Mononucleose Infecciosa: Causas, Sintomas e Complicações

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MONONUCLEOSE INFECCIOSA
	Doença causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), da família herpes vírus. É universal e a maioria dos indivíduos se infecta em algum momento da vida. As crianças, logo após perderem os anticorpos maternos. Muitas são assintomáticas ou tem curso leve e limitado. Os adolescentes e adultos, sem a infecção na infância, desenvolvem MI. O vírus persiste na orofagrine até 18m pós recuperação clínica e é de baixa contagiosidade. 
Patogenia: 
	Replicação inicial ativa na célula da orofaringe ( infecta linfócito B (carregam para outros sítios), por endocitose. Pode haver infecção lítica (DNA viral induz produção protéica, lisa o linfócito e libera vírions) ou não lítica/latente (genoma EBV se incorpora ao genoma hospedeiro)
	24h pós invasão linfocitária ( antígenos nucleares detectáveis (EBNA), responsáveis pela imortalização do linfócito, agora capaz de produzir citocinas policlonais. 
A minoria lisada indica replicação ativa e libera antígenos específicos: Ag do capsídeo viral (VCA) e Ag precoces (EA) – divididos em Difuso (EA-D), presente no citoplasma e no núcleo; e em Restrito (EA-R), apenas no citoplasma. São os marcadores de infecção em nível celular. 
A resposta imune é humoral – Ac neutralizantes de vírions, VCA, EBNA (em todos os pacientes) e Ac contra EA-D (maioria) – e celular (linfócitos T): 
Infecção mais severa em deficiência de imunidade celular
Linfócitos B cultivados indefinidamente in vitro, na ausência de célula T ou inativação por ciclosporina A
CTLs (citolíticos) específicos (atípicos) lesam linfócitos B infectados por EBV – são necessários para limitar a proliferação policlonal de linfócitos B imortalizados. A perda da imunidade celular resultaria em degeneração maligna desses linfócitos. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
PI: 30-50d
Sintomas: Tríade (Faringite, Febre e Linfadenopatia/adenomegalia cervical). Pode ser abrupta, mas normalmente apresenta pródromos (7-14d) ( fadiga, mialgia, mal estar, defaléia, sudorese, anorexia, desconforto abdominal, sensação de febre e aversão a cigarros. A idade influencia a expressão clínica (criança: subclínica)
Sinais: 
Febre - >90% apresentam febre vespertina (até 38-39ºC), resolvendo-se em 10-14d
Exantema – macular, petequial, escarlatiforme, urticariforme, multiforme (5%). Ampicilina produz exantema pruriginoso ou maculo-papular em 90-100% dos pacientes. 
Edema peri-orbital – 1/3 
Aumento das tonsilas – ocasional
Faringite – eritema com exsudato em 1/3
Petéquia em palato – 25-60%, múltiplas, 1-2mm, entre o palato duro e o mole. 
Adenopatia cervical – 80-90%, simétrica, não dolorosa, posterior (mais comum)
Hepatomegalia – 10-15%, moderadamente dolorosa
Icterícia – 5%
Esplenomegalia – ½ . Início da 2ª semana e regride de 7-10d
Manifestações hematológicas: Exantema, neutropenia, pneumonia. >50% de células mononucleares, >10% de atipia linfocitária. 
Manifestações sorológicas: Aparecimento transitório de Ac heterófilos, mas permanente de Ac contra EBV. 
Complicações: 
Hematológicas: 
Anemia hemolítica – 0,5-3% auto-imune. 70-80% é Coombs positiva (crioaglutininas IgM contra Ag das hemácias). 2ª/3ª semana de doença, até 2 meses. Corticóide pode auxiliar recuperação. 
Trombocitopenia – comum. 50% tem <140 mil plaquetas. A profunda e com sangramento é rara, mas quando <1000 ocorre óbito por sangramento do SNC. Corticoesteróides podem beneficiar e excepcionalmente há esplenectomia
Granulocitopenia – discreta, autolimitada, não complicada. 
Ruptura esplênica (rara): infiltração linfocítica da cápsula, trabécula e da parede vascular levando a aumento rápido do baço. 2ª/3ª semana de evolução. Suspeitar quando houver dor abdominal (incomum). Aguda ou insidiosa, em QSE, c/ ou s/ irradiação para escápula esquerda, podendo evoluir p/ choque. 
Neurológicas: podem ser a 1ª e única manifestação. ]
Encefalite – aguda, rapidamente progressiva e grave – recuperável sem seqüelas
Meningite asséptica – alterações moderadas do LCR: pressão N ou aumentada, pleocitose mononuclear e atipia linfocitária. Proteína, glicose normais, baixos títulos de VCS-IgM. 
Hepática: Aumento das enzimas hepáticas (autolimitada), hepatite fulminante e evolução para cirrose
Renal: SU normal, hematúria microscópica e proteinúria, disfunção renal, IRA esporádica. 
Cardíaca: incomum. Alteração do ECG (6%)
Pulmonar: infiltrado intersticial (3-5%) com evolução benigna
Óbito: Raro. Resulta de infecção esmagadora pelo EBV ou por complicações. Mais em imunodeficientes, após fase aguda ou conseqüência de agamaglobulinemia ou linfoma vários anos depois. 
CURSO CLÍNICO
	Maioria resolve em 2/3semanas, faringite máxima em 3-5d (resolvem-se em 7-10d). Febre por 10-14d, baixa desde 5º /7º dia. Prostração é sinal de resolução gradual. 
INFECÇÃO CRÔNICA / PERSISTÊNCIA DO EBV
	Rara, definida por: 
Doença grave > 6 meses – iniciou por EBV ou títulos anormais de anti-EBV
Evidência histológica de acometimento de órgãos (pneumonite, hepatite, uveíte, MO)
Demonstração de Ag ou DNA do EBV
Padrão sorológico: altos títulos de IgG Anti-VCA e Anti-EA, títulos baixos ou ausentes de EBNA e persistência ocasional de IgM Anti-VCA. Aumento da carga viral de EBV (?) periférico, com infecção de cel T e/ou NL. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
HEMATOLÓGICOS
Linfocitose mononuclear absoluta e relativa (pico: 2ª / 3ª semana, pp monócitos e linfócitos) – 12.000 a 18.000. Pode haver contagens muito elevadas (30.000-50.000)
Atipia linfocitária variável – não patognomônica (CMV, rubéola, caxuma, toxoplasmose, hepatite viral drogas, roseola, dengue, influenza)
Neutropenia absoluta e relativa – os circulantes apresentam desvio para esquerda. Maioria é moderada, com contagem de granulócitos 2000 a 3000. Granulocitopenia grave é descrita. Autolimitada]
Trombocitopenia – comum (pode haver casos graves e sangramento)
HETERÓFILOS
Encontrados em algum momento da evolução da doença. Reagem com Ag de superfície de eritrócitos de carneiro e cavalo. 
Teste: Monospot – rápido, para detecção em duas etapas. É usado inicialmente quando há suspeita de infecção primária (se positivo – testes para Ac específicos são desnecessários / se negativo – suspeitos levados a avaliação de Ac específicos)
Presentes também em AR, CMV, hepatite infecciosa, Leucemia, Linfoma, Malária e Rubéola
AC ESPECÍFICOS – Necessário para confirmação pq 90% heterófilos são +. Indicado para heterófilos negativos ou casos atípicos. 
VCA IgG – por toda a vida (inquéritos epidemiológicos)
VCS IgM – sensíveis e específicos, iniciais. Títulos caem rapidamente (10% mantém > 5 pós 4 meses)
Anti D: EA-D (por IFI) – citoplasma e núcleo das células infectadas – aumentam depois que o VCA aparece e desaparecem pós recuperação. Pode ser detectado em carcinoma nasofaríngeo avançado. Grave. 
Anti R: EA-R (por IFI) – no citoplasma – ocasional na MI. Presente em atípicos ou prolongados, mantendo-se por até 2 anos. Altos títulos no L. de Burkitt ou em pacientes com alto VCA. 
DEMONSTRAÇÃO DO VÍRUS, AG ou DNA viral
Cultura: secreção de orofaringe ou linfócitos
Hibridização com sondas de Ac. Nucléico – é o mais específico para presença histológica de EBV
PCR – quantifica a carga viral do vírus no plasma.
TRATAMENTO
	Sintomático. Corticóides são usados em obstrução das VAS por hipertrofia tonsilar, trombocitopenia grave ou anemia hemolítica. Tto curto (1-2 semanas)
PREVENÇÃO
	Não requer isolamento porque necessita de contato íntimo para ser transmitido. 
POTENCIAL ONCOGÊNICO
	Intimamente associado ao L. Burkitt, Carcinoma de nasofaringe, L. Hodgkin, linfomas B – altos títulos de Ac Anti-EBV, detecção de genoma e cultivo do vírus. Pode afetar células musculares lisas, levando a leiomiomas e leiomios-sarcomas. 
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