Farmacologia AULA Dor crônica

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• Dor crônica é definida pela 
continuidade desse sintoma por 
longo período de tempo, 
comumente por três meses ou 
mais.
Origem das dores crônicas
• Inflamatória
• Neuropática
• Visceral
• Mista
Condições em que comumente se 
expressa dor crônica:
• Alterações musculoesqueléticas (artrite 
reumatóide)
• Viscerais crônicas (dores abdominal e 
pélvica)
• De estruturas nervosas (dor do membro 
fantasma)
• SNC (lesões de medula espinhal)
• Câncer
• Antidepressivos
• Anticonvulsivantes
• Agonistas alfa2-adrenérgicos
• Antagonistas glutamatérgicos
• Capsaicina
• Relaxantes neuromusculares
• Corticosteróides
• Anestésicos locais
• Analgésicos opióides
Antidepressivos
• Indicam-se em dores crônicas 
cancerígenas, inflamatórias (doenças 
reumáticas), neurogênicas (neuropatia 
pós-traumática ou diabética) e na 
profilaxia da enxaqueca. 
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Inibidores da captação de monoaminas:
�Antidepressivos tricíclicos (TCA): imipramina, 
amitriptilina
� Inibidores seletivos da captação da 5-HT (SSRI): 
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
�Outros inibidores: maprotilina, reboxetina
Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO):
fenelzina, tranilcipromina (não-seletivos para MAO 
A e B) e moclobemida (seletivo para MAO-A)
ADT
• O efeito analgésico dos antidepressivos 
independe de sua ação sobre o humor, 
apresentando período de latência menor e 
processando-se em doses inferiores às 
antidepressivas. Isso atenua riscos de 
efeitos adversos.
• A eficácia analgésica independe do efeito 
antidepressivo.
• Inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina são, em geral, menos eficazes 
que antidepressivos tricíclicos no controle 
da dor crônica.
• Amitriptilina e imipramina são 
amplamente usados. Nortriptilina é menos 
sedativa que amitriptilina. Desipramina é
relativamente não-sedativa e tem mínimos 
efeitos adversos anticolinérgicos.
Mecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aççççãoãoãoão
• Seus efeitos são atribuídos ao bloqueio de 
recaptação de noradrenalina e serotonina;
• Ações direta e indireta nos receptores 
opióides;
• Bloqueio da captação de adenosina;
Todos alterando a transmissão de impulsos 
por vias modulatórias conhecidas como vias 
descendentes inibitórias da dor (mecanismo de 
auto-analgesia)
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Mecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aççççãoãoãoão
• Parecem também atuar ainda por meio de 
bloqueio da atividades de canais de sódio, 
reduzindo disparo de potencial de ação e 
bloqueando a progressão da condução de 
estímulos dolorosos por vias espinotalâmicas.
Anticonvulsivantes
• Implicados na gênese e manutenção de 
dores neuropáticas.
• Carbamazepina e valproato de sódio 
são os mais comumente usados como 
adjuvantes em dores oncológicas e 
profilaxia da enxaqueca.
Mecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aççççãoãoãoão
• Aumento de inibição GABAérgica (valproato
de sódio e clonazepam);
• Ação em canais de sódio dependentes de 
voltagem - Efeito estabilizador de membranas 
neuronais (fenitoína, carbamazepina, 
valproato de sódio e lamotrigina);
• Ação em receptores glutamatérgicos do tipo 
NMDA – inibindo a liberação de glutamato
(lamotrigina).
Agonistas α2-adrenérgicos
• Usados no tratamento das dores neuropáticas 
(ex: clonidina);
• Aumentam a duração de ação de anestésicos 
locais e têm efeito sinérgico com analgésicos 
opióides;
• A utilidade clínica é limitada pelas reações 
adversas, especialmente sedação, hipotensão 
e hepatoxicidade.
Antagonistas glutamatérgicos
• Receptores glutamatérgicos têm sido detectados em 
terminações periféricas, e inflamação aumenta a 
proporção de fibras que expressam esses receptores;
• Quetamina (ou cetamina) é o mais potente 
antagonista NMDA disponível clinicamente;
• Não há evidências que permitam avaliar benefícios e 
riscos da associação de quetamina a analgésicos 
opióides no tratamento da dor oncológica.
Capsaicina
• Alcalóide derivado da pimenta vermelha;
• Inibe somente a função da terminação 
periférica;
• Apresenta limitação de uso por induzir 
freqüente sensação de queimação, 
desagradável e intolerável.
• Quando a aplicação é descontinuada, a dor 
retorna.
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Mecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aççççãoãoãoão
• Atua em receptores ionotrópicos vanilóides ou 
VR1, encontrados em nociceptores de fibras C 
e A.
• A ação de capsaicina em receptores VR1 abre 
canais iônicos permeáveis a cátions mono e 
divalentes, de modo que o influxo iônico 
causa despolarização neuronal. Cálcio é o ion
preferencial.
Mecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aççççãoãoãoão
• Com administração repetida, ocorrem dois 
fenômenos que justificam seu efeito analgésico: 
dessensibilização e neurotoxicidade;
• Dessensibilização: envolve processos dependentes 
de cálcio e calmodulina e fosforilação do canal 
catiônico, levando a inibição da liberação da 
substância P;
• Neurotoxicidade: decorrente, em parte, da entrada 
de cálcio e ativação de proteases.
Relaxantes musculares
• Espasmos é contração muscular dolorosa 
involuntária e anormal que causa alteração de 
função. É sintoma de muitas alterações 
musculares.
• Contração se caracteriza pela presença dos 
reflexos espinhais e de tronco cerebral não-
controlados e desinibidos, com aumento de 
tônus muscular, movimentos involuntários, 
fraqueza e postura anormal.
Relaxantes musculares
• Relaxantes musculares de ação central são 
usados para alívio de contrações musculares 
dolorosas e espasticidade, podendo 
comprometer tono postural e causar sonolência, 
confusão e, por vezes, dependência.
• Entre os relaxantes de ação direta em 
musculatura esquelética estão os bloqueadores 
neuromusculares periféricos, dantroleno e 
toxinas botulínicas.
Mecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aMecanismo de aççççãoãoãoão
• Relaxantes de ação central: depressão de 
reflexos espinhais polissinápticos. Não 
parecem atuar em nível de medula espinhal. 
Podem apresentar efeitos mais amplos em 
sistema nervoso, causando comumente 
sonolência e confusão.
• Incluem: hidroxizina, ciclobenzaprina, 
mefenesina, carisoprodol.
• Baclofeno é relaxante com ação em medula 
espinhal e sítios supra-espinhais.
Corticosteróides
• Estão entre os fármacos adjuvantes analgésicos 
mais amplamente usados;
• São adjuvantes no tratamento da dor crônica 
por apresentarem diferentes efeitos benéficos 
(elevação de humor, efeito antiemético, 
estimulação do apetite) que devem ser 
cotejados com seus múltiplos efeitos adversos;
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Anestésicos locais
• São administrados sistemicamente para 
tratamento de dores crônicas.
• Lidocaína,mexiletina e tocainida mostraram 
efeito analgésico em neuropatias diabética e 
pós-herpética.
• Não há evidência de eficácia de administração 
sistêmica prolongada de anestésicos locais no 
controle de dor crônica de natureza diversa.
Analgésicos opióides
• Analgésicos opióides têm definida eficácia em 
dor cancerosa, mas não há dados conclusivos 
sobre seu valor em dores crônicas causados por 
lesão nervosa.
• Mesmo sem evidências científicas sólidas, a 
opinião de especialistas é de que analgésicos 
opióides podem e devem ser usados como 
parte do tratamento da dor em neuropatias.
Evidências que fundamentam o Uso 
Racional de fármacos em dor crônica
• Dores oncológicas
• Dores neuropáticas
• Dores crônicas lombares e ciáticas
• Cefaléias
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Dores oncológicas
• Analgésicos não-opióides (dor leve)
• Codeína em associação com
– analgésico não-opióide (dor moderada)
– morfina (dor intensa)
• Administram-se adjuvantes para indicações 
específicas: corticosteróides, anticonvulsivantes 
e antidepressivos.
Dores neuropáticas
• Mais comuns: neuralgia do trigêmeo, neuropatia 
traumática,neuralgia pós-herpética, neuropatia 
diabética, neuropatia relacionada ao câncer, 
neuropatia induzida por AIDS e síndromes 
regionais complexas.
• Antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes 
são os medicamentos mais utilizados;
• Anestésicos locais administrados 
sistemicamente e antagonistas glutamatérgicos
NMDA também são propostos.
Dores crônicas lombares e ciáticas
• Dor lombar é definida como crônica quando 
persiste por 12 semanas ou mais, podendo ser 
acompanhada de dor em membro inferior (dor 
ciática). 
• AINES são os fármacos preferenciais, não 
havendo vantagem específica de algum 
representante.
Cefaléias
• Dentre as cefaléias, as que são mais freqüentes 
são as de tensão, mas enxaquecas são mais 
dolorosas e que mais vezes condicionam a 
procura por atendimento médico.
• Enxaqueca é o tipo mais importante de 
cefaléia, devido à freqüência e gravidade, 
caracterizando-se por crises recorrentes que 
podem acompanhar-se de náusea, vômito, 
fotofobia.
• A enxaqueca pode apresentar três estados:
– Com aura
– Sem aura
– Aura sem enxaqueca
• Quando episódio de enxaqueca intensa se 
prolonga por mais de 72 horas, com 
repercussões físicas e emocionais, diz-se 
que o paciente está em estado enxaquecoso
(ou migranoso).
Tratamento da enxaqueca
• Terapia de primeira linha:
– AINES (ácido acetilsalicílico, ibruprofeno, 
naproxeno sódico, ácido tolfenâmico, associação 
de ácido acetilsalicílico+paracetamol+cafeína).
• Agentes específicos para enxaqueca:
– Diidroergotamina (intranasal), sumatriptano (oral 
ou subcutâneo), zolmitriptano, naratriptano, 
rizatriptano (orais) – são indicados para pacientes 
que não respondem aos AINES.