Resumo de pediatria primeira infância

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SP7: PRIMEIRA INFÂNCIA
1) compreender a primeira infância:
Desenvolvimento neuropsicomotor;
Alimentação;
Vacinas;
Estímulos intelectuais;
Teorias do desenvolvimento.
2) Compreender a desnutrição na primeira infância.
3) Discutir a importância do lazer na infância.
Objetivo 1: 
Desenvolvimento psicomotor
 - A infância representa a grande transição da evolução da espécie humana, passando da atitude passiva em decúbito dorsal à posição ortostática, em que ocorre a aquisição da linguagem e desenvolve-se a capacidade cognitiva, atributos dos seres superiores. 
- Evoluímos de seres com funções basicamente reflexas para criaturas com capacidades complexas e voluntárias. A criança é um ser em pleno desenvolvimento.
- Cada etapa é marcada por acontecimentos particulares que desde o início trazem consigo, na bagagem genética da célula, valores biofisiológicos, emocionais, afetuosos e intelectuais. E são esses valores que serão impressos para todas as demais células do corpo durante todo o processo de desenvolvimento e que, aos poucos, irão sendo acrescidos das experiências que a criança vivenciar. 
- O corpo armazena todos os fatos vividos durante a vida, sobretudo aqueles acontecidos na primeira infância, quando as formas que acham para se defender ainda são hipotéticas. Esses episódios, quando estressantes e traumáticos, muitas vezes deixam no corpo marcas profundas e irreversível.
- A definição de desenvolvimento é, portanto, multiconceitual e multidisciplinar, correspondendo à capacidade de realizar funções (motoras, verbais, psíquicas e cognitivas) cada vez mais complexas. 
 * Esse encadeamento de aquisições, chamado de marco do desenvolvimento, não ocorre de maneira arbitrária, mas obedece a etapas direcionais e temporais previsíveis, que ocorrem nos sentidos cefalocaudal e proximal-distal.
- A progressão dessa aquisição de habilidades está intimamente relacionada à maturação do desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). 
 * Há uma estreita relação entre a sequência de desenvolvimento das funções neuropsicomotoras e a sequência de mielinização das estruturas neurológicas funcional- mente correlacionadas.
Condições básicas (influências) para o Desenvolvimento
A perfeita interação entre meio ambiente e condições físicas da criança: peça-chave p/ desenvolvimento ideal. 
- fatores intrínsecos, como condições adequadas de meio interno (nutrição e equilíbrio metabólico) e boas condições de estruturas efetoras (cordas vocais, ossos e músculos) são essenciais. 
- Influenciam no aprimoramento das habilidades funcionais: fatores extrínsecos pré-natais, como condições de saúde materna durante a gestação, e pós-natais, como vínculo afetivo mãe-filho, estímulos e alimentação.
- Figura materna: fundamental no desenvolvimento da criança;
 * Influência começa durante formação intrauterina do filho;
 * Suas fantasias, crenças e emoções estimulam o início do desenvolvimento do psiquismo do bebê. 
 * Após o nascimento, as conversas, os toques, os olhares e as brincadeiras são de significado primordial no 
 desenvolvimento como um todo. Cabe à mãe a tarefa da estimulação.
O que avaliar?
- O DNPM segue um padrão previsível de aquisições. 
- A cada idade, a criança apresenta um conjunto de habilidades a serem adquiridas, as quais se convencionou chamar de “marcos do desenvolvimento”. Esses são o alicerce da avaliação do desenvolvimento infantil. A evolução maturacional da criança ocorre em múltiplos campos de conduta, que são interdependentes e desenvolvem-se basicamente em um mesmo ritmo.
- dividiram essas manifestações evolutivas de conduta em quatro setores: 
 maturativo, psicomotor, social e psíquico.
A partir do conhecimento dos marcos do desenvolvimento de cada idade, foi elaborado um roteiro de observação e identificação de crianças com prováveis problemas de desenvolvimento. Esse modelo é usado em forma de uma Ficha de Acompanha- mento do Desenvolvimento (FAD), como recomenda o MS (Fig. 3.1).
O profissional de saúde deve estar atento, durante a consulta, às evidências de possíveis fatores de risco para atraso do DNPM, principalmente às alterações no vínculo mãe-filho.
- Por meio da observação. O profissional deve analisar a atitude da criança ao entrar no consultório, seu comportamento, sua marcha, sua fala, sua interação com a mãe.
	
	
- O pediatra tem contato intenso desde primeiros meses e vida com a criança e a família, com isso acompanha crescimento, desenvolvimento infantil, podendo precocemente perceber distúrbios desse desenvolvimento, traduzidos em sintomas.
- As crianças diferem muito umas das outras em qualquer idade, pois os comportamentos e os afetos passam por desenvolvimento complexo, que envolve:
 * maturação neurológica, temperamento, cognição, aprendizagem e experiência, no contexto de situações e respostas específicas do ambiente;
- Mas, a sequência das etapas formativas do nascimento até a maturidade é a mesma, na ordem em que uma etapa segue a outra e na medida em que a interação da criança com a mãe, o pai e os adultos que a cercam é a base sobre a qual todas as outras competências relativas ao desenvolvimento florecem.
- As diferentes abordagens no estudo do desenvolvimento do pré-escolar se desenvolvem por expressão do comportamento infantil, dentro do microambiente que o cerca, com os adultos envolvidos com esse crescimento, cabendo considerar (o pediatra) que o importante para a criança é a sua experiência diante dele e de como a vivência dessa experiência passa a integrar a função intelectual e efetiva da criança.
- Apara obter avaliação mais apurada da criança e do ambiente que a cerca: olhar a capacidade de ver, escutar, perceber estruturar e interagir na complexidade de relações com a mãe e os adultos que a cercam.
PRIMEIRA INFÂNCIA (0 A 3 NOS)
- Os 3 primeiros anos de vida: intenso processo de maturação neurológica.
- A evolução anatômica do sistema nervoso central (SNC) ocorre, principalmente, por processos de proliferação, migração e diferenciação de neurônios, além da formação de conexões sinápticas e mielinização, o que garante a grande plasticidade do SNC nos primeiros anos de vida.
- As diferentes partes do cérebro desenvolvem-se em velocidades próprias; o tronco cerebral mais desenvolvido é responsável pelos reflexos.
	
	
	
- Além disso, as áreas sensoriais e motoras desenvolvem-se rapidamente, e são responsáveis pela capacidade que o bebê tem de discriminar sons em diferentes freqüências e ainda identificar gostos e cheiros, o que permite que faça a distinção do leite de sua mãe daquele de outras mulheres. Em relação à visão, apesar da miopia estar presente nos 1ºs dias de vida, é possível distinguir figuras de alto contraste, figuras em movimento e em pouco tempo individualizar o rosto materno. 
- No bebê recém-nascido, as sensações de tato, temperatura e posição são bastante imaturas.
- Em relação ao seu desenvolvimento emocional, os bebês exibem dois comportamentos básicos: o de contentamento
 – quando suas necessidades são atendidas – e o de pesar – quando as mesmas necessidades não são supridas. 
- O tipo de resposta é individual, assim como a capacidade de tolerância que o bebê apresenta. 
- O choro é uma forma de comunicação primitiva que alerta os pais sobre algo que pode não estar bem ou pode ser simplesmente uma manifestação de insatisfação frente a uma necessidade não atendida a tempo. 
Ao final dos 2 meses de vida, os bebês saem de uma situação de comportamentos rudimentares para o início da conexão das suas habilidades sensoriais com o ambiente. 
- Essa maturação proporciona um aumento de vigília por mudança no padrão do sono e, por conseqüência, uma maior interação com os cuidadores e o ambiente. 
- O exame visual dos objetos e das pessoas acontece de forma mais detalhada e passa a ter início o sorriso social.
 * Isso gera uma nova qualidade de interação
entre o bebê e seus cuidadores e, por conseqüência, a resposta diferenciada a algumas situações traz o choro com um propósito, ou seja, relacionado a alguma situação de desagrado ou frustração. 
 * No seu desenvolvimento, o bebê apresenta funções cerebrais importantes, como a função motora, perceptiva, proprioceptiva, cognitiva, afetiva e principalmente a de linguagem.
- Na Tabela 3.1, as principais etapas do desenvolvimento da linguagem nos 36 primeiros meses de vida.
SEGUNDA INFÂNCIA (PRÉ-ESCOLAR)
- As habilidades adquiridas nos 3 primeiros anos de vida se consolidam, permitindo que a criança possa usar suas funções de forma mais sofisticada. 
- Nesse período, as crianças melhoram suas habilidades motoras amplas e aperfeiçoam as tarefas mais refinadas, como o desenho e uso de talheres. Começam a mostrar a preferência pela mão direita ou esquerda e o controle corporal começa a ficar mais apurado (Tabela 3.3).
- As habilidades motoras finas permitem que as crianças dessa faixa etária tenham maior autonomia nas suas atividades e cuidados pessoais, como, por exemplo, ao se vestir e ao realizar sua higiene de forma mais independente. 
- Além disso, pelo uso da mão, conseguem representar uma figura humana razoavelmente completa. 
- As mudanças nos desenhos refletem, além da maturação neurológica, uma maior compreensão do mundo ao seu redor, saindo da fase do desenho abstrato para o desenho figurativo, o que indica uma evolução cognitiva importante. 
- Essa etapa foi chamada por Piaget de pré-operacional e se caracteriza por um grande salto nas habilidades que utilizam o pensamento simbólico.
A Tabela 3.4 mostra as habilidades cognitivas que se iniciam na segunda infância.
- Além disso, existe um rápido crescimento da linguagem, com aumento do vocabulário, além da transformação da linguagem infantil em uma comunicação similar à do adulto, no tocante à sintaxe e à gramática.
	
- Embora ainda imperfeita do ponto de vista de articulação, a linguagem consegue ser quase que totalmente inteligível.
- Essa fase é marcada pelo início do desenvolvimento de gênero: a criança assume sua identidade sexual de acordo com os modelos parentais. Nessa faixa etária, a criança desenvolve seu autoconceito, principalmente com base em suas características externas: características físicas, onde e com quem vive, o que possui, o que sabe fazer, etc.
- A principal característica dessa fase é a capacidade que a criança tem de brincar, saindo de um brinquedo isolado para brincadeiras em grupos, com menor supervisão dos adultos, indicando com isso maior autocontrole.
Conforme a criança consolida suas habilidades sociais e é capaz de controlar seus impulsos e agressividade, faz amigos. 
Isso caracteriza o brincar social, o grau de interação com outras crianças que, geralmente, têm níveis semelhantes de atividades, a mesma idade e o mesmo sexo.
- Do outro lado, está o brinquedo imaginativo ou jogo de fantasia. É a etapa do faz-de-conta, no qual ela representa um papel e aprende a resolver situações sociais no seu mundo imaginativo.
- Quanto maior a capacidade da criança representar e fazer de conta, maior sua capacidade de promover um relacionamento social adequado com outras crianças.
O DESENVOLVIMENTO NORMAL
Criança de 2 anos
- Período de intensas modificações no comportamento infantil.
- Maturação neurológica, com amplo domínio da motricidade leva a poder controlar seus esfíncteres.
- A libido desloca-se do oral para o anal.
 * Passa a controlar seu corpo, retendo e depois soltado suas fezes (traz muita satisfação, mesmo que passe a sofrer interdições para que eliminações se socializem). 
 * Produto tem que ser colocado em lugar que não seja a sua roupa, não pegá-la com as mãos, e não leva-lo a boca.
- Os princípios de higiene, como necessidades sociais, são proibições que levam a um conflito. A solução é a incorporação da proibição como necessária, sem danos ao psiquismo infantil, e requer relação entre pais e filhos centrada no afeto e na segurança.
- 3 exigências para o controle esfincteriano:
Tem que ter maturidade neuromuscular para ser capaz de controlar seu esfíncter anal e vesical, o que varia de criança para criança sendo que o controle vesical é encontrado antes do anal.
A criança deve ter desenvolvimento psicológico que a permita reconhecer e adiar sua vontade de urinar ou evacuar logo que sente o impulso, com objetivo de agradar os pais, que a estão educando. 
A criança precisa, no início do controle dos esfíncteres, dar um sinala um adulto que a entender e a auxilie a usar o toalete. 
- Nessa fase, a criança explora muito seu ambiente e objetos que encontra, podendo apresentar explosões de motricidade, de choro e desagrado, quando é interrompida naquilo que lhe dá prazer, não tendo nenhuma noçãodos riscos, necessitando, por isso, de limites e proteção.
- Figura paterna: papel maior, e criança começa o longo aprendizado da sociabilidade. 
 * Passa a ter sentimentos ambivalentes, já que a proibição dos pais gera frustação e daí a raiva de quem ele ama.
- Atitude aparentemente desordenada; começa a examinar objeto, larga-o e rapidamente se entretém com outro.
- Com domínio de seu corpo, gana autonomia e passa a explorar todo intensamente: parece que o movimento é imprescindível, começa a correr, subir escadas, saltar de pequenas alturas, vestir-se sozinha, tendo uma inabilidade de gestos finos, pex abotoar roupa.
- Adora brincar, fundamental para o seu desenvolvimento. Ao brincar, a criança imita os comportamentos observados ao seu redor, exteriorizando suas emoções e conflitos. 
 * Na observação do jogo, consegue-se compreender muitos dos sentimentos infantis e de como ela acaba resolvendo muito de seus conflitos.
- A partir dos 6 meses, o leite materno não supre todas as necessidades nutricionais da criança, sendo necessária a introdução dos alimentos complementares.
- Esta é uma fase de elevado risco para a criança, tanto pela administração de alimentos inadequados, quanto pela possibilidade de contaminação dos alimentos, que podem predispor à desnutrição e à enteropatia ambiental.
- A adequada orientação da mãe é fundamental para o sucesso da alimentação complementar que deve ter custo compatível com o orçamento da maioria das famílias.
- A alimentação complementar deve ser composta por alimentos de boa aceitação, com concentrações adequadas de macro e micronutrientes (especialmente ferro, zinco, vitaminas A e C e folatos). 
- Os alimentos devem ser cuidadosamente preparados, conforme normas higiênicas, sem acréscimo de sal e condimentos.
As recomendações nutricionais para crianças menores de 2 anos de idade têm sido constantemente revistas por grupos de especialistas, e diferentes parâmetros têm sido usados para o cálculo das necessidades calóricas diárias por faixa etária, considerando-se o gasto total de energia e a energia necessária para o crescimento. A distribuição das calorias totais da dieta tende a seguir determinadas proporções de macronutrientes.
Os alimentos complementares devem suprir aproximadamente 200 kcal/dia entre 6 e 8 meses, 300 kcal/dia entre 9 e 11 meses e 550 kcal/dia dos 12 aos 23 meses. 
- A densidade protéica deve ser de 0,7g/100 kcal dos 5 aos 23 meses. Os lipídios devem assegurar 30 a 45% da energia total. 
- Para garantir a oferta de minerais e vitaminas necessária ao crescimento, a alimentação complementar deve conter alta densidade desses nutrientes de forma a compensar a pequena quantidade ingerida diariamente.
A introdução dos alimentos complementares deve ser gradual (Tabela 2.2). 
- A ingestão de frutas pode ser iniciada aos 6 meses, ou eventualmente um pouco antes, sob a forma de papas, oferecidas em colher, inicialmente 1 vez ao dia, depois pela manhã e à tarde. 
- O tipo de fruta a ser oferecido deverá respeitar as características regionais, custo, estação do ano e presença de fibras.
Nenhuma fruta é contra-indicada, exceto quando houver intolerância ou alergia. Sucos de frutas naturais devem ser oferecidos
em volume não superior a 240mL/dia, para não haver comprometimento da ingestão de alimentos de maior densidade nutricional.
- A primeira refeição de sal deve ser oferecida no horário habitual de almoço, ou à tarde, se for conveniente para a família. Os alimentos devem ser testados gradativamente, sendo necessárias várias exposições a um mesmo alimento antes da sua aceitação.
- Utilizam-se papas com alimentos amassados, contendo cereais e tubérculos, leguminosas, hortaliças (verduras e legumes) e carne, oferecidos com variedade (Tabela 2.3).
A capacidade de mastigação e digestão da criança deve ser considerada. 
- A oferta de alimentos industrializados (refrigerantes, embutidos), ou que ofereçam risco de aspiração (pipoca, milho verde, amendoim) e de senvolvimento de processos alérgicos (crustáceos), deve ser desencorajada. Bebidas açucaradas (chás e café) também devem ser evitadas.
A freqüência da alimentação complementar varia conforme a idade da criança. A OMS recomenda 2 a 3 refeições ao dia dos 6 aos 8 meses, e três a quatro para as crianças dos 9 até os 24 meses. 
- Após os 12 meses, são recomendados lanches adicionais.
- A frequência das mamadas no seio pode ser mantida.
O Ministério da Saúde/OPAS e a Sociedade Brasileira de Pediatria estabeleceram normas de alimentação para crianças menores de 2 anos, denominadas “Dez passos para a alimentação infantil saudável” (Tabela 2.4).
	
Alimentação artificial
Quando a amamentação não é possível, por razões ligadas à mãe ou à própria criança, preconiza-se a utilização de fórmulas infantis industrializadas, especialmente preparadas para lactentes. 
- As fórmulas de partida (Tabela 2.5) são indicadas para lactentes nos primeiros 6 meses, garantindo, quando em volume e concentração adequados, a totalidade das necessidades nutricionais dessa faixa etária. Fórmulas de seguimento (Tabela 2.6) são indicadas para lactentes com idade superior a 6 meses, em adição à ingestão dos alimentos sólidos, já consumidos pelo lactente a partir dessa idade. Ingeridas em volume de 500mL/dia, proporcionam aproximadamente 60% das necessidades nutricionais da criança nessa faixa etária.
Características das fórmulas infantis
Gorduras: há redução da quantidade de gordura animal saturada e acréscimo de óleos vegetais (gorduras poli-insaturadas de melhor qualidade). Algumas contêm ácidos para o processo de mielinização e maturação do SNC e estrutura da retina;
carboidratos: há acréscimo de lactose ou amido (maltose-dextrinas). Não há necessidade de adição de açúcar ou farinha;
proteínas: há redução da quantidade de proteínas e desnaturação protéica (quebra da caseína em cadeias menores), formando proteínas solúveis, favorecendo a digestão e a absorção, com melhor relação proteína/caseína;
minerais: as concentrações dos minerais são modificadas tentando aproximar os seus teores aos do leite materno. Melhora da relação cálcio/fósforo, favorecendo a mineralização óssea;
vitaminas: há acréscimo de vitaminas para aproximação aos teores encontrados no leite humano.
Características do leite de vaca
Embora o leite de vaca não-modificado, fluido ou em pó, seja o único alimento lácteo disponível para a alimentação de crianças de famílias de baixa renda, pesquisas têm mostrado a sua inadequação para os lactentes menores de 1 ano de idade:
gorduras: o leite de vaca contém baixos teores de ácido linoléico (10 vezes inferior às fórmulas), sendo necessário o acréscimo de óleo de milho para o atendimento das necessidades do recém-nascido;
carboidratos: a quantidade de carboidratos no leite de vaca é insuficiente, sendo necessário o acréscimo de outros açúcares;
proteínas: o leite de vaca fornece taxas elevadas de proteínas, e a relação caseína/proteínas do soro é inadequada, dificultando sua digestão e absorção, além de prejudicar o ganho ponderal;
minerais: o leite de vaca tem baixos teores de ferro e taxas elevadas de sódio, o que contribui para o desenvolvimento de anemia ferropriva e para a sobrecarga renal, principalmente dos recém-nascidos de baixo peso;
vitaminas: o leite de vaca tem baixos níveis de vitaminas D, E e C;
oligoelementos: o leite de vaca tem teores insuficientes de todos os oligoelementos.
Alimentação do Pré-escolar
A idade do pré-escolar engloba o período em que a criança adquire autonomia na marcha e começa a ir à escola. Esse período se caracteriza por uma participação cada vez mais ativa na vida familiar. 
- Há amadurecimento da linguagem e das habilidades sociais relacionadas à alimentação. É nessa idade que a criança desenvolve sentidos e diversifica os sabores, e com isso forma suas próprias preferências.
- Na fase pré-escolar, a criança tem ritmo de crescimento regular com menor velocidade que nos 2 primeiros anos de vida, e maior ganho em altura em relação ao peso, conferindo-lhe aparência mais magra, motivo de preocupação de muitos pais. 
- Têm início as atividades sociais, passando a alimentação para segundo plano nas preferências infantis. As escolhas alimentares podem ser percebidas pela demonstração de interesse ou de aversão aos alimentos consumidos pelos adultos. 
- A neofobia alimentar é freqüente, sendo muitas vezes necessárias várias exposições a determinado alimento para que ocorra a sua aceitação. 
- Outra mudança dessa fase, comum nos centros urbanos, é o início da vida em creches ou escolas, o que também tem impacto no hábito alimentar.
- Famílias e escolas devem ser orientadas sobre formas de garantir a nutrição adequada das crianças dessa faixa etária, auxiliando na formação de hábitos futuros. 
- Algumas recomendações nessa fase são de fundamental importância para o sucesso da alimentação nos períodos subseqüentes, de forma a garantir a formação de hábitos saudáveis, com quantidade, qualidade, harmonia e adequação dos componentes da dieta: 
estabelecimento de horários para as refeições, de preferência com a família e em ambiente propício;
respeito aos limites de aceitação e às opções de alimentos da criança;
limites bem estabelecidos para a ingestão de guloseimas;
refeições diversificadas com alimentos dos diversos grupos (cereais e tubérculos, carboidratos, hortaliças e carne);
atividade física;
evitar bebidas em geral, principalmente as gaseificadas, durante as refeições, pois prejudicarão a ingestão de alimentos sólidos;
evitar alimentos industrializados. A comida feita em casa, mesmo sendo mais simples, é mais saudável;
os sucos naturais de frutas são preferíveis aos de sabor artificial e aos refrigerantes, que devem ser consumidos com moderação.
Pirâmide dos alimentos para a faixa etária dos 2 aos 6 anos (Figura 2.1)
- Para essa faixa etária, a pirâmide é mais larga. Isso acontece porque a infância é um período de crescimento e desenvolvimento, e a necessidade energética é maior.
- Todos os nutrientes são importantes, mas nessa fase da vida o ferro e as proteínas: atenção especial. Os alimentos energéticos (a base da pirâmide) previnem a desnutrição qdo ingeridos de acordo c as quantidades recomendadas.
- Para a elaboração de um cardápio para essa idade,
podem ser observadas as seguintes proporções diárias:
cereais, massas e vegetais: 6 porções;
frutas: 3 porções;
verduras: 3 porções;
leite e derivados: 3 porções;
carnes, ovos, feijões: 1 porção;
açúcares e gorduras: com moderação para preparar refeições e sucos.
Teorias do Desenvolvimento
Freud Teoria Psicanalítica: há direcionamento do interesse/ prazer para uma determinada parte do corpo. 
- 0 a 1 ano, fase oral (boca);
- 1 a 3 anos, fase anal (ânus);
- 3 a 6 anos, fase fálica (órgãos genitais) *C. Édipo; 
- 6 aos 12 anos, fase de latência (ausência de interesses sexuais);
- 12 a 20 anos, fase genital (puberdade/ reativa interesses/ *C. Édipo).
Erikson Teoria Psicossocial: o desenvolvimento é contínuo, ocorrendo do nascimento até à morte. Ocorre em 8 estágios psicossociais.
- 1º ano de vida: confiança x desconfiança;
- 1º/3º ano de vida: autonomia x vergonha e dúvida;
- anos pré-escolares: iniciativa
x culpa;
- anos de ensino fundamental: produtividade x inferioridade;
- adolescências inicial e média: identidade x confusão de identidade;
- primeiros anos da vida adulta: intimidade x isolamento;
- generatividade x estagnação;
- integridade x desespero;
Piaget: Focaliza a estrutura e como os processos de pensamento do indivíduo (ativo) afetam sua compreensão de mundo.
DESNUTRIÇÃO NA INFÂNCIA
-A desnutrição pode desenvolver-se em consequência à oferta alimentar insuficiente em energia e nutrientes (macro e micro), por determinado período de tempo, a desnutrição de causa primária, resultado da carência exclusiva de alimentos, tratando-se de uma entidade multifatorial, envolve aspectos de natureza médica e social ou ainda decorrer do inadequado aproveitamento funcional e biológico dos nutrientes disponíveis e/ou elevação do gasto energético associada a alguma doença de base, a desnutrição secundária. 
- Exemplos de doenças que cursam com desnutrição na faixa etária pediátrica:
cardiopatias congênitas, neuropatias, síndrome da imunodeficiência adquirida, pneumopatias crônicas, fibrose cística, síndrome do intestino curto, entre outras.
- Inúmeros programas, a maior parte de caráter emergencial, foram instalados no país visando ao combate à DEP, com gastos elevados, porém com poucos resultados efetivos na melhoria da condição nutricional da população. 
- Programas de suplementação alimentar não se sustentam como proposta isolada e evidenciam a necessidade de ações a longo prazo que envolvam várias áreas de interesse, como estímulo ao aleitamento materno, melhoria das condições socioeconômicas e sanitárias e ações de cidadania.
Fisiopatologia
A DEP leva a alterações sistêmicas, resultado das adaptações fisiológicas do organismo à menor disponibilidade de nutrientes para a célula. - A criança portadora de DEP vive em tênue equilíbrio, bem próximo do colapso.
Alterações Metabólicas e Hormonais
- Há serie de mecanismos adaptativos que resultam na ↓ do gasto energético, pela diminuição da síntese proteica, atividade física, falência parcial da bomba sódio-potássio e pelo bloqueio de vias metabólicas, associados à deficiência de co-fatores (biotina, timina, vitamina B12, riboflavina, carnitinae niacina).
- Há redução dos estoques de glicogênio, gordura e proteínas (muscular).
 * se deve a várias alterações metabólicas: aumento da glicólise e lipólise (para produção de energia), maior utilização de aminoácidos livres e estímulo à neoglicogênese (que utiliza aminoácidos e o glicerol dos ácidos graxos para conversão em glicose).
- alterações hormonais. A redução das concentrações plasmáticas de glicose e de aminoácidos livres (que estão sendo utilizados para produção de energia) leva, respectivamente, à diminuição da síntese de insulina, ao estímulo da produção de glucagon e ao aumento da epinefrina circulante.
- Hormônio de crescimento (GH) elevado nas 2 formas clínicas, com correlação ntre os níveis de GH e de albumina. 
 * Essa elevação favorece a lipólise e eleva a [ ] de ácidos graxos livres circulantes, enquanto reduz a gliconeogênese, poupando a oxidação de aas.
 * Essa elevação se deve a às ações metabólicas do GH, como também decorre de processo de retroalimentação negativa, secundária aos baixos níveis de IgF1 e à degradação hepática prejudicada.
- A DEP leva à redução dos níveis circulantes de IgF1 (a somatomedina C, um hormônio polipeptídico que tem + efeito direto no crescimento somático), que se elevam na fase de recuperação nutricional, estando mais diretamente relacionados à oferta energética que à oferta protéica.
- Esse estresse metabólico por causa da privação de nutrientes estimula a produção de cortisol, que, com ↑ de ácidos graxos livres por causa da lipólise e da baixa atividade da lipas lipoproteica, leva ao aumento da resistência periférica à insulina. Ao longo prazo, isso coloca o desnutrido em risco parahiperglicemia, elevando o risco de morte.
 * Cessada a fase aguda do estresse, devido à falta de depósito de glicogênio hepático, aumenta o risco de hipoglicemia.
- Também há redução da atividade da enzima 5-monodeiodinase, levando a redução da forma ativa do hormônio tireoidiano (T3) com concomitante aumento da forma nativa (T3-reverso). 
- Tiroxina tb cai de nível pela menor captação de iodo pela treoide.
- A diminuição da ação dos hormônios tireoidianos reduz a termogênese e o consumo de oxigênio levando,
conseqüentemente, à maior conservação de energia.
- O comprometimento da ação da insulina (menor produção + resistência periférica) reduz a disponibilidade
de adenosina-trifosfato e fosfocreatinina intracelular, prejudicando o funcionamento da bomba de sódio-potássio. Assim, encontra-se, em qualquer forma clínica de desnutrição grave, sódio corporal total elevado e hiponatremia. 
- O hormônio antidiurético eleva-se.
- A água acompanha o influxo de sódio e, embora o conteúdo total de água corporal possa estar diminuído pela redução da massa magra e tecido celular subcutâneo, há sempre a tendência de edema intracelular. 
 * Em razão desses mecanismos, o desnutrido tem dificuldade em lidar com oferta excessiva de volume e sódio.
- K+ reduzido na DEP. 
 * A deficiência de potássio determina retenção renal de sódio, produzindo aumento do sódio intracelular e reduzindo o número de bombas Na+-K+.
 * A redução do gradiente de [ ] de Na+ através da membrana celular diminui a capacidade de expulsar íons H+, mediante mecanismo de intercâmbio Na/H+. Isso conduz à combinação de acidose intracelular c alcalose extracelular.
 * O desequilíbrio eletrolítico nas células musculares também afeta a saída de cálcio. O acúmulo de Ca++ pode levar à lesão da membrana celular por estímulo às fosfolipases, tumefação das mitocôndrias, aumento da degradação protéica, por estímulo às proteases e redução da síntese. 
 * A perda de K+ com elevação de Ca++ pode reduzir a força contrátil do miocárdio, contribuindo para a redução do trabalho cardíaco que acompanha a DEP grave.
- Há tb comum deficiência de magnésio efeito: aumento da excitabilidade neuromuscular.
Alterações Sistema Imune
- Defesas inespecíficas: perda da integridade das barreiras (epitelial e mucosa) e < produção de fatores protetores (muco, lisozima, alteraçãode pH). 
- Pode haver associação c/ carência de nutrientes importantes na composição do sistema imune como: aas específicos (arginina e glutamina), nucleotídeos, ácids graxos (ômega-3) e oligoelementos, destacando-se o zinco e as vitaminas.
- redução global no número de células T no timo, baço e linfonodos, precedida por < produção da interleucina 1 (IL-1).
- Componentes do sistema complemento diminuída e/ou com sua função comprometida. Isso prejudica a opsonização, fagocitose, quimiotaxia e morte intracelular programada (apoptose).
- Níveis séricos de imunoglobulinas elevados, normais ou reduzidos (descritos na literatura, decorrem da faixa etária, gravidade da DEP e infecções associadas). 
- A função humoral (representada pelos linfócitos B e pelos anticorpos), embora normal em termos quantitativos,
pode mostrar alterações funcionais. 
- A deficiência de IgA secretora é a alteração humoral observada. 
Estudos sugerem que a leptina pode mediar os efeitos da DEP na função das células T17,19.
Sistema Nervoso Central
- 2 linhas de investigação das repercussões Da DEP no SNC:
alterações anatômicas e bioquímicas do cérebro;
alterações comportamentais e cognitivas.
- Se o agravo nutricional ocorrer em alguma fase crítica do desenvolvimento cerebral, pode haver lesão irreversível c seqüelas permanentes.
- Algumas deficiências associadas podem agravar o comprometimento do SNC, ex: anemia ferropriva, deficiência de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, deficiência de zinco e de vitamina E.
- A depleção de ferro interfere diretamente no metabolismo cerebral, alterando processos neuronais e neurotransmissores envolvidos em áreas de processamento cognitivo, além de retardar o processo de mielinização.
 * Se essa
depleção ocorrer antes dos 2 anos de vida, período crítico da mielinização, mesmo após a recuperação da anemia, algumas lesões podem tornar-se irreversíveis.
- Os ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (ômega-6 e ômega-3) são sintetizados a partir do ácido linoléico e linolênico, respectivamente. 
 * Eles são constituintes importantes dos fosfolípides das membranas celulares e precursores dos eicosanóides. Em especial, o ácido docosaexaenóico (DHA) é fundamental no desenvolvimento neuronal e da retina. 
 * Crianças portadoras de DEP têm risco potencial para deficiência de ácidos graxos essenciais e apresentam dificuldade de síntese de eicosanóides.
Alterações Gastrintestinais
- Principais: insuficiência pancreática, sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado, prejuízo na reabsorção e desconjugação excessiva dos sais biliares, maior descamação e dificuldade digestivo-absortiva do epitélio intestinal e
atrofia vilositária do intestino delgado.
- Na DEP grave, atrofia da mucosa do TGI, redução da produção de IgA secretora, sobrecrescimento bacteriano, má-absorção de lipídios e dissacarídios, redução na produção de secreção gástrica, pancreática e biliar. 
 * Isso tudo leva à má-absorção e a um maior risco de diarréia.
- Com a recuperação da condição nutricional, parte dessas alterações é resolvida. 
 * Contudo, em relação às enzimas responsáveis pela digestão de dissacarídeos, como a lactase, a sacarase e a maltase, o processo pode se arrastar.
- A atividade da maltase em fragmentos de biópsia de intestino delgado de crianças marasmáticas correspondeu
a 40% da encontrada em crianças eutróficas.
- O sobrecrescimento bacteriano descrito em crianças gravemente desnutridas e pode contribuir para a piora na solubilização, digestão e absorção lipídica que as acompanham. 
- Não há evidências de benefícios, com respeito à condição absortiva, da utilização de triglicérides de cadeia média.
Alterações Cardiovasculares e Renais
- Debito cardíaco pode diminuir; resposta cardiovascular, compensatórias e alterações da volemia são + lentas e incompetente.
- Taxa de filtração glomerular reduzida, por reflexo direto da redução do débito cardíaco. Somente em ases muito avançadas ou de descompensação importante, observa-se, também, dificuldade de concentração e acidificação urinária.
Formas Clínicas
- 2 formas de desnutrição grave: MARASMO E KWASHIOKOR. Tb pode forma mista: KWASHIOKOR-MARASMÁTICO.
- crianças marasmáticas têm melhor resposta de fase aguda na vigência de processos infecciosos quando comparadas às da forma kwashiokor, o que aumenta muito a mortalidade desta última forma de DEP25.
Marasmo
- Acomete mais lactentes jovens. - Criança com baixa atividade, pequena para a idade, com membros delgados, devido à atrofia muscular e subcutânea, com desaparecimento da bola de Bichat (último depósito de gordura a ser consumido, localizado na região malar), que favorece o aspecto envelhecido (fácies senil ou simiesca);
- as costelas são visíveis e as nádegas atróficas;
- O abdome pode ser globoso e raramente observa-se hepatomegalia. 
- Os cabelos são finos e escassos e o comportamento apático.
Kwashiorkor
- Por muito tempo, não foi reconhecida como uma forma de DEP. 
 * Foi graças à descrição de Williams, em 1933, que se passou a reconhecer essa doença como desnutrição.
- A palavra kwashiorkor, na língua de Gana, significa “doença do primogênito, quando nasce o segundo filho”. 
- O aspecto clínico se caracteriza por alterações da pele (lesões hipocrômicas ao lado de hipercrômicas, com descamação), alterações dos cabelos (textura, coloração e facilidade em se soltar do couro cabeludo), hepatomegalia (decorrente de esteatose), ascite, face de lua (edema de face) e/ou anasarca. 
- Em geral, acomete crianças mais velhas (> 2 anos) e pode cursar com apatia e/ou irritabilidade.
- O edema nas formas graves de DEP era atribuído á hipoalbuminemia. O edema frequentemente associava-se à descompensação infecciosa em crianças gravemente desnutridas.
- A albumina é uma proteína de fase aguda reagente negativa, uma vez que há redução na síntese hepática com queda nos níveis circulantes por ocasião de processo infeccioso sistêmico. Concomitante, ocorre maior escape transcapilar de albumina, provavelmente devido à ação de citocinas pró-inflamatórias. 
 * Com a migração da albumina para o espaço intersticial, eleva-se a pressão oncótica nesse
espaço, favorecendo o extravasamento de líquido.
- Alterações de permeabilidade vascular, pela ação de citocinas, por causa do estresse oxidativo.
Referências: 
- Tratado de pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2ª edição;
- Pediatria Básica: Pediatria Geral e Neonatal, 9ª edição. - Tratado de Pediatria do Nelson
- A Importância do Brincar na Educação Infantil, Revista Eletrônica Saberes da Educação, 2014
Avaliar o desenvolvimento: por comportamentos distintos, a partir da comparação com crianças normais (que evoluem numa sequencia uniforme e dentro de faixas etárias específicas).
Um comportamento é a resposta do sistema neuromotor a determinada situação.
Desenvolvimento nueromotor: determinado por genética e dps por influências ambientais.
- As normas para monitorar o desenvolvimento só funcionam para áreas motoras, linguagem. Para emocional e social não. Esses precisam de tempo experiência para avaliação na interpretação. 
Piaget
- Formulou principal teoria sobre o desenvolvimnto cognitivo. 
Cognição: processo de aquisição de conhecimento no sentido amplo, incluindo percepção, memória, discernimento e raciocínio. 
- A capacidade cognitiva desenvolve-se e sequência fixa de estágios qualitativamente diferentes.
 (a mente funciona diferente em cada estágio).
- Conceito do equilíbrio (mecanismo p/formação do conhecimento). 
 2 processos (desencadeados com situação nova):
Assimilação: tentativa de remodelar a nova experiência;
Acomodação: revisões habituais de pensar para ajustar a nova experiência.
Quando se é resolvido pelo emprego deles, um novo equilíbrio é alcançado a nível + alto de cognição.
- O desequilíbrio é um estímulo necessário para o desenvolvimento.
- Dissonância cognitiva novo estímulo difere de estímulos conhecidos. Se for excessiva, assusta e frusta a criança.
Freud
- Série de conceitos para compreensão infantil.
- Princípio de determinismo psíquico: nenhum evento psíquico ocorre por acaso ou aleatoriamente, antes é determinado por eventos psíquicos precedentes.
- Os “lapsos freudianos” (ex. esquecer um encontro que seria desagradável) ilustra esse princípio. 
 *Eles parecem ser equívocos sem explicação.
 *Os processos mentais inconscientes são responsáveis por sua ocorrência.
-Propõe 5 estágios do desenvolvimento psicossocial, com diferentes partes de foco de gratificação do impulso sexual.
- Hipótese sobre organização dos processos mentais em id, ego e superego.
 * O id é a fonte dos impulsos e desejos da pessoa e é dominante ao nascimento.
 * O ego é a parte pragmática, racional da mente, nas funções que têm a ver com a relação do indivíduo com ambiente (percepção sensorial, controle motor, memória, afeto e raciocínio). É submisso ao ID, encontrando meios de alcançar gratificação dos impulsos do ID. Exerce controle crescente sobre o ID, em busca de gratificação a prazo mais longo e prevenção de desconforto.
 * O superego, ou consciência, compreende as regras morais da mente de um indivíduo e aprimorações.
- Identificação ego domínio sobre o ID. Criança se identifica com pessoas altamente carregadas de energia psíquica. 
 As crianças se comportam de acordo com o que veem e experimentam, em vez de com o que lhes é dito. 
- Gratificação fantasiada; fantasia;
- Controles no impulsos do ID ansiedade.
Ansiedade automática, por influxo de estímulos fortes. Típico dos lactantes;
Ansiedade sinalizadora situação perigosa.
- Sequência de situações perigosas na infância: Perda do objeto perda do amor do objeto perda da gratificação sexual culpa, ou desaprovação
do superego.
- repressão, supressão, formação de reação, identificação com a mãe, negação, projeção.
- Complexo de édipo entre 3 e 6 anos leva ao desenvolvimento do superego. 
Erikson
- revisou e expandiu estágio psicossexuais de freud em estágios que abrangem toda a vida.
- Desenvolvimento do ego em contexto social, em vez de nos impulsos do ID.
- Focalização em certa parte do corpo se expande para contexto social do comportamento da criança. 
Freud: lactação (gratificação envolve sucção e alimentação); 
Erikson (confiança versus desconfiança básica de que a mãe satisfará as necessidades dele).