Tutoria sobre anamnese

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Tutoria 1 
Semiologia médica – Porto – 7 edição
Semiologia médica – José Rodolfo Rocco
Artigo: A ética na prática médica – Fernando Monte – conselheiro corregedor do CRM do Estado do Ceará (2002)
Relacionamento médico-paciente – José Marques Filho – membro da comissão de ética e defesa profissional da sociedade brasileira de reumatologia, disponível na Revista brasileira de reumatologia, volume 43, numero 4, agosto de 2003
Apontar os elementos que tem relevância na relação médico-paciente.
Princípios da bioética
Beneficência: buscar fazer sempre o bem ao paciente.
Não-maleficência: não fazer nada de mal ao paciente.
Justiça: fazer sempre o que é justo ao paciente. Na hora do exame deve ser levado em consideração o gênero, a cor, as questões morais, sociais e até mesmo a opção religiosa do paciente. 
Autonomia: possibilita que o paciente decida sobre o tratamento, aceitando-o ou não, depois de esclarecido. A autonomia leva ao consentimento informado, que é quando os médicos e pacientes tomam decisões juntos. Ex: paciente pode informar no prontuário de antemão a quais procedimentos querem ser submetidos. No caso de uma parada cardiorrespiratória, pode ser feita ou não a reanimação.
Respeito a alteridade: respeitar a diferença no outro.
Sigilo: respeitar o segredo das informações confidenciadas pelo paciente. Os estudantes não devem expor os pacientes nas redes sociais ou a terceiros, 
Empatia, confiança e compaixão.
Empatia: colocar-se no lugar do paciente e, dessa forma, tentar experimentar a situação sob o ponto de vista dela. A empatia é uma experiência temporária que nos ajudará a compreendermos melhor o paciente.
“Agora eu o compreendo porque sei como se sente.”
O médico deve compreender e respeitar os aspectos culturais do paciente e jamais acreditar que ele nada saiba sobre sua doença.
O médico deve assumir o papel de médico cuidador, sob a forma idealizada que o paciente tem, com vestimenta adequada, higiene cuidadosa, vocabulário apropriado, atitudes firmes, capacidade de compreensão e possibilidade de orientação ao paciente.
Conhecer os principais roteiros de anamnese e seus componentes.
A anamnese é um diálogo entre o paciente e o médico com finalidade e objetivos preestabelecidos, a fim de se chegar a um diagnóstico. 
Através da anamnese, podemos fazer a história clínica do paciente, em ordem cronológica, chegando ao problema de saúde atual do paciente. Também vamos conhecer a vida pregressa e os fatores ambientais, pessoais e familiares que influenciam no processo de saúde-doença, e também os hábitos de vida do paciente.
Semiotécnica
A anamnese inicia-se com a pergunta “O que o senhor está sentindo” ou “qual o seu problema?”
O médico deve conseguir extrair informações úteis dos pacientes, sendo eles tímidos ou não. 
Para conseguir o que precisa, o médico pode se utilizar de algumas ténicas:
Apoio: uso de palavras como “eu compreendo” para encorajar o paciente a prosseguir o relato.
Facilitação: facilitar o relato do paciente, através de gestos ou ações simples, como balançar a cabeça, demonstrando que o paciente está sendo compreendido.
Reflexão: repetir as palavras do paciente que o médico julgar mais significativas.
Esclarecimento: o médico procura deixar mais claro aquilo que o paciente está relatando. Ex: se o paciente diz que sente tontura, o médico vai procurar definir o tipo de tontura, se é vertigem ou sensação desagradável na cabeça.
Confrontação: quando o paciente relata algo que não condiz com a sua postura. Ex: se ele diz que está tudo bem mas está com lágrimas nos olhos, o médico deve dizer “você diz que está tudo bem, mas por que está com lagrimas nos olhos?”
Interpretação: o médico faz uma observação a partir do que vai notando no relato. Ex: você parece preocupado com os laudos da radiografia que me trouxe.
Resposta empática: o médico deve demonstrar compreensão e aceitação sobre algo relatado pelo paciente, podendo demonstrar através de gestos, palavras ou atitudes. Ex: se o paciente chora, o médico pode oferecer um lenço a ele ou colocar a mão sobre o braço do paciente.
Silêncio: as vezes, o silencio pode ser o mais adequado quando o paciente chora ou está emocionado.
Elementos componentes da anamnese
A anamnese se dá nas seguintes partes: identificação, queixa principal, história de doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais.
Identificação
Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação de dados individuais e coletivos.
Nome
Idade
Já que cada faixa etária apresenta sua própria doença.
Sexo/ gênero
Cor/ etnia
O adoecimento pode variar conforme a etnia. Algumas raças estão mais sujeitas a determinadas doenças.
Negros: AF, hipertensão arterial com maior gravidade
Brancos: câncer de pele
Estado civil
Profissão
Local de trabalho
Em alguns casos, existe uma relação direta entre a profissão ou o local de trabalho com a doença que acometeu o paciente.
Ex: indivíduos que trabalharam em pedreiras podem sofrer pneumoconiose, etc.
Naturalidade
Procedência
Residência 
Chagas, esquistossomose, malária.
Nome da mãe
Nome do responsável
Religião
Hemotransfusão em testemunhas de Jeová ou não uso de carnes por fiéis da Adventista.
Planos de saúde
Queixa principal
É o motivo que levou o paciente a procurar o médico
É necessário anotar a QP nas palavras do paciente. Ex: no caso de grávidas, se elas disserem que sentem dor no pé da barriga, deve ser anotado dessa forma.
Não aceitar rótulos diagnósticos. Ex: se o paciente disser que está com pressão alta, o médico deve procurar esclarecer o sintoma que ficou subentendido sob outra denominação, ou seja, deve solicitar ao paciente que traduza em “linguagem corriqueira” aquilo que está sentindo.
História da doença atual (HDA)
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar o médico, desde seu início até a data atual.
É a parte principal da anamnese e é super necessária para se chegar ao diagnóstico.
No caso de histórias mais complexas e compostas de inúmeros sintomas, é preciso designar um sintoma-guia
SINTOMA-GUIA
Para o iniciante, o sintoma-guia é crucial, pois é através dele que o médico iniciante reconstruirá a história de uma doença.
Não há uma regra para designar o sintoma guia, ele não precisa ser o mais antigo nem a primeira queixa relatada pelo paciente; entretanto o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração ou o sintoma mais salientado pelo paciente.
Depois, é preciso determinar a época de início do sintoma. “Quando o senhor começou a sentir isso?” No caso do paciente não se lembrar, é válido relacionar o sintoma com eventos marcantes como casamento, gravidez, acidentes.
Posteriormente, deve-se investigar a evolução do sintoma. 
A HDA deve ter o sintoma-guia como espinha dorsal, articulando os outros sintomas a ele.
ANÁLISE DE UM SINTOMA
Início: quando surgiu e como começou?
Características do sintoma: localização, duração, intensidade, frequência, irradiação.
Fatores de melhora ou piora: fatores ambientais, posição, atividade física, repouso, alimentos ou medicamentos.
Relação com outras queixas: manifestação que acompanha o sintoma
Evolução: comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações e influencias 
Situação atual: como o sintoma está no momento da anamnese.
Interrogatório sintomatológico
É um complemento da HDA
Às vezes, surgem enfermidades que não guardam relação com a HDA. 
Paciente que relata impotência sexual, mas no IS surgiram sintomas como polidipsia, poliúria e emagrecimento. Então levantou-se a suspeita de diabetes melito.
Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal tem correlação com outro.
Além disso, é usado para avaliar práticas de promoção à saúde, orientando e esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir doenças e evitar riscos à saúde.
Antecedentes pessoais e familiares
Antecedentes pessoais
Uma hipótese diagnóstica podelevar a uma indagação mais profunda a cerca da vida do paciente
Ex: em uma cardiopatia congênita investiga-se uma possível rubéola na mãe durante o primeiro trimestre de gravidez.
Antecedentes pessoais fisiológicos
Gestação
Como ocorreu a gravidez
Uso de medicamentos
Viroses contraídas
Condições de parto
Desenvolvimento NPM
Fala
Desenvolvimento físico
Controle dos esfíncteres
Aproveitamento escolar
Desenvolvimento sexual
Puberdade
Menarca
Sexarca
Menopausa
Orientação sexual
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças sofridas pelo paciente
Alergia
Cirurgias e outras intervenções
Traumatismo
Transfusões sanguíneas
Vacinas
Medicamentos em uso
Antecedentes familiares
Doenças na família, como enxaqueca, hipertensão arterial, câncer, diabetes, tuberculose, doenças alérgicas, doença arterial coronariana, AVC, dislipidemia.
Quando o paciente é portador de uma doença hereditária, é imprescindível o levantamento genealógico.
Hábitos e estilo de vida
Alimentação
Questionar sobre os hábitos alimentares, sobre o consumo de proteínas, carboidratos, gorduras, fibras, águas, etc.
Ocupação atual e ocupações anteriores
Aprofundar um pouco mais que na identificação do paciente.
Natureza do trabalho desempenhado
Tipos de substâncias que o paciente entra em contato
Características do ambiente
Se trabalham em ambiente enfumaçado ou empoeirado, se manipula inseticida ou outros materiais que agem como antígenos ou irritantes.
História ocupacional
Atividades físicas 
Consumo de tabaco, drogas lícitas e ilícitas, uso de anabolizantes
Condições socioeconômicas e culturais
Habitação
Condições socioeconômicas
Condições culturais
Vida conjugal e relacionamento familiar
Conhecer os tipos de relação médico-paciente.
Médico ativo/ paciente passivo: o paciente aceita passivamente os cuidados do médico, sem interferir na conduta do médico. Esse tipo de relação ocorre na medicina de urgência e emergência, como no APH (Samu), pronto socorro e UTI.
Médico direciona/ paciente colabora: o médico é, de certa forma autoritário. O paciente aceita essa atitude do médico a tenta colaborar. Um exemplo desse tipo de relação ocorre com pacientes internados em regime hospitalar, em atendimento ambulatorial ou enfermaria/ quarto.
Médico age/ paciente participa ativamente: o médico traça os caminhos e procedimentos, contando com a compreensão e atuação conjunta do paciente. As decisões são tomadas após uma troca de ideias entre ambos. O paciente assume responsabilidade frente ao tratamento de sua doença, formando uma aliança terapêutica. Esse tipo de relação é comum na estratégia de saúde da família.
Compreender os principais preceitos éticos que regem a prática médica.
Não prejudicar
Não se deve deixar de beneficiar pelo risco de prejudicar. Entretanto, em determinadas circunstancias, há prejuízo a curto mas benefício a longo prazo.
Um paciente com melanoma no pé pode perder a perna para salvar a vida.
Equidade
Entretanto, só deixará de ser problema ético quando houver apenas uma forma de assistência médica e numa sociedade sem desigualdades sociais.
Autonomia do paciente
Respeita-se a vontade do paciente como a não-aceitação de certas terapêuticas, entre outros.
Obtenção do consentimento informado para a realização de qualquer ato médico; entretanto deve-se explicar ao paciente (atento e lúcido) a natureza de sua doença e os riscos e benefícios dos procedimentos e tratamentos recomendados. A aprovação do paciente expressa pelo consentimento informado é indispensável.
Sigilo
Respeito à vida
Aborto
Há dois dilemas: a gravidez é viável e se deixa que ela se viabilize ou não
Conhecer os atributos dos principais sinais e sintomas.
Sintoma é todo relato do paciente acerca de sensações ou sofrimento de cunho subjetivo apresentado durante a consulta. Ele não pode ser mensurado ou, de certa forma, observado. É a queixa relatada que só ele consegue perceber. Em neonatologia, por exemplo, não ocorre a identificação dos sintomas, pois o paciente (recém-nascido) não se comunica de modo lúcido.
Ex: alucinações, angústias, ansiedade, náusea, perda de memória
Sinais são alterações percebidas pelo profissional de saúde. Ela pode ser percebida sem a comunicação do paciente.
Caracterização dos sintomas
Cronologia: evolução dos sintomas ao longo do dia
Localização corporal
Qualidade: um dos aspectos mais difíceis de dizer, pois varia de acordo com as experiências de cada um de nós. Qual o tipo de sensação e emoção que a dor traz.
Intensidade: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa e dor muito intensa.
Duração
Evolução
Relação funções orgânicas: se a dor for torácica, pesquisa-se sua relação com a respiração, movimentos de tórax, tosse, espirros
Fatores desencadeantes ou agravantes: alimentos ácidos, antiinflamatórios, luminosidade excessiva, barulho
Fatores atenuantes
Manifestações concomitantes