Entrevista Psicopedagógica (1)

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Entrevista Psicopedagógica
Profissional:____________________________________________________________
Entrevistado:____________________________________________________________
Parentesco:_________________
Data: ____/____/____ Início: ____/____/____ Término: ____/____/____ 
Dados de Identificação
Nome:_________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ Sexo:___________________
Endereço:______________________________________________________________
Cidade:_______________________________ Fone:____________________________
Escola ou Instituição em que frequenta:_______________________________________
Ano de Ingresso na escola:________________________ Cidade:__________________
Com quem a criança reside:________________________________________________
Nome do Pai:_____________________________________________Idade:_________
Escolaridade:_______________________ Local de Nascimento:__________________
Profissão:______________________________________________________________
Local de Trabalho:_______________________________________________________
Nome do mãe:_____________________________________________Idade:_________
Escolaridade:_______________________ Local de Nascimento:__________________
Profissão:______________________________________________________________
Local de Trabalho:_______________________________________________________
Irmãos ( )Sim ( ) Não Idades:__________________________________________
Religião ou crença familiar_________________________________________________
Antecedentes
Concepção e Gestação
A criança foi desejada:____________________________________________________
Reação diante da notícia da gravidez:________________________________________
Como transcorreu a gravidez (problema):_____________________________________
Aborto: ( ) Induzido ( ) Espontâneo
Acompanhamento pré-natal: ( ) Sim ( )Não
Uso de medicamento:_____________________________________________________
Nascimento
1.Parto: ( )Natural ( )Fórceps ( )Cesária ( )Emergente
Obs.:__________________________________________________________________
2.Chorou logo ao nascer:__________________________________________________
3.Parto demorado: ( )Sim ( )Não
4.Complicação no parto (anóxia, hipóxia, eclampsia, etc.):
______________________________________________________________________
5.Ao nascer fez exame do pezinho e/ou outros:_________________________________
Alimentação
1.Descrição da alimentação diária da criança:__________________________________
2.Alimentos habituais:____________________________________________________
3.Horários e locais de alimentação:__________________________________________
4. Hábitos que acompanham a alimentação:___________________________________
Sono
1.Quantas horas dorme por dia:_____________________________________________
2.Horário do sono:_______________________________________________________
3.Acorda durante a noite: ( )Sim ( )Não
Acorda aos prantos: ( )Sim ( )Não
4.É agitado ao dormir: ( )Sim ( )Não
5.É sonâmbulo ( )Sim ( )Não
6. Ao dormir:
( ) range os dentes (bruxismo) ( )fala ( )transpira ( )tem medo do escuro
( )faz xixi na cama ( )cai da cama ( )nenhum Outros:______________________
7.Com quem dorme______________________________________________________
8.Local onde dorme:______________________________________________________
Doenças
1.Teve alguma doença:____________________________________________________
2.Como foi tratada:_______________________________________________________
3.Vacinas:______________________________________________________________
4.Toma alguma medicação: ( )Não ( )Sim Por quê?________________________
5.Foi submetido à alguma cirurgia: ( )Não ( )Sim Qual?_______________________
6.Tipo de tratamento:_____________________________________________________
Desenvolvimento da linguagem
1.Quando iniciou a falar:__________________________________________________
2.Sofreu algum incidente: ( )Não ( )Sim Qual?______________________________
3.Sofreu alguma experiência significativa:____________________________________
4.Costuma trocar letras ou fonemas ao falar: ( )Não ( )Sim Qual?________________
5.Apresenta gagueira: ( )Sim ( )Não
6. Apresenta fala infantilizada: ( )Sim ( )Não
7.Responde apropriadamente as perguntas que lhe são dirigidas: ( )Sim ( )Não
8.Costuma cantar (comente):_______________________________________________
9. É uma criança que gosta de conversar (comente):_____________________________
Desenvolvimento Psicomotor
1.Engatinou: ( )Não ( )Sim Quando?_______________________________________
2.Quando começou a andar (comente):_______________________________________
3. Que tipo de brinquedos tem preferência (comente):___________________________
4.Pratica algum esporte: ( )Não ( )Sim Qual?_______________________________
5.Quando deixou de usar as fraldas:________________________________________
6.Lateralidade: Mão dominante ( )Esquerda ( )Direita
Manias, tiques ou hábitos difertentes
1.Com base no dia-a-dia quais são as manias?
( )Rói unhas ( )Torce o cabelo
( )Chupa o dedo (chupeta), maga/gola ( )Morde a ponta do lápis
( )Outras:______________________________________________________________
2. Como estes hábitos relacionam o comportamento cotidiano da criança?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sexualidade
1.Relaciona-se mais frequentemente com: ( )meninos ( )meninas
2.Cuidados higiênicos corporais:____________________________________________
3.Tem curiosidade sexual (faz perguntas, brinca com o órgão genital, etc.)
______________________________________________________________________
Sociabilidade e brinquedo
Faz amizade com facilidade: ( )Sim ( )Não
2.Como é o relacionamento com os amigos:___________________________________
3.Consegue respeitar regras em um jogo/brincadeira: ( )Sim ( )Não
4.Aceita perder: ( )Não ( )Sim ( )Às vezes
5.Cuida de seus brinquedos: ( )Sim ( )Não
7. Tem comportamento agressivo ao brincar: ( )Sim ( )Não
Vida familiar 
1.Relacionamento/comportamento da criança em casa:___________________________
______________________________________________________________________
2.Como é corrigido um erro da criança (tipo de castigo)_________________________
______________________________________________________________________
3.Como vivem os pais (dinâmica familiar):____________________________________
______________________________________________________________________
Escolaridade
1.Idade em que iniciou a escolarização:_______________________________________
2.Quando começaram as dificuldades:________________________________________
3.Como era(m) tradada(s) a(s) dificuldade(s):__________________________________
4.Quem ajudava:_________________________________________________________
5.A série que cursa atualmente:_____________________________________________
6.Reprovou alguma vez: ( )Não ( )Sim Qual?_______________________________
7.A(s) matéria(s) que apresenta dificuldade(s):_________________________________
8.Gosta de ir a Escola (comente):___________________________________________
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Observações:___________________________________________________________
DATA: ____/____/____