Meningite: Causas, Sintomas e Tratamento

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MENINGITE
- Inflamação das meninges (aracnóide e pia-máter) e LCR, estendo-se pelo espaço subaracnóideo no encéfalo. 
	
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalência está correlacionada com um ou mais dentre os seguintes fatores:
	- Idade do paciente mais comum em RNs e adultos jovens. Através da idade da para saber qual a bactéria etiológica.
	- Porta de entrada ou foco séptico inicial sangue (disseminação hematogênica), por contiguidade (ex: fístula licórica no nariz) ou por acesso direto.
	- Tipo e localização da infecção do SNC.
	- Estado imunitário prévio específico e geral.
	- Situação epidemiológica local.
- Causas principais:
	- Vírus.
	- Bactérias.
	- Espiroquetas.
	- Protozoários e helmintos.
	- Síndromes infecciosas.
	- Medicações.
	- Doenças sistêmicas.
	- Relacionadas a procedimentos.
	- Causas que inflamam a meninge como cirurgias (ex: raquimedular).
ALGUMAS CONDIÇÕES ESPECIAIS
- Pacientes imunocomprometidos por diversas patologias.
- Pcts HIV+.
- Focos supurativos otorrinolaringológicos.
- TCE pós neurocirurgia.
- Infecção pós raqui anestesia.
- Fístuals do espaço subaracnóideo e pele.
PATOGENIA
- Via hematogênica:
	- Bacteremia, septicemia.
- Via de contiguidade:
	- Faringite, laringite, etc.
- Fatores de virulência:
	- Pílis (adesinas): meningococcos se aderem à meninge.
	- Proteases: meningococos, pneumococos, hemófilos.
	- Polissacárides capsulares.
- Adesinas faz com que as bactérias que entraram por invasão local aderiram à meninge, que se replicam no espaço subaracnóide, lançando citocinas inflamatórias que inflamam o espaço SA.
	- Pode causar no cérebro uma vasculite cerebral ou até um infarto.
	- Aumenta as células do sistema monofagocítico nuclear (CSF – neutrófilos), causando hidrocefalia, aumentando a PIC, diminuindo o fluxo cerebral e gerando sintomas como cefaliea.
	- As citocinas também aumentam a permeabilidade dos vasos sanguíneos e causam um edema vasogênico.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
- Costumava ter maior epidemiologia antigamente, mas hoje chega só a 7% devido à vacinação.
- 3-6% de mortalidade.
- Ocorre geralmente em crianças de até 06 anos (pico entre 06-12 meses).
- Presença em crianças mais velhas ou adultos sugere uma patologia de base (sinusite, otite média, esplenectomia, hipogamaglobulinemai, etc).
- Geralmente causada pelo Haemophilus influenzae tipo b.
NEISSERIA MENINGITIS
- Diplococos Gram (-) intracelulares.
- Mais comum causa de meningite em adultos jovens e crianças.
- Mortalidade de 3-13%.
- Portador em nasofaringe é um importante fator para desenvolvimento de doença invasiva.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
- Diplococo gram (+).
- Principal agente em adultos.
- Mortalidade de 19-26%.
- Hoje em dia prevenida pela vacina, feita em pcts com:
	- Esplenectomia.
	- Mieloma múltiplo.
	- Hipogamaglobulinemia.
	- Alcoolismo e desnutrição.
	- Diabetes, etc.
LISTERIA MONOCYTOGENES
- 8% dos casos de meningite bacteriana.
- É mais comum em extremos de vida (<1 ano e >60 anos). Comum em imunossuprimidos (alcoolismo, neoplasias, corticoterapia, imunossupressão).
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
- Streptococcus do grupo B é um agente comum de meningite em neonatos, por fazer parte do trato urinário feminino.
- 52% dos casos no 1º mês de vida.
BACILOS GRAM-NEGATIVOS
- Geralmente encontrados em pcts pós-TCE ou procedimentos cirúrgicos, além de imunossupressos.
- Associado com a síndrome da hiperinfecção por estrongilóides, devendo ser feita profilaxia em pessoas com uso de corticoide.
STAPHILOCOCCUS
- Geralmente encontrado em pcts pós-trauma, neurocirúrgicos e com shunts.
- Mortalidade de até 77%.
MENINGITE BACTERIANA AGUDA
- <1 mês Agalactiae por conta do trato urinário, E. coli pelo TGI, Listeria pelo TGU, Klebsiella por 
- Obs: tratamento dos Streptococcus é o mesmo.
- 1-23 meses Haemophilus e Neisseria aparecem.
- 2-50 anos S. pneumoniae e N. meningitidis
- >50 anos Listeria volta a aparecer.
- Imunossuprimidos Listeria, pneumoniae, meningitidis
- Fratura de base de crânio: grupo A de streptococcus
- TCE gram (-)
- Avaliar sempre essa tabela na hora de suspeitar a bactéria e seguir com tratamento.
SINAIS E SINTOMAS
- Cefaleia (90%).
- Febre (90%)
- Meningismo manobras para esticar a meninge que causam dor. 
- Alterações do sensório.
- Vômitos.
- Convulsões.
- Achados focais neurológicos.
- Papiledema ao FO.
SINAIS MENÍNGEOS
- Sinal de Brudzinski tentar colocar o queixo no esterno distende a meninge e causa dor se estiver inflamada, causando um reflexo de encolher as pernas.
- Sinal de Kernig levantar a coxa estica a meninge e o paciente tenta puxar a perna oposta.
MENINGOCOCCEMIA
- Meningococo circulando pelo corpo até as arteríolas, causando sepse e causando coagulação vascular dissimulada, causando ecmoses na pele.
DIAGNÓSTICO 
- História + sinais do exame físico.
- Punção liquórica:
	- L3-L4.
	- L4-L5.
	- L5-S1.
- Contra-indicações dap unção:
	- Infecção no local da punção.
	- Não fazer se houver hipertensão intracraniana a amígdala tem chance de entrar no forame magno, causando uma herniação amigdaliana do cerebelo, podendo causar morte do paciente por contração do bulbo (centro respiratório).
- BK – tuberculose (bacilo de Koch).
TÍPICOS ACHADOS DO LCR
- Alta pressão.
- Contagem maior de células brancas (1000-5000).
- Proteína elevada.
- Alta porcentagem de neutrófilos.
- Glicose baixa.
- Baixa razão LCR/Glicose.
- Coloração de Gram (+).
- Cultura positiva.
- Deve ser feito o FO para avaliar se há alta PIC ou déficits neurológicos focais, podendo ser feita a punção liquórica. Se a punção revelar bacteremia pode ser feita já o ATB + Dexametasona (diminui inflamação antes do ATB, para reduzir o indíce de surdez). Se não houver coloração do Gram, pode ser feito Dexametasona + ATB empírico.
- Caso haja sinais de PIC elevada, pode ser feita coleta de hemogramas + dexametasona + tratamento de ATB empírico, com TC.
TRATAMENTO
- H. influenzae tipo B cefalosporina de 3ª geração.
- N. meningitis penicilina G ou ampicilina.
- S. pneumoniae vancomicina e cefalosporina de 3ª geração.
- L. monocytogenes ampicilina ou penicilina G.
- S. agalactiae ampicilina ou penicilina.
- Se não souber a bactéria, e a criança tiver menos de 2 meses, pode fazer uma ampicilina com cefalosporina de 3ª geração.
- Tratamento empírico:
- Duração:
PROFILAXIA DA MENINGITE BACTERIANA
- (Se não utilizar Ceftriaxone)
- N. meningitis pessoas que dormiram no mesmo quarto:
	- 2 dias de rifampicina 12/12h
	- 500mg de ceftriaxone
- H. influenzae tipo B comunicantes domiciliares, creches e pré-escolas (<5 anos no primeiro e <2 anos no segundo).
	- 4 dias de rifampicina dose única.
	- 500mg de ceftriaxona.
MENINGITE POR TUBERCULOSE
- Sintomas:
	- Subagudos ou crônico.
	- Evolui rapidamente para meningoencefalite, quando ocorre o diagnóstico.
	- Pct com febres e cefaleias intermitentes, transitórias.
- LCR:
	- Proteinorraquia
- Esquema:
	- RIPE rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.	
	- No fim do esquema fica só o RI.
MENINGITE FÚNGICA
- Infecção aguda, subaguda ou crônica.
- Mais comum Cryptococcus neoformans.
- Causa granulomas intraparenquimatosos.
- Diagnóstico:
	 - Punção liquórica (tinta da China).
	- Tratamento com anfotericina B (normal, dispersão coloidal, lipossomal – menos efeitos colaterais).
- Sinal do Mickey.
MENINGITES OU ENCEFALITES VIRAIS
- Gerlamente benignas ou autolimitadas, pode causar raras sequelas a longo prazo.
- Encefalites resultam morbidades e mortalidade mais frequentes.
- Agudas:
	- Febre, mialgia, astenia, distúrbios de TGI, sintomas respiratórios (primeiros – difícil diagnosticar)
	- Cefaleia, fotofobia, rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea (mais fácil diagnosticar). 
	- Quando há encefalite, há sinais de disfunção cerebral difusa ou focal. 
- LCR:
	- Pleiocitose: 10-1000, predominando linfócitos.
	- Glicose normal ou pouco reduzida.
	- Hiperproteinúria.
ENCEFALITE PELO HERPES SIMPLES
- Grave morbidade e elevada mortalidade.- HSV1 e 2.
- Diagnóstico pelo LCR, causando pleiocitose leve (5-500) e aumento da relação anti-HSV/LCR.
- Causa alterações no EEG, e TC mostra áreas com baixa densidade que podem levar a lesões hemorrágicas.
- Tratamento com aciclovir 10mg/kg IV de 8/8h por 2-3 semanas.