Aula 6 Ontogenia Linfoide, parte 2 Linfócitos T

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Linfócitos T
Bom, então só revisando da aula passada:
A gente vai ter na medula óssea (MO), que é um órgão linfóide primário, a origem dos linfócitos B e T.
Na medula óssea (MO) vai haver a maturação do linfócito B, a gente viu que o linfócito B vai ser o responsável pela produção de anticorpos ou imunoglobulinas e que fazemos o rearranjo do VDJ dentro da MO. Com o rearranjo do VDJ o linfócito B vai progredindo e antes de sair da MO ele faz aquele processo de seleção para não reconhecer o próprio, chamado de auto-tolerância. Quando ele sai da MO, sai geralmente levando IGM e IGD na sua superfície. Se ele encontra o antígeno nesse momento ele pode gerar resposta imunológica primária, que ele secreta IGM que é o plasmócito beta IGM. Se ele não encontra antígeno ele fica circulando na forma de linfócito B. E linfócito B circulante é um dos que expressa CD5, apesar de ser B. Linfócito T também apresenta CD5.
A gente viu também que se a célula dendritica pegou um antígeno na periferia e migrou pelos vasos linfáticos para os nossos linfonodos. Nesse linfonodo a célula dendritica vai junto com o linfócito T ser capaz de produzir citocinas que vão atrair esse linfócito B na EV, para reagir e fazer uma resposta imunológica contra esse antígeno estranho.
Então chegou no linfonodo, o linfócito B é atraído pela citocina. A célula apresentadora de antígeno vai incita o linfócito B que vai virar centroblasto que vai proliferar. Quando ele prolifera ele forma então, ao invés, de um folículo primário, que é de um linfonodo normal que a gente tinha. Ele forma um centro germinativo, nesse centro germinativo a gente tem o folículo sencundário. O centroblastos multiplicando a gente viu que a gente liga o gene DCL6 que permite que a gente e multiplique as células e sofra mutação do nosso material genético. E essa mutação nesse momento a gente faz naquela parte da cadeia variável da imunoglobulina para a gente aumentar a afinidade por aquele antígeno que o linfócito B foi chamado para combate-lo, que é o processo de epipermutação somática.
Os centroblastos que conseguem formar esse receptor de antígeno com alta afinidade eles são resgatados então da apoptose e ligam ao gene BCL2 e passam então para o pós centro germinativo. Os centroblastos no centro germinativo vira centrócito e o centrócito que está no centro germinativo vai virar ou uma célula de linfócito B de memória ou um plasmócito.
Então assim a gente formou o nosso repertório de anticorpo e a gente viu a variabilidade. Lembrando ainda que no centro germinativo, quando ele está na fase de centrócito ele vai sofrer aquela hipermutação das cadeias da imunoglobulinas, chamadas de swich de troca de imunoglobulinas e a gente vai conseguir produzir imunoglobulinas com mesma especificidade, mas com funções diferentes. A IGA a gente já viu que é importante nas secreções para proteger a entrada de microorganismos nas secreções. IGM é da resposta primária e a IGG geralmente na nossa resposta de memória. Lembrando que IGM não passa a placenta, então não é um anticorpo que a mulher grávida pode transmitir para o bebê ela só vai poder passar IGG. Que mais... e o IGE tem um papel na resposta nossa à alergia, que a gente já tinha visto lá atrás com os eosinófilos e com os mastócitos. Lembrando também que a IGM, IGG1 e a IGG3 são capazes de ativar o complemento e com isso lançar mão de outra cascata de destruição dos microorganismos extracelulares.
Aula – ontogenia T
O precursor do linfócito nasce na MO, ou seja, a MO é um órgão linfoide primário. Ele migra ainda sem expressar antígenos tipo CD3, que é especifico para o Timo (órgão linfoide primário). E no timo é onde ele vai maturar, se a maturação independente de antígeno nesse momento... não estou encontrando antígeno nenhum aqui, o timo também é um órgão linfoide primário, então o linfócito T liga no timo e ele vai maturar no timo. No timo ele vai adquirir seus antígenos linhagem específicos como CD3, ele vai passar por um estágio duplo positivo duplo negativo e depois ele vai selecionar para ser CD4 ou CD8. Nós temos duas linhagem de T, a gente vai ver daqui a pouco, que é o T que faz o receptor TCR que seria o equivalente do BCR em linfócito T (Gama-delta e o alfa-beta). O linfócito T que vira gama-delta vai ter preferencia pela pele e por mucosa. O linfócito T que vira alfa-beta, que é a nossa maioria no sangue periférico, vai se diferenciar em TCD4, que é o nosso T helper que vai ajudar a orquestrar nossa resposta imune adaptativa. Ou vai virar TCD8 que é o nosso linfócito T citotóxico, que vai até ter um papel muito parecido com o NK, lembrando que ele precisa da resposta adaptativa para funcionar diferente do NK, que se não tiver o classe 1 ele já ataca.
Essas duas células a gente viu também que precisam ser estimuladas via complexo não ostecompatibilidade no caso do CD4 classe 2, no caso de CD8 classe 1 e por uma molécula coestimulatória também. Essa células saem então do Timo e vão para a periferia e nela elas vão poder encontrar agora sim o antígeno. Então é na periferia, nos órgãos periféricos que são chamados de órgãos secundários, que a maturação, a resposta dessas células vai se dever ao contato com o antígeno. Eu tenho dois tipos de efetoras células de memória ou o helper e o citotóxico que a gente comentou. Existem os subtipos especiais de CD4 que vai lá para nosso linfonodo interagir diretamente com a célula folicular dendritica. Que é justamente essa interação dos dois que vai secretar citocinas que vão atrair nosso LB na EV para ir responder la no linfonodo. Essa célula CD4 ela vai ter marcadores de centro germinativo igualzinho ao LB ela vai ser BCL6 e CD10 também. Além de secretar CXCL13 e o receptor para CXCL5. Existe um subgrupo menor de LT que são chamados de linfócitos T reguladores, que eles tem a capacidade de suprimir nossa resposta imunológica, muito importantes nos mecanismos de doenças autoimunes. Esse que tem reguladores eles coexpressam CD5 e o falso P3. Existe uma leucemia que chama leucemia linfoma das células T do adulto (ATLL) que vcs vão ouvir falar muito depois relacionada ao vírus AHTLV1, que é primo do HIV, e infecta os linfócitos e faz com que o linfócito vire uma leucemia.
Aqui é só para colocar gama-delta, que é 3 e não expressa 4 e 8 geralmente, podendo ter 8, que é raro. Geralmente ele está epitélio intestinal e defesa contra organismos bacterianos.
Aqui comparando a nossa imunoglobulina que a gente viu na aula passada que tem duas cadeias pesadas e duas leves, lembrando que existem uma porção variável e uma porção constante. Na porção variável a gente tem a região FAB, que liga ao antígeno. Porção constante é a porção FC que se liga aos receptores FC que pode estar presente em macrófagos e neutrófilos
Essa estrutura pode ser tanto um receptor em cima do linfócito B, quanto ela pode ser secretada pelo plasmócito para opsonizar uma bactéria que esteja circulando.
O TCR é diferente, ele não é secretado, ele só funciona como receptor. Então TCR receptor do linfóciot T. Ele vai ter no caso do TCR alfa-beta, uma cadeia alfa e uma beta, e também uma região variável e uma constante. Lembrando que a cadeia alfa e a cadeia gama elas tem aquela estrutura genética do VJ semelhante a cadeia leve da imunoglobulina. E lembrando que a cadeia beta e delta tem estrutura do VDJ semelhante a da cadeia pesada da imunoglobulina fazendo uma analogia.
Então aqui estão as nossa... a cadeia alfa ela vai ter VJ então lembra a cadeia leve , mas dentro dela vai ter a cadeia delta que é um VDJ uma cadeia pesada. Então tanto a cadeia delta quanto a cadeia alfa estão presentes no cromossomo 14 que a gente vai ver que está translocado em alguns casos de linfoma.
Bom a cadeia beta ela vai ter o VDJ e a cadeia gama vai ter o VJ, o que que chama a atenção, as duas no cromossomo 7, de diferente para a cadeia pesada da imunoglobulina lá, observe que a cadeia beta ela tem duas chances de fazer um rearranjo produtivo. Então cada gene tem duas chances. Então tem mais chances de fazer um rearranjo produtivodo que a cadeia pesado no caso do linfócito B. então ela testa primeiro se da produtivo esse primeiro pedaço, se não der ela testa o segundo pedaço.
A gente ta la na MO célula precursora T sai da MO migração até o Timo.
O timo se localiza na região anterior ao coração um pouquinho acima. O PT entrou no timo, no timo a gente vai ver passo a passo daqui a pouco que a gente vai ter o rearranjo do receptor chamado de TCR. Uma vez que houve o rearranjo do TCR ela vai maturando dentro do timo, e antes de sair do timo a células T passam pelo processo de seleção positiva e seleção negativa.
Seleção positiva a gente não viu que o LT tem que reconhecer o complexo nooxidocompatibilidade para agir. Dentro do timo ele vai ser ligar a esse complexo e ele deve ser capaz de reconhecer esse complexo, se ele não for capaz ele é deletado.
Seleção negativa é que eu tenho que reconhecer meu complexo imune, mas essa ligação não pode ser com uma afinidade excessiva. Então ele tem que ser capaz de reconhecer e isso não pode ser demais se não ele passa pelo processo de seleção negativa. Só 2% que chegam dos LT saem do timo. Por conta desse estrito processo.
Uma vez que eles saem do timo, eles vão para a periferia e la ele vai encontrar células que, como a gente já viu , que são capazes de se grudar a eles apresentando antígenos. E da ativação da periferia nós podemos ter um linfócito T que melhores a resposta do macrófago, a gente pode ter um linfócito TCD8 que mata a célula e a gente pode ter um TCD4 que favorece a secreção de anticorpos pelos linfócitos B.
O timo vai aumentando até a puberdade e no adulto ele começa a involuir.
Como que acontece, a célula T entra no córtex do timo (que é dividido em cortes e medula) até o lobo do timo. No córtex ela vai maturar, então a gente vai ter os LT imaturos, maturando na região do córtex, depois eles vão passar pelo processo de seleção positiva e negativa.
Assim como os B eu consigo vários estágios de maturação que vai do (protimócito até o linfócito periférico) observe que o antígeno CD7 está presente durante todo o processo, que o CD1a é um antígeno que a gente usa para o T cortical e é importante para a leucemia linfloblasticas agudas. 	As LLAT que expressam CD1a ,origem tímica, tem um bom prognósticos, todas as demais não tem.
O 2 e o 5 tbm pode ser visto nos NKs , eles só aparecem um pouco depois e observe o 3 que é o antígeno que define a linhagem especifica dos linfócitos T inicialmente aparece no citoplasma e a medida que matura ela passar a se apresentar na superfície.
A medida que há a maturação do ela passa de duplo positivo (CD4 e CD8) para se tornar apenas um dos dois
Observe o TDT como marcador de céula imatura, pq é o momento que a gente faz rearrajando para TCR e estará mexendo no nosso material genético.
Como que acontece nos LT:
Inicialmente ele não expressa nem CD3, 4 ou 8. É um pouco negativo, ai ele chega no timo tem um grupo que vai virar CD3 e fazer o rearranjo do gama-delta, geralmente esse grupo é duplo negativo, mas existem um pequeno percentual que pode expressar 8.
A maior parte dos nossos linfócitos T vão selecionar o rearranjo do TCR alfa-beta, incialmente ele é um duplo positivo e ele tem aquela cadeia alfa substituta.
Depois ele divide para para 5+ ou para o 4 , virando helper e citotóxico.
Como que isso acontece, diferente do nosso linfócito B, a cadeia delta, gama e a beta começam rearranajar todas ao mesmo tempo, a primeira que conseguir um rearranjo produtivo da um sinal via o gene ERK para parar a outra cadeia. 
Por que eu tenho mais chance de formar alfa-beta do que gama-delta? Por que aqui eu tenho que rearranjar duas cadeias produtivas e aqui basta eu rearranjar uma que eu vou testar com a substituta.
Então eu tenho mais chance de fazer um beta produtivo do que ter que fazer um gama e um delta produtivo. Uma vez que o TCR delta foi produtivo então ele da um sinal então para fazer o rearranjo na cadeia alfa real.
Como que isso acontece passo a passo
Então nos temos 4 estadios que a gente chama de duplo negativo, a gente tem depois estádios duplos positivos e depois single positivo.
Então vamos começas la do inicio, no estádio 1 do duplo negativo VN observe que a medida que a célula madura ela perde o 44 e adquiri 5 e perde 25 e perde o Kitt que é o marcador de maturidade. Nesse primeiro estádio se vcs olharem como que é nosso material genético do TCR? Já mexeu no material genético? Não, ele está quieto lá. 
No estádio 2, quem eu começo a rearranjar primeiro? O que seria a cadeia pesada, da mesma forma dos LB, eu rearranjo primeiro DJ.
Estádio 3, que que eu vou fazer eu já tinha DJ e junto com o V formando o VDJ, então nesse momento eu tenho uma possível cadeia aberta para ser testada. Então pego a cadeia aBerta e no próximo estádio eu junto com aquela cadeia alfa-substituta e texto na superfície da célula para ver se formou um pré TCR produtivo, se for produtivo ele sofre de mielinização, mesma coisa que acontecei nos LB. E da um segundo sinal para ela proliferar e para começar a produzir a cadeia alfa-definitiva. Então no próximo estádio elas se proliferam no estadio grande se dividem no estádio pequeno. Ele começa então a expressar CD4 e CD8 depois do sinal e rearranja a cadeia alfa-real. Cadeia alfa com beta faz expressar na superfície da célula o TCR real que então vai ser capaz de reconhecer os antígenos que estão sendo apresentados.
Nesse processo com as cadeias, a gente vai ligando.... a sinalização do kitt, o NOT, ele fica ligado o tempo inteiro, a cadeia substituta, o CD3, e aqui ele define se vai virar CD4 ou CD8.
No timo, como que acontece esse passo a passo, então a célula que saiu da germin line ia até a medula do córtex, sai da medula do córtex, no córtex vai ter toda a maturação, primeiro faz o rearranjo DJ e depois forma o VDJ, depois tem uma VDJ completa pega a substituta e testa. Levo na superfície da célula, e quando eu levo eu já consigo passar por um processo de treptecerre seleção positiva. Então ele forma treptecerre, tecerre e seleção positiva reconhecendo as próprias células corticais endoteliais do timo, que vão ter complexo osteocompatibilidade classe I e classe II. Eles acreditam que o TCR desse momento encontrar um classe I ele vai virar linfócito T CD8. Então esse duplo positivo vai passar para escolher CD8, se nesse momento ele encontrar um Classe II então ele viraria um CD4. 
Aqui em baixo ele vai encontrar ele vai encontrar outras células apresentadoras de antígeno, se ele reconhecer muito avidamente o nosso complexo osteocompatibilidade com antígenos próprios. Ele passa então para o processo de seleção negativa.
Paralelo com o linfócito B:
Vou fazer um paralelo com o que acontecia com o LB observem a cadeia beta, a gente vai ter um VDJ e eu falei para vcs que ele estava duplicado o DJ, então tem duas chances de produzir rearranjos produtivos. 
Então ao contrário dos LB eu te mostro o rearranjo VDJ, que podem ser resgatados por rearranjo adicional. Eu posso rearranjar esse pedacinho. Assim a probabilidade de ele formar um TCR de outro tipo é maior pros LB. Quando a minha cadeia substiui em estádio de D3 dá o sinal, a gente testa para TCR eu vou fazer o fenômeno de exclusão de alélica, eu vou parar o outro cromossomo para ficar apenas com uma cadeia pesada.
No caso da cadeia alfa, que seria o equivalente de um cadeia leve para os LB, elas vão ter repetidas tentativas em ambos o alelos, e ao contrário dos LB em que quando ocorresse rearranjo positivo ele parava do outro lado, no caso da cadeia alfa eu não paro, se eu faço um rearranjo alfa produtivo eu não para do outro lado.
COMO DETERMINAR SE VAI PARA CD4 OU CD8
Bom, então quer dizer que eu terei um linfócito T que vai reconhecer coisas diferentes? Em cima dele vai ter um rearranjo de um jeito e um rearranjo de outro? Não. O que vai acontecer ele faz rearranjos diferentes da cadeia alfa, mas quando ele encontra o processo de seleção positivo, ele vai testar um dos rearranjos. Só esse rearranjo que vai funcionar quandoele sai do timo, o outro não vai funcionar. O primeiro rearranjo que funcionar que será a especificidade dessa célula. Ele pode ter os dois na superfície, mas a especificidade vai ser determinada por essa seleção positiva. Ele não inativa o outro, ou seja, não tem exclusão alélica. 
Bom, existem duas teorias de como a gente desvia para CD4 ou para CD8. Uma seria via de sinal do receptor e outra seria via de sinal do TCR. Então, o do receptor foi isso que eu falei para vocês se no momento da seleção ele encontra um CMHII ele inibe o LCK forte e desvia para CD4. Se ele encontra o CMHI ele inibe o LCK fraco e desvia para CD8. No sinal do receptor do TCR é via do gene chamado TPOK: quando o sinal TCR é forte ele aumenta muito o TPOK , inibe o Run X3 e desvia para CD4; quando o sinal do TCR é fraco, aumenta o Run X3 e desvia para CD8. 
No gráfico temos saindo de duplo negativo para duplo negativo. Depois elas ficam um pouco mais fracas, 4/8 fracas. Depois elas perdem mais o 8 e ganham o 4 e nesse estádio aqui eles ativam ou não o TPOK para desviar então para 8 ou para 4 conforme a sinalização. Então o TPOK forte vai para 4 e o fraco vai para 8. Aqui seria o equivalente da aula para seleção de via de classe. Então encontrou o classe 1 desviou para CD8 ou encontrou classe 2 e desviou para CD4. 
Aqui um geral, assim como o linfócito B agente fazia um arranjo TDJ agente ligava e desligava a RAG. O TDT observem que está ativo até virar uma célula madura que é o sigle-positive. O ZAP-70 vai ter papel também nessa seleção do 4 e do 8. Agente usa esse como um marcador de mal prognóstico, por exemplo, nas leucemias linfocíticas crônicas. A sinalização via LCK nós já vimos. O LKLF ele liga aqui no final e sinaliza que pode imigrar para a periferia. No final temos então o receptor de TCE com a solidez do CD3. Lembra que eu falei que o CD3 quando a gente pinga o anticorpo anti-CD3 por exemplo na imunofenotipagem do sangue ou da medula óssea que é no meio líquido, ele vai reconhecer o linfócito T, mas não vai reconhecer o linfócito NK. Porque o NK ele só vai ter a cadeia épsilon (é assim que escreve?) e esse anticorpo não é específico para a cadeia épsilon. Mas na técnica de imunocitoquimica quando eu pingo o anticorpo ele é específico para a cadeia épsilon. Na imunocitoquímica, pelo patologista, agente consegue tanto o NK quanto o T vão ter o CD3, vão ter o anticorpo por conta da cadeia épsilon. 
Voltando àquele slide lá inicial que já havíamos comentado e por sinal já expliquei que agente precisa de um co-sinal dentro daquele ambiente inflamatório para poder ativar as células. Aqui observem que o CD8 do linfócito T se liga ao α3 do completo de maior histocompatividade classe 1(CMH1). E que o CD4 do linfócito T se liga a cadeia β CMH classe II. A célula que apresenta o classe I a gente já viu que qualquer célula do organismo possui, mas só aquelas células que tiverem o co-estímulo é que vão dar uma resposta citotóxica. O classe II vão estar somente nas células que são apresentadoras de antígenos, principalmente macrófagos e células dendríticas. Alguns linfócitos B podem também ativar o CD4. 
Essas células aqui (CD8(, elas processam proteínas internas e apresentam classe I. Então a imunidade do CD8 é principalmente contra patógenos intracelulares ou células tumorais. As células CD4 ele pega uma bactéria externa, por exemplo, processa e apresenta. Então a regulação do CD4 é para ajudar outras células principalmente a matar o que entrou nas células. Ou pega bactérias externas ou por exemplo aqueles parasitas intracelulares com mal de tuberculose (80% de chance de ter sido isso que ela disse) que vão vivendo por exemplo dentro do macrófago. O CD8 só vai ser citotóxico com aqueles antígenos que não são próprios.
RESPOSTA IMUNE
	Têm duas vias principais de ativação da resposta imunológica. Então o Linfócito T CD4 ele pode decidir vir para a via TH1 ou para a via TH2. TH é THelp.
Na via TH1 imagina que tem aquele macrófago que fagocitou uma bactéria, ele começa a secretar interleucina 12 que faz com que o linfócito T mature para a via TH1. Na TH1 ele secreta INF-γ , TNF-b, LT (linfotoxina), IL-2. Ele vai ter um feedback de volta do linfócito T CD4 melhorando ainda a imunidade celular produzida pelo macrófago. Para ativar macrófago ativa inflamação ajuda no glanuloma . 
	Por outro lado, agora vamos imaginar que eu tenho resposta ao parasita. Nós já vimos que ele secretava o IgE, que ativava os mastócitos e os eosinófilos. Então os mastócitos ativado na nossa resposta ele secreta, por exemplo, a IL-4. A IL-4 desvia o THelp para formar o TH2 secretando IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13. E vai ter uma papel na imunidade por anticorpos (ou ela disse isso ou disse anticofa) então ele vai ajudar o linfócito B a produzir IgE para responder ao parasita. 
	
Vamos ver aqui agora de forma exemplificada. Na via TH1 imagina que tem um macrófago que pegou um vírus ou uma bactéria processou, apresentou para o linfócito T via complexo de maior histocompatibilidade classe II. Depois o linfócito T reconheceu e vai secretar citocinas da via TH1 fazendo um supermacrófago para matar aquele microrganismo intracelular. Ao mesmo tempo, havíamos visto que a IL-2 é um dos segundos sinais (co-estímulos) para o linfócito T CD8. Então o CD8 também que está apresentando informação para o nosso organismo que também está com o mesmo vírus. Processando-o via de classe I e está apresentando para o linfócito CD8. Se ele não tiver um segundo sinal ele não vai agir. Então ele vai ter um segundo sinal do linfócito T para então liberar os seus grânulos perforina/granzina, ou via faz ligante destruindo essa célula. Ao mesmo tempo secreta outras interleucinas que faz com que as células do entorno procurem se proteger contra a entrada desse vírus. Ou seja, a via TH1 estimula nossa imunidade celular. 
Na via TH2, imagina que aqui tem uma bactéria que foi processada por uma célula dendrítica a qual apresenta via de classe II então é um linfócito T CD4. O linfócito T CD4 é extracelular. Se opsonizar a bactéria com um anticorpo não é mais fácil pegar? É uma forma de se fazer. Então vai ter a secreção de interleucina 4, 5, 6 que vai ativar o linfócito B a secretar anticorpo e vai opsonizar essa bactéria e vai por exemplo melhorar a fagocitação dela pelo macrófago ou por outras células que tenham receptor de Fc. Ao mesmo tempo a célula está apresentando o antígeno. O linfócito B tem uma imunoglobina de superfície que também pode reconhecer o antígeno e o próprio linfócito B tem um sinal para secretar o anticorpo. Então é nesse momento que a imunoglobulina funciona como receptor. Quando ele vira plasmócito ele passa a secretar. O próprio linfócito B tanto pode reconhecer o antígeno quanto pode receber o estímulo do linfócito T para diferenciar em plasmócito e secretar. Quando anticorpo é secretado eu tenho a via da imunidade humoral e não mais a celular. O B funciona como APC (apresentadora de antígeno) quando a imunoglobulina dele reconhece o antígeno ele processa e apresenta para o 4, o qual dá o feedback das interleucinas para ele se diferenciar para secretar anticorpo. 
Então já vimos nossa resposta inata que vai de 0-4 horas. Vimos que são os macrófagos que irão responder e secretar inteleucinas que irão chamar mais macrófagos e neutrífilos para o sítio da inflamação. A inflamação é esse recrutamento que irá de em torde de 4-96 horas. E depois de 96 horas que vai vim essa nossa resposta adaptativa pra vai combater a infecção que a gente vai lançar linfócitos T, CD 4 e CD8 que vai dar ai então resposta humoral. 
APLICAÇÕES NA CLÍNICA 
Paraproteinemia
	O nosso linfócito B secreta imunoglobulinas. Então no nosso organismo eu doso T. Não vou dosar imunoglobulina eu vou dosar a IgA, IgE, IgG, IgM e tem que estar todas dentro dos padrões da normalidade. Se eu tenho uma mutação, um clone neoplásico, no conjunto humoral seja ele B ou de plasmócitos esse clone pode produzir sempre os mesmo anticorpos. Então, por exemplo, eu posso ter apenas IgGno organismo. Para identificar isso em um exame: na eletroforese de proteínas as imunoglobulinas, que são os nossos anticorpos, caem na fração (acho que foi isso que ela disse) beta para gama. Quando se tem um aumento da fração gama, por exemplo, monoclonal, olha como tem só um tipo de anticorpo. Então o próprio gráfico já diz que existe uma poliproteína (que nem a imunoglobulina) clonal. 
Quando isso é reacional (inflamatório, infeccioso como no Kalazar) eu aumento todas as imunoglobulinas de forma reacional. Então a base é larga não é só uma imunoglobulina como é o caso do humoral. Isso aqui é uma estratégia que eu uso na identificação do mioma múltiplo, que é uma doença de plasmócito (tumor de plasmócitos). Quando se tem muita imunoglobulina o que acontece é que quando tem muita paraproteína, ou seja, essa imunoglobulina em excesso ela vai deixando as hemácias redondas mudando sua carga (antes elas tinham cargas que se repelem). Dessa forma, não conseguem mais se repelir passando a sofrer um empilhamento chamado de Rouleaux (na lâmina as hemácias ficam juntas). Sendo um outro sinal de que se pode ter um pico mono ou policlonal suspeito de que tem uma doença ali por trás. Além disso, o Rouleaux aumenta muito a velocidade de hemossedimentação (VHS). Então essas doenças que cursam com paraproteína muito alta terão VHS muito alto, que é uma cadeia da inflamação que vocês irão usar na clínica médica. 
AGENTE X RESPOSTA IMUNE
	Com bactérias extracelulares vamos precisar principalmente de anticorpos, que irão neutralizar exotoxinas do complemento da via clássica e da inflamação e fagocitose por neutrófilos. Bactérias, TB, lepra, HIV e vírus, que são intracelulares mediada por linfócito T dando aquela força para os macrófagos. Fungos vão direcionar uma resposta imune para os neutrófilos (um paciente que passou por transplante de MO ou em casos de leucemia aguda as vezes ele fica 30 dias sem nenhum neutrófilo e por isso pode ter uma infecção de fungos – pulmão fungado). Os vírus que entram pelo trato respiratório ou pelo trato gastrointestinal temos a nossa defesa na secreção de IgA. Nos parasitas a importância é a secreçãoo de IgE. Nos casos dos nematoides, resposta celular e humoral. 
LINFOMAS T
	Se eu tenho mutações nesse momento que levam informações de clones neoplásicos eu tenho linfomas linfoblásticos por leucemias, que são doenças de células imaturas. Se eu tenho mutações a partir desse caminho eu tenho a formação dos linfomas T periféricos. 
LEUCEMIA-LINFONA DE CÉLULAS T DO ADULTO
	É causado pelo vírus do HTNV, que é primo do HIV. Geralmente ele precisa de uns 20 a 40 anos para mutar o material genético da célula. Então a maioria das pessoas que desenvolvem essa doença herdaram na amamentação o vírus da mãe. Um percentual dos pacientes perdem o mecanismo de contenção imunológica. 
HIPÓTESE DE UM PACIENTE X
	Se chega uma criança com linfocitose, na qual nem sempre é anemia e pode ser maligna, com 6.000 linfócitos (normal é de até 3500-4000). Quando se faz uma imunofenotipagem para ver que tipo de linfócito o paciente tem marcado CD3 (citoplasma) e TDT, isso é crônico ou agudo? Aguda sendo uma leucemia linfoblástica T, porque a gente viu que o TDT só está no timo e não pode estar no sangue. Se está passando para o sangue então é uma célula anormal. No momento que a célula matura ele inativa o TDT e ele não está mais mexendo no material genético. Então, TDT, CD34, KIT (CD117) são marcadores de doenças imaturas. Todos eles eu posso pingar com anticorpo para ver se está marcando com algo imaturo.