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TTééccnniiccoo eemm RRaaddiioollooggiiaa TTééccnniiccaass RRaaddiioollóóggiiccaass IIII Técnicas Radiológicas II 2 ESÔFAGO E ESTÔMAGO ANATOMIA RADIOLÓGICA SISTEMA DIGESTIVO O Sistema digestivo inclui todo o canal alimentar e vários órgãos acessórios. O canal alimentar começa na (1) cavidade oral (boca), continua como (2) faringe, (3) esôfago, (4) estômago, (5) intestino delgado e (6) intestino grosso, que termina como (7) ânus. Os órgãos acessórios da digestão incluem glândulas salivares, pâncreas, fígado e vesícula biliar. A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral, a (5) duodeno, serão discutidos neste capitulo. Funções: O sistema digestivo realiza três funções primárias: 1. A primeira é a ingestão de água, vitaminas e minerais, mais a ingestão e digestão de alimento. O alimento é ingerido na forma de carboidratos, lipídios e proteínas. Estes grupos alimentares complexos devem ser decompostos ou digeridos de forma que possa haver absorção. 2. A segunda é a absorção de partículas de alimento digeridas, juntamente com água, vitaminas e elementos essenciais do canal alimentar para os capilares sanguíneos ou linfáticos. 3. A terceira é a eliminação de qualquer material não utilizado na forma de escórias semi-sólidas. Procedimentos radiológicos comuns Dois procedimentos radiológicos comuns que envolvem o sistema gastrointestinal alto são apresentados neste capitulo. Procedimentos radiológicos comuns são aqueles exames realizados rotineiramente em grandes e pequenos departamentos de radiologia, bem como em determinadas clinicas e consultórios médicos. Estes exames radiológicos comuns envolvem a administração de um meio de contraste. 1. Esofagografia ou Deglutição de Bário: - Estudo da faringe e do esôfago. O exame radiológico especifico da faringe e do esôfago é denominado esofagografia ou deglutição de bário. Este procedimento estuda a forma e a função da deglutição ao nível da faringe e do esôfago. 2. Seriografia Gastrointestinal Alta (GIA) (GI Alta): - Estudo do esôfago distal, estômago e duodeno. O procedimento designado para estudar o esôfago distal, estômago e duodeno em um exame é denominado seriografia gastrointestinal alta. Outras designações da seriografia gastrointestinal alta incluem GIA, alta, GI ou, mais comumente, GI alta. A radiografia PA de uma seriografia GI alta é mostrada na figura ao lado. O sulfato de bário misturado a água é o contraste preferido para todo o canal alimentar. A área de densidade negativa (branca) na radiologia indica a área do estômago e do duodeno com sulfato de bário. Técnicas Radiológicas II 3 Cavidades que se Comunicam com a Faringe O desenho na figura, ao lado ilustra que há sete cavidades ou aberturas que se comunicam com as três porções da faringe. As duas cavidades nasais e as duas timpânicas conectam-se a nasofaringe. As cavidades timpânicas dos ouvidos médios unem-se a nasofaringe através das tubas auditivas ou de Eustáquio (não mostradas neste desenho). A cavidade oral (boca) comunica-se posteriormente com a orofaringe. Inferiormente, a laringofaringe conecta-se as aberturas da laringe e do esôfago. ESÔFAGO A terceira parte do canal alimentar é o esôfago, um canal muscular, com cerca de 25 cm de comprimento, que se estende da laringofaringe até o estômago. Ele começa posterior no nível da borda inferior da cartilagem cricóide da laringe (C5-6), que está em nível da margem superior da cartilagem tiróide. Termina em sua conexão com o estômago, ao nível da décima primeira vértebra torácica (T11). A aorta torácica descendente situa-se entre o esôfago distal e a porção inferior da coluna torácica. O coração, dentro de seu saco pericárdico, situa-se imediatamente posterior ao esterno, anterior ao esôfago e superior ao diafragma. O esôfago é essencialmente vertical quando desce até o estômago. Este tubo de deglutição é a parte mais estreita de todo o canal alimentar. Ele é mais estreito, primeiro, em sua extremidade proximal onde entra no tórax, e, segundo, onde atravessa o diafragma na abertura ou hiato esofágico. Perfura o diafragma ao nível T10. Imediatamente antes de atravessar o diafragma, o esôfago apresenta uma dilatação distinta, conforme mostrado na figura ao lado. Á medida que o esôfago desce dentro da face posterior do mediastino, há dois entalhes. Um ocorre no arco aórtico e o segundo, no ponto onde o esôfago cruza o brônquio fonte esquerdo. A porção inferior do esôfago situa-se próxima das faces posteriores do coração. Aberturas do Diafragma O esôfago atravessa o diafragma ligeiramente à esquerda e um pouco posterior ao ponto médio do diafragma. O desenho à direita representa a superfície inferior do diafragma e indica as posições relativas do esôfago, da veia cava inferior e da aorta. O desenho à direita na mesma figura (pag. 189,1ºdes.) mostra a curta porção abdominal do esôfago abaixo do diafragma. O segmento abdominal do esôfago, denominado antro cardíaco, mede entre 1 e 2 cm. O antro cardíaco curva-se subitamente a esquerda após atravessar o diafragma para fixar-se ao estômago. A abertura entre o esôfago e o estomago é chamado de junções esofagogástrica (óstio cardíaco). Cardíaco é um adjetivo que designa uma relação com o coração; portanto, o antro cardíaco e o óstio cardíaco estão localizados próximos do coração. A junção do estomago como esôfago normalmente esta seguramente fixada ao diafragma, de forma que a porção superior do estômago tende a acompanhar os movimentos respiratórios do diafragma. Técnicas Radiológicas II 4 Deglutição e Peristalse O esôfago contém camadas bem desenvolvidas de músculo esquelético (circular e longitudinal) em seu terço superior, músculos esquelético e liso em seu terço médio, e músculo liso em seu terço inferior. Ao contrario da traquéia, o esôfago, é um tubo colabável que só se abre quando ocorre deglutição. O processo de deglutição continua nele após originar-se na boca e na faringe, os líquidos tendem a ir à boca e faringe para o estômago basicamente por gravidade. Um bolo de material sólido tende a passar por gravidade e peristalse. Peristalse é uma serie de contrações musculares, semelhantes a ondas, que impulsionam materiais sólidos e semi-sólidos através do canal alimentar tubular. O bolo de sulfato de bário, observado no esôfago, está descendendo para o estômago por gravidade e por peristalse. O esôfago também é observado cheio de bário com uma contração peristáltica normal na porção inferior. Este paciente também possui um marca-passo na porção médio-superior do tórax. O acumulo de bário no estômago é observado em ambas estas radiografias. ESTÔMAGO O estômago, localizado entre o esôfago e o intestino delgado, é a porção mais dilatada do canal alimentar. Quando vazio, tende a colabar. Quando recebe o alimento e o liquido deglutidos, expande significativamente. Após uma refeição muito grande, o estômago distender-se-á até um ponto que pareceria ser quase o ponto de rotura. Os sinônimos de estômagos são as palavras ventriculus, do latim, que significa “pequeno ventre”, e gaster, do grego “estômago”. Gastro é um termo comum que significa estômago. Como o formato e a posição do estômago, são altamente variáveis, o formato e a localização médios serão utilizados nas ilustrações a seguir, e as variações serão vistas posteriormente. Abertura e curvaturas do estômago A junção esofagogástrica (óstio cardíaco) é a abertura entre o esôfago e o estômago, protegida por músculos circularesdo esfíncter cardíaco. Esta abertura (a junção esofagogástrica) na pratica é comumente denominada óstio cardíaco e refere-se à relação deste orifício com aquela parte do diafragma próxima do coração sobre a qual este repousa. Diretamente acima deste orifício a uma incisura chamada de incisura cardíaca. Esta porção abdominal distal do esôfago curva-se subitamente em uma porção levemente expandida do esôfago denominada antro cardíaco. A abertura ou o orifício que deixa a porção distal do estômago e designada óstio pilórico, algumas vezes chamado apenas de piloro. O esfíncter pilórico neste orifício muscular espesso que relaxa periodicamente durante a digestão para permitir que o conteúdo gástrico passe para a primeira parte do intestino delgado, o duodeno. A pequena curvatura, que se estende ao longo da borda direita ou medial do estômago, forma uma borda côncava à a medida que se situa entre as aberturas cardíacas e pilórica. Técnicas Radiológicas II 5 A grande curvatura estende-se ao longo da borda direita ou medial do estômago. A grande curvatura é quatro a cinco vezes mais longa que a pequena. Subdivisões do Estômago. O estômago é composta de três subdivisões principais: o fundo, o corpo, porção pilórica. O fundo é aquela porção alargada situada ao lado e acima do óstio cardíaco. A porção superior do estômago, incluindo o antro cardíaco do esôfago, está relativamente fixada ao diafragma e tende a deslocar-se com o movimento do diafragma. Na posição ortostática, o fundo é geralmente preenchido de ar deglutido. A extremidade inferior do corpo gástrico tem uma área parcialmente contraída que separa o corpo da porção pilórica do estômago. Esta incisura ou área anular contraída é denominada incisura angular. A porção terminal menor do estômago à direita ou medial à incisura angular é a região pilórica do estômago que termina no esfíncter ou óstio pilórico. A porção pilórica do estômago é freqüentemente dividida em duas partes, (1) o antro pilórico, mostrado como uma pequena dilatação imediatamente distal à incisura angular, e (2) o canal pilórico estreitado, que termina no esfíncter pilórico. Pregas Gástricas - Rugas Quando o estômago esta vazio, o revestimento interno forma numerosas pregas longitudinais denominadas pregas gástricas, comumente chamadas de rugas. Acredita-se que o canal gástrico, formado por rugas ao longo da pequena curvatura, conduza os líquidos diretamente para o piloro. Posição do Estômago A ilustração ao lado mostra a orientação típica do estômago médio, vazio na incidência frontal e lateral. O fundo, além de ser a porção mais superior do estômago, está localizado posterior ao corpo do estômago. O corpo pode ser observado curvando-se inferior do corpo gástrico. Distribuição de Ar-Bário no Estômago Se um indivíduo bebesse uma mistura de sulfato de bário e água, juntamente com algum ar, a posição do corpo da pessoa determinaria a distribuição do bário e do ar dentro do estômago. As ilustrações mostram o ar como preto e a mistura de sulfato de bário como branco. O desenho à direita representa o estômago de uma pessoa em decúbito dorsal. Nesta posição, o bário seguirá para o fundo e as porções superiores do estômago, enquanto o ar ascenderá até a extremidade distal do estômago incluindo a porção pilórica. Ao se estudarem radiografias do estômago que contém ar e sulfato de bário em decúbito, pode-se determinar a posição do paciente pelas localizações relativas de ar em relação ao bário. O desenho do meio mostra o estômago de uma pessoa em decúbito ventral. Como o fundo sita-se mais posterior que a porção inferior do corpo do estômago, o ar será encontrado basicamente no fundo,enquanto o bário descerá para a parte inferior do corpo e para a porção pilórica do estômago. O desenho à esquerda representa o estômago de uma pessoa em posição ortostática. Nesta posição, o ar ascenderá para ocupar o fundo, enquanto o bário descerá pela ação da gravidade para ocupar a porção pilórica do estômago. Técnicas Radiológicas II 6 O revestimento de ar-bário tenderá a ser uma linha reta na posição ortostática em comparação com as posições de decúbito ventral e dorsal. DUODENO A quinta e ultima parte do Sistema GI alto a ser estudada é o duodeno, a primeira porção do intestino delgado. Como o duodeno é examinado radiologicamente durante a seriografia GI alta de rotina, será estudado, enquanto o restante do intestino delgado será estudado com o sistema GI baixo. O duodeno tem cerca de 25 cm de comprimento e é porção mais curta, mais larga e mais fixa do intestino delgado. O desenho na figura ao lado demonstra que o duodeno em forma de C está intimamente relacionado à cabeça do pâncreas. A cabeça do pâncreas, aninhada na alça em C do duodeno, foi afetuosamente denominada por determinados autores o “romance do abdome”. O duodeno e o pâncreas são estruturas retroperitoneais, isto é, estão localizados atrás do peritônio parietal, conforme descrito e ilustrado no próximo capitulo sobre o sistema GI baixo. Quatro Partes do Duodeno O duodeno tem o formato de uma letra C e consiste em quatro partes. A primeira porção (superior) começa no piloro. A primeira parte da porção superior é denominada bulbo duodenal. Tem formato algo semelhante ao da ponta de uma seta. O bulbo duodenal é facilmente localizado durante estudos com bário de trato GI alto e deve ser cuidadosamente estudado, pois esta área é um local comum de úlcera. A segunda parte do duodeno é a segunda porção (descendente), o segmento mais longo. A porção descendente do duodeno recebe o ducto colédoco e o ducto pancreático principal. A terceira parte do duodeno é chamada de terceira porção (horizontal). Esta porção curva-sede volta para a esquerda a fim de unir-se ao segmento final, designado quarta porção (ascendente). A junção do duodeno com a segunda porção de intestino delgado, o jejuno, é denominada flexura duodenojejunal (ãngulo de Treitz). Esta porção é relativamente fixa e mantida no lugar por uma faixa muscular fibrosa, o ligamento de Treitz. Este é um ponto de referência importante em determinados estudos radiológicos do intestino delgado. REVISÃO DE ANATOMIA Radiografia do Estômago e Duodeno Técnicas Radiológicas II 7 Esta radiografia PA do estômago e duodeno proporciona boa revisão de importante anatomia radiológica. Identificar as estruturas legendadas na radiografia da figura ao lado e comparar suas respostas com aquelas relacionadas a seguir: A. Esôfago distal. B. Arca da junção esofagogástrica (óstio cardíaco) C. Pequena curvatura do estômago. D. Incisura angular do estômago. E. Porção pilórica do estômago. F. Válvula ou esfíncter pilórico. G. Bulbo duodenal. H. Segunda porção (descendente) do duodeno. I. Corpo do estômago. J. Grande curvatura do estômago. K. Pregas gástricas ou rugas. L. Fundo do estômago. Nota: Uma constricção patológica denominada “anel de Schatzke” é evidente no esôfago distal (ver seta). (figura acima). Este é um tipo de hérnia de hiato no qual a junção esofagogástrica herniou através da abertura diafragmática. SEMELHANÇAS Os procedimentos ou exames radiológicos de todo o canal alimentar são semelhantes em três aspectos gerais. Em primeiro lugar, como a densidade do trato GI é comparável à dos tecidos que o circunda, deve ser adicionado algum tipo de meio de contraste para visualizar estas estruturas. Comumente, as únicas partes do canal alimentar que podem ser observadas em radiografias simples são o fundo do estômago (na posição ortostática) devido à bolha de ar gástrica, e as partes do intestino grosso devido à presença de ar e acúmulos de matéria fecal. A maior parte docanal alimentar simplesmente funde-se com as estruturas adjacentes e não pode ser visualizada sem o uso de contraste. Este fato é ilustrado ao se comparar uma radiografia simples do abdome a uma radiografia de seriografia GI alta utilizando sulfato de bário como contraste. Uma segunda semelhança é que o estágio inicial de cada exame radiológico do canal alimentar é realizado utilizando fluoroscopia. A fluoroscopia permite que o médico interessado observe o trato GI em movimento, faça radiografias durante o decorrer do exame e determine o curso de ação mais apropriado para realizar o exame radiológico completo. E absolutamente essencial para o exame radiológico do trato GI alto que seja possível visualizar órgãos em movimento e isolar estruturas anatômicas. As estruturas nesta área assumem grande variedade de formatos e tamanhos dependendo do biótipo, da idade e de outras diferenças individuais. Além disso, a atividade funcional do canal alimentar exibe grande variedade de diferenças consideradas dentro dos limites normais. Alem destas variações, existe um grande numero de condições anormais que tronam importante que estes órgãos sejam visualizados diretamente por fluoroscopia. Uma terceira semelhança é que são realizadas radiografias durante e após o exame fluoroscópico de quaisquer partes especificas do canal alimentar para fornecer um registro permanente dos achados normais ou anormais. Técnicas Radiológicas II 8 MEIOS DE CONTRASTE Meios de contraste radiotransparentes e radiopacos são utilizados para tomar o trato GI visível radiologicamente. Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem ar deglutido, cristais de CO2, e a bolha de gás normalmente presente no estômago. Os cristais de carbono citrato de cálcio e magnésio são usados mais comumente na produção de CO2. Nota: Os meios de contraste radiopacos absorvem mais raios X, e os meios radiotrasparentes absorvem menos, tornando as estruturas preenchidas por estes meios de contraste mais visíveis que os tecidos adjacentes. Sulfato de Bário (Bário) O meio de contraste positivo ou radiopaco mais comum usado para visualizar o sistema gastrointestinal é o sulfato de bário, (BaSO4), comumente denominado apenas bário. Como ilustrado na figura acima, o sulfato de bário é uma substância pulverizada, semelhante a giz. Em pó e misturado à água antes de ser ingerido pelo paciente. Esta substância especifica, que é um sal de bário, é relativamente inerte em virtude de sua extrema insolubilidade em água e outras soluções aquosas tais como ácidos. Todos os outros sais de bário tendem a ser tóxicos ou venenosos para o sistema humano. Portanto, o sulfato de bário usado em departamentos de radiologia deve ser quimicamente puro. Uma mistura de sulfato de bário e água forma uma suspensão coloidal, não uma solução. Para ser uma solução, as moléculas da substância adicionadas à água devem realmente dissolver-se nela. O sulfato de bário nunca se dissolve em água. Entretanto na suspensão coloidal (como sulfato de bário e água), as partículas suspensas na água podem tender a precipitar quando permanecem em repouso por um período. A radiografia da figura ao lado mostra copos de quatro marcas diferentes de bário que foram misturados nas mesmas proporções de água e sulfato de bário (1:1) e depois ficaram em repouso por 24 horas. Como foram usadas diferentes marcas de sulfato de bário, alguns copos mostram maior precipitação que os outros. Isso demonstra que quando o sulfato de bário e a água são misturados antes do necessário, cada copo deve ser bem agitado antes do uso. Existem muitas preparações comerciais especiais de sulfato de bário. A maioria contém esta substância finamente dividida em um agente de suspensão especial, de forma que estas preparações tendem a resistir à precipitação e, portanto, permanecem mais tempo em suspensão. Entretanto, cada uma destas suspensões deve ser bem misturada antes do uso. Várias marcas possuem diferentes odores e sabores, como chocolate, chocolate maltado, baunilha, limão, lima ou morango. BÁRIO FINO Técnicas Radiológicas II 9 O sulfato de bário pode ser preparado ou comprado em uma mistura relativamente fina ou espessa: A mistura de sulfato de bário fino e água, ilustrada na figura abaixo) contém uma parte de BaSO4 para uma parte de água. O bário fino tem a consistência de um milk shake fino e usado para estudar todo o trato GI. A mortalidade, ou velocidade com que o sulfato de bário atravessa o trato GI, depende do meio de suspensão e de aditivos, da temperatura e da consistência da preparação, bem como da condição geral do paciente e do trato GI. É mais importante misturara preparação exatamente de acordo com as preferências do radiologista e o protocolo do departamento. Quando a mistura está fria, o sabor de giz é muito menos desagradável. Bário Espesso O bário espesso contém três ou quatro partes de BaSO4 para uma parte de água e deve ter consistência de cereal cozido. O bário espesso e mais difícil de ser engolido, mas é bem adequado para uso no esôfago. Pois desce lentamente e tende a revestir a mucosa. Contra-indicações ao sulfato de Bário As misturas de sulfato de bário são contra-indicadas se houver qualquer chance de que elas possam escapar para a cavidade peritoneal. Isso pode ocorrer através de uma víscera perfurada ou no ato cirúrgico se este suceder o procedimento radiológico. Em qualquer destes dois casos, deve ser usado contraste iodado, hidrossolúvel. Um exemplo deste tipo é o MD- Gastroview®, mostrado na figura ao lado em um frasco de 240 ml. Outros exemplos são o Gastrogranfin® ou Hypaque Oral®, todos os quais podem ser facilmente removidos por aspiração antes da cirugia ou durante esta. Se qualquer uma destas substâncias hidrossolúveis passar para a cavidade peritoneal, o corpo pode absorvê-la facilmente. Por outro lado, o sulfato de bário não será absorvido e deverá ser removido pelo cirurgião de qualquer lugar em que seja encontrado fora do canal alimentar. Uma desvantagem dos materiais hidrossolúveis é seu sabor amargo. Embora estes meios de contraste iodados algumas vezes sejam misturados a refrigerantes para mascarar o sabor, freqüentemente são usados da forma natural ou diluídos com água. O paciente deve ser advertido de que o sabor pode ser ligeiramente amargo. Advertência: O contraste iodado hidrossolúvel não deve ser usado se o paciente for sensível ao iodo. Também foi descrito que um pequeno número de pacientes é hipersensível ao sulfato de bário. Embora isso seja raro, o paciente deve ser observado quanto a quaisquer sinais de reação alérgica. Duplo Contraste O uso de técnicas de duplo contraste foi amplamente empregado para auxiliar no diagnostico de determinadas doenças. Alguns departamentos também estão realizando esofagografias com duplo contraste. O uso de técnicas de duplo contraste que empregam meios de contraste radiotransparentes e radiopacos foi desenvolvido no Japão, onde há elevada incidência de carcinoma de estômago. O meio de contraste radiopaco é o sulfato de bário. É usado bário de alta densidade para proporcionar bom revestimento da mucosa gástrica. Freqüentemente o departamento fornece Técnicas Radiológicas II 10 um corpo de sulfato de bário. Pré-medido, comercialmente produzido, no qual o tecnológico necessita apenas acrescentar água e misturar bem. O meio de contraste radiotransparente é o ar ambiente ou dióxido de carbono. Para introduzir o ar ambiente, são feitos pequenos orifícios com alfinete no canudo usado pelo paciente. À medida que ele bebe a mistura de bário, o ar entra. O dióxido de carbono é criado quando o paciente ingere cristais produtores degás. Duas formas comuns destes cristais são citrato de cálcio e magnésio. Após chegar ao estômago, estes cristais formam uma grande bolha de gás. O gás força o sulfato de bário contra a mucosa gástrica, proporcionando melhor revestimento e visibilidade da mucosa e seus padrões (figura ao lado, pag.195, fig.2). Possíveis pólipos, divertículos e úlceras serão mais bem demonstrados com a técnica de duplo contraste. Eliminação Pós-exame (Defecação) Uma das funções normais do intestino grosso é a absorção de água. Qualquer mistura de sulfato de bário que permaneça nele após uma seriografia GI alta ou um enema baritado pode endurecer e tornar-se algo solidificada no intestino grosso, e, conseqüentemente, pode tornar- se difícil de ser eliminada. Alguns pacientes podem necessitar de um laxativo após estes exames para ajudar a remover o sulfato de bário. S eos laxativos são contra-indicados, o paciente deve ingerir líquidos ou usar óleo mineral até que as fezes estejam livres de todos os resíduos de branco. EQUIPAMENTO DE RADIOGRAFIA-FLUOROGRAFIA Unidade de Fluoroscopia Geral Durante a fluoroscopia, o observador é capaz de posicionar uma parte de forma que a anatomia em questão possa ser mais bem observada isolando-a de imagens sobrejacentes indesejáveis. A unidade fluoroscópica é equipada com um dispositivo para seriografias a fim de registrar de forma permanente imagens ótimas. Chassis de vários tamanhos podem ser deslocados para a posição no intuito de permitir uma exposição radiológica convencional, fotocronometrada. Quando está sendo realizada fluoroscopia, estes chassis estão em uma posição estacionada protegida por chumbo dentro da unidade fluroscópica. Uma unidade convencional de associação radiografia-fluorografia (R/F) é ilustrada ao lado. O tubo de fluoro raios x está localizado sob a mesa. A sala de fluoroscopia moderna para fins gerais é equipada com vários dispositivos eletrônicos. Estes incluem um intensificador de imagem e dispositivo para imagem de detalhes que se movem á medida que a mesa é inclinada para cima ou para baixo. A imagem eletronicamente realçada pode ser vista com um sistema óptico de espelhos de visualização direta ou com um monitor de televisão. Fluoroscopia por televisão: o equipamento mostrado ao lado inclui sistema de monitor por televisão. O tubo de captura de imagem (câmera de televisão) geralmente está localizado na torre da unidade de fluoroscopia em combinação com intensificador de imagem. O sistema de televisão é muito mais versátil e mais aceito que a visualização direta com o sistema de espelhos. Como estes sistema de televisão são sempre de circuito fechado, também podem ser colocados monitores fora da sala de fluoroscopia para observação simultânea durante o exame. Seriografias ou Cinefluorografia: Alguns sistemas fluoroscópicos também utilizam uma câmera de seriografias para seriografias (pequenas radiografias de detalhes fixas feitas em filme de 105 mm) ou cineflurografias (múltiplas imagens expostas em sucessão vistas como Técnicas Radiológicas II 11 filme). Estas seriografias ou cinefluorografias são gravadas pela câmera de detalhes no lado de saída do intensificador de imagens, enquanto os filmes de detalhes convencionais feitos em chassis de 18 x 24 cm ou de tamanho semelhante são imagens diretas obtidas do lado de entrada do intensificador de imagens (figura acima). Portanto, as seriografias não usam o intensificador de imagens e não possuem o brilho do filme de detalhes e imagens em filme. As câmeras de detalhes são semelhantes às de cinema, mas a freqüência de imagens é menor e o tamanho do filme é maior. Estas câmeras de detalhes geralmente são de 16 mm ou 35 mm, ou com um filme de 70, 90 ou 105 mm (largura do filme).* Os quadros podem ser ajustados de uma única exposição (fotos) a 6 ou 12 quadros por segundo (filme). A obtenção de imagens com câmeras de detalhes tornou-se possível fluoroscópicas mais brilhantes resultantes do uso de intensificação de imagem. Intensificação de Imagem A fluoroscopia convencional inicial possuía duas grandes limitações: (1) a imagem era inferior e (2) a quantidade de luz emitida impedia o uso de visão à luz do dia ou fotópica. Isso exigia o uso de óculos coloridos pelo radiologista antes do inicio da fluoroscopia a fim de adaptar os olhos para a imagem de baixo nível de iluminação. No inicio da década de 1950, a invenção do intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia. O intensificador de imagem utiliza a radiação que atravessa o paciente e realça a imagem resultante por tornar, eletronicamente, esta imagem 1.000 a 6.000 vezes mais brilhante que as antigas técnicas de fluoroscopia. A imagem produzida através de intensificação de imagem é suficientemente brilhante para ser observada com visão fotópica na diurna. As luzes da sala são diminuídas e o exame fluroscópico é realizado em um ambiente confortavelmente iluminado. O intensificador de imagem está localizado na torre de fluoroscopia acima do tampo da mesa, enquanto o tubo de raio x está localizado sob o da mesa (figura acima). PROTEÇÃO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA Padrões de Exposição Os padrões de exposição e as doses relacionadas aos procedimentos fluoroscópicos.Indicando onde o técnico, ou o radiologista, deve ou não ficar dentro da sala. A Figura demonstra esses padrões de exposição, que chamam a atenção do técnico assistente para que não fique próximo à mesa em nenhum dos lados do radiologista, mas que fique atrás do campo de maior radiação a maior parte do tempo possível durante o procedimento fluoroscópico. O Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de chumbo flexível. preso à frente do equipamento fluoroscópico, é muito importante e deve ser inspecionado regularmente, para garantir que não esteja danificado ou malposicionado. O Protetor da Abertura Bucky O técnico deverá garantir que o Bucky esteja na extremidade distal da mesa, que então prepara o protetor da abertura Bucky para cobrir o espaço de cerca de 2 polegadas (5 cm) embaixo das laterais da mesa. Essa proteção reduz bastante a dispersão de radiação da válvula de raios X localizada sob a mesa. A radiação poderá escapar através da abertura Bucky se o protetor de abertura não estiver acoplado ao sistema em funcionamento. Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante a fluoroscopia é importante não somente para proteção do profissional, mas é também necessário para manter o mecanismo Bucky na direção do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa. Técnicas Radiológicas II 12 Avental de Chumbo Aventais de proteção com o equivalente a 0,5 mm de chumbo devem sempre ser usados durante a fluoroscopia. Alguns radiologistas também usam lentes que equivalem ao chumbo e escudos tireoidianos de chumbo. Antes que o técnico ou radiologista dirija a mão para o feixe fluoroscópico, uma luva de chumbo deve sempre ser calçada e o feixe deve ser sempre atenuado pelo corpo do paciente em exame. O uso de um é a melhor alternativa para colocar as mãos, mesmo que com luvas, diretamente sobre o feixe primário do fluoroscópio quando se necessita comprimir partes abdominais do paciente durante o exame. PROTEÇÃO DO FUNCIONÁRIO E SUMÁRIO DE BENEFICIOS EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) E COLETIVA (EPC) BENEFICIO Campo de fluoroscopia com chumbo Reduz bastante a exposição da equipe de fluoroscopia Avental de chumbo (0,5 mm Pb) Reduz a exposição do tronco Luvas de chumbo Reduz a exposição dos punhos e das mãos Escudo de Bucky Reduz a exposição da região gonadal Óculos de proteção com chumbo Reduz a exposição do cristalino Escudo tireoidiano Reduz a exposição da tireóide Compressor Reduz a exposiçãodo braço e da mão do profissional que faz a fluoroscopia FLUOROSCOPIA DIGITAL (FD) Com o uso crescente de computadores e de imagem digital, a utilização da fluoroscopia digital está se tornando mais comum. Uma unidade de fluoroscopia digital com braço C é mostrada na Figura. Nessa posição, a válvula de raios X se encontra na porção inferior do braço C, e o intensificador de imagem está na porção superior. Esse tipo de unidade digital é bastante flexível e pode girar em torno do paciente em qualquer posição para vários tipos de procedimentos especiais, incluído estudos angiográficos evasivos. Radiografia-fluoroscopia Digital (RjF) Um sistema de R/F é mostrado na Figura. Esse tipo de combinação radiografia-fluoroscopia é usado comumente para procedimentos do TGI. O sistema incorpora as vantagens da fluoroscopia digital com o raios-X de mesa convencional, tendo a válvula sob a mesa. O sistema também inclui uma válvula adicional que pode ser acoplada sobre o paciente, como na radiografia convencional. Técnicas Radiológicas II 13 A fluoroscopia digital é similar ao sistema de fluoroscopia por televisão descrito na página anterior, com a adição do conversor digital e de um computador para manipulação e/ou armazenamento da imagem. Um conversor analógico-digital é incorporado na torre de fluoroscopia, captando a imagem que sai do intensificador. Daí a informação da imagem é transmitida ao computador para manipulação e/ou armazenamento. O disco rígido do computador armazena as imagens produzidas durante o estudo. Devido ao limitado espaço em disco, as imagens são mantidas gravadas por um período de tempo limitado antes de serem transferidas para disco ou magnético ou óptico para armazenamento em longo prazo. Uma estação de trabalho de computador fornece um teclado e também um mouse, ou outro dispositivo, para manipulação da imagem. As imagens podem ser exibidas em monitores de alta resolução na sala de exame, bem como em monitores em outros locais do centro radiográfico. O uso de fluoroscopia digital permite que estudos do TGI permaneçam em formato digital e possam ser mandados para vários lugares dentro do hospital e fora dele. A técnica levou ao uso crescente dos PACS - Patient Archiving and Communications Systems (Sistema de Arquivamento e Comunicação de Dados do Paciente), que é uma rede de imagens digitais em que é possível armazenar, recuperar, manipular e imprimir exames específicos em vários lugares. Os PACS conectam todas as modalidades de imagem digital, como ultra-som, medicina nuclear, ressonância magnética e radiografia computadorizada, em uma unidade digital que permite a radiologistas, médicos solicitantes e outros a visualização dessas imagens. O conceito de "sala de filmes" com negatoscópio está se tornando obsoleto com os PACS, já que, com a imagem digital, o manuseio e a armazenagem das radiografias não são mais necessários. VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL Não Necessita de Porta-filmes As imagens radiológicas podem ser registradas durante a fluoroscopia similarmente aos spot filmes, sem precisar de porta-filmes. As imagens são capturadas sob a forma digital e exibidas em monitores de alta resolução, ou para armazenamento e manipulação, conforme a necessidade, sendo transformado em filme se desejado. Desse modo, essas imagens digitais substituem os filmes convencionais e a captura de imagens nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo intensificador. As imagens digitais também substituem as imagens em spot e os filmes dinâmicos obtidos durante um estudo do TGI. Isso economiza tempo e dose de radiação ao paciente. Imagens Opcionais Convencionais Pós-fluoroscopia O uso dessas imagens é determinado pelo radiologista ou pelos protocolos do departamento. Quase sempre são registradas imagens suficientes de todo o TGI em várias posições durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens convencionais não sejam necessárias. Isso resulta em significativa economia de filme e de tempo durante os estudos do TGI alto e baixo. Formatação com Múltiplas Imagens em um Filme - Múltiplas imagens podem ser formatadas e transformadas em um único filme. O formato pode ser quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove em um ou mesmo 12 em um. Uma cópia do filme pode ser obtida a qualquer hora, sempre que for necessário. Assim, se uma radiografia se perder ou estiver em lugar de difícil acesso, ou mesmo se se desejam duplicatas, as imagens originais podem ser novamente transformadas em filme. Técnicas Radiológicas II 14 Geração de Imagens Dinâmicas - As imagens individuais podem ser registra das em rápida sucessão e, então, exibidas como imagens dinâmicas, uma após a outra. Isso é benéfico em certos estudos, como a esofagografia, na pesquisa de um possível refluxo esofágico ou de me- canismos anormaisde deglutição. Isso acaba com a necessidade de câmeras de vídeo e registro de imagens. Uma vez o estudo estando completo, o técnico pode exibir as imagens registradas, demonstrando o fluxo dinâmico do bário através do esôfago ou estômago. O radiologista pode ainda interpretar o estudo através de um monitor localizado na sala de interpretação de exames. Manipulação e Melhoria das Imagens - As imagens por fluoroscopia digital podem ser trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros de equalização (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias incluem acentuação de bordas, controle geral de brilho e contraste, máscaras e subtração digital. Outras opções incluem a geração de uma imagem positiva ou negativa, controle de artefato de movimento e acentuação das bordas da imagem. Com o estudo gravado em disco rígido, o radiologista ou o técnico tem a capacidade de alterar vários padrões de imagem, conforme desejar. Exposição Reduzida do Paciente - A técnica fluoroscópica digital pode reduzir a exposição do paciente em 30 a 50%, comparada com a fluoroscopia convencional, graças à grande sensibilidade dos receptores de imagem, resultando num processo pulsado progressivo de aquisição de imagens.* Essa é uma consideração importante em aplicações pediátricas.O "mapeamento" é também possível com a fluoroscopia digital, meio pelo qual uma imagem fluoroscópica específica pode ser colocada num monitor em combinação com uma imagem contínua em um segundo monitor ou em diferentes partes do mesmo monitor. Essa característica é uma vantagem em certos procedimentos intervencionistas que requerem a colocação de cateteres e fios-guia. Esse tipo de mapeamento intermitente ou fixação de imagem também diminui a exposição do paciente, reduzindo a necessidade de exposição contínua ao raios-X durante o procedimento. ESOFAGOGRAFIA Dois procedimentos radiológicos comum do sistema gastrointestinal alto que envolve a administração de contraste são a esofagografia ou deglutição de bário, como é denominada algumas vezes, é a seriografia Gl alta. Cada um destes procedimentos será descrito em detalhes, começando com a esofagografia. Técnicas Radiológicas II 15 Definição A esofagografia ou deglutição de bário é o procedimento ou exame radiológico comum da faringe e do esôfago, que utiliza o contraste radiopaco. Ocasionalmente pode ser usado um contraste negativo ou radio transparente. Objetivo O objetivo de uma esofagografia é estudar radiologicamente a forma a função doa aspectos da deglutição da faringe e do esôfago. Indicações Algumas indicações clínica para a esofagografia incluem: • Anomalias anatômicas • Comprometimento dos mecanismos de deglutição • Obstrução Por corpo estranho • Refluxo esofágico As anomalias anatômicas podem ser congênitas ou adquiridas emvirtude do estilo de vida ou de doença, como o câncer que envolve o esôfago. Os pacientes que sofrem acidente vascular cerebral freqüentemente desenvolvem comprometimento de deglutição. Os pacientes podem ingerir vários corpos estranhos que incluem um bolo de alimento, objetos metálicos e outros materiais. Sua localização e dimensões podem ser determinadas durante a esofagografia. Corpos estranhos radiotransparentes como ossos de peixe podem exigir o uso de outros materiais e técnicas para detectá-los. O refluxo esofágico é descrito como pirose por muitos pacientes. Conteúdo gástrico retornará através do óstio gástrico e irritará o revestimento do esôfago. As varizes esofágicas são a dilatação das veias na porção distal esôfago. Esta condição freqüentemente na hepatoparia aguda como a cirrose. Em casos avançados, as veias podem começar a sangrar. Contra-indicações Não há grandes contra-indicações paras as esofagografias, exceto possível sensibilidade ao contraste usado. O técnico ou tecnólogo em radiologia deve determinar se o paciente possui uma historia de sensibilidade ao sulfato de bário, ou ao contraste hidrossolúvel, se este for utilizado. Preparo do Paciente O exame radiológico de qualquer parte do canal alimentar exige que a porção do trato a ser estudado esteja vazio. Como o esôfago está vazio na maior parte do tempo, não há preparo do paciente para uma esofagografia, exceto se sucedida por uma seriografia GI alta. Quando associada a uma GI alta, ou se o interesse básico for a porção inferior do esôfago, o preparo para a GI alta tem precedência. Para uma esofagografia apenas, devem-se remover toda a roupa e objetos metálicos entre a boca e a cintura, e o paciente deve usar um roupão hospitalar. Antes da fluoroscopia, a anamnese pertinente deve ser feita e o exame deve ser cuidadosamente explicado ao paciente. Preparo da Sala A primeira parte da esofagografia envolve fluoroscopia com um contraste positivo. A sala de exame deve estar limpa e arrumada, e apropriadamente abastecida antes do inicio do exame. A quantidade e o tipo apropriados de contraste devem estar prontos. As esofagografias utilizam bário fino e espesso. Outros itens na detecção de corpo estranho radiotransparente são (1) bolas de algodão embebidas em bário fino, (2) comprimidos de bário ou cápsulas gelatinosas cheias com BaSO4 e (3) marshmallows seguidos por bário fino O painel de controle deve ser ajustado para fluoroscopia com os fatores técnicos apropriados selecionados. O temporizador de fluoroscopia dever ser ajustado para seu máximo, geralmente 5 minutos. O mecanismo do seriógrafo deve estar em ordem de trabalho Técnicas Radiológicas II 16 apropriado e deve haver um suprimento de chassis acessível. Devem ser fornecidos o número e o tamanho apropriado de chassis convencionais. A câmera de filmagem deve estar carregada e na condição operacional. Como a esofagografia começa com a mesa em posição vertical, o suporte para os pés deve estar no lugar, e sua segurança deve ser testada. Devem ser fornecidos ao radiologista aventais e luvas de chumbo, bem como aventais de chumbo para o restante da equipe que permanecerá na sala. Devem ser observados métodos de proteção radiológica apropriado em todo o tempo durante a fluoroscopia. Na maioria das unidades de fluoroscopia, a bandeja Buckuy deve ser posicionada na extremidade da mesa. Colocar apropriadamente o pedal e fornecer um banco ao radiologista, exceto quando o exame é controlado a distancia. Lençóis, toalhas, bacia para vômito, colheres, canudos e uma lixeira devem estar facilmente acessíveis. Procedimento Geral Fluoroscopia: Com a sala preparada e o paciente pronto, este e o radiologista entram nela, e são discutidas a historia do paciente e o motivo do exame. O exame fluoroscópico geralmente começa com um estudo geral do tórax do paciente, que inclui coração, pulmões e diafragma, e do abdome. (figura abaixo). Durante a fluoroscopia, os deveres do tecnólogo em radiologia são, em geral, seguir as instruções do radiologista, auxiliar o paciente quando necessário e ajudar no procedimento de qualquer forma possível. Como o exame é iniciado em posição ortostástica, um copo de bário fino é colocado na mão esquerda do paciente próximo ao ombro esquerdo. O paciente é então instruído a seguir as instruções do radiologista sobre quanto e quando beber. O radiologista observará, com o fluoroscópio, o fluxo de bário. A deglutição de bário fino é observada com o paciente em várias posições frontais e obliquas. Podem ser utilizadas posições semelhantes, enquanto o paciente deglute o bário espesso. O uso de bário espesso permite melhor visualização dos padrões da mucosa e de qualquer lesão dentro do esôfago. Entretanto, o tipo de mistura de bário a ser usada será determinado pelo radiologista. Após os estudos em posição ortostática, podem seguir-se as posições horizontal e de Trendelenburg com bário espesso e fino. E mostrado um paciente em posição para a incidência OAD com um copo de bário fino (figura abaixo). A faringe e o esôfago cervical geralmente são estudados fluoroscopicamente com seriografias, enquanto a porção principal do esôfago até o estômago é estudada com fluoroscopia e com radiografias. As radiografias que utilizam o seriógrafo ou a câmera de filmagem são expostas para documentar quaisquer anormalidades ou áreas suspeitas. Técnicas Radiológicas II 17 ESOFAGOGRAFIA Refluxo Esofágico O diagnostico de possível refluxo esofágico ou regurgitação de conteúdo gástrico pode ocorrer durante a esofagografia. Pode-se solicitar ao paciente que realize um dos seguintes procedimentos para detectar refluxo esofágico. 1. Exercício respiratório 2. O teste da água 3. Técnica da pá de compressão 4. O teste de tocar os dedos dos pés 1. Exercícios Respiratórios Os vários exercícios respiratórios são todos designados para aumentar as pressões intratorácica e intra-abdominal. O exercício respiratório mais comum é a manobra de valsalva. O paciente é instruído a inspirar profundamente e, enquanto prende a respiração, a fazer força para baixo como se tentasse defecar. Esta manobra força o ar contra a dote fechada. Uma manobra de valsava modificada é realizada fazendo-se o paciente prender o nariz, fechar a boca e tentar assoar o nariz. As bochechas devem expandir-se para fora como se o paciente estivesse enchendo um balão. A manobra de Muller também pode ser realizada fazendo-se o paciente expirar e a seguir tentar inspirar contra uma glote fechada. 2. Teste da Água O teste da água é realizado com o paciente em decúbito dorsal e voltado ligeiramente para cima sobre seu lado esquerdo. Esta ligeira posição OPE encherá o fundo com bário. O paciente é instruído a engolir um gole de água através de um canudo. Sob fluoroscopia, o teste da água positivo ocorre quando grandes quantidades de bário refluem do estômago para o esôfago. 3. Técnica de Compressão Uma pá de compressão pode ser colocada sob o paciente em decúbito ventral e insuflada, quando necessário, para pressionar a região do estômago. O radiologista pode Técnicas Radiológicas II 18 encobrir a junção esofagogástrica durante este processo a fim de detectar possível refluxo esofágico. 4. Manobra de Tocar os Dedos dos Pés A manobra de tocar os dedos dos pés também é realizada para estudar a possível regurgitação do estômago ao esôfago. Sob fluoroscopia, o óstio cardíaco é observado quando o paciente curva-se e toca os dedos dos pés. O refluxo e ashérnias de hiato são demonstrados algumas vezes utilizando- se esta manobra. ESOFAGOGRAFIA Imagem Pós-fluoroscopia Após a fluoroscopia da esofagografia, são realizadas radiografias de todo o esôfago cheio de bário. O posicionamento geral é semelhante ao da radiografia de tórax, porém com centralização mais alta. Deve ser visualizada a área da porção inferior do pescoço até o diafragma, exigindo centralização ao nível de T5 ou T6 (2,5 cm abaixo do ângulo esternal). São administradas ao paciente um a três colheres cheias de bário espesso antes de cada exposição. A colher final é mantida em sua boca até imediatamente antes da exposição, que é feita após a deglutição do bolo. Geralmente não é necessário que o paciente interrompa a respiração, visto que esta é suspensa por aproximadamente dois segundos após a deglutição. O paciente deve ser examinado em decúbito ou em ortostatismo. O bário espesso não descerá tão rapidamente quando o paciente está deitado, e será obtido enchimento mais completo do esôfago. Três incidências são consideradas rotineiras para a esofagografia ou deglutição de bário. Estas incluem: (1) OAD, (2) lateral esquerda e (3) AP. Algumas vezes, são necessárias variações da lateral de rotina. Uma variação é a posição lateral para tecidos moles. Quando moles. Quando há suspeita de corpo estranho alto nos tratos respiratório ou digestivo, uma radiografia lateral para tecidos moles é freqüentemente a radiografia inicial. O posicionamento é semelhante a uma lateral ortostática da coluna cervical , embora os fatores técnicos sejam ajustados de forma que se utilizem aproximadamente 10 kVp a menos. Corpos estranhos radiopacos e alguns não-opacos podem ser demonstrados com esta posição (uma menor kVp é usada para proporcionar maior contraste e não haver penetração excessiva de objetos estranhos pequenos, menos radiopacos). ROTINA CARDÍACA A rotina cardíaca é um exame radiológico muito semelhante à esofagografia. A rotina cardíaca consiste em quatro incidências do esôfago, bem cheio com uma mistura de bário espessa. Estas são (1) uma PA, (2) uma lateral esquerda, (3) uma OAD 45° e (4) uma OAE 60°. O esôfago cheio indica o tamanho e a configuração do coração, como observado nestas quatro radiografias. Entretanto, a rotina cardíaca raramente é realizada atualmente devido à maior precisão de outras modalidades de imagem. Um exemplo é a ecocardiografia, o uso de energia da onda de ultra-som para estudar o coração. Este método é considerado ideal para estudar o tamanho do coração e de seus componentes. Medirá com precisão os ventrículos e o septo interventricular e demonstrará as valvas cardíacas. Técnicas Radiológicas II 19 SERIOGRAFIA GI ALTA Além da esofagografia, o segundo e muito comum procedimento ou exame radiológico do sistema gastrointestinal alto que envolve contraste é a seriografia gastrointestinal alta (GIA). DEFINIÇÃO O exame radiológico do esôfago distal, estômago e duodeno é denominado seriografia GI alta (GIA). OBJETIVO O objetivo da seriografia GI alta é estudar radiologicamente a forma e a função do esôfago distal, estômago e duodeno, bem como detectar condições anatômicas e funcionais anormais. Indicações Clínicas Algumas indicações clínicas para a seriografia GI alta incluem: • Úlceras pépticas • Hérnia de hiato • Gastrite aguda ou crônica • Tumores benignos e carcinoma • Divertículos • Bezoar As úlceras pépticas, que incluem úlceras gástricas e duodenais, são erosões da mucosa gástrica ou duodenal, causadas por varias condições fisiológicas ou ambientais, tais como secreções gástricas excessivas, estresse, dieta e tabagismo. Alguns estudos mais recentes sugerem que as úlceras podem ser causadas por bactérias e, portanto, podem ser tratadas com antibióticos. Se não tratada, a úlcera pode levar a uma perfuração do estômago ou do duodeno. A úlcera da mucosa geralmente se encherá de sulfato de bário a seriografia GI alta. Uma pequena úlcera péptica é demonstrada na figura 14.65. A hérnia de hiato é uma condição em que uma parte do estômago hérnia através da abertura diafragmática. Pode ser uma discreta herniação ou uma forma grave na qual a maior parte do estômago encontra-se dentro da cavidade torácica acima do diafragma. Uma hérnia de hiato moderada é mostrada na figura ao lado (figura 14.63). A gastrite é a inflamação da mucosa gástrica. Pode desenvolver-se em resposta e varias condições fisiológicas e ambientais. A gastrite aguda apresentará sintomas intensos de dor e desconforto. A gastrite crônica é uma condição intermitente que pode ser produzida por e rações na dieta, estresse ou outros fatores. Os tumores no estômago ou no duodeno podem ser carcinomas benignos. Um pólipo é uma pequena massa que cresce a partir da parede mucosa. Poderia ser maligno ou benigno. Os divertículos são enfraquecimento e saliência de uma porção da parede da mucosa. Embora benignos, podem causar perfuração, se não tratados. Uma seriografia GI alta Técnicas Radiológicas II 20 com duplo contraste é melhor para diagnosticar quaisquer tumores ou divertículos. Um divertículo do dulbo duodenal em duplo contraste é mostrado na abaixo. O bezoar é uma massa não digerida que fica retida no estômago. Esta massa geralmente é constituída de pêlos, determinadas fibras vegetais ou farpas de madeira. O material acumula-se e pode formar uma obstrução com o decorrer do tempo. Embora uma condição rara, pode ser observado durante a seriografia GI alta. Contra-indicações As contra indicações à seriografia GI aplicam-se basicamente ao tipo de contraste usado. Se o paciente possui uma história de perfuração intestinal, laceração, ou de víscera, o uso de sulfato de bário pode ser contra-indicado. O contraste iodado hidrossolúvel oral pode ser usado no lugar do sulfato de bário. SERIOGRAFIA GI ALTA Preparo do Paciente O objetivo do preparo do paciente para uma seriografia GI alta é o paciente chegar ao departamento de radiologia com o estômago completamente vazio. Para um exame marcado pela manhã, ele deve ficar em dieta zero a partir da meia-noite até o horário do exame. Sólidos e líquidos ser suspensos durante, no mínimo, 8 horas antes do exame. O paciente também é instruído a não fumar cigarros ou mascar chiclete durante o período de dieta zero. Estas atividades tendem a aumentar as secreções gástricas e a salivação, o que impede revestimento apropriado da mucosa gástrica pelo bário. A seriografia GI alta freqüentemente é um processo demorado, de forma que o paciente, quando marcar o horário, deve ser advertido do tempo que o exame pode levar. Isso ocorre principalmente se a seriografia GIA for seguida do intestino delgado. A importância do estômago vazio também Técnicas Radiológicas II 21 deve ser enfatizada quando é marcado o exame, de forma que o paciente chegue apropriadamente preparado física e psicologicamente. Precações na Gravidez Se o paciente é do sexo feminino, deve ser obtida a historia menstrual. A irradiação da gravidez inicial é uma das situações mais perigosas na radiologia diagnóstica. Os exames por raios X, como a seriografia GI alta, que incluem a pelve e o útero no feixe primário e que incluem fluoroscopia só devem ser realizados em mulheres grávidas quando absolutamente necessários. Qualquer exame radiológico do abdome de uma mulher possivelmente grávida deve ser orientado pela “regra dos dez dias”, como descrito no capitulo de estudo radiológico do abdome, ou por uma política de registro eletiva na qual os benefícios devem superar o possível risco da radiação. Em geral, entretanto, asradiografias abdominais durante uma gravidez conhecida devem ser adiadas ao menos até o terceiro trimestre, ou se a condição da paciente permitir, o que deve ser determinado pelo médico, até após a gravidez. Isso é particularmente importante se a fluoroscopia, que aumenta a exposição do paciente, estiver envolvida. Preparo da Sala As responsabilidades do tecnólogo em radiologia antes da chegada do paciente incluem preparo da sala para fluoroscopia da sala para a seriografia GIA é muito semelhante ao da esofagografia. A mistura de sulfato de bário fino é o contraste habitual necessário para a seriografia GI alta. Ocasionalmente, pode ser usado bário espesso além de algum tipo de preparo formador de gás. Raramente, será usado contraste hidrossolúvel no lugar da mistura de sulfato de bário. A mesa de fluoroscopia é levantada até a posição vertical, embora em alguns pacientes muito enfermos o exame deva ser iniciado com a mesa horizontal. Portanto, o suporte para os pés deve estar colocado na extremidade da mesa. A sala deve estar limpa e arrumada, e o painel de controle deve ser ajustado para fluoroscopia. O mecanismo de seriografias e a câmera de filmagem devem estar adequadamente carregados e em condições de operação. Devem ser fornecidos todos os chassis para todo o exame. Devem ser opostos à disposição dos radiologistas aventais de chumbo, luvas de chumbo e pá compressora, bem como aventais de chumbo ao restante da equipe que permanecer na sala. Qualquer outro equipamento a ser utilizado durante o exame deve estar facilmente acessível. Antes da entrada do paciente e do radiologista, o procedimento do exame deve ser cuidadosamente explicado ao paciente, e sua anamnese deve ser feita. SERIOGRAFIA GI ALTA E/OU SERIOGRAFIA DO INTESTINO DELGADO Não comer, beber, fumar ou mascar chiclete após a meia-noite. Qualquer medicamento antiespasmódico deve ser preferencialmente interrompido no mínimo 24 horas antes do exame. O kit de preparo Fleete III pode ser comprado na maioria das farmácias. A Baptist Medical Center Pharmacy coloca este kit juntamente com as drogas Revco e Thrifty. Por favor, telefonar para sua farmácia se tiver quaisquer dúvidas. Procedimento de Rotina Geral Os deveres gerais durante fluoroscopia para a seriografia GI alta são semelhantes aqueles de uma esofagografia. O tecnólogo em radiologia deve seguir as instruções do radiologista, ajudar o paciente quando necessário e auxiliar no procedimento de qualquer forma possível. A rotina fluoroscópica seguida por radiologistas varia muito. A rotina geral de cada médico também pode variar, visto que cada paciente e cada exames são diferentes. A rotina de fluoroscopia geralmente é iniciada com o paciente na posição ortostática. Uma grande variedade Técnicas Radiológicas II 22 de movimentos da mesa, movimentos do paciente e manobras especiais segui-se até a conclusão da fluoroscopia. Movimentos da Mesa Como são feitas muitas mudanças de posição durante o exame fluoroscópico, o tecnólogo em radiologia deve ajudar o paciente com o copo de bário, fornecer um travesseiro quando o paciente estiver deitado e manter o paciente adequadamente coberto durante todo o tempo. O copo de bário deve ser seguro pelo paciente na mão esquerda próximo ao ombro esquerdo sempre que estiver em posição ortostática. O copo deve ser retirado dele quando a mesa for inclinada para cima ou para baixo. Parte da responsabilidade do tecnólogo é observada as mãos e dedos do paciente durante os movimentos da mesa. Algumas vezes, o ato de segurar na borda da mesa pode resultar em pressão dos dedos. O radiologista está ocupado observado a tela de fluoroscopia no monitor durante estes movimentos e não vê as mãos do paciente . Movimento do Paciente São feitos vários movimentos do paciente combinados a movimentos da mesa durante a fluoroscopia. A posição oblíqua anterior direita, ilustrada na figura ao lado, permite que o bário migre para a porção pilórica ou porção distal do estômago, enquanto qualquer ar presente deslocar-se-á para o fundo. Rotinas Pós – fluoroscopia Após a fluoroscopia, são realizadas determinadas posições ou incidências de rotina para melhor documentar qualquer tentativa de diagnóstico concluído por fluoroscopia. Estas radiografias, como a OAD cujo posicionamento é mostrado na figura ao lado, devem ser realizadas imediatamente após a fluoroscopia, antes que grande parte do bário ingerido tenha passado para o jejuno (segunda parte do intestino delgado). SUMÁRIO DAS SUGESTOES DE POSICIONAMENTO PARA SERIOGRAFIA GI ALTA História Clínica A coleta da história clínica, ou sua recuperação a partir do prontuário, é importante para se determinar as indicações clínicas do exame e determinar a ocorrência de cirurgias antigas ou recentes envolvendo o TGI. A cirurgia ou a ressecção de segmentos gástricos e intestinais alteram suas posições originais. É importante estar atento ao monitor durante a fluoroscopia, podendo-se surpreender essas diferenças, " que pode afetar o posicionamento e a centralização na obtenção das imagens pós-fluoroscopla. A revisão do prontuário do paciente garante que o procedimento correto seja realizado, de acordo com a indicação clínica. Alergias específicas e outras alterações pertinentes também deverão ser avaliadas com base nos dados clínicos. Biotipo Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o estômago é elevado e transverso no paciente hiperestênico e rebaixado e vertical no paciente hipostênico. O paciente médio ou estênico apresenta o bulbo duodenal no nível de L2. Normalmente, L2 Técnicas Radiológicas II 23 está localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A centralização de pontos neste texto está designada pelas referências médias de pacientes estênicos. Fluoroscopia Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o estômago no monitor fluoroscópico. Atentar para estruturas adjacentes para obter pistas quanto à localização do estômago e do duodeno. Por exemplo, se o corpo gástrico é adjacente à asa ilíaca, centralizar um pouco abaixo em relação à média ou ao paciente estênico. Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposição Curto Um kVp alto de 100 a 125 é necessário para uma boa penetração de raios, conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo bário. Um tempo de exposição curto é necessário para evitar artefatos produzidos pelos movimentos peristálticos. Em estudos do TGI com duplo contraste, uma redução do kVp para uma faixa entre 80 e 90 é comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da preferência de kVp de cada centro radiográfico). Modalidades e Procedimentos Alternativos TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) A TC é um excelente exame para evidenciar tumores do TGI, fígado, baço e pâncreas. Com o uso de contraste oral diluído, podem ser visualizados divertículos, hérnia e perfuração intestinal. A TC tornou-se o exame de escolha para revelar lesões traumáticas do TGI e de órgãos acessórios. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) Varizes de esôfago, doenças vasculares e tumores do fígado são visualizados pela RM com o uso de uma seqüência de pulso com flipangle curto, sensível a fluxo. A hemocromatose, ou sobrecarga de ferro, que pode ocorrer em pacientes que se submetem a múltiplas transfusões sangüíneas ou que pode ser devida a uma condição genética, é bem visualizada com a RM. Essa condição leva a uma quantidade excessiva de ferro depositada no parênquima hepático. Ferro excessivo depositado no tecido produz um forte sinal nas imagens por RM. ULTRA-SONOGRAFIA A US intra-esofágica para a visualização de varizes e carcinoma esofágicos está se tornando umaalternativa à esofagografia. Passando um pequeno transdutor pelo interior do esôfago pode-se obter imagens detalhadas da mucosa interna do órgão. Pequenas varizes e pólipos do esôfago e estômago superior podem ser vistos. A ultra-sonografia com Doppler pode ser usada para detectar fluxo vascular em órgãos acessórios específicos do TGI. MEDICINA NUCLEAR O uso de radionuclídeos específicos demonstra cirrose hepática, tumores esplênicos, sangramento gastrointestinal e estuda esvaziamento gástrico. Esses estudos de esvaziamento gástrico são realizados para se determinar a taxa de drenagem alimentar do estômago. O refluxo esofágico também pode ser diagnosticado pela adição de um radionuclídeo a uma bebida, como o leite. Com uma cinta de compressão colocada sobre o abdome superior, a câmera de medicina nuclear pode avaliar o retorno do conteúdo gástrico através da junção esofagogástrica. POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO Dados e Informações de Pesquisas Um levantamento sobre procedimentos radiográficos de rotina realizados em centros dos Estados Unidos e do Canadá foi realizado no ano de 1999. A informação do quadro à direita foi compilada a partir do levantamento, indicando uma rotina para as incidências básicas para as esofagografia e SEED. Os resultados do levantamento foram muito Técnicas Radiológicas II 24 consistentes em todas as regiões dos Estados Unidos, mas diferiram significativamente entre Estados Unidos e Canadá. A diferença mais óbvia foi a exclusão do estudo pós-fluoroscopia com imagem convencional quando a fluoroscopia digital foi usada nos Estados Unidos (40%) em . comparação com o Canadá (72%). A técnica do duplo contraste durante a SEED é um procedimento comum, como indicam os números do levantamento realizado nos EUA em 1989 (62%). Essa pergunta não foi incluída nos levantamentos de 1995 e 1999, mas presume-se que os números sejam similares, ou mesmo maiores. Geralmente, a rotina de posicionamento na técnica com duplo contraste é similar àquela da SEED, com a única diferença sendo o menor kVp durante a exposição, como já descrito. Incidências Pós-fluoroscópicas Básicas e Especiais Certas posições ou incidências básicas e especiais do esôfago, estômago e duodeno são descritas e demonstradas nas páginas a seguir. As três incidências pós-fluoroscópicas básicas para a esofagografia estão descritas na seção sobre posicionamento deste capítulo, juntamente com uma posição oblíqua especial. As cinco incidências para a SEED são listadas em ordem de utilidade clínica, quando incidências pós-fluoroscópicas são requeridas. Como indica o levantamento descrito acima, com o uso crescente da fluoroscopia digital, essas incidências convencionais pós- fluoroscopia não são tão comuns como no passado, porém os radiologistas devem ser capazes de realizá-las quando solicitado, ou quando julgarem necessário. POSIÇÃO OAD Técnicas Radiológicas II 25 Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente para proteger as gônadas. Posição do Paciente Posicionar o paciente em pé ou deitado. A posição deitada é preferida, pois permite um enchimento mais completo do esôfago (devido ao fator gravidade na posição ortostática). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme. Deixar o braço direito ao lado do corpo e flexionar o braço esquerdo no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Alinhar a linha média do tórax na posição oblíqua em relação à linha da mesa e/ou do filme. Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no centro do chassis, ao nível de 15 ou 16 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar as bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais nas bordas do filme, com a esquerda ou a direita colocada dentro do campo de colimação. Respiração Prender a respiração e expor durante a expiração (veja Observações). Observações - Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser engolido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com o bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago deve ser visível entre a coluna vertebral e o coração. (A posição OAD fornece maior visibilidade anatômica entre as vértebras e o coração que a posição OAE.) Posição: A adequada rotação do corpo projeta o esôfago entre a coluna vertebral e o coração. Se o esôfago está situado sobre a coluna vertebral, maior rotação é necessária. O esôfago é inteiramente preenchido por contraste. Os membros superiores não devem se superpor ao esôfago. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC atinge o nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve ser usada para visualizar claramente as bordas do esôfago preenchido pelo contraste; margens nítidas indicam ausência de movimento. Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago. Esofagografia básica OAD (35° a 40") Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp Técnica e dose' em kVp mAs Cur. LM Técnicas Radiológicas II 26 POSIÇÃO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA Proteção Posicionar escudo de chumbo sobre a área gonadal. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em pé (preferencialmente deitado). Posição da Parte Colocar os braços do paciente acima da cabeça, com os cotovelos fletidos e superpostos. Alinhar o plano médio-coronal à linha média do filme e/ou da mesa. Colocar ombros e quadril em posição lateral verdadeira. Posicionar a parte superior do filme cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do nível dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no nível de T5 - T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar nas bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Respiração Prender a respiração e expor à expiração. Observação: Veja página anterior para instruções quanto à deglutição do bário. Patologia Demonstrada POSIÇÃO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago. Esofagografia BÁSICA OAD (35' a 40') Lateral AP (PA)Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 1 10 kVp Técnica e dose' em kVp mAs Cur. LM. Técnicas Radiológicas II 27 Posição opcional lateral do nadador (Fig. 14.75, acima) permite melhor visualização do esôfago superior sem a superposição dos braços e ombros. Posicionar ombros e quadris na posição lateral verdadeira e separar 05 ombros da região esofágica, colocando o ombro superior para trás e para baixo, com o braço por trás do corpo. Posicionar o ombro e o braço inferiores à frente do corpo, com a mão próxima à boca, segurando o copo de bário. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago inteiro é visto entre a coluna torácica e o coração. Posição: Uma posição lateral perfeita é indicada pela superposição direta das costelas posteriores. Os braços do paciente não devem se superpor ao esôfago. O esôfago deve ser preenchido por contraste. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC atinge o nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: A técnica apropriada é usada para "Visualizar claramente as bordas do esôfago preenchido pelo contraste; margens nítidas indicam ausência de movimento. INCIDÊNCIA AP (PA): ESOFAGOGRAFIA Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente, a fim de proteger as gônadas. Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago são demonstradas nessa incidência. Essa incidência pode não ser tão esclarecedora, do ponto de vista diagnóstico, quanto as incidências OAD e lateral. Esofagografia básica OAD (35° a 40°) Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 X 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp Técnica e dose: Técnicas Radiológicas II 28 Posição do Paciente: Posicionar o paciente em pé ou deitado (preferencialmente deitado). Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital à linha média do filme e/ou da mesa. Garantir que os ombros e os quadris não estejam rodados. Posicionar o braço direito superiormente, a fim de segurar o copo de bário. Posicionar a parte superior do filme cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do ombro, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no plano mediossagital, 1 polegada (2,5 cm) abaixo do ângulo esternal (T5-T6), ou aproximadamente 3 polegadas (7,5 cm) abaixo da incisura jugular . DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Utilizar colimação estreita, resultando num campo de colimação de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas em relação às bordas do filme. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Alternativa em PA: Essa imagem também pode ser conseguida como uma incidência em PA, com posicionamento, centralização e localização do RC similares. Observações: Duas ou três colheradas de bário denso devem ser ingeridas, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser deglutido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Para o enchimento completo do esôfago com bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago inteiro está preenchido pelo bário. Posição: Não deve haver rotação do corpo do paciente, o que é evidenciado pela simetria das articulações esterno claviculares. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC está centralizado no nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizar o esôfago através da coluna torácica superposta; margens nítidas indicam ausência de movimento. POSIÇÃO OEA: ESOFAGOGRAFIA Técnicas Radiológicas II 29 Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a área gonadal. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em pé (preferencialmente deitado). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterioresquerda do corpo apoiada sobre a mesa, ou sobre o filme. Deixar o braço esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo. Posicionar a parte superior do filme com cerca de 2 polegadas (5 cm) acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme. RC no centro do chassis, ao nível de T5 ou T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar as bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais em relação às bordas do filme. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Observações: Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser deglutido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago é visto entre a região hilardos pulmões e a coluna torácica. O esôfago inteiro é preenchido pelo contraste. Posição: Os braços do paciente não devem se superpor ao esôfago. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC está centralizado no nível de T5 ou T6, para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as bordas do esôfago preenchido pelo contraste através da sombra cardíaca. Margens nítidas indicam ausência de movimento. Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago Esofagografia ESPECIAL OAE Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 11O kVp Técnica e dose: Técnicas Radiológicas II 30 POSIÇÃO OAD: OED: SERIOGRAFIA ESOFAGO – ESTÔMAGO – DUODENO Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente para proteger as gônadas sem cobrir as regiões anatômicas em estudo. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado na posição OAD; fornecer um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Rodar 40° a 70° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotação maior às vezes é necessária para pacientes pesados do tipo hiperestênico; uma rotação menor
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