FRATURA DOS MEMBROS SUPERIORES - Ortop

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FRATURA DOS MEMBROS SUPERIORES
Ossos do membro superior:
Cintura escapular - escápula e clavícula.
Braço - úmero.
Antebraço - rádio e ulna.
Punho - carpo: 
Fileira proximal (escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme).
Fileira distal (trapézio, trapezóide, capitato e hamato).
Mão:
Primeiro ao quinto metacarpianos.
Polegar com falange proximal e distal.
Segundo ao quinto dedo da mão, falange proximal, média e distal.
Articulações do membro superior:
Cintura escapular: Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil costal), esternoclavicular, acromioclavicular e escapuloumeral.
Braço: articulação cubital (cotovelo), rádio-ulnar superior.
Antebraço: articulação radiocárpica, rádio-ulnar inferior.
Punho: articulações entre os ossos do carpo, carpometacarpianas. 
Mão: articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas.
Fraturas da clavícula e Luxação acrômioclavicular: 
- mais frequente nas crianças do que nos adultos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas.
- 80% ocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal.
- causada por um trauma direto no ombro.
- funções da clavícula:
Proporciona força e estabilidade ao braço 
Promove movimentos da cintura escapular (posicionamento da escápula, direção da glenóide)
Local p/ inserções musculares
Auxilia na função respiratóira
Cosmese (largura dos ombros)
- Luxação acromioclavicular: é a perda de contato entre o acrômio e a clavícula devido à falha dos estabilizadores estáticos e dinâmicos desta articulação. 
Os estabilizadores estáticos são: a cápsula articular e os ligamentos acromioclaviculares, responsáveis pela estabilização no plano horizontal, e os ligamentos coracoclaviculares que estabilizam o plano vertical. 
Os estabilizadores dinâmicos são: a porção anterior do deltoide e o trapézio.
Classificação Fratura clavicular:
Fratura do terço médio (+ frequente)
Fratura do terço distal
I: desvio mínimo
II: fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares
- Conoide e trapezoide inseridos
- Conoide roto, trapezoide inserido.
III: fratura das superfícies articulares
IV: ligamentos intactos fixados ao periósteo
V: cominutiva.
Fraturas do terço proximal
I: desvio mínimo
II: desvio importante
III: intrarticulares
IV: separação epifisária
V: cominutiva
Mecanismo:
• Fratura clavicular:
- 1/3 médio clavicula: 
Direto
indireto – queda sobre MMSS estendido
- 1/3 lateral clavícula:
Queda sobre parte lat. do MS desloc. p/ frente e p/ baixo
- 1/3 médio:
Indireto forças na face lat. ombro
• Luxação acromioclavicular:
direto: queda sobre ombro c/ braço aduzido
indireto: quedas c/ MS estendido ou c/ apoio do cotovelo
Clínica:
- ombro do lado afetado mostra-se mais baixo, e cai para frente e para dentro.
- paciente imobiliza a extremidade comprometida de encontro ao corpo e suporta o cotovelo afetado com a mão contralateral.
- paciente inclina a cabeça no sentido da fratura e o queixo em sentido contrario, para relaxar a tração do músculo ECM.
Diagnostico:
- Clínico: com a história de trauma, presença de dor e crepitação. Deformidade evidente, hematoma e incapacidade funcional.
- Rx: confirmam e mostram o tipo de fratura.
Fratura clavícula:
Antero-posterior
Antero-posterior com 30º de inclinação cef./caudal./ortostático
Luxação Acromioclavicular:
Rx AP verdadeiro do ombro
Axillar (deslocamento posterior)
Incidencia de Zanca – AP com inclinação cranial de 10º (paciente em pé com memb sup pendente)
Diagnostico e Classificação de Rockwood para a Luxação acrômio-clavicular:
Tratamento:
• Conservador (fraturas sem desvio):
Clavícula:
- Tipoia
- Enfaixamento tipo 8 
Luxação Acromioclavicular:
- Indicação nos tipos I e II (tipo III).
- analgesia, gelo local e repouso do membro superior em tipoia simples até a resolução dos sintomas. Após, fisioterapia para recuperação da mobilidade e força muscular.
- Tipoia
• Cirurgia (fraturas desviadas)
Clavícula:
Fixação c/ placa (permite mob precoce com menos dor)
Fixação intramedular (menos invasiva, mas menos indicada que a com placa)
Fixador externo (fratura exposta e infectada)
Luxaçao acromioclavicular:
- Indicado nas luxações tipos IV, V e VI.
- Tipo III em caso de atletas.
- Ressecção da extremidade lateral da clavícula: apenas quando houver lesão cartilaginosa ou em casos crônicos.
- Reconstrução ligamentar: dos próprios ligamentos rotos (difícil de serem aproveitados), ligamentos “locais” (transferência do ligamento coracoacromial) ou ligamentos “à distância” (mais utilizado é o semitendíneo, do joelho)
- Fixação:
amarria subcoracóide
âncoras na base do coracóide
endobutton
Bosworth
placa em gancho
fios transacromiais (indicação reduzida pelo alto índice de complicações)
Fraturas do úmero proximal:
- Atinge, no adulto, a região que corresponde à epífise e metáfise proximal.
- mais frequente em idosos (osteoartrose)
- Apresentação bimodal:
Jovens: predominantemente em homens e em acidentes de alta energia.
Idosos: predominantemente em mulheres devido a presença de osteoporose. Ocorre em traumatismos de baixa energia com cominuição e/ou impacção óssea.
Classificação:
- NEER baseando-se no conceito de 4 partes (colo anatômico, colo cirúrgico, tuberosidade maior e tuberosidade menor), orienta o tratamento e infere no prognóstico.
- Leva em consideração o envolvimento e o deslocamento de quatro fragmentos:
superfície articular da cabeça umeral
tubérculo menor
tubérculo maior
diáfise umeral.
- fratura é considerada desviada quando um ou mais fragmentos apresentam distância maior que 1 cm ou angulação maior que 45° entre si.
Mecanismo:
- Trauma direto: por sobrecarga axial
- Trauma Indireto: decorrente de mecanismo de hiperabdução forçada
Diagnostico clinico:
- sintoma mais comum é a dor, principalmente na área do grande tubérculo maior.
- lesão neurológica mais frequente é do nervo axilar.
Diagnóstico por imagem (RX):
AP verdadeiro – permite avaliar o desvio superior ou inferior dos fragmentos e nos casos que a luxação está associada há sobreposição da cabeça umeral em relação a glenóide.
Perfil– permite avaliar os desvios dos fragmentos e das luxações no plano ântero-posterior.
Axilar– permite avaliar o grau de desvio dos tubérculos e a relação da cabeça umeral com a glenóide (luxação anterior ou posterior).
Tratamento:
Conservador:
- indicado nas fraturas sem desvio, com desvio mínimo, impactadas e nos pacientes sem condições clínicas para cirurgia.
- Fraturas sem desvio ou impactadas: imobilização (tipóia) deve ser mantida por um período de 15 dias e deve ser iniciada mobilização precoce.
- Fraturas com desvio mínimo: imobilização (tipóia) por 3 semanas.
- Redução Fechada: fraturas com desvio ou associadas à luxação podem ser submetidas inicialmente à redução fechada.
Cirúrgico:
- Indicado nas fraturas instáveis 
- Fixação com placas e parafusos e hastes intramedulares.
Fraturas da diáfise do úmero:
- Corresponde à região mais longa do úmero, localizada entre as metáfises.
Mecanismo:
Força direta: fratura com traço transverso
Força indireta: fratura em espiral ou cunha espiral simples ou complexa
Ação muscular
Diagnostico:
- Mobilidade anormal, impotência funcional e dor.
- Inspeção: paciente em atitude de proteção do membro acometido, segurando o mesmo contra o corpo e suspendendo com a outra mão para não ficar pendente e doloroso.
- avaliação da função do nervo radial (terço distal do úmero) quando há lesão apresenta paralisia radial, com dor que irradia para o antebraço.
Classificação:
- Fechadas e expostas.
- De acordo com traço de fratura:
A: traço simples
- Espiral
- Obliqua
- Transversa
B (cunha): 3 ou mais fragmentos, onde os 2 maiores tem contato após redução.
- Cunha espiral
- Cunha em flexão
- Cunha fragmentada
C (complexa): 3 ou mais fragmentos, onde os 2 maiores não tem contato apósredução.
- Complexa espiral
- Complexa segmentar
- Complexa irregular
Músculos que agem para os desvios dos fragmentos das fraturas do úmero:
- Fratura prox: inserção peitoral maior: abd.+rot. ext. frag. prox. (MR)
- Fx dist. inserção peitoral maior/prox. inserção deltóide: adução frag. prox. (peitoral maior) 
- Fx dist. inserção deltóide: abd. frag. prox. (deltóide)
Como e em que tipo de fratura ocorre lesão do nervo radial?
Fratura de Holstein-Lewis: fx oblíqua espiral do 1/3 méd. p/ distal do úmero: n. radial passa junto ao foco de fratura – lesão na tentativa de redução fechada.
Tratamento:
Conservador:
- Critérios: Encurtamento até 3 cm; angulaçao anterior <20º; varo <30º; rotação <30º; sem diastase.
- baseados no alinhamento pela ação da gravidade (gesso pendente, pinça de confeiteiro, órtese funcional de Sarmiento) ou na fixação contra o tronco (gesso toracobraquial, enfaixamento ao tronco).
- Imobilização gessada 1-2 semanas, seguido de órtese functional
- Controle radiológico
- Consolidação: 4 meses
Cirurgico:
Indicação absoluta: fratura exposta; ombro ou cotovelo flutuante; lesao vascular; fraturas bilaterais; lesao secundaria do n. radial
Indicações relativas: fraturas segmentares; perda da redução no tratamento conservador; fratura transversa; obesidade; fratura patologica; pseudoartrose; deficit neurologico; lesao plexo braquial.
Fix. externo
Placas
Placa-ponte
Fixação intramedular
- Desvios são aceitáveis, como encurtamento e angulatório, desde que não comprometam a estética.
- cirurgia está indicada quando não for possível manter-se um alinhamento aceitável, nas fraturas expostas, lesões vasculares e, eventualmente, quando associada à lesão do nervo radial.
- A lesão do nervo radial pode ser do tipo neuropraxia, axoniotmese e neurotmese, sendo que as formas mais brandas sem secção completa do nervo (neuropraxia e axoniotmese) são as mais encontradas.
- A indicação cirúrgica, de consenso, nas fraturas da diáfise do úmero associadas à lesão do nervo radial, está nas expostas, ocasião em que se explora o nervo e estabiliza-se a fratura, geralmente, com fixador externo.
Situação em que haverá fratura isolada na diáfise de um dos ossos do antebraço (rádio e ulna):
Traumas diretos: golpes em luta (ulna – fratura de cassetete)
Fratura de Galeazzi: fx diáfise rádio + lesão art. radioulnar distal
Lesão de Monteggia: fx diáfise ulna + lux. cabeça rádio
Sinostose radioulnar:
- Sinostose define a união de dois ossos adjacentes.
- Mais comum com fratura de ambos rádio e ulna: no mesmo nível ou 1/3 proximal antebraço.
- Tratamento: colocação de parafusos ultrapassando a cortical em direção à membrana interóssea
Fraturas do úmero distal:
- 30% das fraturas do cotovelo nos adultos
- Apesar de não terem uma grande frequência, são responsáveis por graves sequelas que levam a importantes limitações do membro superior.
- relacionadas, principalmente, às cominutas e com traço articular, com resultados não satisfatórios.
- complicações, encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico, incluem falha de fixação, pseudo-artrose, consolidação viciosa, infecção, perda de movimentos, osteoartrose secundária, ossificação heterotópica, osteonecrose, neuropatia ulnar, danos neurovasculares e implantes sintomáticos.
- classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prognóstico.
No úmero distal, classificam-se em 3 grupos: 
fraturas completamente extra-articulares (ocorrem mais nas crianças);
fraturas que atingem a região metafisária e uma parte da superfície articular;
fraturas que atingem a região metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de pior prognóstico) 
Clinica:
- podem deixar o movimento do membro superior bastante dificultado
- Inchaço + Hematomas + Dor à palpação e ao toque + Sensação de instabilidade
Diagnostico de imagem:
Rx nas incidencias anteroposterior, lateral e nos casos de fraturas articulares incidencias obliquas.
Tratamento:
- conservador: está indicado nas fraturas sem desvio ou com desvio aceitável, com imobilização no máximo por seis semanas.
- cirurgia: fraturas desviadas e expostas.
- As fraturas do úmero distal, mais difíceis de serem tratadas, são aquelas que envolvem toda a superfície articular, particularmente, com cominuição articular, produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose.
- Apesar de tecnicamente difícil, a redução cruenta com fixação interna é possível na maioria dos casos.
- fraturas com traço articular e em região supracondiliana: osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares, geralmente, com parafuso esponjoso.
- placas são adaptadas, uma na parte póstero-lateral da coluna lateral e outra medialmente à coluna interna.
- fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manutenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade, sobretudo, na fratura com acometimento articular.
Fraturas do olecrano:
- processo do olécrano se encontra subcutâneo na região posterior do cotovelo, estando mais vulnerável ao trauma direto. Junto com a porção proximal do processo coronóide, o olécrano forma a incisura sigmoide maior da ulna, permitindo movimento de flexo-extensão e conferindo estabilidade à articulação do cotovelo.
Mec de trauma:
Trauma direto: queda sobre o cotovelo em flexão ou golpe direto no olécrano, muitas vezes resultando em fraturas multifragmentadas.
Trauma indireto: queda sobre a -mão estendida com o cotovelo em flexão, acompanhado por forte contração do tríceps, podendo resultar em fratura transversa ou oblíqua.
Trauma direto e indireto combinados
SINAIS E SINTOMAS:
Dor e aumento de volume local.
Derrame articular (fratura intra-articular).
Movimento doloroso e limitado.
Incapacidade de extensão ativa contra a gravidade, principalmente nas fraturas com desvio, indica perda da função do mecanismo extensor do cotovelo.
Sintomas e sinais neurológicos relacionados ao nervo ulnar podem estar presentes.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA:
Posição ântero-posterior
perfil verdadeiro do cotovelo
Classificação de Morrey (Mayo):
Tipo I - Fraturas sem desvio (com traço simples ou multifragmentar), prognóstico exelente.
Tipo II - Fraturas desviadas, sem luxação- 85%, e com bom prognóstico.
II A: traço simples
IIB: multifragmentada
Tipo III - Fraturas com instabilidade articular, prognóstico mais reservado.
IIIA: traço simples
IIIB: multifragmentada
Tratamento:
Não operatório (CONSERVADOR): tala ou gesso axilo-palmar com o cotovelo em 90 graus de flexão por 3 semanas.
Indicações:
fraturas estáveis, sem desvio ou minimamente desviadas.
mecanismo extensor funcional.
risco cirúrgico proibitivo e/ou extrema baixa demanda.
Contra-indicações:
lesões extensas de partes moles.
Desvantagens:
risco de rigidez de cotovelo, desvio da fratura, atrofia muscular, úlceras de pressão e compressão nervosa.
Cirúrgico:
Indicações: 
fraturas desviadas com perda do mecanismo extensor. 
Contraindicações:
ausência de condições clínicas para cirurgia.
Vantagens:
redução anatômica e mobilização precoce.
Desvantagens:
risco de irritação da pele pelo implante, de infecção e complicações de partes moles.
OPÇÕES DE FIXAÇÃO:
Fixação externa transarticular: controle do dano em pacientes politraumatizados ou com lesões extensas de partes moles ou perdas ósseas. Não é um tratamento definitivo.
Fios com banda de tensão: fraturas com traço transverso simples. Não utilizado em fraturas obliquas ou multifragmentadas.
- fácil execução e baixo custo.
- Desvantagens: relacionadas ao risco de pino intra-articular quebra do implante, irritação da pele e fragmentação óssea em pacientes osteoporóticos
- É uma técnica de fixação que promove estabilidade absoluta ao realizar compressão dos fragmentos da cortical oposta, articulares ou não, a qual é aumentada com o movimento.Pode ser realizada através de uma placa colocada na face de tensão do osso ou uma montagem com fios de Kirschner e cerclagem, colocados na cortical proximal, geralmente junto às inserções tendinosas dos fragmentos. 
Este método permite a consolidação direta dos fragmentos, porém é necessário que não haja cominuição da articulação ou cortical oposta, acarretando em um processo de consolidação direta. 
PARAFUSO DE TRAÇÃO: 
- Indicação: fraturas oblíquas, sendo contra-indicado em fraturas multifragmentadas. 
- Utiliza-se parafuso de tração através de uma placa de compressão, que confere maior estabilidade a osteossintese.
PLACA EM PONTE:
- indicação: fraturas multifragmentadas.
- As complicações são relacionadas a redução articular insatisfatória e soltura do pequeno fragmento proximal. 
- Pode ser necessária a retirada de fragmentos inviáveis, porém cuidar para não encurtar o olécrano. 
Luxação do cotovelo: 
- estabilidade do cotovelo é reforçada pela estrutura cápsulo-ligamentar. 
- Além dos ligamentos colaterais, a cápsula anterior e as estruturas músculo-tendíneas também apresentam grande importância.
- ligamento colateral lateral (LCL): se origina no epicôndilo lateral. Região representa o centro de rotação do cotovelo.
- ligamento colateral medial (LCM): se origina no epicôndilo medial. Banda anterior do LCM se insere na base do processo coronoide. 
FISIOPATOLOGIA:
- Luxação do cotovelo trauma indireto: queda c/ mão espalmada, força axial, em valgo e força em rotação póstero-lat.
- pode ocorrer com um trauma axial isolado, com a luxação posterior do cotovelo (póstero-lateral rotatória) ou nas fraturas de Monteggia.
Luxação póstero-lateral rotatória:
- tipo mais comum de luxação do cotovelo.
- mecanismo de trauma: decorre de queda com a mão espalmada, com um estresse em valgo, compressão axial e força em rotação póstero-lateral.
- As lesões cápsulo-ligamentares se iniciam na região lateral e progridem para a região medial, através de um mecanismo chamado de “rotatório póstero-lateral”.
- A última estrutura a ser lesada é a banda anterior do ligamento colateral medial.
Luxação póstero-medial em varo:
- tipo raro de luxação
- fratura da faceta ântero-medial do processo coronoide associada a lesão do ligamento colateral lateral e/ou a fratura do olécrano.
- mecanismo de trauma: decorre da queda com a mão espalmada, com estresse em varo, compressão axial e força rotacional póstero-medial.
- Independente do mecanismo, os ligamentos colaterais laterais (LCL) e mediais (LCM) são tipicamente avulsionados na sua origem nos epicôndilos.
Tríade terrível: associação de fraturas do coronoide, independente do seu tamanho, com a luxação do cotovelo e as fraturas da cabeça do rádio. Aumentam muito a instabilidade do cotovelo e suas potenciais complicações.
- Elementos periarticulares lesados na evolução da luxação: 
Ruptura do complexo ligamentar lat. (banda ulnar)
Cápsula ant. e post.
Banda ant. do complexo ligamentar medial
Outras lesões, ósseas e nervosas que podem estar associadas:
Interposição n. mediano/n. ulnar (neuropraxias)
Fraturas: cabeça do rádio, processo coronóide
A. braquial
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Dor, equimose e edema estão associados com a deformidade do cotovelo na luxação aguda do cotovelo.
- A estabilidade do cotovelo deve ser testada após a redução através da extensão progressiva do cotovelo com pronação do cotovelo.
- instabilidade em valgo é avaliada com o ombro em rotação externa e antebraço pronado e avalia a integridade do ligamento colateral medial.
- instabilidade em varo é realizada de modo semelhante, mas com o ombro em rotação interna e avalia a integridade do ligamento colateral lateral.
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:
- Radiografias em frente e perfil são necessárias na fase aguda e no controle da redução do cotovelo.
- Radiografia AP/P/oblíquas
TRATAMENTO:
- permitir uma livre pronossupinação, restaurar a amplitude de movimentos do cotovelo através de uma mobilização precoce, obter estabilidade do cotovelo e diminuir os potenciais riscos de artrose.
- Redução da luxação do cotovelo:
Realiza-se uma infiltração articular e drenagem do hematoma previamente a redução (Sob anestesia focal ou plexular).
Antebraço deve ser supinado, para reduzir a tensão no bíceps distal e para deslocar a cabeça do rádio da parede posterior do úmero distal. 
Técnica de Parvin: com o paciente em decúbito ventral e membro superior para fora da maca. Em seguida, são aplicadas forças em 2 direções: (a) no eixo do úmero, contra as forças de contração do bíceps, braquial e tríceps; (b) no eixo longitudinal do antebraço. 
Deve-se evitar a hiperextensão antes da aplicação dessas forças. 
Após a redução, o cotovelo é fletido e sua estabilidade é avaliada.
- O cotovelo não deve ser imobilizado por tempo prolongado, pois não melhora a estabilidade e pode levar a rigidez de difícil tratamento.
- Uma tala gessada (ou tipóia nos casos mais leves) é utilizada por 1 semana para analgesia e nova avaliação clínica é realizada.
- Nos casos em que há sinais de estabilidade clínica (estresse em valgo negativo em qualquer rotação do antebraço em extensão total sem subluxações), permite-se a mobilização completa do cotovelo, utilizando-se uma tipóia por mais 2 ou 3 semanas para analgesia e proteção.
- tratamento cirúrgico: indicado nos casos em que a instabilidade não permita a mobilidade precoce, mesmo 
com a proteção de uma órtese articulada. Normalmente isso ocorre nos casos com lesões ósseas associadas ou nos casos com grave lesões de partes moles. 
A indicação é de reparo ligamentar agudo dos ligamentos colaterais medial e lateral e da cápsula articular anterior, conforme a gravidade do caso.
Tríade Terrível (luxação do cotovelo, fratura da cabeça do rádio e fratura do coronóide):
indicação cirúrgica.
fixação interna da cabeça do rádio ou artroplastia é realizada, assim como o reparo ligamentar lateral e reinserção da cápsula anterior (avulsionada junto ao fragmento do coronóide).
Fratura da cabeça do rádio:
- As fraturas da cabeça do rádio são causadas por queda com a mão espalmada, com o antebraço discretamente fletido e pronado.
- fratura ocorre com a impacção da cabeça do rádio no capítulo.
Diagnostico clinico:
- Mesmo as fraturas mais inocentes da cabeça do rádio pode produzir um quadro clínico doloroso, devido ao hematoma intra-articular gerado.
- edema e equimose local são variáveis de acordo com o grau de lesão ligamentar e de partes moles associadas.
- Fraturas da cabeça do radio causam dor exacerbada pela rotação do antebraço e durante palpação, percebe-se crepitação no nível do cotovelo.
- Casos associados a luxação: edema e dor
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:
- Rx antero posterior e perfil
- avaliação de fraturas da cabeça do rádio, a incidência obliqua da cabeça do rádio (perfil com 45° cefálico) facilita a identificação da fratura e avaliação do seu desvio.
- TC: avaliação de padrões mais complexos de fraturas da cabeça do rádio, coronoide ou na suspeita de lesões osteocondrais e corpos livres no cotovelo.
- RNM: planejamento cirúrgico da instabilidade residual do cotovelo. Permite a avaliação de lesões cápsulo-ligamentares associadas.
TRATAMENTO:
Fraturas sem desvio da cabeça do rádio:
- Fraturas sem desvio da cabeça do rádio e as fraturas com desvio inferior a 2mm e sem bloqueio da pronossupinação são tratadas de modo não operatório.
- Uma tipoia simples é usada para analgesia por 2 a 3 semanas, permitindo ganho de amplitude do cotovelo imediata
Fraturas da cabeça do rádio com desvio ou bloqueio da pronossupinação:
- Nas fraturas com bloqueio da pronossupinação e nas fraturas com desvio da cabeça do rádio superio a 2mm, o tratamento cirúrgico é indicado.- fraturas com menos de 3 fragmentos são reduzidas e fixadas internamente (fixação com parafuso, fixação com placa e parafusos e artroplastia).
- fraturas com 3 ou mais fragmentos que não forem reparáveis, existem 3 opções:
excisão dos fragmentos, se o fragmento for menor que 1/3 da cabeça do rádio e não se articular com a fossa sigmoidea da ulna.
excisão da cabeça do rádio, quando o fragmento fraturado se articula com a ulna e for maior que 1/3 da cabeça do rádio.
prótese da cabeça do rádio, quando há associação de luxação do cotovelo, fraturas do coronoide, lesões de Essex-Lopresti ou nos pacientes jovens mais ativos.
COMPLICAÇÕES:
Rigidez: 
- perda leve de movimento é esperada em todas as lesões do cotovelo.
- causa mais comum da rigidez é a imobilização prolongada, que deve ser evitada nas lesões do cotovelo.
Instabilidade: reconstrução óssea e ligamentar (cabeça do rádio, coronóide e ligamentos colaterais) associada ao fixador externo articulado é a melhor indicação.
Lesões neurovasculares: 
- nervos mais envolvidos: ulnar e o mediano.
Fraturas dos ossos do antebraço (RADIO E ULNA):
- 19% das fraturas acometeram a extremidade proximal.
- 5% a diáfise
- 76% a extremidade distal
- Antebraço formado pelos ossos radio e ulna, unidos entre si pela membrana interossea e pelas articulaões radioulnar proximal e distal.
Etiologia:
- acidentes automobilísticos, queda da própria altura, trauma direto, trauma esportivo.
Diagnostico:
- Dor intensa, edema e deformidade.
- membro afetado inutilizável, preso junto ao tronco com auxilio da mao contralateral.
- Pode haver lesões vasculonervosas, com comprometimento do nervo interosseo posterior lesões de Monteggia (fratura da ulna com luxação da cabeça do rádio + comum em criança – 4 a 10 anos; causada por queda em pronação + extensão; exige redução anatômica da ulna para redução estável da cabeça do rádio)
Diagnostico radiológico:
- 2 incidências radiológicas:
1 de frente (ântero-posterior)
1 de perfil
- Incluir articulações do punho luxação radioulnar distal associada a fratura do radio (fratura de Galeazzi mais comum em adultos, por queda com punho estendido e pronado).
- Incluir articulações do cotovelo lesão de Monteggia.
- Afastar lesões associadas nas articulações radioulnar prox e distal!
Tratamento:
- Objetivos:
Redução anatômica, com restauração do comprimento ósseo, rotação e do espaço interósseo, para manutenção dos movimentos de pronação e supinação;
fixação estável para permitir reabilitação precoce, requisitos fundamentais para o uso pleno das funções da mão.
- Geralmente, no adulto, essas condições são conseguidas apenas com tratamento cirúrgico.
- Fraturas incompletas podem ser tratadas com imobilização por meio de um gesso axilopalmar, porem fraturas com desvio são necessárias redução cirúrgica e a fixação dos fragmentos osseos com placa e parafusos, para restaurar a anatomia dos ossos do antebraço e permitir a manutenção do mov de prono-supinação.
- fraturas expostas com grandes lesões de partes moles: devem ser tratadas inicialmente com fixadores externos, que facilitam cuidados com a ferida.
- Nas crianças, tratamento primário é conservador, por meio de imobilização nas fraturas sem desvio ou pela redução incruenta seguida de aparelho gessado axilopalmar nas fraturas com desvio.
- Controle radiológico da redução deve ser feito semanalmente e o tempo de imobilização deve ser em torno de 4 semanas.
Complicações:
- infecção
- pseudo-artroses
- consolidação viciosa: em fraturas tratadas conservadoramente que deveriam ter sido operadas.
- refratura: retirada prematura das placas.
Luxação Escapulo-Umeral (Luxação Traumática do Ombro)
- Instabilidade do ombro.
Grau de instabilidade: 
- luxação: separação completa das superfícies articulares 
- subluxação: separação incompleta das superfícies articulares
- articulação glenoumeral é uma das mais móveis do corpo, a contrapartida dessa grande mobilidade é a perda da estabilidade intrínseca.
- luxações do ombro são as mais frequentes dentre as grandes articulações.
- grande parte da instabilidade do ombro é atribuída a pequena cobertura óssea da cabeça umeral pela glenoide.
Manobras clinicas:
teste de apreensão anterior e posterior
teste da gaveta ant/post
teste da recolocação 
teste do sulco 
- A articulação glenoumeral é envolta por uma cápsula articular sinovial que apresenta três espessamentos que são os ligamentos glenoumerais, com importante papel na estabilização do ombro.
ligamento glenoumeral superior: possui pequena participação na estabilidade global, sendo mais atuante quando o membro superior está na posição ao lado do corpo, pendente.
ligamento glenoumeral médio: apresenta importante papel estabilizador com o membro em semi abdução e nos casos de lesão da banda anterior do ligamento glenoumeral inferior.
ligamento glenoumeral inferior: apresenta duas bandas, a anterior e a posterior, é o mais importante estabilizador do ombro, atuando principalmente quando o membro superior está em abdução e rotação externa.
Elementos que estabilizam a articulação escapuloumeral, de forma passiva e ativa:
Tipo de luxação mais frequente:
- Traumática
- Anterior: 85% 
Mecanismo de lesão:
- Instabilidade atraumática: desenvolve-se c/ mínima ou nenhuma lesão - Voluntária e involuntária.
- Instabilidade traumática: 
• Anterior: queda ao solo + movimento rotacional c/ MS em abd. + rot. ext. Presente cabeça do úmero palpável anteriormente e uma depressão no ombro posterior. Possui limitação da rotação interna, adução e abdução completa.
• Posterior: convulsões, choque elétrico levando a contração intensa dos rotadores internos do ombro ou adução + rotação interna do braço. Apresenta achatamento anterior além de proeminência anterior do processo coracóide e posterior da cabeça umeral. Possui limitação da abdução e rotação externa.
Exame físico:
- Inspeção: a posição do braço varia de acordo com a direção da luxação, porém o "sinal da dragona " é visto tanto na luxação anterior como na posterior (corresponde a proeminência do acrômio c/ um vazio anatômico logo abaixo).
Avaliação por imagem:
AP verdadeiro (não há sobreposição melhor visualização)
Perfil da escapula
Axilar
Manobras utilizadas para redução:
Técnica de Hipócrates
Técnica de Stimson
Técnica de Milch
Técnica da alavanca de Kocher
Técnica de tração e contra-tração
Técnica de tração e contra-tração lat.
- Com ou sem anestesia: redução < traum. possível
- tipóia/intermitente/dor
Instabilidades recorrentes:
Quanto mais jovem for o paciente maior a possibilidade (95%). Em pacientes acima de 40 anos esta taxa cai para 10%, pois nos jovens a luxação tende a avulsionar os ligamentos glenoumerais e o labrum (que não cicatriza) enquanto que em pessoas mais velhas ( > 40 anos ) apenas estiram a cápsula.
Lesão de Bankart:
Desinserção da porção anterior da cápsula articular e do labrum na fossa glenóidal nas luxações anteriores. Presente em 85% dos casos de luxação recidivante.
Lesão de Hill Sacks: 
Fratura por esmagamento da cabeça do úmero. Ela ocorre porque a cabeça do úmero tem um osso mais frágil do que o osso da glenoide.
Afundamento do osso cortical no canto supero – lateral da cabeça umeral(mole) quando em contato c/ a borda glenoidal anterior(dura) nas luxações anteriores. Nestas lesões quanto maior o afundamento menor será a força de alavanca para as próximas reluxações.Ocorre com o braço em abdução e rotação externa.
Tratamento:
Fase aguda: redução tração no braço abduzido e flexionado, com aplicação de contratraçao ao corpo.
Imobilização: deve inibir abdução e rotação externa por 4 semanas.
Após imobilização reabilitação com esforço muscular.
Recorrente: 
- Conservador: fortalecimento e estabilização escapular.
- Cirúrgico:
Aberto
Artroscópico
Reparo capsulolabral
Bloqueio ósseo