RESUMÃO DIP P2

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RESUMÃO DIP P2
TÉTANO - Doença não contagiosa, de notificação compulsória. 
Clostridium tetani: bacilo GRAM +; anaeróbio estrito, com esporo terminal (alfinete, raquete de squash), resistente a condições do meio (exceto forma vegetativa – calor, O2, detergente). Pode ser toxigênico ou não. PI: 3-21 dias
Tetanolisina – hemolítica e cardiotóxica
Tetanoespasmina – toxina tetânica: atravessa barreira HE, mas não a placentária. 
Toxina não espasmódica
Patogenia: 
Patógeno presente no solo, terra, objetos, etc. Atinge o ser humano por soluções de continuidade de pele e mucosas.
Anaerobiose: germinação (4-6h) e produção das toxinas, que alcançam o SNC em 16-24h. Tetanoespasmina:
Hipertonia e hiperreflexia: caminho ascendente até o SNC – inibe a liberação no NT glicina no terminal pré-sináptico dos interneurônios de Renshaw (inibem musculatura motora). 
Paralisia flácida inaparente: inibe a liberação pré-sináptica de acetilcolina periférica)
Rigidez e espasmos musculares: inibição do GABA (inibição de neurônios motores)
SNA: perda da inibição da liberação de catecolaminas ( diautomia: hipertensão, hipertermia, taquicardia e sudorese
Quadro clínico: Hipertonia muscular mantida, hiperreflexia, rigidez, espasmos musculares, preservação da consciência, dor intensa, febre baixa ou ausente. Espasmos podem ser espontâneos ou induzidos por estímulos. Altamente letal (4 primeiros dias). Tempo de internação médio: 15-20dias
Generalizado: hipertonia muscular descendente. Inicia-se na face, com fácies tetânica. Desce para MMSS, MMII, abdome (abdome em tábua), paravertebrais (opistótono), diafragma (IR), pé eqüino, mão em garra. 
Localizado: hipertonia de um grupo local de músculos. Pode vir antes do generalizado. 
Cefálico: trismo (hipertrofia dos masseteres), fácies tetânica (riso sardônico – repuxamento da comissura labial e enrrugamento da face), rigidez de nuca, disfagia (hipertonia da faringe), espasmo da glote
Neonatal: 3-28 dias pós parto (falta de assepsia no cordão umbilical). Choro sem motivo aparente, não mama, trismo, hipertonia, hiperextensão dos MMII e hiperflexão dos MMSS (atitude de bozeador) – 70 a 100% de mortalidade (prevenção no pré-natal). 
Diagnóstico: clínico 
DD: meningite, tetania, intoxicação por estrictinina, raiva, infecções dentárias, doença do soro. 
Gravidade:
branda ou moderada
Hipertonia muscular generalizada, sem acometimento da função respiratória. Ausência de disfagia e contraturas paroxísticas. PI>7 dias e PP (período de progressão: 1º sintoma ( 1º espasmo muscular) >48h. Sem letalidade. 
grave
Hipertonia muscular generalizada, com comprometimento respiratório, disfagia e constraturas paroxísticas fortes, freqüentes, acumulo de secreção, apnéia, sudorese. PI<7 dias e PP<48h. 20% de letalidade. Responde a tto com miorrelaxantes e sedativos. 
gravíssima
Hipertonia muscular generalizada, com comprometimento respiratório, disfagia e constraturas paroxísticas fortes, freqüentes, acumulo de secreção, apnéia, sudorese. PI<7 dias e PP<48h. 50% de letalidade e não responde ao tto. Hipertermia, hipertensão arterial, HDA, retenção urinária e taquicardia. 
Complicações: laringoespasmo, flebites e tromboflebites, IR (pp causa de morte – acumulo de secreções, obstrução, perda da tosse), fraturas, infecção hospitalar, HDA, choque, sepse. 
Tratamento:
Enfermagem – evitar novas crises
Antitetânico – soro antitetânico (SAT) ou imunoglobulina humana anti-tetânica (IGHAT) – inibem toxina não ligada
Combate ao C. tetani – desbridamento cirúrgico, ATB (PEN cristalina + metronidazol), anaerobiose
Hidratação e alimentação – parenteral (IV) e depois VO, quando cessam crises (neonatal – nasogástrico)
Miorrelaxantes e sedativos – benzodiazepínicos (diazepam) + dieta hiperproteica e hipercalorica
Controle da hiperreatividade SNC – morfina (sem efeitos cardiovasculares)
Assistência ventilatória 
Cuidados gerais – curativos aeróbios, vitaminas, prevenção de escaras
Vacinação – TODOS (não confere imunidade)
Vacina: Toxóide tetânico + Hidróxido de Alumínio, IM ( Tetravalente (2,4,6 meses), DTP (15 meses, 4-6anos), Reforço (a cada 10 anos). Sem contra-indicações
Prevenção pós trauma – até 6h:
3 doses completas e ultimo reforço <5 anos: ok
3 doses completas e último reforço >5 anos: desbridamento e dose de reforço
Não completo: desbridamento, SAT ou IGHAT, 1ª dose da vacina (encaminha para 2ª e 3ª doses)
Prevenção neonatal: gestante (Ac atravessam placenta)
3 doses completas e ultimo reforço <5 anos: ok
3 doses completas e último reforço >5 anos: dose de reforço no último trimestre
Não completo: 3 doses da vacina, a partir do 4º mês, com intervalo de 4-8 semanas entre as doses. 
DIARRÉIA INFECCIOSA - 2ª causa de morte no mundo, mas a principal causa de morte em <5 anos em países subdesenvolvidos. Lactentes protegidos pelos Ac da mãe e por não beber água contaminada. 
Leve: 3 ou menos evacuações por dia, sem sintomas abdominais ou sistêmicos
Grave: 4 ou mais evacuações por dia ou >200g, com sintomas abdominais (náuseas, vômitos, tenesmo) e sistêmicos (febre, desidratação)
	Diarréia dos viajantes: diarréia aquosa em viajantes da AM. latina e países subdesenvolvidos. Causa cólica abdominal súbita, anorexia. Etiologia: E. coli ETEC, Salmonella, Shigella, C. jejuni, V. cholerae, Rotavirus.
	Intoxicação alimentar bacteriana: S. aureus e B. cereus
S. aureus – multiplicação em ampla faixa de temperatura, toxina fora do hospedeiro, sem febre
B. cereus – forma emética (semelhante ao do S. aureus) ou forma diarréica (enterotoxina semelhante a LT; PI mais prolongado)
Creche: Rotavirus (<2 anos) e Giardia (crianças maiores), Salmonella, Shigella e Campylobacter. 
Adquirida na comunidade / viajante: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 (sangue), C. difficile (ATB)
Hospital (>3 dias): Rotavirus (pediatria), C. difficile (ATB), E. coli O157:H7 (sangramento)
Persistente (>7dias): Giardia, Crypstosporidium, Cyclospora, Isospora belli
AIDS: bactérias entéricas – Salmonella, Shigella, C. jejuni, E. coli, CMV, E. hystolitica, Microsporídia, M. avium
Etiologias: 
Bacteriana – 15-30% dos casos
Viral:
Rotavirus – forma esporádica: mais em crianças (<2 anos) e lactentes – desidratação moderada/grave, letalidade, muitas evacuações por dia e internação. 
Norwalk – forma epidêmica: em adultos e crianças, mas preserva lactentes e crianças menores
Toxinas:
enterotoxinas – V. cholerae, LT e ST - 	Causa diarréia aquosa por desregular a secreção intestinal (aumenta AMPc, diminui reabsorção de Na+ e aumenta de Cl-)
citotoxinas – Shigella dysenteriae, E. coli, C. difficile, V. parahemolyticus - Causa diarréia disentérica, com sangue e células inflamatórias pelo rompimento de células. 
neurotoxinas – S. aureus e B. cereus
Tipo de infecção entérica:
Não inflamatória – enterotoxinas, aderência ou invasão superficial: sem leucócitos fecais ou lactoferrina. Acomete parte proximal do intestino delgado. 
Rotavirus, Norwalk, V. cholerae, E. coli LT, ST, ETEC, B cereus, S. aureus, C. perfringens, Giardia
Inflamatória – invasão ou citotoxina: leucócitos PMN, lactoferrina. Acomete o cólon - diarréia disentérica
Shigella dysenteriae, C. difficile, E. coli EHEC, EIEC, C. jejuni
Penetrante – não causa destruição celular, mas invade – causa febre entérica: leucócitos fecais mononucleares. Acomete a parte distal do intestino delgado. 
Salmonella typhi e Yersinia enterocolitica
Abordagem:
Diarréia, náuseas e vômitos ( persistem >1dia?
Não – cura ou evolução para SIM
	Sim – avaliação individual (anamnese) e contagem de leucócitos fecais (se >10dias: parasitos) 
Anamnese: duração, presença de febre, aspecto, freqüência, dor, vômitos, fonte comum, viagem, uso de medicamentos (omeprazol, ATB), erro alimentar, tipos de comida (carne, aves, peixes, frutos do mar), etc. 
Leucócitos: 
Inflamatória – presença de leucócitos fecais:cultura para Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile (hospitalar), E.coli 0157:H7 (sanguinolenta)
Não inflamatória – tto sintomático
Diagnóstico:
Coprocultura
Lactoferrina
Antibiograma
ELISA – pesquisa de rotavirus
Pesquisa de ovos, larvas, cistos, antígenos, etc. 
Tratamento: Reidratação
Solução de hidratação oral:
1L de água potável fervida + 3,5g de Cloreto de sódio + 2,5g de bicarbonato de sódio + 1,5g de Cloreto de potássio + 20g de glicose ou 40g de sacarose
Alternativa
1L de água potável fervida + 1colher de sopa de açúcar + 1 colher de chá de sal + 1 copo de suco de laranja ou 2 bananas
ATB
Profilaxia:
Melhora da situação sanitária
Em casos de viagem: não beber gelo, beber água fervida ou tratada, evitar alimentos frios, crus. 
Subsalicilato de bismuto ( 2 comp, 4x/dia por 3 semanas. 
Febre tifóide:
	Febre (75%) e dor abdominal (20-40%). Causada pela Salmonella typhi (mais grave) e parathyphi. Acomete as placas de peyer e lindonodos mesentéricos. 
	Adquirida por ingestão de água ou alimentos contaminados. Acomete mais crianças de <1ano e é potencialmente letal. PI: 3-21 dias
Quadro clinico: exantema (roséolas que desaparecem em 2-5 dias), epistaxe, hepatoesplenomegalia e bradicardia relativa. As complicações são perfuração intestinal e hemorragia digestiva. Devem receber ATB para a peritonite bacteriana e controle da hemorragia. Há 10% de recidiva, mesmo com ATB. 
	5% são portadores crônicos e eliminam Samonella nas fezes ou urina por <1 ano. 
Diagnóstico:
Clínico: inespecífico
Laboratorial:
		- Cultura – fezes, urina, roséolas, medula óssea, secreções gástricas e intestinais
			- cultura positiva: sangue, MO, secreção intestinal – VPP 90%
			- cultura de fezes porde ser negativa na 1ª semana, positivando na 3ª semana. 
		- Hemograma – leucócitos normais (pode haver leucopenia/neutropenia; ou leucocitose em casos de 		perfuração), aminotransferases, FA e desidrogenase láctica elevadas. 
		- Sorológicos: inúteis
Tratamento:
Quinolonas: 
Ciprofloxacino – 10dias
Ofloxacino – 2-3 dias
Cefalosporina de 3ª ger: Ceftriaxona 10-14 dias
GRAVES (febre + cultura positiva + estado alterado de consciência): Dexametasona
Portador crônico: Amoxacilina, Ciprofloxacino, Norfloxacino, SMT/TMP ( 6 semanas
INFECÇÃO HOSPITALAR
Definição: 
Infecção adquirida >72 horas de internação, sem que estivesse evidente ou em período de incubação no momento da admissão
Infecções de RN, exceto as de transmissão placentária (sífilis, dengue) ou ligadas à bolsa rota >24h
Infecções <72h de internação, mas associadas a procedimentos diagnósticos/terapêuticos.
Resistência microbiana: uso descontrolado/inadequado de ATM + falta de adesão as medidas de prevenção 
Pressão seletiva: o uso de ATM pode induzir a expressão de estruturas/mecanismos de resistência, que estavam reprimidos ( GNMR
Transmissão cruzada: genes de resistência presentes em plamídeos que podem ser trocados entre microorganismos da mesma espécie ( MRSA e GNMR
Uso racional de ATM: Não tratar colonização ou contaminação – Só infecção. 
Isolamento de contato: para indivíduos colonizados ou infectados bactérias MR, ou em cultura de vigilância
cultura de vigilância: swab nasal em pacientes recém-admitidos, provenientes de: outro hospital, clinicas geriátricas/asilos, pacientes de homecare, pacientes em HD ou em uso de QT
isolamento de contato: luvas e roupas não estéreis, um enfermeiro reservado, quarto isolado ou 1m de distância entre camas, lavagem das mãos
Infecções hospitalares:
pneumonia hospitalar (maior causa) – causada por GRAM – associada a entubação endotraqueal. Deve-se evitar, reduzir o tempo, colocar cama >30º de inclinação, etc. 
infeccção sanguínea associada a cateter venoso – causada por S. epidermidis e S. aureus – cateter deve ser trocado de 72-96h ou quando sujo/molhado. Cultura não rotina. PVC: subclávia, jugular, femoral; PVP: MMII
infecção do TU por cateter vesical – deve ser evitado e não trocado regularmente, exceto: suspeita de infecção, sistema fechado rompido e obstrução. Cultura não é rotina. 
Higienização das mãos:
microbiota permanente – adquirida no nascimento, baixa virulência, difícil remoção, inativadas por anti-séptico
microbiota transitória – adquirida ao longo da vida, alta virulência, causadora das IH, fácil remoção, destruídas por anti-séptico
Lavagem das mãos – remoção da sujidade e redução da microbiota transitória
Degermação / anti-sepsia – destruição da microbiota transitória e redução da microbiota permanente
Sabão: ação mecânica – ação detergente removendo sujidade e microorganismos não colonizadores. Sem ação residual. 
Antiséptico: bactericida / germicida – aplicado em pele e mucosas, ação residual. Ação em ambas microbiotas
Álcool: desnatura ptns – substitui a lavagem das mãos quando não há sujeira visível. 60-80%, de 1-3ml. Não repetir >3x com o gel. 
INFECÇÃO NO IDOSO >65 anos, temperatura oral normal média: 36,6º C
	Apresentações atípicas, com febre freqüente (ausente em 30% dos casos). A temperatura oral persistente >37,2ºC ou aumento de 1,3º C é indicativo de infecção. Os locais de infecção mais comuns são TU, pele e pulmões. 
Infecção urinária – 25% das infecções bacterianas da comunidade (30% em casas de repouso)
Fatores: aumento do pH vaginal, prolapso de bexiga, doença prostática, ↓Ac periuretral e vaginal. 
Bacteriúria pode ser assintomática. Piúria e Nitrito
<65 anos predominam nas mulheres; >65 anos, crescimento do índice masculino
TTO: mulheres (3 dias) e homens (10 dias)
Cistite
Bacteriúria assintomática, disúria, polaciúria, estrangúria. 
Piúria não é fidedigna de bacteriúria, mas sua ausência leva a um VPN 90%
Etiologia: GRAM – (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter) – Enterobactéria não E.coli e Pseudomonas aeruginosa = asilo e hospital; GRAM + (raros – S. aureus [mais nos homens], S. epidermidis, Streptococos grupo B, Enterococo)
TTO: SMT/TMP ou Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina)
IU alta
Pode predominar sintomas digestivos e respiratórios, ao invés de febre, dor lombar, PPL+, calafrios. 
ITU = Principal causa de bacteriemia. IUA = 50% de bacteriemia, predisposto por hipotensão. 
Urosepse: E. coli (53%) e BGN não E.coli (43%) – Pseudomonas, Klebsiella, Proteus
TTO: ATM parenteral, hospitalização
Pneumonia – 50x mais no idoso e 50% morrem no ano seguinte. 
Principal causa da comunidade: S. pneumoniae (eficácia da vacina: 72%)
Principal causa hospitalar: BGN entéricas
	Comunitária
	S. pneumoniae, BGN entérica, S. aureus, H. influenzae, L. pneumoniae
	Clavulim + Macrolídeo
Cefuroxima + Azitromicina
Fluoroquinolona
	Asilo
	BGN entérica, aspiração (anaeróbios e aeróbios), S. aureus, M. catarrhalis, S. pneumoniae
	Clavulim + Azitromicina
Cefepime + Azitromicina
	Hospitalar
	BGN entérica, aspiração, S. aureus, M. catarrhalis, L. pneumoniae
	Cefepime + Azitromicina
Meningite
Etiologia: S. pneumoniae, L. monocytogenes, H. influenza, N. meningitidis e S. agalactidae
TTO: Ampicilina + Cefalosporina 3ª ger (ceftriaxona)
Meningococo – epidemias/surtos, reduz incidência com a idade
H. influenzae – familiares ou creche
Pneumococo – sazonal, TCE, alcoolismo, HIV
GN – imunodeprimidos, estrongiloidiase
S. aureus e coagulase negativos – endocardites, estafilococcias, shunts, neurocirurgias
Cutâneas – Erisipela e Celulite
5% causa bacteriemia, MMII e face. 
Membros – Strepto A, raro S. aureus
Peri-oral – H. influenzae
Peri-anal - Strepto A
Peri-orbitária – Strepto A, S. aureus, S. pneumoniae
Tuberculose – perda de peso, hemoptise, suores noturnos, tosse, febre e alterações cognitivas
Abscesso hepático
Pacientes de meia idade com história prévia de cirurgia abdominal, intestinal, hepática, biliar
Doenças sistêmicas: DM, hemocromatose, cirrose hepática,DPOC, traumas, imunocomprometido
Febre ou FOO, calafrio, anorexia, perda ponderal, náusea e vômitos, dor, hepatomegalia, icterícia
Laboratorial: leucocitose, hipoalbuminemia, anemia, FA, bilirrubinemia, elevação AST e TGO
TTO: drenagem percutânea diagnóstica/terapêutica, com dreno por 5-7 dias ( hemocultura, cultura e Gram + ATB parenteral por 2-3 semanas (guiada para o sítio primário)
FOO: Infecção > Doenças multissistêmicas > Tumor > Abscesso > BK > Endocardite > Viroses
Fungos: febre baixa, cefaléia, mal-estar, letargia e confusão mental. 
MORDIDA ANIMAL 
80% não adoecem. A maioria ocorre nas crianças
Cães (90%) > Gatos > Roedores > Humanos
Cães e gatos – extremidades superiores 
Etiologia cães e gatos: Aeróbios (Estrepto, Estafilo), Anaeróbios (Bacterióides, Prevotella)
Gravidade: tto >12h, agressão com esmagamento, local (cabeça, face, mãos, articulações), extensão (punfiforme, profunda, fratura, perda de substância, hematoma, equimose)
Gravidade: >50 anos, imunossuprimidos, DM, etilista crônico, edema, valvas protéticas, asplenismo
Sinais de infecção: mau cheiro, linfangite regional, dor, celulite, secreção purulenta, acinzentado
Mordida por cães (maioria cão conhecido) – mordem mais os homens
MMSS > Cabeça e pescoço > Tronco
Maioria: crianças <4 anos (cabeça e pescoço)
	
Mordida por gatos – mordem mais as mulheres
MMSS > Cabeça e pescoço > MMII > Tronco
Usam dentes e unha afiados ( puntiformes e profundas (atinge a articulação e difícil assepsia)
Pastereulla multicida – cocobacilo GRAM – aeróbio ( inflamação, edema e dor
Doença da mordedura do gato (Bartonella henselae): eritema inicial (3-5d), sem prurido > pápula > vesícula + linfangite (30dias). Febre, hepatoesplenomegalia, encefalopatia, abscesso esplênico. TTO: eritromicina, doxiciclina ou azitromicina. 
Mordida por roedores – mordem mais <5anos, a noite, face e mãos, ligados ao baixo padrão de habitação
SODOKU (Spirillum minus) – mordida que cicatriza rápido. Em 5-30 dias aparece febre (recorrente), edema local, cor roxo-azulada, exantema maculo papular e linfangite regional
FEBRE DE HAVERHILL (Streptobacillum moniliformis) – pode ser por mordida ou por contato com urina. Há exantema maculo papular, poliartrite migratória não supurativa, febre alta súbita. 
TTO de ambas: PEN cristalina IV (7-10d) + PEN VO (+7d)
Mordida por humanos
H: face, braços, ombros / M: mama, genitália, braços e pernas / Criança: face, MMSS, tronco
Agressão do punho cerrado: laceração 3-8mm na 3ª articulação MCF ( edema, dor e secreção (6-8h)
Flora bacteriana bucal (anaeróbios GRAM + e -; cocos GRAM +: Estrepto, S. aureus, S. epidermidis, Corynebacterium)
Conduta: 
Irrigação abundante: polvidine, solução salina – em todas as mordeduras
Desbridamento cuidadoso: se necessário
Antibioticoprofilaxia (<8h): Amoxacilina + Clavulanato – 3-5d
Antibioticoterapia (>8h): dor local, sec. purulenta, celulite ( tto por 7-14d (em média 10d)
Imobilização (posição funcional) – não fechar: ferida de mãos, >24h, profundas, infectadas. 
Profilaxia anti-rábica e anti-tetânica
Elevação do membro
RAIVA – Rhabdovirus (neurotropico)
Transmissão: animal doente inocula o vírus (na saliva) por mordedura ou arranhadura da pele, lambedura de mucosas ou de pele com solução de continuidade. Não há transmissão inter-humana. 
Período de transmissibilidade: 3-5 dias antes dos sintomas e durante a doença (morcegos: por meses)
PI: 2 meses
Quadro clinico:
Raiva furiosa (80%) – febre baixa, alteração de sensibilidade, cefaléia, irritação, midríase, excitação (hidro e fotofobia, hiperacusia), salivação, dispnéia, convulsões e morte por parada cardíaca (2-6dias)
Raiva paralítica (20%) – mordida por morcegos, mais rara – paralisia ascendente progressiva, até chegar aos músculos respiratórios, parada respiratória e morte (até 30 dias)
DD: tetano, meningite, encefalite, mordedura animal, AVC, epilepsia, esquizofrenia, intoxicação atropínica.
Diagnóstico:
Hemograma – leucocitose neutrofilica
LCR – pleocitose linfocítica (5-30cel), glicorraquia normal, proteinorraquia levemente aumentada (<100)
Detecção de Ag:
Pos-mortem: 
IFD: Ag virais no SNC
IFD: Ag virais em animais inoculados (7dias)
Histopatologia: corpúsculos de Negri ricos em Ag virais
Vivo – menor positividade:
IFI: Ag virais na córnea e biópsia de pescoço
RREID: Ag virais no soro
Tratamento: não há tratamento específico. Baseia-se na profilaxia pré e pós exposição:
Exposição ao vírus:
Limpeza do ferimento com água e sabão (no local e repetida na unidade de saúde)
Assepsia com polvidine, álcool iodado, clorexine – apenas 1 vez (segue-se a lavagem com soro fisiológico. Em casos de lesões oftálmicas: apenas com soro fisiológico ou água corrente)
Classificação do ferimento: 
Sem risco – contato indireto ou lambedura de pele íntegra ( lavar com água e sabão: não tratar
Leves – lambedura de pele com lesão superficial; feridas superficiais, únicas, pouco extensas, no tronco e membros (exceto mãos, polpa digital e planta) por mordedura ou arranhadura. 
Graves – lesões puntiformes, profundas, extensas, múltiplas (em qq região); ferimentos nas mãos, plantas, polpas digitais, face, cabeça; lambedura de mucosas; mordedura por morcegos (qq região)
- Cães e gatos: observação por 10 dias (3-5 antes pela transmissão e 3-5 depois pela doença)
- Animais silvestres: todos de risco
- Animais domésticos de interesse econômico: investiga-se a região
- Baixo risco: hamster, coelho, rato de telhado, ratazana, camundongo, cobaia e porquinho da índia. 
Esquema vacinal: TODOS – lavar com água e sabão antes:
	ANIMAL/ ACIDENTE
	Sem suspeita de raiva
	Clinicamente suspeito
	Raiva, desaparecido, morto, silvestres, de interesse econômico
	Acidentes leves
	Observação por 10 dias: 
- Sadio: encerra o caso
- Alterações: Esquema vacinal: 0,3,7,14,28
	2 doses vacinais: 0,3 +
Observação por 10 dias: 
- Sadio: encerra
- Alteração: Completar o esquema vacinal: 
7-10, 14, 28
	Esquema vacinal imediato: 0,3,7,14,28
	Acidentes graves
	2 doses vacinais: 0,3 +
Observação por 10 dias: 
- Sadio: encerra
- Alteração: Soro + Completar o esquema vacinal: 
7-10, 14, 28
	Soro + Esquema vacinal: 0,3,7,14,28
Observação por 10 dias: 
- Sadio: encerra o caso
	Soro + Esquema vacinal imediato: 0,3,7,14,28
Reexposição ao vírus:
TTO anterior de exposição + TTO de reexposição ( cuidado com hiperssensibilidade
TTO anterior completo: não toma soro / 14º dia pós vacinação ( pesquisa de AcN
Pesquisa de AcN (Anticorpos neutralizantes): 
> 0,5UI/ml – não precisa de tto
< 0,5UI/ml – realiza a mesma conduta de tto incompleto ( Soro
Pré-exposição ao vírus: atividade profissional ou recreacional
3 doses de vacina (0,7,28), IM ( deltóide ou vasto lateral da coxa (não glúteo)
14 dias após: pesquisa de AcN. Se for <0,5 ( dose de reforço e nova avaliação pós 14 dias. 
Controle sorológico anual para profissionais de risco
Vacina: Vacina anti-rábica de células diplóides humanas – geladeira (2-8º) até aplicação, dose-independente, sem CI
Soro anti-rábico 
Heterólogo – soro eqüino: Ag purificados de plasma de eqüídeos hiperimunizados com o vírus. 
Geladeira 2-8º até aplicação ( infiltrar a maior quantidade possível por lesão. 
Diluir em soro fisiológico para aplicar em todas as lesões
Se sobrar, o restante deve ser aplicado na região glútea
Se faltar, aplicar o que tem e administrar o resto antes da 3ª dose da vacina.
Avaliar: outras reações de hiperssensbilidade, se já tomou o soro, se tem muito contato com eqüideos 
	- Reação local (dor, edema, hiperemia) – não notifica
	- Reação imediata: choque anafilático (palidez, hipotensão, formigamento, dispnéia) <2h– notifica, cuidado 	intensivo (substitui o soro)
	- Reação tardia (doença do soro, Reação de Arthus) – notifica e encaminha para serviço especializado
Homólogo – Ag concentradose purificados de plasma de humanos imunizados com o vírus. 
Geladeira 2-8º até aplicação / ao abrigo da luz ( infiltrar a maior quantidade possível por lesão. 
Diluir em soro fisiológico para aplicar em todas as lesões
Se sobrar, o restante deve ser aplicado na região glútea
	- Reação local – tto sintomático, não notifica
	- Reação sistêmica (febre, reação anafilática – rara) - notifica
FEBRE AMARELA E DENGUE- febres hemorrágicas viróticas (gênero Flavivirus – RNA, envelopados)
FEBRE AMARELA: infecciosa, não contagiosa – Tríade: ictéricia, hemorragia e IRA
PI: 3-6 dias / Transmissão para o vetor: PI + 3-5 dias de sintomas (viremia)
Vetores urbanos: Aedes aegypti, Aedes albopictus (ponte entre silvestre ( urbana, água suja ou limpa)
Vetores silvetres: Haemagogos, Sabethes
Patogenia: inoculação pelo vetor ( reprodução em histiócitos e linfonodos ( Fígado (pp), baço, MO, miocárdio, rins. 
Fígado: aumentado ou N, mole, com necrose de hepatócitos, Corpúsculos de Councilmann, Células de Kupffer hipertrofiadas, sinusóides dilatados. 
Quadro clínico:
Leve (abortiva) – febre e cefaléia <2 dias
Moderada – febre, cefaléia, icterícia, sinal de faget, mialgia, epistaxe, vomitos, náusea, adinamia <2 dias
Grave 
Fase infecciosa – hemoptise, febre alta, cefaléia, mialgia, dores ósseas, ↑uréia e creatinina <2dias
Fase de remissão – latência (horas – 2 dias)
Fase toxêmica – retorno da febre, maior intensidade sintomática. Icterícia, hemorragias (melena, hematêmese, gengivorragia, epistaxe, otorragia), ↑↑↑ uréia e creatinina, oligúria e anúria = IRA. Encefalopatia (aumento da bilirrubina), letalidade >50%. 
Diagnóstico:
Hemograma: Leucopenia, trombocitopenia, anemia, neutropenia. VHS e FA normais. Bilirrubina, uréia, creatininca, transaminases elevadas. Albuminúria. LCR não se altera. 
Pesquisa de Ag: Sangue ou inoculado em camundongos RN, células e mosquitos
Sorologia: ELISA-IGM (padrão ouro), IFI, N (neutralização) IH (inibição da hematoaglutinação), FC (complem)
DD: leve (viroses, hepatite subaguda), grave (hepatite, malária por falciparum, febre tifóide, drogas, sepse)
Tratamento: não há drogas antivirais ( TTO de suporte leve (paracetamol ou dipirona – antitérmicos), grave (UTI)
Prevenção e controle: 
vigilância epidemiológica – monitorização da infestação
controle do vetor – inseticidas e elimnação dos criadouros
vacina (virus atenuado) – 9 meses + 10/10 anos ( área endêmica (CO, N) ou risco na indene (NE, SE, S)
DENGUE: Infecciosa, não contagiosa, que evolui para choque. Principal arbovirose no Brasil 
4 sorotipos: DEN-1, 2, 3 e 4 (no BR, mas não RJ) – causam imunidade específica (sem proteção cruzada)
Baixa incidência <100 casos/100.000 hbaitantes (NE, SE, S); Média: 100-300 (N); Alta: >300 (CO)
Transmissão: homem-homem ( picada das fêmeas infectadas
Virulência: 2>3>4>1. 
Pessoas infectantes (viremia): primeiros dias de doença. 
Capacidade de transmissão do mosquito: 8-10 dias pós repasto em sangue infectante
A. aegypti ( hábito diurno, domiciliar ou peridomiciliar, sem autonomia de vôo, com água limpa para postura de ovos (na superfície), sazonais (verão), precisa de sangue para desenvolvimento dos ovos. 
Teoria seqüencial: as formas hemorrágicas e choque são causadas por imunoamplificação da resposta viral, pela presença de Ac contra outro sorotipo (infecção anterior), que opnizariam os novos vírus, aumentando a replicação intracelular e a produção de citocinas/resposta celular
Grave: circulação local simultânea de 2 ou mais sorotipos em grande quantidade ( transm. hiperendêmica
Casos fatais: focos hemorrágicos diversos, congestão vascular, necrose de hepatócitos, corpúsculos de Councilmann, células de Kupffer. Trombocitopenia e alteração de fatores coagulantes. 
Quadro clínico / Conduta:
Curso difásico: febre súbita, remitente (39-40), cefaléia intensa, mialgia, dor retro-orbitária, anorexia, vômitos, exantemas, fígado palpável (2-6d) ( Hipotermia ou normalização da temperatura (pode manter o exantema) ( Manifestações hemorrágicas (5-30%). 
Grau I e II – FHD (febre hemorrágica da dengue)
Grau III e IV – SCD (síndrome do choque da dengue)
Grau I: febre + sintomas inespecíficos (gerais) + Plaqueotopenia (<100.000) + Hemoconcentração (aumento de 20% no HT) + prova do laço positiva (única manifestação hemorrágica)
Conduta: Hidratação oral (80ml/kg/dia ou 2x 60ml/kg/dia) + Antitérmico + Retorno ambulatorial pós exames laboratoriais
Grau II: Grau I + Manifestações hemorrágicas (epistaxe, gengivorragia, sangramento do tegumento)
Conduta: Hidratação VO ou IV + antitérmico + protetores gástricos (BH2 ou IBP) + retorno ambulatorial em 24h pós exames
Plaquetas <50.000 e aumento do HT: ambulatorial ou unidade de emergêcia ( Hidratação IV (80ml/kg/dia) – 1/3 (4-6h) + VO - >6h + antitérmico + protetor gástrico + retorno em 24 h
Grau III: Grau II + falência circulatória (pulso fraco e rápido (filiforme), queda de >20mmHg na PA, hipotensão, extremidades frias, pele pegajosa, agitação)
Conduta: UTI + Hidratação IV (25ml/kg) em 4h + Exames inespecíficos (tipagem sanguínea, albumina, RX tórax, gasometria arterial, glicose, uréia, creatinina, enzimas hepáticas, USG abdome e tórax) ( Se não houver melhora do HT ou hipotensão: repetir hidratação até 3x ( Se melhorar, 25ml/kg em 8-12h
Grau IV: Grau III + choque profundo, PA não mensurável, pulso impalpável
Conduta: UTI + Hidratação IV (20ml/kg) em 20min ( Reavalia em 15min / HT em 2h ( Se mantiver o choque: extensores plasmáticos (colóides: 100ml/kh/h ou albumina: 3ml/kg/h;0,5-1,0g/kg)
- Sinais de alerta de DH: aumento repentino do Ht, redução da diurese e temperatura/hipotermia, dor abdominal intensa, extremidades frias, cianose, hemorragias, hematomegalia, hipotensão, pulso rápido e fino, vômitos. 
- Notificação: critérios + comprovação virológica ou sorológica ou história de contato com área endêmica. 
- Descartar o caso: caso suspeito + diagnostico laboratorial negativo (2 amostras de IgM-ELISA)
Diagnóstico: 
Clínico: suspeito clássico – febre <7 dias + cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, exantema + presença há <15 dias em área de tranmissão. Confirmado por confirmação laboratorial. O suspeito hemorrágico é o suspeito de dengue clássica + manifestações hemorrágicas. 
Epidemiológico
Laboratorial
Pesquisa de Ag: sangue ou cultivo em camundongos RN, células e mosquitos ( PCR
Sorologia: IgM-ELISA, IFI, N, FC, IH
Tecidos e LCR – detecção de Ag: PCR
Imunohistoquímica – tecidos: confirma diagnóstico se +
DD clássico: viroses, sarampo, rubéola, escarlatina, febre tifóide, malária, leptospirose, hepatite, alergia
DD hemorrágico: sepse, hepatite, meningococcemia, rickettsiose
Tratamento: não há antivirais. Tto sintomático e precoce. Em casos de hemorragia significativa = hemotransfusão. Monitorar o Ht de 2/2h ou 4/4h (estabilizado) ( Recuperação completa em 7-10d
Prevenção e controle: 
Não há vacina, nem medicação específica
Vigilância epidemiológica
Combate ao vetor
Controle: campanhas de combate aos criadouros
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