INFECÇÃO NO IDOSO

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INFECÇÃO NO IDOSO
População mundial >65anos: em crescimento. Esse grupo é hospitalizado 3x mais que os outros grupos etários. 
A hospitalização e morte por doenças infecciosas são maiores entre pessoas >85 anos (segmento em crescimento mais rápido na população). 
FEBRE
	Esse sintoma é um achado frequente, mas pode estar ausente em até 30% dos idosos com infecção grave. Indica um processo infeccioso de etiologia bacteriana grave ou viral. Somente 59% dos idosos com meningite bacteriana apresentam-na. 
	As apresentações atípicas das doenças ocorrem com maior freqüência no idoso e quando eles apresentam uma temperatura oral persistente > 37,2º C tem-se um sinal de infecção ou febre. 
	Um aumento maior do que 1.3º C acima da temperatura basal do idoso deve-se iniciar investigação de etiologia infecciosa. 
	Temperatura oral
	38,3º C
	37,8º C
	37,2º C
	Sensibilidade
	40%
	70%
	83%
	Predição de infecção
	99,7%
	98,3%
	89%
	
INFECÇÃO URINÁRIA
Epidemiologia: 
Compõem 25% de todas as infecções bacterianas adquiridas na comunidade. 30% delas são adquiridas em casas de repouso. Um dos fatores predisponentes é o pH da vagina de idosas. 
	Deficiência de anticorpos peri-uretral e vaginal; prolapso de bexiga e doença prostática
A bacteriúria pode ser assintomática em 15-30% dos homens e 25-50% nas mulheres. Devido à senescência do sistema imune, os sintomas sistêmicos, como a febre, podem não estar presentes no idoso. 
Cistite:
	A bacteriúria assintomática é muito comum, e a disúria, estrangúria e polaciúria são muito fáceis de serem reconhecidas. A Piúria não é um marcador fidedigno para bacteriúria, porém a sua ausência leva a um valor preditivo negativo de 80-90%. O screening ou tto de bacteriúria não é recomendado. 
	Etiologia: A comunitária é igual a do outro grupo. Pode ser causada por Gram-negativos (E. coli, Proteus mirabilis, K. pneumoniae, Citrobacter, Enterobacter, P. aeruginosa) - Enterobactérias não E. coli ou P. aeruginosa (frequentemente em asilos ou hospitalizados); Gram positivos (raríssimos casos – S. saprophyticus, S. coagulase negativo, S. aureus, Enterococo, Streptococo grupo B) – não é incomum a infecção por S. aureus e no caso de Enterococcus há incidência de 7% no sexo feminino e 56% no sexo masculino. 
	Antibioticoterapia: Em casos de E. coli sensível à sulfa a cura microbiológica é de 93% e a clínica de 95%. Já em casos de resistência, a cura microbiológica é de 80% e a clínica de 85%. Quando a prevalência de E. coli resistente ao SMX-TMP for >10-20%, estaria indicado esquemas alternativos: nitrofurantoína, fosfomicina, fluroquinolonas (forfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina). 
Infecção urinária alta: 
	Clínica: febre, calafrios, dor lombar, PPL+ podem estar ausentes, predominando os sintomas digestivos e respiratórios. O nível de consciência pode estar reduzido e a ausência de febre ou leucocitose não exclui o diagnóstico. A ITU é a principal causa de bacteriemia no idoso. Nos casos de IUA a bacteriemia ocorre em 50% dos casos, tendo como fator predisponente a hipotensão arterial. 
	Urosepse: E. coli (53%), BGN não E. coli (47%) – K. pneumoniae, Proteus mirabilis, P. aeruginosa etc. 
	Risco de BGN multiresistente: cateter vesical, demência, asilo, adimissão hospitalar < 6 meses, admissão recente e/ou asilo.
	Tratamento: hospitalar, antimicrobiano por via parenteral, orientado pelo Gram e história epidemiológica
PNEUMONIA
	Ocorre 50x mais no idoso e 50% morrem no ano seguinte. 
	Em casos de tuberculose (2x) e paciente >65 anos: PPD+, perda de peso, FOO, sintomas pulmonares (infiltração nas bases), linfadenomegalia, hematúria
	A incidência da infecção por Pneumococo (S. pneumoniae) é de 27,9%. Já a eficácia da vacina pneumocócica é de 72%. As principais causadadoras de pneumonia comunitária e em asilos são: S. pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, BGN, S. aureus, vírus respiratórios. 
	Comunitária
	S. pneumoniae, H. influenzae, BGN entérico, S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumoniae
	Clavulim + macrolídeo ; Cefuroxima + azitromicina ; ou fluroquinolona
	Adquirida em casa de repouso
	BGN entérico, aspiração (anaeróbios e aeróbios de boca), S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
	Clavulim + azitromicina; Cefepima + Azitromicina
	Hospitalar
	BGN entérico, aspiração (anaeróbios e aeróbios de boca), S. aureus, Legionella pneumoniae, M. catarrhalis, outros GN
	Cefepima + Azitromicina ; Tazocim ou Carbapenêmicos +/- anti-MRSA
MENINGITE
	Etiologia/Letalidade: S. pneumoniae (L:20-54%), L. monocytogenes (41%), H. influenzae (24%), N. meningitidis (29%), Streptococos grupo B (23-51%)
	A mortalidade é de 17,5% em <65 anos, enquanto aumenta para 36,7% em >65 anos.
	O tto é empírico: Ampicilina + Ceftriaxona (Cefalosp. 3ª geração)
Epidemiologia:
Meningococo: distribuição mundial, envolvidos em surtos/epidemias. A incidência reduz com a idade e é transmitido diretamente
H. influenzae: causa infecção de familiares ou na creche. 30-60% são resistentes à penicilina
Pneumococo: ocorrência sazonal. Aparece no TCE, alcoolismo, doenças crônicas, HIV
MIC < 0,1mcg/ml >> sensível à penicilina
MIC 0,1-1,0 >> resistencia intermediária
MIC > ou = 2 >> resistente à penicilina
> MIC: concentração inibitória mínima de um fármaco contra cepas produtoras de beta-lactamase
Gram negativo: imunodeprimidos, estrongiloidíase disseminada
S. aureus e estafilococos coagulase negativa: estafilococcias, endocardites, pós-operatórios de neurocirurgias, shunts. 
Síndromes da meningite:
Infecciosa: febre (95%), rash (50%) e mialgia
Radicular (irritação meníngea): rigidez de nuca (88%), sinal de Brudzinski e de Kernig positivos
Hipertensão intra-craniana: cefaléia, fotofobia, vômitos, bradicardia, hipertensão diastólica, bradipnéia, edema de papila
Freqüência dos sinais: 
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Febre – 59-100%
Confusão mental – 57-96%
Cefaléia – 21-81%
Rigidez de nuca – 57-92%
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Fatores predisponentes: Otite média aguda ou crônica, Sinusite, Pneumonia, DM, Alcoolismo, Mieloma múltiplo, Anemia falciforme, Síndrome nefrótica, Asplenia ou disfunção esplênica, Deficiência de imunoglobulinas ou de complementos, Corticoterapia, TCE, Endocardite. 
Diagnóstico laboratorial:
Punção lombar: sempre que houver suspeita médica
Rotina de Líquor: Citologia global e específica, bioquímica, proteína, Gram, cultura (bactérias, fungos, mycobactérias), Látex, pesquisa direta de fungos, BAAR, PCR (HSV, CMV, EBV, Mycob), ADA
Hemoculturas: 1 amostra de sangue é suficiente
Exames de imagens: Rx dos seios da face, Rx de tórax, TC crânio ou RNM de crânio
Exames complementares:
Gram: 
H. influenzae – cocobacilo GN
N. meningitidis – diplococo GN
S. pneumoniae – diplococo GP
L. monocytogenes – bacilo GP
S. aureus – cocos GP
E. coli – bacilo GN
ERISIPELA x CELULITE
Causa bacteriemia em 5% dos casos. O diagnóstico é clinico e localizam-se nos MMII (70-80%) e na face (5-20%). As portas de entrada são permitidas por meio de dermatofitoses, traumas, picadas de insetos, abrasões e psoríase. Os fatores predisponentes são estase venosa, paraparesia, DM, Síndrome nefrótica, mastectomia e alcoolismo. 
Etiologia:
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Membros – Strepto. grupo A, raro S. aureus
Peri-oral – H. influenzae
Peri-anal – Strepto. grupo A
Peri-orbitária – S. aureus, pneumococo, Strepto. grupo A
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Erisipela: 
Infecção da derme superficial, lesão elevada, com bordas nítidas, podendo encontrar linfangite. Causada principalmente por Streptococos e raramente por S. aureus. Os fatores predisponentes são: Insuficiência venosa, DM e Micose. 
O tto é feito em caso de sepse: Penicilina G cristalina ou Amoxacilina + Clavulanato. Se houver alergia: Clindamicina, fluoroquinolona (moxifloxacina ou levofloxacina), glicopeptídeos (vancomicina ou teicoplanina), oxazolididone (linezolida).Tempo de tto: 10 dias
Celulite: 
	Infecção da derme profunda, lesão plana, com bordas mal definidas. Causada por Streptococos e por S. aureus. Tem como fatores predisponentes a Insuficiência venosa, DM e Micoses. 
O tto é feito em caso de sepse com Oxacilina ou Cefalosporina de 1ª geração. Se houver alergia usa-se vancomicina ou teicoplanina ou linezolina. O tempo de tto é de 21 dias.
Sinais cutâneos de infecções sistêmicas:
Petéquias – meningococo, pneumococo, endocardite
Abscessos cutâneos – estafilococos 
Pústulas – estafilococos 
Ectima gangrenosa – pseudomonas 
Celulite com bolhas hemorrágicas – Vibrio vulnificus
Eritema migrans – Borrelia burgordoferi
Eritema nodoso – tuberculose, lepra
Eritema multiforme – micoplasma, herpes simples
Nódulos de Osler, Manchas de Janeway – endocardite
TUBERCULOSE
	As manifestações clínicas da tuberculose no idoso são inespecíficas e atípicas. Ocorre perda de peso, tosse, febre, suores noturnos e hemoptise. Frequentemente há alterações cognitivas. Os achados ao exame físico são normalmente inconclusivos, o que leva a necessitar de alto grau de suspensão clínica para diagnosticar BK no idoso. 
ABSCESSO HEPÁTICO
	11 milhões de pessoas são acometidas por ano, principalmente em pacientes de meia idade (50-60 anos), com história de cirurgia abdominal prévia, doença intestinal ou do trato biliar. Não há preferência por sexo. 
	Doenças sistêmicas que podem apresentar abscesso hepático: cirrose hepática, hemocromatose, DM, DPOC, doenças malignas. Traumas hepáticos (penetrante ou contuso) e imunidade celular comprometida (doença granulomatosa crônica, síndrome de job) também são causas possíveis.
Cursa com febre ou FOO (idosos), calafrios, anoreixa, perda ponderal, náusea e vômitos. Em 50% dos casos ocorre dor em QSD, hiperssensibilidade, defesa abdominal, hepatomeglia e icterícia. 
	
Laboratório:
Leucocitose: 77%
Anemia (normo normo): 50%
Hipoalbuminemia: 33%
Fosfatase alcalina: 70%
Bilirrubinemia: 50%
Elevações AST/TGO: 50%
Exames de imagem: pp TC, RNM, USG abdominal e Leucócitos marcados; cintigrafia com gálio
Tratamento: drenagem percutânea diagnóstica/terapêutica com colocação de catéter por 5-7 dias (eficácia de 70-90%). Deve-se enviar o material para GRAM e cultura, colher hemoculturas, associar ATB parenteral por 2-3 semanas (guiada para o sítio primário suspeito de ter causado o abscesso!)
DOENÇAS TROPICAIS
	Pouco se sabe sobre doenças tropicais em idosos, mas como medidas de prevenção:
Vacinas: Gripe, Pneumococo, dT
Idosos com risco para doenças tropicais: vacinar para Febre Amarela e realizar profilaxia para malária (mefloquina)
Complementos vitamínicos: Vitamina C, E, Zinco e Ac. Fólico
FOO NO IDOSO
Etiologias principais: Infecção > Doenças multisistemicas (Arterite temporal, Polimialgia reumática, granulomatose de Wegener, Poliarterite nodosa, Artrite Reumatóide, Sarcoidose) > Tumor > Abscesso > BK > Endocardite > Outros > Virose
FUNGOS
	Sintomas comuns: febre baixa, mal-estar, cefaléia, letargia, confusão mental
	Sintomas menos comuns que podem aparecer no curso clínico: estupor ou coma, nauseas, vômitos, enjoos, papiledema, diploplia, disfagia, disartria, perda auditiva, fraqueza facial, hemiparesias, perda visual, afasia etc.