior: situado abaixo do nível de T5. 
Anterior: borda posterior do esterno até a borda posterior do coração; 
Médio: borda posterior do coração até a borda anterior da coluna vertebral; 
Posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral. 
O conhecimento das linhas mediastinais é importante na avaliação da radiografia simples de tórax:
Linha de junção anterior: ponto de encontro entre os pulmões anteriormente (figura 23). Fica na linha mediana e abaixo do manúbrio esternal. É vista em 20% das radiografias de tórax. Abaulamentos desta linha indicam lesões anteriores. 
Linha de junção posterior: ponto de encontro entre os pulmões posteriormente (figura 24). Pode estar localizada acima do manúbrio esternal. Abaulamentos desta linha são decorrentes de lesões posteriores. 
Linha da veia cava superior (figura 25): situada à direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o átrio direito. 
Linha da artéria subclávia esquerda (figura 26): a artéria subclávia esquerda emerge do arco da aorta e se dirige antero-superiormente à esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias. 
Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar à esquerda da coluna vertebral. A porção ascendente da aorta é de difícil visualização, a não ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta. 
Linhas paratraqueais (figura 28): são finas; à direita são mais facilmente visualizadas (cerca de 60% das radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condições, como hematomas, linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais. 
Linha do recesso azigoesofágico (figura 29): formada pela junção da veia ázigos com o esôfago. Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofágico, dilatação da ázigos, cistos broncogênicos, etc. 
Linhas cardíacas: do lado direito o contorno cardíaco normal é dado pelo átrio direito. À esquerda o contorno decorre de três estruturas: tronco arterial pulmonar, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo (figura 30). 
Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente são imperceptíveis. Podem estar alargadas em caso de alterações no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da ázigos) ou na própria coluna vertebral (osteófitos, tumores). 
O espaço retroesternal (figura 32) também é um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em perfil). Geralmente é hipertransparente, ocupado apenas por parênquima pulmonar. A obliteração com opacificação do mesmo é comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou linfoma. Podemos também avaliar outras estruturas mediastinais na radiografia em perfil, como a traquéia, o coração, a aorta descendente, as artérias pulmonares e a veia cava inferior (figuras 33 a 35).
Figura 23. Linha de junção anterior
Figura 24. Linha de junção posterior.
Figura 25. Linha da veia cava superior.
Figura 27. Linha da aorta descendente.
 
Figura 28. Linhas paratraqueais. Figura 29. Linha do recesso azigoesofágico.
 
Figura 30. Linhas cardíacas. AD,AE e VE; 	 Figura 31. Linhas paravertebrais.
Figura 32. Espaço retroesternal normal.
Aula 3: Padrão Acinar:
1 – Terminologia
Em alterações comprometendo o ácino (conjunto de alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares, bronquíolos respiratórios), o termo para descrição radiológica deve ser “opacidade”, “padrão acinar” ou “consolidação do espaço aéreo”. Devem ser evitados os termos “infiltrado”, “padrão alveolar”, “densificação” e “condensação”. A seguir resumimos a terminologia padronizada proposta pelo consenso brasileiro.
Padrão acinar (radiologia)
Uma coleção de opacidades pulmonares arredondadas ou elípticas isoladas ou parcialmente confluentes, cada uma medindo de 4 a 8 mm de diâmetro, que juntas produzem uma imagem heterogênea extensa. São sinônimos: padrão em roseta, padrão acinonodular (usado especificamente com referência à disseminação endobrônquica da tuberculose), padrão alveolar. Trata-se de uma conclusão inferida usada como descritor. Um termo aceitável, preferível a outros sinônimos (especialmente), “padrão alveolar” é um descritor não apropriado.
Opacidade (radiologia)
Imagem que se distingue, pelo menos parcialmente, das estruturas que a circundam ou se superpõem, por apresentar maior densidade. É um termo recomendado quando não se consegue definí-la como um nódulo, massa, consolidação, coleção pleural ou outra alteração específica.
Consolidação
1. Patologia: substituição do ar dos espaços aéreos por um produto patológico qualquer, que pode ser transudato, exsudato, sangue, produto de acúmulo (gordura, proteína, etc.) ou células (neoplásicas ou inflamatórias).
2. Radiologia: aumento da densidade do parênquima pulmonar – mais freqüentemente homogêneo, podendo manifestar-se de forma heterogênea – que determina a perda da superfície de contraste natural entre o ar dos espaços aéreos e o tecido dos vasos ou das paredes brônquicas, tornando os vasos imperceptíveis no interior da zona de consolidação. Se os brônquios estiverem pérvios, definem-se os broncogramas aéreos. O aspecto homogêneo ou heterogêneo decorre de diversos fatores, especialmente do estado de higidez do parênquima pulmonar subjacente.
2 – Aspectos radiológicos do padrão acinar
Alterações acinares têm padrão radiológico característico:
distribuição lobar ou segmentar; 
margens mal definidas, com aspecto algodonoso; 
tendência a coalescência; 
broncogramas aéreos no interior; 
mudança rápida de aspecto na radiografia simples. 
3 – Principais causas e exemplos do padrão acinar
Principais causas e exemplos 
	Tabela 1. Principais doenças que cursam com padrão acinar na radiografia de tórax
	Agudas
	Crônicas
	Pneumonias bacterianas 
Tuberculose 
Edema agudo de pulmão 
Hemorragias 
Infarto pulmonar 
	Infecções (principalmente tuberculose e fúngicas) 
Sarcoidose 
Neoplasias (principalmente bronquíolo-alveolar e linfoma) 
Colagenoses 
Proteinose alveolar 
Silicose 
Aula 4: Padrão Intersticial:
1 – Definição
O interstício é uma rede de tecido conectivo que dá suporte aos pulmões e normalmente não é visível na radiografia. Compreende as paredes dos brônquios e alvéolos, além dos septos interlobulares e do tecido que acompanha brônquios e vasos pulmonares. Várias doenças causam alterações intersticiais, que podem se manifestar como micronódulos, opacidades reticulares ou alterações retículo-nodulares (forma mais comum de apresentação). Na descrição das alterações deve-se sempre evitar os termos “infiltrado” e “acentuação da trama broncovascular”, por se tratarem de termos inespecíficos, sem muito significado prático. Utilizar como descritivo a palavra “opacidades”, caracterizada quanto ao seu tipo (reticular, nodular ou reticulo-nodular).
2 – Padrão micronodular
O padrão micronodular é decorrente de múltiplos nódulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes. Quando maiores, geralmente são decorrentes da somatória de alteração intersticial e acinar. As principais causas do padrão micronodular são doenças infecciosas (tuberculose miliar, histoplasmose), sarcoidose, pneumoconioses, pneumopatias intersticiais e algumas neoplasias (linfoma, bronquioloalveolar). Causas mais raras são a amiloidose, hemossiderose pulmonar e histiocitose de Langerhans.Figura 1. Múltiplos micronódulos esparsos, menores que 0,5 cm (silicose). Figura 2. Sarcoidose ,Múltiplas opacidades.
3 – Padrão reticular
O padrão reticular é composto por espessamentos septais, bandas (estrias) e opacidades lineares. Ocorre principalmente nas pneumopatias intersticiais, como a pneumonia intersticial usual, asbestose, pneumonia intersticial linfóide e pneumonia intersticial não específica, além de infecções (especialmente virais), edema pulmonar e neoplasias com linfangite pulmonar carcinomatosa.
 
Figura 3. Alteração intersticial difusa, sob a forma reticular. 
Figura 4. Padrão reticular no edema pulmonar. Espessamento septal e estrias no pulmão.
Figura 4. Linfangite carcinomatosa. Padrão reticular de apresentação, com estrias no pulmão direito. Paciente com neoplasia pulmonar central direita (hilo direito de volume aumentado).
4 – Padrão retículo-nodular
Este talvez seja o padrão mais comum de apresentação, pois corresponde a uma somatória dos dois primeiros. O achado clássico é o de micronódulos associados a opacidades reticulares, como espessamentos septais e estrias. Pode ser visto em várias afecções, como pneumoconioses, infecções, pneumopatias intersticiais e neoplasias. Muitas vezes é decorrente de faveolamento, presente nas doenças pulmonares fibrosantes.
Figura 6. Asbestose com padrão reticulo-nodular. Micronódulos,
espessamentos septais e estrias.
Aula 5 - Nódulos e massas pulmonares
A) Nódulo pulmonar solitário
1 – Definição
O nódulo pulmonar solitário (NPS) constitui uma opacidade focal com morfologia arredondada ou ovalada, envolta por parênquima pulmonar e medindo até 3,0 cm (figura 1). Na maior parte das vezes é um achado radiológico incidental em pacientes assintomáticos. A função da radiografia simples é detectar a lesão e, em alguns casos, tentar caracterizá-la.
2 – Etiologia
Muitas são as causas de NPS:
Infecções 
Granulomas (mais comum)
Sarcoidose 
Alterações congênitas 
Processos vasculares 
Neoplasias 
Pseudo-lesões 
3 – Aspectos de imagem na radiografia simples
Alguns aspectos do nódulo devem ser observados:
Tamanho da lesão
De um modo geral, quanto menor o nódulo, maior a chance de que seja benigno; 80% dos nódulos benignos medem menos que 2 cm. Contudo, o pequeno tamanho não descarta a possibilidade de malignidade, já que 42% dos nódulos malignos medem menos que 2 cm ao diagnóstico.
Margens e contornos do nódulo 
Apesar de a maioria dos nódulos com contornos lisos e margens bem definidas serem benignos, sabe-se que 21% dos malignos têm margens bem definidas. Contornos lobulados são inespecíficos, podendo ser vistos em nódulos benignos ou malignos. O único aspecto que é relativamente específico para lesão maligna é o contorno irregular, com margens espiculadas, principalmente se associado à distorção dos vasos adjacentes. Contudo, mesmo este aspecto pode ser demonstrado em lesões benignas.
Estabilidade 
A avaliação mais simples consiste na comparação do exame de imagem atual com algum anterior. Tradicionalmente, um NPS estável no período de dois anos é considerado benigno, mas algumas neoplasias, como o carcinoma bronquioloalveolar e os carcinomas carcinóides, podem ter crescimento muito lento. Caso haja suspeita clínica, é conveniente seguimento mais prolongado.
Presença de calcificações
Deve-se evitar falar em nódulo pulmonar calcificado apenas com a radiografia simples. Trabalho recentemente publicado (Berger et al. AJR 2001; 176:201-204) demonstrou que o radiologista erra em 7 % dos casos quando tenta predizer calcificação pela radiografia – em 4% dos casos os pacientes tinham neoplasias de pulmão.
B) Nódulos e massas pulmonares múltiplos
1 – Etiologia
No Brasil, as principais causas de nódulos e massas pulmonares múltiplos são as metástases hematogênicas e os granulomas. Além destas, podemos listar outras etiologias, como vasculites, infecções, sarcoidose, silicose e neoplasias pulmonares primárias (linfoma e carcinoma bronquioloalveolar). Não devemos esquecer dos nódulos ou massas compatíveis com pseudo-lesões pulmonares (figura 1), seja por imagens cutâneas, seja por sobreposição de estruturas, alterações ósseas ou de partes moles.
Figura 1. Nódulos pulmonares múltiplos (setas brancas). Atenção para as múltiplas lesões cutâneas (setas tracejadas). Cisticercose muscular simulando múltiplos nódulos pulmonares. 
Com relação às metástases (figuras 2 a 5), devemos sempre pensar nas principais causas de comprometimento secundário pulmonar: mama, rim, tiróide, laringe, cólon e útero.
Figura 2. Carcinoma de tiróide com metástases mediastinais e pulmonares (setas) 
Figura 3. Metástases pulmonares de neoplasia de cólon.
Figura 4. Nódulos pulmonares múltiplos, correspondendo a metástases de neoplasia de cólon.
Figura 5. Metástases pulmonares de osteossarcoma
Quanto aos granulomas, são várias as causas, destacando-se a tuberculose e as infecções fúngicas, principalmente na fase cicatricial (figura 6). Outras causas menos freqüentes de nódulos pulmonares são a silicose (figura 7), a sarcoidose (figura 8) e as vasculites. Por fim, algumas neoplasias malignas, como o linfoma e o carcinoma bronquioloalveolar, também podem se apresentar na forma de múltiplos nódulos pulmonares (figura 9).
Figura 6. Nódulos calcificados compatíveis com granulomas de tuberculose.
 
Figura 7. Silicose com massas pulmonares bilaterais. Figura 8. Múltiplos nódulos esparsos na Sarcoidose.
Figura 9. Apresentação do adenocarcinoma bronquioloalveolar como nódulos pulmonares múltiplos.
Aula 6 – Atelectasias:
1 – Definição 
O termo atelectasia, ou colapso, indica redução do volume de um pulmão, lobo ou segmento pulmonar, por qualquer causa. Nos casos de etiologia aguda, o colapso é geralmente muito pronunciado; nos crônicos, como há preenchimento brônquico por secreções e produtos inflamatórios distalmente ao local do colapso, geralmente o colapso é menor e muitas vezes pode se assemelhar a uma pneumonia de evolução prolongada.
2 – Etiologia
Processo obstrutivo endobrônquico, por neoplasias benignas e malignas (primárias ou secundárias), corpos estranhos ou secreção; 
Estenose decorrente de processos infecciosos, inflamatórios ou radioterapia; 
Fratura brônquica por trauma (geralmente atelectasia pronunciada, pois o processo é agudo); 
Compressão extrínseca, por linfonodos, neoplasias pulmonares ou mediastinais, aneurismas da aorta ou cardiomegalia (geralmente atelectasia do lobo inferior esquerdo). 
3 – Sinais radiológicos
Existem sinais diretos e indiretos de atelectasia na radiografia simples de tórax.
Diretos
Deslocamento das fissuras: quanto maior o colapso, mais intenso o deslocamento. Este é um dos principais sinais radiológicos para diagnóstico de atelectasia. 
Perda da aeração pulmonar, com redução da transparência do segmento ou do lobo colabado. 
Aproximação dos vasos pulmonares e dos brônquios no local da atelectasia. 
Indiretos
Elevação da cúpula diafragmática ipsilateral: este sinal ocorre principalmente na atelectasia dos lobos inferiores. 
Desvio das estruturas mediastinais para o lado da atelectasia. 
Aproximação das costelas do lado da atelectasia. 
Hiperinsuflação compensatória de outros lobos pulmonares. 
Deslocamento hilar para a região da atelectasia. 
4 - Imagens de Atelectasia
Figura 1. Colapso do lobo superior direito. As setas apontam para o deslocamento superior e medial da fissura horizontal, em direção ao local da atelectasia. Outro sinal direto é a opacidade parenquimatosa na projeção do LSD. 
 
Figura 2. Atelectasia do LSD. Neste caso, o deslocamento da fissura é evidente (setas), mas a borda lateral não é tão bem demarcada. Um sinal indireto importanteé o deslocamento superior do hilo direito (seta tracejada). 
Figura 4. Colapso do lobo superior esquerdo. As setas na radiografia em PA apontam para opacidade em contato com o arco aórtico, mal definida, associada à elevação hilar homolateral. A radiografia em perfil demonstra com mais clareza o colapso lobar. As setas apontam para elevação e desvio anterior da fissura oblíqua. 
Figura 5. Atelectasia completa do pulmão direito, com desvio ipsilateral das estruturas mediastinais. Reparar que na radiografia em perfil apenas uma cúpula diafragmática (esquerda) é visível (sinal da silhueta). 
Aula 7 – Pneumotórax
1 – Definição: O termo pneumotórax indica a presença de ar no espaço pleural
2 – Etiologia
A presença de ar no espaço pleural pode ser decorrente de várias causas: Pneumotórax espontâneo primário (uma das etiologias mais comuns, geralmente por ruptura de “blebs” apicais), Asma, Enfisema, Trauma, Doenças císticas pulmonares, Fibrose pulmonar, Fístula broncopleural, Doença da membrana hialina, Neoplasias.
3 – Sinais radiológicos
Na maior parte das vezes, a radiografia simples demonstra com clareza o pneumotórax. Geralmente na região apical, o achado clássico é o de ar entre a pleura visceral e a parede torácica (figura 1). Alguns autores advogam o uso de radiografias em expiração ou em decúbito lateral para melhor visualização de pneumotórax de pequeno volume. A detecção de um pneumotórax hipertensivo é de extrema importância. Na maior parte das vezes, os pacientes com esta afecção não são submetidos à radiografia, sendo o diagnóstico clínico. Contudo, é necessário saber reconhecer um pneumotórax hipertensivo na radiografia simples. Os principais sinais são:
Hipertransparência do hemitórax comprometido, 
Colapso pulmonar, 
Aumento dos espaços intercostais, 
Desvio contralateral das estruturas mediastinais, 
Rebaixamento da cúpula diafragmática homolateral. 
 Figura 1. Pneumotórax direito. A seta aponta para a pleura visceral, Figura 2. separada da parietal por ar no espaço pleural.														 Pneumotórax hipertensivo à esquerda com hipertransparência deste hemitórax, colapso pulmonar (setas).
É importante também saber reconhecer sinais de pneumotórax em indivíduos acamados e crianças pequenas. Nestes pacientes, que não estão em ortostase, o ar não ficará acumulado nos ápices, mas sim nas regiões mais superiores, que serão as paracardíacas, subpulmonares e ao longo dos seios costofrênicos, os quais terão um aspecto profundo (figura 3).
Figura 3. Pneumotórax em lactente. Reparar que o ar fica acumulado ao longo das regiões paracardíacas, subpulmonares e nos seios costofrênicos (setas), e não nas regiões apicais.
Aula 8 - Derrame e outras imagens pleurais:
1 – Introdução 
Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura. A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.
2 – Sinais radiológicos de derrame pleural 
O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).
Figura 1. Derrame pleural esquerdo. A seta aponta para o “sinal do menisco”, que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior, com borda côncava.
Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas, com alteração dos seus contornos, no derrame pleural sub-pulmonar (figura 2). Entre as dicas para diferenciação entre derrame sub-pulmonar e elevação diafragmática, uma das mais úteis é a constante obliteração, no caso do derrame, dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. Além disso, a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. Por fim, no caso do derrame sub-diafragmático, um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. Nos casos de dúvida, como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural, a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell), do lado do possível derrame, pode auxiliar, pois o derrame escorre, formando nível (figura 3).
Figura 2. Derrame pleural sub-pulmonar direito. Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta, mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno, com angulação aguda da porção lateral (seta). Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. 
 
Figura 3. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito, com obliteração do seio costofrênico ipsilateral. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível, compatível com derrame pleural.
Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo, por vezes loculado (figura 4). Nestes casos, o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura, simulando uma consolidação pulmonar, por vezes com aspecto de massa, o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). Este aspecto, conhecido como “tumor fantasma”, pode ser resolvido com incidências adicionais, controles radiográficos ou, nos casos de dúvida, auxilio da ultra-sonografia.
 
 Figura 4. Derrame pleural loculado do lado direito (setas), simulando massa parenquimatosa. Contudo, a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos, aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar. 
 3 – Espessamento pleural difuso 
O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral, com posterior fusão com a pleura parietal. Muito comum na sequela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto, mas não é específico a esta condição, podendo estar relacionado a processos infecciosos, especialmente por micobactérias, colagenoses, reação a drogas, procedimentos cirúrgicos ou traumas. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares, podendo simular nódulos ou massas pulmonares. Pode ser decorrente, ainda, da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura. Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura, que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica, geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6).
Figura 6. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax, obliterando o seio costofrênico lateral (setas). 
4 – Placas pleurais 
As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal, constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto. São geralmente bilaterais e sua distribuiçãoé irregular. Geralmente assimétricas, envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos. A pleura mediastinal é um local menos comum, assim como as porções anteriores da pleura parietal. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos, em cerca de 5% a 15% dos casos. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais. A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930, com últimas revisões em 1980 e 2000. Com a adoção destes critérios, a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade, de 60% a 80%. Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7). As placas localizadas nas porções anterior ou posterior, também conhecidas como “en face” ou “face on”, aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8).
Figura 8. Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas). 
5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais 
A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos, frequentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. Traumas podem levar à formação de placas isoladas, unilaterais e restritas ao local da lesão. Processos infecciosos pregressos, especialmente a tuberculose, também podem ser causas de espessamentos pleurais, geralmente únicos, extensos, calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente. Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura, mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna, como espessamento pleural circunferencial e nodular, derrame pleural, espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar. 
O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural, sombra dos músculos torácicos e fraturas costais. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas, especialmente nas obesas. Têm contornos lisos e podem ser focais, simulando placas na radiografia (figura 9).
A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior, intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10).
Figura 9. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta). 
Figura 10. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto. Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata.
6 – Neoplasias benignas da pleura
6.1 – Lipomas: Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar, com margens obtusas, geralmente com pequenas dimensões (figura 11). A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão. 
Figura 11. Lipoma pleural. Opacidade com margens obtusas, extrapulmonar, no hemitórax esquerdo (seta). O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão.
6.2 – Tumor fibroso benigno da pleura: O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático, mas alguns pacientes podem ter dor torácica, dispnéia e tosse. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax. Geralmente a lesão é única e lobulada, com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). A maior parte das lesões tem pequenas dimensões, mas como estes tumores são comumente assintomáticos, os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados.
Figura 12. Opacidade periférica no campo inferior direito, com aspecto homogêneo (seta), correspondendo a tumor fibroso da pleura. 
7 – Neoplasias malignas da pleura
7.1 – Mesotelioma: O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva, com prognóstico ruim. Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular, geralmente associada a derrame pleural. Em alguns casos só há derrame pleural, sem caracterização de lesões sólidas na radiografia. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia, caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular, geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão.
7.2 – Lipossarcomas: São tumores raros, heterogêneos, apresentando gordura e tecido de partes moles. O aspecto na radiografia é inespecífico; não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas.
7.3 – Linfoma pleural: O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin. O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal. Linfoma primário da pleura é muito raro.
7.4 – Metástases pleurais: As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura, correspondendo a 95% dos casos. Geralmente decorrem de adenocarcinomas, principalmente de pulmão (36%), mama (25%) e ovário (5%). O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna, idênticos ao do mesotelioma, tornando a distinção muito difícil .
Aula 9 - Cistos e cavidades pulmonares
1 – Definições
Cistos e cavidades são condições em que há aumento da transparência pulmonar, de modo focal e bem delimitado. Os conceitos de cisto e cavidade são bem semelhantes; o diferencial se faz pela espessura das paredes, que são finas (< 1 mm) nos cistos e espessas (> 1 mm) nas cavidades.
A proposta brasileira para descrição de radiografia simples e tomografia computadorizada do tórax, sugere as seguintes definições:
Cisto: 1.(patologia) Espaço circunscrito que pode apresentar conteúdo líquido ou gasoso, geralmente com parede fina e bem definida e recoberta por epitélio. 2.(radiologia) Espaço contendo gás de qualquer tamanho, que possui paredes finas. 
Cavidade: 1.(patologia) Uma massa no interior do parênquima pulmonar, que sua porção central apresentou necrose de liquefação, a qual foi expelida pela árvore brônquica, deixando espaço com conteúdo aéreo, contendo ou não líquido. 
2.(radiologia) Espaço contendo gás no interior do pulmão com paredes com espessura acima de 1 mm e geralmente apresentando contornos irregulares. 
2 – Etiologias
Muitas são as condições causadoras de cistos ou cavidades pulmonares. Algumas podem ser causa de ambos, por vezes presentes ao mesmo tempo na radiografia. Dentre as principais causas de cistos e cavidades, podemos destacar:
Carcinoma pulmonar 
Quando necrótico e/ou infectado pode ser causa de cavidade pulmonar. As paredes geralmente são espessas e irregulares, por vezes com aspecto nodular (figura 1).
Figura 1. Carcinoma escamoso, cavitado, no pulmão direito. As paredes da cavidade são espessas, irregulares e nodulares. 
Tuberculose: Apresentam-se comumente como cavidades nos lobos superiores e/ou segmentos superiores dos lobos inferiores, que podem conter nível líquido ou serem colonizadas por fungos, principalmente Aspergillus, condição conhecida como aspergiloma ou “bola fúngica” (figura 2). 
Figura 2. Tuberculose pulmonar. Cavidade no lobo superior direito, colonizada por fungo(Aspergillus), com opacidade no interior da cavidade.
Bolhas de enfisema Áreas de enfisema pulmonar maiores que 1cm, delimitadas por paredes finas, constituindo cistos (figura 3).
 
Figura 3. Enfisema pulmonar avançado, com múltiplas bolhas, que se apresentam como cistos pulmonares. As paredes são finas e alguns cistos contêm nível líquido. 
Pneumatoceles por estafilococos: Geralmente cistos (paredes finas), em locais onde anteriormente existiam consolidações parenquimatosas. Podem também cursar com cavidades.
Metástases: Císticas e/ou cavitadas, principalmente em tumores agressivos (figura 4). Ocorrem mais frequentemente em neoplasias de cabeça e pescoço, renais ou após quimioterapia. 
Figura 4. Metástases cavitadas de carcinoma da língua.
Abscesso pulmonar: Ocorre principalmente nos segmentos superiores dos lobos inferiores de etilistas, pacientes acamados ou idosos. Contém nível líquido e paredes espessas e irregulares (figura 5).
 
Figura 5. Paciente alcoólatra com abscesso pulmonar no segmento superior do lobo inferior esquerdo. 
Histiocitose de Langerhans: O pulmão pode ser o único órgão afetado ou associar-se a lesões cutâneas, cerebrais e ósseas. Geralmente formam-se pequenos cistos pulmonares, predominando nos lobos superiores, com tendência a poupar os seios costofrênicos, associados a múltiplos nódulos parenquimatosos (figura 6). Mais comum em tabagistas.
Figura 6. Histiocitose de Langerhans com múltiplos pequenos cistos na base pulmonar direita, associados a micronódulos parenquimatosos. 
 Linfangioleiomiomatose: Ocorre em mulheres em idade fértil e cursa com cistos e cavidades de dimensões variadas, geralmente de distribuição difusa e bilateral.
Cistos congênitos: Como, por exemplo, na malformação adenomatóide cística.
Granulomatose de Wegener: Cursa com nódulos pulmonares, que cavitam em cerca de 30% a 40% dos pacientes.
Pneumopatias intersticiais com fibrose pulmonar: Cursam com áreas de faveolamento, que se manifestam como pequenas lesões císticas, nem sempre visíveis na radiografia simples, muitas vezes acompanhadas de estrias, espessamentos septais e distorção da arquitetura pulmonar (figura 7). Várias são as doenças neste grupo, como a pneumonia intersticial usual, a sarcoidose crônica, as pneumoconioses, as pneumopatias por drogas, entre outras.
Figura 7. Fibrose pulmonar idiopática com múltiplos pequenos cistos de faveolamento, associados a distorção arquitetural e bronquiectasias. 
Aula 10 - Hilos pulmonares
1 – Introdução
Os hilos pulmonares são compostos pelas artérias pulmonares e seus ramos principais, linfáticos, brônquios principais e veias pulmonares. As dimensões hilares variam de pessoa para pessoa, não existindo um “valor normal” para os hilos. Algumas condições promovem alteração da densidade e/ou das dimensões hilares e exemplos delas serão demonstrados neste capítulo.
2 – Os hilos normais
Apesar de compostos por artérias, veias, brônquios e linfáticos, as principais estruturas responsáveis pelas imagens hilares são as vasculares, especialmente as artérias pulmonares (figura 1 e 2).
 
3 – Aumento hilar
Várias são as causas de aumento hilar. A primeira informação a ser obtida é se o aumento é uni ou bilateral. Caso seja unilateral, as principais causas de aumento hilar são as neoplasias pulmonares centrais, aneurismas vasculares, estenose da valva pulmonar (geralmente cursa com aumento da artéria pulmonar esquerda, pela diferença de direção do fluxo sanguíneo), linfonodomegalias. Caso o aumento seja bilateral, devem-se considerar as possibilidades de linfonodomegalias (sarcoidose é sempre uma causa a ser lembrada) e alterações vasculares, geralmente cursando com hipertensão pulmonar.
Figura 3. Paciente com tuberculose pulmonar no lobo médio e aumento acentuado do hilo direito, por comprometimento dos linfáticos desta topografia.
Figura 4. Novamente aumento do hilo direito, mas desta vez decorrente de carcinoma pulmonar epidermóide central.
Figura 5. Massa periférica no pulmão direito associada ao aumento do tamanho e da densidade do hilo ipsilateral. Adenocarcinoma pulmonar com linfonodomegalia hilar. Caso gentilmente cedido pelo Dr. Jorge Kavakama (in memoriam)
 
Figura 6. Aumento dos hilos pulmonares em paciente com sarcoidose linfonodal. Reparar no clássico aspecto de “hilos em batata”.
4 – Redução hilar
Redução bilateral dos hilos pode ser encontrada em doença cardíaca congênita, principalmente nas formas cianóticas associadas com estenose pulmonar, tais como tetralogia de Fallot e transposição dos grandes vasos. Caso a redução seja unilateral, devem-se considerar as possibilidades de agenesia ou hipoplasia de uma artéria pulmonar ou embolia pulmonar. (Figura 7)
 
Figura 07. Redução do hilo pulmonar direito, que se apresenta com alta densidade, decorrente de opacidades lineares seguindo o trajeto dos feixes broncovasculares. A paciente apresentava dispnéia e relatava ter sido submetida a vertebroplastia recentemente. Embolia pulmonar pelo cimento da vertebroplastia.
Aula 11 - Parede torácica
1 – Costelas
Figura 1. Displasia fibrosa poliostótica. Anomalia do desenvolvimento ósseo que cursa com múltiplas alterações costais bilaterais, caracterizadas por apresentar aspecto insuflativo e lítico.
 
Figura 2. Osteocondroma costal. Pode simular lesão pulmonar, mas as margens indefinidas e a localização adjacente à costela facilitam o diagnóstico.
3 – Esterno
 
Figura 3. Pectus excavatum (tórax em funil). Variação anatômica, mais comum em homens. Raramente sintomático, mas pode cursar com dispnéia ou dor torácica. Raio X em PA demonstra o desvio do coração para a esquerda e proeminência do arco pulmonar devido à rotação da silhueta cardíaca. 
4 – Coluna
 
Figura 4. Espondilite anquilosante. Na coluna observam-se sindesmófitos (calcificação anular do disco intervertebral), calcificação dos ligamentos inter e supraespinhosos (setas), que corresponde ao sinal do “trilho do trem”.
5 – Partes moles
Figura 7. Múltiplos nódulos de alta densidade na projeção do campo superior direito. Repare também na presença de nódulos semelhantes na projeção das partes moles da região axilar e no terço proximal do membro superior direito. Cisticercose muscular com calcificações.
Figura 8. Ausência da mama direita, em paciente submetida a mastectomia por câncer.
Figura 10. Próteses mamárias antigas, completamente calcificadas.
Aula 12 - Massas mediastinais
1 – Introdução: A primeira questão quando nos deparamos com uma massa na topografia do mediastino na radiografia de tórax é: em qual compartimento mediastinal a massa está localizada? O principal conhecimento anatômico para elaboração de diagnósticos diferenciais no mediastino deve ser o dos compartimentos mediastinais. Lembre-se que há duas formas de divisão do mediastino.
2 – Mediastino anterior
O mediastino anterior, pela classificação aqui utilizada, compreende todo o mediastino localizado anteriormente à borda posterior do coração. As principais lesões aqui encontradas são denominadas de os “3 Ts do mediastino anterior”:Teratoma, Timoma, Terrível linfoma. Outras lesões do mediastino anterior são: tumores de paratiróide, tiróide ectópica, mediastinite fibrosante, aneurismas vasculares, tumores cardíacos, hérnia de Morgagni, cisto pericárdico, lipomas, metástases linfonodais. A seguir ilustramos alguns exemplos das principais massas do mediastino anterior (figuras 1 a 3).
 
Figura 3. Massa mediastinal anterior esquerda, apontada pelas setas, obliterando o espaço retroesternal. Este aspecto pode ser encontrado em teratomas ou linfomas. O diagnóstico neste caso foi de doença de Hodgkin. 
 
Figura 4. A radiografia de tórax em PA não demonstra alterações significativas, mas a radiografia em perfil evidencia massa na projeção do mediastino anterior (setas), com imagens densas internas compatíveiscom calcificações. Timoma mediastinal anterior. 
4 – Mediastino médio
Pela classificação utilizada no curso, o mediastino médio compreende todo o mediastino da borda posterior do coração à margem anterior da coluna vertebral. As principais lesões aqui encontradas são: tumores de esôfago, megaesôfago, cistos broncogênicos, tumores traqueais, mediastinite fibrosante, aneurismas vasculares, linfoma (figura 5), metástases linfonodais.
Figura 5. Massa mediastinal média. Linfoma não-Hodgkin
5 – Mediastino posterior : Estende-se posteriormente a partir da margem anterior da coluna vertebral. As principais lesões aqui encontradas são as neoplasias de origem neural e os abscessos paravertebrais (figura 6).
 Figura 9. Massa mediastinal posterior direita (setas) em criança de cinco anos: ganglioneuroma.